2.4.Faktor Resiko

European Haemovigilance Network (EHN) mendefinisikan TRALI sebagai entitas klinis yang terdiri dari sesak napas akut selama atau dalam 6 jam pertama setelah transfusi darah, dikombinasikan dengan penampilan baru infiltrat paru bilateral (edema paru) dari x-ray dada, dan di tidak adanya bukti gagal jantung akibat kelebihan beban volume. Karena edema paru adalah fitur patologis kunci TRALI, entitas ini sering disebut "transfusi terkait, edema paru non-kardiogenik" sebelum pengenalan TRALI pada tahun 1983. The North American TRALI Consensus Conference Committee telah merekomendasikan bahwa bukti hipoksemia, serta mengesampingkan faktor risiko lanjut untuk cedera paru akut (ALI), seperti sepsis, shock, aspirasi harus diadopsi sebagai kriteria tambahan untuk definisi TRALI. Namun, karena pasien dengan faktor risiko tambahan untuk cedera paru sangat rentan terhadap TRALI, Komite menunjukkan bahwa kasus-kasus di mana beberapa faktor risiko ini hadir tetap harus dilaporkan sebagai "mungkin" (tapi tidak pasti) TRALI atau possible TRALI (Reil, 2007).Criteria for the diagnosis of a TRALI reactionEuropean Haemovigilance Network (EHN)

_ Sudden shortness of breath

_ New bilateral pulmonary infiltrates in chest x-ray

_ Onset during or within 6 hours after a blood transfusion

_ No evidence of cardiogenic pulmonary edema or volume overload

Further criteria proposed by the North American TRALI Consensus Conference Committee

_ Hypoxemia (PaO2/FiO2 < 300 mmHg or O2 saturation < 90% or other clinical evidence)

_ No other risk factors for acute lung injury (ALI) specifically, absence of:

aspiration

multiple trauma

pneumonia

cardiopulmonary bypass

burn injury

toxic inhalation

lung contusion

acute pancreatitis

drug overdose

near drowning

shock

severe sepsis

_ If one or more of these ALI risk factors is present, the case should be designated as "possible TRALI".Direct Lung InjuryIndirect Lung Injury

AspirationPnuemoniaToxic inhalationLung contusionNear drowningSevere sepsisShockMultiple traumaBurn injuryAcute pancreatitisCardiopulmonary bypassDrug overdose

2.5.Diagnosa Banding

TRALI harus dicurigai pada semua kasus dyspnea dan hipoksia temporal berkaitan dengan transfusi darah. Dyspnea karena bronchospasme berhubungan dengan reaksi alergi/ anafilaksis dapat segera diidentifikasi berdasarkan ruam urtikaria yang menyertainya. Dyspnea berhubungan dengan edema paru setelah transfusi bisa terjadi akibat TRALI atau dari transfusi terkait kelebihan peredaran darah (TACO). Diferensiasi antara TACO dan TRALI penting dari perawatan pasien dan donor darah perspektif manajemen. Baru-baru ini, sebuah algoritma dikembangkan untuk membantu dokter dan peneliti dalam menangani pasien dengan gejala pernapasan yang terkait dengan transfusi darah. Edema paru hidrostatik (TACO) dan permeabilitas (TRALI) dapat hidup berdampingan. Oleh karena itu, evaluasi oleh perawatan kritis spesialis mungkin diperlukan (Blood Bulletin, 2006).

Karena transfusi biasanya diberikan kepada pasien yang sakit, penting untuk mempertimbangkan semua entitas yang dapat menyebabkan akut gangguan pernapasan. Transfusi terkait kelebihan peredaran darah (TACO) adalah yang utama. Laporan dari kejadian dari TACO bervariasi dari kurang dari 1% sampai 11% pada pasien yang sakit kritis. Mortaliti dari TACO telah diperkirakan dari 3,6% 30-20% . Secara klinis, pasien dengan TACO mengalami takipnea, dispnea, sianosis, takikardia, dan hipertensi. Mereka juga memiliki tanda-tanda overload sirkulasi, seperti distensi vena jugularis dan meningkatnya tekanan oklusi arteri paru. Tanda-tanda tersebut dapat hadir sebelum inisiasi transfusi, dan ulasan dari asupan pasien dan output kemungkinan akan menambah bukti untuk diagnosis. TACO biasanya merespon diuresis dan dukungan ventilasi. Distres pernapasan adalah gejala utama dalam anafilaksis reaksi transfusi juga. Ini biasanya termasuk takipnea, sianosis, dan wheezing. Hipotensi juga sering menjadi gejala.Simptom biasanya muncul dari edema laring dan edema bronkial bukannya keterlibatan paru interstitial. Manifestasi kulit termasuk urtikaria, eritema, dan edema wajah dan kontaminasi dan leher. Kontaminasi bakteri pada produk darah yang ditransfusikan juga harus dipertimbangkan dalam pasien dengan gangguan pernapasan. Sepsis biasanya bermanifestasi sebagai hipotensi, demam, dan bahkan kolaps sirkulasi, sering disertai oleh distress perrnapasan. Kultur kantong darah sangat penting dalam evaluasi. Akhirnya, reaksi transfusi hemolitik akut juga harus diperhatikan dan disingkirkan karena tanda dan gejala mungkin termasuk gangguan pernapasan (Cherry et.al., 2008).Transfusion-associated Circulatory Overload (TACO)Case DefinitionSeverityImputability

