M Fadhol RomdhoniLaboratorium Farmakologi

FK-UMP

Penatalaksanaan Toksisitas Akut

• Tergantung jenis bahan toksik • Berdasar jenis terapi :

terapi non spesifik terapi supportif utk mendukung fungsi vital Sesak O2Muntah dan diare rehidrasi dg infusHipoglikemi glukosaKejang obat antikonvulsi,Dll

terapi spesifik antidotum

IDENTIFIKASI RACUNMengenali bahan yang diduga menjadi penyebab keracunan

Penting untuk diagnosis

Jenis/ sifat berbeda

pertolongan / pengobatan berbeda

- wawancara dengan pasien / keluarga atau teman- identifikasi di tempat kejadian- pemeriksaan laboratorium

^ sampel biologis^ pakaian^ barang-barang disekitar

Sangat penting tahu KAPAN racun ditelan- memperkirakan kadar racun dlm plasma- memperkirakan tk keparahan - dapat tahu racun sudah sampai pada fase apa- untuk dapat memperkirakan racun sdh mencapai organ apa

CARA IDENTIFIKASI :

Principal Theraphies(1) initial decontamination;

= menjaga konsentrasi racun di jaringan yang krusial serendah mungkin dengan cara : mencegah absorbsi lebih lanjut

(2) enhance elimination; = menjaga konsentrasi racun di jaringan yang krusial serendah mungkin dengan cara : meningkatkan eliminasi

(3) specific antidotes= melawan efek farmakologis dan toksikologis pada organ target

Mencegah Absorbsi Toksikan Lebih Lanjut

• Rangsang muntah• Pemberian Obat Emetik : Ipekak, Apomorfin• Gastric lavage• Pemberian Chemical Adsorption• Pemberian Chemical Inactivation• Purgation• Whole-bowel irrigation (WBI) : polyethylene glycol

Menstimulasi pharynx posteriorIndikasi : keracunan bahan kimia per oral,

immediate (< 4 jam)Kontraindikasi :

• pasien menelan bahan korosif spt asam kuat, alkali (drain cleaners) perforasi lambung dan nekrosis esofagus.

• Pasien koma / pingsan aspirasi pada isi lambung• Pasien menelan CNS stimulant precipitate

convulsion• Pasien menelan petroleum distillate (kerosin,

gastolin, atau petroleum based liquid furniture polish) pemuntahan hidrokarbonnya aspirasi chemical pneumonitis.

Ipecac bekerja sebagai emetic karena menyebabkan efek iritasi

pada enteric tract dan berefek pada chemorecepptor trigger zone (CTZ) pada area postrema medulla.

Indikasi : pasien harus sadar dan menelan racun < 60 menit

sirup ipekak bisa dibeli tanpa resep, onset 15-30 menit dosis anak 6 bln - 12 th : 15 ml dosis anak > 12th -dewasa : 30 ml emesis tidak boleh diberikan dlm kondisi lambung

kosong jd harus dikasih minum air

Apomorphine menstimulasi CTZ , dan memberikan efek emetikpemberian : parenteral t.u subcutane bisa

diberikan pada pasien yang tdk sadar atau tidak kooperatif

menginduksikan muntah stlh 3-5 mnit,.

• Cara : memasukkan nasogastrik tube (NGT) ke lambung mengalirkan air / air hangat / susu / cairan normal salin (NS), atau setengah NS lewat NGT u/ membuang racun yang belum terserap

• Indikasi : pada pasien sadar, menelan bahan berbahaya dalam wktu < 60 menit

• Kontra indikasi : tidak boleh diberikan rutin dalam managemen pasien keracunan

Actived Charcoal Drugs (ACD) permukaan partikel ACD akan menyerap bahan kimia atau

obat (racun) mencegah absorbsi lbh lanjut dan toksisitas Bahan kimia yang bisa diserap ; theophiline, fenobarbital,

carbamazepine, dapsone, quinine Penggunaan bersama dg ipekak atau antidote tertentu

ACD akan menyerap ipekak / antidotenya me efek ipekak /antidote

ACD di usus menghambat enterohepatic cycle toksikan (tricyclic antideppressant dan gluthimide) mempercepat ekskresinya

Arang aktif Dosis : 1 g / kg BB atau 10 X senyawa yang tertelan,

bisa diulang 0,5 – 1 g/kg BB/ 2 - 6 jamCara : a. campur dg 4 – 8 bag air minumkanb. campur dg katartikanya (jangan diulangc. bila muntah, ulangi, dosis kecil sering, atau dg

nasogastrik, bisa di+antimuntahd. diulang bila : obat dg distribusi dan ikatan protein-

plasma kecil, sekresi lewat hepar &usus, metabolit aktif mengalami resirkulasi

Activated Charcoal Trade Names

InstaChar ®

Actidose ®

LiquiChar ®

SuperChar ®

Two Types of Activated Charcoal

Activated Charcoal continued

Pour liquid into container. Have patient drink full dose.

