Nama Peserta : dr. Reza Rahardian

Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah GombongTopik : Kasus THT; Tonsilitis Kronis Tanggal (kasus) : 10 Pebruari 2015 Presenter : dr. Reza RahardianNama Pasien : Nn. R No. RM : 283950Tanggal Presentasi : 5 Maret 2015 Pendamping : dr. Nur HidayaniTempat Presentasi : RS PKU Muhammadiyah GombongObyektif Presentasi : Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi :

Perempuan, 30 tahun; Pasien dengan riwayat nyeri telan sejak 2 minggu SMRS Tujuan :

menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen Tonsilitis KronisBahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara membahas Diskusi Presentasi

dan diskusi E-mail Pos

Data pasien : Nama : Nn. R No CM : 283950Nama RS : PKU Muhammadiyah Gombong Telp : (0287) 471639 Data utama untuk bahan diskusi :1. Diagnosis/ Gambaran klinis :

Pasien perempuan berusia 30 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri telan sejak 2 minggu yang lalu. Saat datang ke IGD pasien hanya merasakan nyeri saat menelan dan menurut keterngan orang tua pasien, pasien mendengkur saat tidur. Sekitar 2 minggu yang lalu (4/2/2015) yang lalu pasien periksa ke poli THT dengan keluhan nyeri telan, demam, batuk yang dirasakan sudah 3 hari. Nafsu makan menurun dan badan menjadi lemas. BAB normal, BAK normal, oleh dokter Sp.THT tersebut diberikan obat dan disarankan mondok seminggu kemudian ke RS PKU Gombong untuk tindakan lanjut setelah keluhan pasien mereda.

2. Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelumnya pasien sering mengalami keluhan yang sama sebelumnya (+ 4 kali dalam setahun) selama 2 tahun terakhir.

3. Riwayat keluarga : Riwayat penyakit serupa (disangkal).

4. Riwayat pekerjaan :Buruh Pabrik

5. Lain-lain:-PEMERIKSAAN FISIK : Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis

Vital signs

Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 82x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas : 20x/menit Suhu tubuh : 36,4 ° C per aksilla

Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/- Mulut : faring hiperemis -, tonsil T4=T4, hiperemis (+/+), mukosa tidak rata (+/+),

kripte melebar (+/+) detritus (-/-) Leher : limfonodi tak teraba Thoraks :

Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri

C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru

C/ batas jantung-paru dbnAuskultasi : P/ vesikuler +/+, ST (-)

C/ S1-2 reguler, ST (-) Abdomen Inspeksi : tampak datar

Auskultasi : peristaltik (+) N Perkusi : timpani Palpasi : NT (-)

Ekstremitas Edema -/-/-/- , akral dingin -/-/-/-

Capillary refill 1-2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG :LaboratoriumHemoglobin : 13,1 g/dl (N) Leukosit : 11.790/ul (H)Hematokrit : 37,5 % (N)Eritrosit : 4,29x106/ul (N)Trombosit : 307.000/ul (N)HbsAg : negatif (N)GDS : 154 mg/dl (N)

DIAGNOSIS- Tonsilitois Kronis

TERAPI di IGD- IVFD RL 20 tpm- Inj. Ceftriaxone 2x1gr I.V- Konsul dr.SpTHT

Konsul Sp THT - Pro Tonsilektomi

Dilakukan operasi tonsilektomi pada tanggal 11/2/2015Instruksi post operasi - Awasi Tensi. Nadi, RR, Suhu dan awasi tanda-tanda perdarahan- Diet Cair- R/ IVFD RL 20 tpm

- Ceftriaxone inj. 2x1 gr IV- Dexamethasone inj. 3x1amp I.V- Santagesic inj. 3x1amp I.V

Daftar Pustaka :1. Rusmarjono, Kartoesoediro S. Tonsilitis kronik. In: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga

Hidung Tenggorok Kepala & Leher ed Keenam. FKUI Jakarta: 2007. p212-25.