Definitif:

Onset baru atau eksaserbasi 3 atau lebih dari berikut dalam waktu 6 jam dari penghentian transfusi:

Distres pernapasan akut (dyspnea, ortopnea, batuk)

Peningkatan natriuretik peptida otak (BNP)

Peningkatan tekanan vena sentral (CVP)

Bukti gagal jantung kiri

Bukti keseimbangan cairan positif

Bukti radiografi dari edema paru

Probable:

N/A

Possible:

N/A

Non-berat:

Intervensi medis (misalnya pengobatan simtomatik) diperlukan tetapi kurangnya tersebut tidak akan mengakibatkan kerusakan permanen atau kerusakan fungsi tubuh.Parah:

Rawat inap atau perpanjangan rawat inap adalah berkaitan secara langsung dengan reaksi yang merugikan, cacat persisten atau signifikan atau ketidakmampuan pasien terjadi sebagai akibat dari reaksi, atau intervensi medis atau bedah diperlukan untuk mencegah kerusakan permanen atau kerusakan fungsi tubuh.Mengancam jiwa:

Intervensi utama yang diperlukan berikut transfusi (misalnya vasopressor, intubasi, transfer ke perawatan intensif) untuk mencegah kematian.Kematian:

Penerima meninggal sebagai akibat dari reaksi transfusi yang merugikan. Kematian harus digunakan jika kematian adalah mungkin, mungkin atau pasti berhubungan dengan transfusi. Jika pasien meninggal karena penyebab lain selain transfusi, tingkat keparahan reaksi harus dinilai sesuai mengingat keadaan klinis yang berhubungan dengan reaksi.Tidak Ditentukan:

Tingkat keparahan reaksi yang merugikan tidak diketahui atau tidak dinyatakan.Definite:

Tidak ada penjelasan lain untuk kelebihan peredaran darah yang mungkin.

Kemungkinan:

Transfusi adalah kontributor kemungkinan overload sirkulasi

DAN JUGA

Pasien menerima cairan lain juga

ATAU

Pasien memiliki riwayat insufisiensi jantung yang bisa menjelaskan kelebihan peredaran darah, namun transfusi sama mungkin telah menyebabkan overload sirkulasi.

Kemungkinan:

Pasien memiliki riwayat insufisiensi jantung yang sudah ada sebelumnya yang paling mungkin menjelaskan kelebihan peredaran darah.

OPTIONAL

Diragukan:

Bukti jelas mendukung penyebab lain selain transfusi, tetapi transfusi tidak dapat dikecualikan.

Ruled out:

Ada bukti konklusif tanpa keraguan dari penyebab lain selain transfusi.

Tidak Ditentukan:

Hubungan antara reaksi yang merugikan dan transfusi tidak diketahui atau tidak dinyatakan.

Transfuison Related Acute Lung Injury (TRALI)Case DefinitiveSeverityImputability

Definitive:

TIDAK ADA bukti cedera paru akut (ALI) sebelum transfusiDAN

Onset ALI selama atau dalam waktu 6 jam dari penghentian transfusi

DAN

Hipoksemia didefinisikan oleh salah satu metode ini:

PaO2 / FiO2 kurang dari atau sama dengan 300 mm Hg

Saturasi oksigen kurang dari 90% pada ruang udara

Bukti klinis lainnya

DAN

Bukti radiografi infiltrat bilateral

DAN

Tidak ada bukti hipertensi atrium kiri (yaitu, overload sirkulasi)

Possible:

N / A

Probable:

N / ANon-berat:

Intervensi medis (misalnya pengobatan simtomatik) diperlukan tetapi kurangnya tersebut tidak akan mengakibatkan kerusakan permanen atau kerusakan fungsi tubuh.

Parah:

Rawat inap rawat inap atau perpanjangan rawat inap adalah berkaitan secara langsung dengan reaksi yang merugikan, cacat persisten atau signifikan atau ketidakmampuan pasien terjadi sebagai akibat dari reaksi, atau intervensi medis atau bedah diperlukan untuk mencegah kerusakan permanen atau kerusakan fungsi tubuh.

Mengancam jiwa:

Intervensi utama yang diperlukan berikut transfusi (misalnya vasopressor, intubasi, transfer ke perawatan intensif) untuk mencegah kematian.