Shake container throughly.

• Butuh waktu lebih lama dibanding pemberian ACD atau gastric lavage

• Pemberian bahan kimia ini bertujuan : mengubah unsur kimia racun menjadi kurang toxic atau menghambat absorbsi nya lebih lanjut

• Mis : – formaldehid + amonia hexamethylenetetramine – Sodium formaldehide sulfoxylate bs mengubah ion

merkuri menjadi metallic mercury yang kurang bisa larut

– Sodium bicarbonate mengubah ion ferrous mjd ferrous carbonate yang absorbsinya jelek

• meminimalisasi absorbsi dengan cara mempercepat lewatnya toksin melalui GI tract

• Indikasi : pasien menelan enteric coated tablets waktu setelah penelanan bhn toksik > 1 jam

Contoh : - Sorbitol 70%, dewasa 50 – 100 ml, anak 1 ml /

kg BB, paling disukai - magnesium sitrat 10% (1,6 meq/ml), dewasa

100 –150 ml, anak 1ml/ kg BB - magnesium sulfat 10% (0,8 meq/ml), dewasa

150 –250 ml, anak 1-2 ml/ kg BB, hati2 pada pasien gagal ginjal dan penelanan nefrotoksin

- natrium sulfat 10% (1,4 meq/ml), dewasa 150 –250 ml, anak 1- 2 ml/ kgBB, hindari natrium pada hipertensi & gagal jantung kronis, katartika dg dasar minyak dilarang

• Dg polyethylene glycol • teknik ini memicu defekasi dan mengeliminasi

seluruh isi usus• dipakai pada kasus keracunan akut oleh tablet

sustained release atau tablet enteric coated dan ingestion of iron, lead, zinc.

• Obat dan racun diekskresi melalui urin melalui filtrasi glomerulus dan sekresi aktif tubulus dpt direabsorbsi kembali ke sirkulasi darah jk obat tsb lipofilik atau melalui aktif mekanisme transport

• REABSORBSI PASIF bisa diubah dg diuretik, perubahan asam basa urine

menghambat reabsorbsi dengan menurunkan gradien konsentrasi obat dari sel lumen tubulus

• meningkatkan aliran melewati tubulus• Diuretik yg bisa dipakai : Furosemide

(t’sering) dan osmotic diuretic• Diuresis paksa hrus hati-hati, trutama utk

pasien yang gagal ginjal, gagal jantung, gagal paru/ pulmonary complications

• Prinsip : molekul yang tidak terionisasi terabsorbsi jauh lebih cepat daripada molekul polar (yg terionisasi)

• Perubahan dari yg tdk terionisasi mjd terionisasi pada toksicant dpt terjadi akibat perubahan pH pada cairan tubulus mempercepat eliminasi

• Contoh : Obat asam (mis: fenobarbital dan salisilat) lebih cepat diekskresi pada kondisi urin alkaline daripada urin asam.Alkalinisasi urin akan mempercepat eliminasi urin terhadap chlorpropamide, diflunisal, fluoride, methotrexate, phenobarbital, and salicylate Obat basa spt amphetamin secara teoritis dpt ditingkatkan ekskresinya dengan acidifikasi urin

• Alkalinisasi urin KI : pada kasus fungsi renal compromised atau renal failure

• Acidifikasi urin dpt dilakukan dgn administrasi amonium klorida atau asam askorbat

• Ekskresi obat asam lwt urin secara partikular sensitif thd perubahan pH urin jk pKa-nya antara 3-7,5. Obat basa : antara 7,5-10,5

• Hemodialisis dan peritoneal dialisis• Hemodialisis sangat lebih efektif dbndg peritoneal dialisis

dan esensial untuk bbrap kasus intoksikasi life threatening, spt metanol, ethylene glycol, salicylate

TOXICANT ANTIDOTE/TREATMENTAcetaminophen N-acetylcysteineAnticholinesterase, organophosphates Atropine, pralidoximeIron salts DeferoxamineMethanol, ethylene glycol (antifreeze) Ethanol, fomepizole, dialysis,

CaEDTA, demercaprol, succimerArsenic, mercury, gold Dimercaprol, succimerCopper, arsenic, lead, gold PenicillamineAntimuscarinic, anticholinergic agents Physostigmine

Cyanide Amyl nitrite, sodium nitrite, sodium thiosulfate

Salicylates Alkalinize urine, dialysisHeparin ProtamineMethemoglobinemia Methylene blueOpioids Naloxone

TOXICANT ANTIDOTE/TREATMENT

Benzodiazepines Flumazenil

Tricyclic antidepressants Sodium bicarbonate for QRS prolongation, diazepam or lorazepam for seizures, cardiac monitor for arrhythmias