2. Boies AH. Rongga Mulut dan Faring. In: Boies Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta: ECG,

1997. p263-340

Hasil pembelajaran :1. Diagnosis Tonsilitis Kronis melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik2. Penatalaksanaan Tonsilitis Kronis3. Edukasi mengenai tatalaksana Tonsilitis Kronis

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:Pasien perempuan berusia 30 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri telan sejak 2

minggu yang lalu. Saat datang ke IGD pasien hanya merasakan nyeri saat menelan dan menurut keterngan orang tua pasien, pasien mendengkur saat tidur. Sekitar 2 minggu yang lalu (4/2/2015) yang lalu pasien periksa ke poli THT dengan keluhan nyeri telan, demam, batuk yang dirasakan sudah 3 hari. Nafsu makan menurun dan badan menjadi lemas. BAB normal, BAK normal. Pasien sering mengalami keluhan ini dan berulang 4x dalam setahun selama 2 tahun terakhir. Oleh dokter Sp.THT tersebut diberikan obat dan disarankan mondok seminggu kemudian ke RS PKU Gombong untuk tindakan lanjut setelah keluhan pasien mereda.

2. Obyektif:a. Kesadaran: composmentis.b. Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 82x/menit, regular, isi dan tegangan cukup Frekuensi napas : 20x/menit Suhu tubuh : 36,4 ° C per aksilla c. faring hiperemis -, tonsil T4=T4, hiperemis (+/+), mukosa tidak rata (+/+), kripte

melebar (+/+) detritus (-/-)d. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan:

Hemoglobin : 13,1 g/dl (N) Leukosit : 11.790/ul (H)Hematokrit : 37,5 % (N)Eritrosit : 4,29x106/ul (N)Trombosit : 307.000/ul (N)HbsAg : negatif (N)GDS : 154 mg/dl (N)

3. Assesment Pada kasus ini diagnosa dapat ditegakan melalui Anamnes, PF, PPPenderita sering datang dengan keluhan rasa sakit pada tenggorok yang terus menerus, sakit waktu menelan, nafas bau busuk, malaise, sakit pada sendi, kadang-

kadang ada demam dan nyeri pada leher. Dari pemeriksaan fisik tampak tonsil membesar dengan adanya hipertrofi dan jaringan parut. Sebagian kripta mengalami stenosis, tapi eksudat (purulen) dapat diperlihatkan dari kripta-kripta tersebut. Pada beberapa kasus, kripta membesar, dan suatu bahan seperti keju/dempul amat banyak terlihat pada kripta. Gambaran klinis yang lain yang sering adalah dari tonsil yang kecil, biasanya membuat lekukan dan seringkali dianggap sebagai “kuburan” dimana tepinya hiperemis dan sejumlah kecil sekret purulen yang tipis terlihat pada kripta. Dari pemeriksaan penunjang dapat dilakukan kultur dan uji resistensi kuman dari sediaan apus tonsil. Biakan swab sering menghasilkan beberapa macam kuman dengan derajat keganasan yang rendah, seperti Streptokokus hemolitikus, Streptokokus viridans, Stafilokokus, Pneumokokus.

Berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan mengukur jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial kedua tonsil, maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi :10,18,19

T0 : Tonsil masuk di dalam fossaT1 : <25% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaringT2 : 25-50% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaringT3 : 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaringT4 : >75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

4. Plan Pengobatan pasti untuk tonsilitis kronis adalah pembedahan pengangkatan tonsil. Tindakan ini dilakukan pada kasus-kasus dimana penatalaksanaan medis atau yang konservatif gagal untuk meringankan gejala-gejala. Penatalaksanaan medis termasuk pemberian penisilin yang lama, irigasi tenggorokan sehari-hari dan usaha untuk membersihkan kripta tonsillaris dengan alat irigasi gigi/oral. Ukuran jaringan tonsil tidak mempunyai hubungan dengan infeksi kronis/berulang.

Indikasi untuk dilakukan tonsilektomi yaitu

Obstruksi :- Hiperplasia tonsil dengan obstruksi.

- Sleep apnea atau gangguan tidur.

- Kegagalan untuk bernafas.

- Corpulmonale.

- Gangguan menelan.

- Gangguan bicara.

- Kelainan orofacial / dental yang menyebabkan jalan nafas sempit.

Infeksi - Tonsilitis kronika / sering berulang.

- Tonsilitis dengan :

+ Absces peritonsilar.

+ Absces kelenjar limfe leher.

+ Obstruksi Akut jalan nafas.

+ Penyakit gangguan klep jantung.

- Tonsilitis yang persisten dengan :

+ Sakit tenggorok yang persisten.

- Tonsilolithiasis Carrier Streptococcus yang tidak respon terhadap terapi.

- Otitis Media Kronika yang berulang.

Neoplasia atau suspek neoplasia benigna / maligna.