Kematian:

Penerima meninggal sebagai akibat dari reaksi transfusi yang merugikan. Kematian harus digunakan jika kematian adalah mungkin, mungkin atau pasti berhubungan dengan transfusi. Jika pasien meninggal karena penyebab lain selain transfusi, tingkat keparahan reaksi harus dinilai sesuai mengingat keadaan klinis yang berhubungan dengan reaksi.

Tidak Ditentukan:

Tingkat keparahan reaksi yang merugikan tidak diketahui atau tidak dinyatakan.Definite:

Tidak ada faktor risiko alternatif bagi ALI yang ada.

Probable:N / A

Possible:

Ada bukti penyebab lain untuk cedera paru akut seperti:

Direct Lung Injury

Aspirasi

Pneumonia

Inhalasi Toksin Kontusi paru-paru Near DrowningIndirect Lung Injury Sepsis berat

Syok

Trauma multipel Burn injury Pankreatitis akut

Cardiopulmonary bypass

Overdosis obat

Sumber : National Healthcare Society Network, CDC

Diagnosis TRALI tidak hanya mencakup transfusi terkait gagal jantung karena kelebihan beban volume ("transfusi terkait overload sirkulasi," TACO), tetapi juga transfusi yang menginduksi serangan asma bronkial. Untuk kasus-transfusi terkait sesak napas yang tidak dapat dikaitkan dengan TRALI, TACO, atau .serangan asma, EHN (The European Haemovigilance Network) merekomendasikan "transfusi terkait dyspnea" (TAD) :

1. Transfusion-associated acute lung injury, TRALI

2. Transfusion-associated circulatory overload, TACO

3. Transfusion-associated attack of bronchial asthma

4. Transfusion-associated dyspnea (TAD) (diagnosis of exclusion if 13 are not

present) (Reil, 2007)The International Haemovigilance Network mendefinisikan TAD ditandai dengan gangguan pernapasan dalam waktu 24 jam dari transfusi yang tidak memenuhi kriteria TRALI, TACO, atau reaksi alergi. Gangguan pernapasan harus menjadi gambaran klinis yang menonjol dan tidak dapat dijelaskan oleh kondisi pasien atau penyebab lain yang dikenal. Saat ini tidak ada lain yang dikenal membedakan fitur untuk membantu diagnosis TAD (Tinegate et.al., 2012).

Gambar 1. Diagnosis Banding TRALI

Diagnosa banding TRALI mencakup sindrom distres pernapasan akut (ARDS) yang disebabkan kasus selain transfusi, pneumonia, aspirasi, sepsis, edema cardiogenic pulmonar atau edema pulmonar yang disebabkan kelebihan transfusi (Japanese Red Cross Society, 2013).TRALITACO

Karakteristik pasienLebih sering dilaporkan pasien hematologi dan bedahBisa muncul pada berbagai usia, tetapi biasanya di atas umur 70 tahun

Tipe komponenBiasanya plasma atau plateletBanyak

Kecepatan onsetSelama atau dalam waktu 6 jam transfusi, biasanya 2 jamDalam waktu 6 jam transfusi

Saturasi oksigenMenurunMenurun

Tekanan darahSering menurunSering meningkat

TVJNormalMeningkat

SuhuSering meningkatBiasanya tidak berubah

Gambaran foto thoraksSugestif oedema paru dengan ukuran jantung normal; bisa whiteoutKardiomegali, tanda oedema paru

Penemuan ekhoNormalAbnormal

Tekanan pulmonalRendahMeningkat

Hitung darah lengkapMenurunnya neutrofil dan monosit diikuti dengan leukositosis neutrofilTidak spesifik

Respons loading cairanMembaikMemburuk

Renspons diuretikMemburukMembaik

Reil, A. and Bux, J., 2007. Transfusion-Related Acute Lung Injury: a Neglected Adverse Transfusion Event. Review Article. German. Dtsch Arztebl; 104(15); A 1018-23.Blood Bulletin. 2006. TRALI: An Update. Provided by Your Independent, Nonprofit Community Blood Center in conjunction with Americas Blood Centers. Mississippi Valley Regional Blood Center SouthEast Iowa Blood Center.

Japanese Red Cross Society. 2013. Transfusion Information: Transfusion-Related Acute Lung Injury. Medical Information Division, Blood Service Headquarters, Japanese Red Cross Society. 1304-135.

Tinegate et.al., 2012. Guideline on the Investigation and Management of AcuteTransfusion Reactions. BCSH Secretary British Society for Haematology 100 White Lion Street, London.

National Healthcare Safety Network. 2014. Biovigilance Component, Hemovigilance Module, Surveillance Protocol. Division of Healthcare Quality Promotion. National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Disease. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, GA, USA.

Cherry, T. et.al., 2008. Transfusion-Related Acute Lung Injury, Pat, Present, and Future. Coagulation and Transfusion Medicine. American Society for Clinical Pathology 2008;129:287-797.