Warfarin Vitamin K

Carbon Monoxide 100% O2, hyperbaric O2

Digitalis Stop dig, normalize K, lidocaine, anti-dig Fab

Beta-blockers Glucagon

streptokinase Aminocaproic acid

Theophylline/phenobarbital Activated charcoal

Cocaine/amphetamines Supportive, avoid beta-blockers

Lithium Dialysis

Some Specific Antidotes for

Toxic Drugs and Chemicals

Organophosphate/Carbamate Poisoning Pathophysiology

• Inhibit the enzyme acetylcholinesterase which breaks down acetylcholine

• acetylcholine accumulates in the parasympathetic NS results in overstimulation & hyperactivity of smooth muscle and glands

Organophosphate PoisoningMUSCARINIC• D-efecation• U-rination• M-iosis• B-bronchorrea• E-xcitation (muscular)• L-acrimation, salivation

NICOTINIC• M-uscle weakness• T-achycardia• W-weakness• H-hypertension• F-fasciculations

Anticholinergic= AtropinePralidoxime (2-PAM)= regenerates acetylcholinesterase

RattlesnakeRattlesnake

Cottonmouth (water Cottonmouth (water moccasin)moccasin)

• Venom bisa menghancurkan protein, komponen lain jaringan, RBC, dan mempengaruhi faktor pembekuan

• infarction dan nekrosis bisa berkembang pada tempat gigitan

• gigitan yg parah bs mjd fatal dlm 6-30 jam (jarang skali ada yang fatal sblm 30 mnit)

• Perkembangan antibodi monoklonal manusia dpt melawan toksin spesifik gigitan ular hasil terapeutik yang potensial

SABU : SERUM ANTI BISA ULAR

KESALAHAN YG SERING TERJADI PADA “MANAGEMENT OF

POISONING” Universal antidote (magnsium oksida , asam tannat)

tidak bermanfaat bahkan merusak . Menetralkan zat asam / alkali yang tertelan berakibat -

pembebasan panas dan meningkatkan destruksi jaringan. (Melarutkan zat kaustik dan asam lebih baik dengan menggunakan susu / air 15 ml / Kg)

Induksi muntah dengan menggunakan jari tangan , coper salt , larutan hypertonik -> merusak mulut dan oesophagus

Penggunaan katartik dengan bahan dasar minyak ->lipid pneumonia .

Cairan pembilas yang banyak mengandung Na dan fosfat ->gangguan keseimbangan elektrolit .

Pemberian glukose dalam kadar besar -> menurunkan kadar fosfat dan kalium .

Pengasaman urin yang kurang hati hati -> meningkatkan kemungkinan gagal ginjal. (destruksi dan ekskresi myoglobin )

Penggunaan kateter ->merupakan sumber infeksi

Kesalahan :* Antidotum universal (arang roti panggang, magnesium oksida,

asam tanat) tidak bermanfaat, merusak* Sirop ipekak diberikan segera* Zat asam/alkali kuat tidak boleh dinetralisir, tapi diencerkan.* Induksi muntah, hati-hati dapat merusak mulut dan esofagus* Bilas lambung, tak harus dilakukan, pemejanan lebih dari 2 jam

tak perlu, cairan pembilas yg banyak mengandung na- trium dan fosfat gangguan keseimbangan elektrolit yg berat

*Stimulan pernafasan & obat analeptik tidak bermanfaat, merusak

* Pengasaman urin gagal ginjal * Dialisis dan jumlah cairan yang besar menurunkan suhu

tubuh & gangguan fungsi kardiovaskular* Hati-hati dalam mendiagnosis kematian otak overdosis

sedatif-hipnotik

Fundamentals of Poisoning Management

SEKIAN

Lanjutkan Tugas Baca..!!!!

Mekanisme : Metabolit reaktif NabkiPada overdosis, metabolit reaktif melebihi kapasitas glutation bereaksi makromolekul heparliver injuryDosis toksis :A. Akut, > 140 mg/kg BB pada anak

6 gram pada dewasa potensial hepatotoksik* Kronik alkohol, pasien dg sit.P450 terinduksi* Anak < 12 th

B. Kronik, dilaporkan setelah mengkonsumsi setiap hari pada dosis terapetik, yg tinggi pada alkoholikGejala klinis : tergantung waktu pemejananA. Setelah akut, kecuali : anoreksia, nausea dan vomitingB. Setelah 24 – 48 jam : bila ada pePT dan ensim transaminase nekrosis hepar

Bila gagal hepar akut terjadi ensefalopati dan kematian bisa terjadi. Gagal ginjal akut dapat terjadi.