Indikasi tonsilektomi secara garis besar terbagi 2, yaitu :

1. Indikasi absoluta. Tonsilitis akut/kronis berulang-ulangb. Abses peritonsillarc. Karier Difterid. Hipertrofi tonsil yang menutup jalan nafas dan jalan makanane. Biopsi untuk menentukan kemungkinan keganasanf. Cor Pulmonale

2. Indikasi relatifa. Rinitis berulang-ulangb. Ngorok (snoring) dan bernafas melalui mulutc. Cervical adenopathyd. Adenitis TBCe. Penyakit-penyakit sistemik karena Streptokokus hemolitikus: demam

rematik. Penyakit jantung rematik, nefritis, dll.f. Radang saluran nafas atas berulang-ulangg. Pertumbuhan badan kurang baikh. Tonsil besari. Sakit tenggorokan berulang-ulangj. Sakit telinga berulang-ulang

Sedangkan kontraindikasi dari tonsilektomi adalah :

1. Kontraindikasi relatifa. Palatoschizisb. Radang akut, termasuk tonsilitisc. Poliomyelitis epidemicad. Umur kurang dari 3 tahun

2. Kontraindikasi absoluta. Penyakit darah, leukemia, purpura, anemia aplastik, hemofilia

Penyakit sistemis yang tidak terkontrol : DM, penyakit jantung, dan sebagainya

Teknik Operasi Tonsilektomi Pengangkatan tonsil pertama sebagai tindakan medis telah dilakukan pada abad 1 Masehi oleh Cornelius Celsus di Roma dengan menggunakan jari tangan. Di Indonesia teknik tonsilektomi yang terbanyak digunakan saat ini adalah teknik Guillotine dan diseksi.

Diseksi: Dikerjakan dengan menggunakan Boyle-Davis mouth gag, tonsil dijepit dengan forsep dan ditarik ke tengah, lalu dibuat insisi pada membran mukus. Dilakukan diseksi dengan disektor tonsil atau gunting sampai mencapai pole bawah dilanjutkan dengan menggunakan senar untuk menggangkat tonsil.

Guilotin: Tehnik ini sudah banyak ditinggalkan. Hanya dapat dilakukan bila tonsil dapat digerakkan dan bed tonsil tidak cedera oleh infeksi berulang.

Elektrokauter: Kedua elektrokauter unipolar dan bipolar dapat digunakan pada tehnik ini. Prosedur ini mengurangi hilangnya perdarahan namun dapat menyebabkan terjadinya luka bakar.

Laser tonsilektomi: Diindikasikan pada penderita gangguan koagulasi. Laser KTP-512 dan CO2 dapat digunakan namun laser CO2 lebih disukai.tehnik yag dilakukan sama dengan yang dilakukan pada tehik diseksi.

Terapi di IGD- IVFD RL 20 tpm (untuk memenuhi kebutuhan cairan dan sarana untuk memberikan

obat secara intravena)- Inj. Ceftriaxone 2x1gr I.V (antibiotik broadspectrum profilaksis sebelum operasi)- Konsul dr.SpTHT

Konsul Sp THT - Pro Tonsilektomi

Dilakukan operasi tonsilektomi pada tanggal 11/2/2015Instruksi post operasi - Awasi Tensi. Nadi, RR, Suhu dan awasi tanda-tanda perdarahan- Diet Cair- R/ IVFD RL 20 tpm (untuk memenuhi kebutuhan cairan dan sarana untuk

memberikan obat secara intravena)- Ceftriaxone inj. 2x1 gr IV (antibiotik broadspectrum sefalosporin generasi 3)- Dexamethasone inj. 3x1amp I.V (antiinflamasi)- Santagesic inj. 3x1a,p I.V (analgetik golongan metimazole)

Pendidikan

Edukasi diberikan mengenai penyakit pasien, komplikasi apabila tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat, prognosis penyakit. tatalaksana tindakan operasi, risiko operasi, dan penatalaksanaan pasca operasi.

Radang kronik tonsil dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya

berupa rhinitis kronik, sinusitis atau otitis media secara percontinuitatum. Komplikasi jauh terjadi secara hematogen atau limfogen dan dapat timbul endocarditis, artritis, myositis, nefritis, uvetis iridosiklitis, dermatitis, pruritus, urtikaria, dan furunkulosis.1

Beberapa literature menyebutkan komplikasi tonsillitis kronis antara lain:a) Abses peritonsil.

Infeksi dapat meluas menuju kapsul tonsil dan mengenai jaringan sekitarnya. Abses biasanya terdapat pada daerah antara kapsul tonsil dan otot-otot yang mengelilingi faringeal bed. Hal ini paling sering terjadi pada penderita dengan serangan berulang. Gejala penderita adalah malaise yang bermakna, odinofagi yang berat dan trismus. Diagnosa dikonfirmasi dengan melakukan aspirasi abses.

b) Abses parafaring. Gejala utama adalah trismus, indurasi atau pembengkakan di sekitar angulus mandibula, demam tinggi dan pembengkakan dinding lateral faring sehingga menonjol kearah medial. Abses dapat dievakuasi melalui insisi servikal.

c) Abses intratonsilar.Merupakan akumulasi pus yang berada dalam substansi tonsil. Biasanya diikuti dengan penutupan kripta pada Tonsilitis Folikular akut. Dijumpai nyeri lokal dan disfagia yang bermakna. Tonsil terlihat membesar dan merah. Penatalaksanaan yaitu dengan pemberian antibiotika dan drainase abses jika diperlukan; selanjutnya dilakukan tonsilektomi.

d) Tonsilolith (kalkulus tonsil). Tonsililith dapat ditemukan pada Tonsilitis Kronis bila kripta diblokade oleh sisa-sisa dari debris. Garam inorganik kalsium dan magnesium kemudian tersimpan yang memicu terbentuknya batu. Batu tersebut dapat membesar secara bertahap dan kemudian dapat terjadi ulserasi dari tonsil. Tonsilolith lebih sering terjadi pada dewasa dan menambah rasa tidak nyaman lokal atau foreign body sensation. Hal ini didiagnosa dengan mudah dengan melakukan palpasi atau ditemukannya permukaan yang tidak rata pada perabaan.

e) Kista tonsilar. Disebabkan oleh blokade kripta tonsil dan terlihat sebagai pembesaran kekuningan diatas tonsil. Sangat sering terjadi tanpa disertai gejala. Dapat dengan mudah didrainasi.

f) Fokal infeksi dari demam rematik dan glomerulonephritis. Dalam penelitiannya Xie melaporkan bahwa anti-streptokokal antibodi meningkat pada 43% penderita Glomerulonefritis dan 33% diantaranya mendapatkan kuman Streptokokus beta hemolitikus pada swab tonsil yang merupakan kuman terbanyak pada tonsil dan faring. Hasil ini megindikasikan kemungkinan infeksi tonsil menjadi patogenesa terjadinya penyakit Glomerulonefritis.

Tonsilitis biasanya sembuh dalam beberapa hari dengan beristrahat dan pengobatan suportif. Menangani gejala-gejala yang timbul dapat membuat penderita Tonsilitis lebih nyaman. Bila antibiotika diberikan untuk mengatasi infeksi, antibiotika tersebut harus dikonsumsi sesuai arahan demi penatalaksanaan yang lengkap, bahkan bila penderita telah mengalami perbaikan dalam waktu yang singkat. Gejala-gejala yang tetap ada dapat menjadi indikasi bahwa penderita mengalami infeksi saluran nafas lainnya, infeksi yang sering terjadi yaitu infeksi pada telinga dan sinus. Pada kasus-kasus yang jarang, Tonsilitis dapat menjadi sumber dari infeksi serius seperti demam rematik atau pneumonia.Konsultasi

Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis Telinga Hidung Tenggorok (Sp.THT

K-L) untuk mendapatkan tatalaksana lebih lanjutb pada pasien tonsilitis kronis.

KASUS THT

Tonsilitis Kronis

Disusun oleh :

dr. Reza RahardianDokter Internship RS PKU Muhammadiyah Gombong

Pendamping :

Dr. Nur Hidayani

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIARUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

KEBUMEN – JAWA TENGAH

2015

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari Kamis, 5 Maret 2015 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh :

Nama : dr. Reza Rahardian

Judul/topik : Tonsilitis Kronis

Nama Pendamping : dr. Nur Hidayani

Nama wahana : RS PKU Muhammadiyah Gombong

Daftar peserta yang hadir :

No. Nama peserta presentasi Keterangan Tanda tangan

1. dr. Reza Rahardian Presentan

2. dr. Rimandika Adek Atmandiyah Dokter internship

3. dr. Prisa Surya Hadiningtyas Dokter internship

4. dr. Muaziroh Dokter internship

5. dr. Indria Kristanti Dokter internship

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.

Dokter Pendamping Presentan

dr. Nur Hidayani dr. Reza Rahardian