I. Terapi Keracunan Obat paracetamol

Diagnosis :A. Sejak awal diketahui terpajan parasetamol dan terlihat pada kadar di

dalam serum. Lihat kadar spesifik serumB. Data lab. yg lain : gas darah, elektrolit, glukosa, fungsi hepar dan ginjal, PTPengobatan :A. Terapi suportif dan pertolongan Gawat DaruratPengobatan muntah, metoklopramida 10 – 20 mg iv (anak 0,1 mg/kg BB),

menunda pemberian antidote & arang.Terapi suportif untuk gagal hepar & ginjal akut, bila terjadiB. Antidot dan obat spesifik, bila serum level diatas kurva, dg asetilsisteina

140mg/kg , secara oral. Efektifitasnya tergantung pada cepat tidaknya, sebelum terjadi akumulasi metabolit, biasanya setelah 12-16 jam. Bila muntah gastric tube

C. DekontaminasiInduksi muntah atau cuci lambung sebelum antidot atau dosis antidot

dinaikkan.Beri arang aktif dan katartika bila perlu. Arang aktif akan mengganggu

absorpsi antidotum, sehingga pemberian arang merupakan kontroversial

Mekanisme :Secara pasti belum diketahui, diketahui menghambat fosfodiesterase

pada level tinggi, cAMP intraseluler, juga melepas katekolamin endogen dan menstimulasi reseptor beta-adrenergik, serta merupakan antagonis reseptor adenosin.

Pada keadaan normal t ½ 4 – 6 jam dapat sampai 20 jam dalam keadaan fungsi hepar terganggu, influensa, eritromisin dan simetidin.

Dosis toksis : Akut dosis tunggal 8 – 10 mg/kg akan level terapetik 15 – 20 mg/L. Akut overdosis > 50mg/kg level serum > 100 mg/L dan secara signifikan toksik.

Gejala klinis :A. Overdosis akut

1. Vomiting (kadang dg hematemesis), tremor, anxiety, & takikardia. Juga hipokalemia, hipofosfatemia, hiperglikemia, dan metabolik asidosis.2. Level serum > 100mg/L, hipotensi, aritmia dan kejang

B. Kronis, korbannya anak kecil atau orangtua. Vomiting mungkin terjadi, takikardia, hipotensi jarang terjadi, hipokalemia dan hiperglikemia tak terjadi.Kejang jarang terjadi dengan serum level 40 – 60 mg/L

II. Teofilina

Diagnosis Dilihat dari gejala klinis yang timbul.A. Spesifik serum level. Sangat penting untuk diagnosis dan pengobatan.

Biasanya dilakukan pengukuran berulang setiap 2 – 4 jam. Level 20 – 90 mg/L setelah akut tidak selalu berhubungan dg gejala klinis yang berat. Toksisitas yang berat umumnya terjadi pada level 40 – 60 mg/L.

B. Data lab.Data rutin , ditambah monitoring EKG

PengobatanA. Terapi suportif dan pertolongan GD

Pemeliharaan sirkulasi udara. Pengobatan kejang, aritmia dan hipotensi. Hipokalemia, terobati dg terapi suportif. Monitoring tanda vital, dan EKG

B. Antidotum spesifikHipotensi, takikardia dan aritmia ventrikuler bisa diberi propranolol 0,01-0,03 mg/kg iv atau dosis rendah esmolol 25-50 mcg/kg/min.

C. Dekontaminasiinduksi muntah, dg sirop ipekak mungkin lebih efektif dp bilas lambung. Pemberian arang aktif dan katartik secara oral.Untuk sustained release, pengulangan dosis arang aktif, katartika dan dilakukan bilas lambung

D. Percepatan eliminasiHemoperfusi, pasien epilepsi atau serum level > 100mg/LPengulangan arang aktif dpt dilakukan bila serum level < 100 mg/L

II. Teofilina

Berasal dari berbagai tanaman, dlm terapi bntk tablet sbg digoxin dan digitoxin. Digoxin tersedia dlm bentuk cairan dlm kapsul yg mempunyai ketersediaan hayati > . Keracunan sering terjadi krn akut, pemejanan bunuh diri dan terapi kronis.

Mekanisme Inhibisi fungsi pompa Na-K-ATPaseOverdosis akut : hyperkalemiaKronis : umumnya normal atau cenderung rendah ini ada hubungan nya dg

terapi diuretikDosis toksikAkut : stl ingesti < 2 mg digoksin anak dan < 5 mg dewasa

keracunan parah Gejala klinis : akut berbeda dg kronisAkut: vomiting, hiperkalemia, bloking sinus & atrioventikular , ventrikular

takhiaritmia terlihat pada keracunan parahKronis: weakness, dan ventrikular takhiaritmia sering terjadi. Hipoka lemia dan

hipomagnesemia karena obat diuretika buruk takhiaritmiaDiagnosis* Sejarah dan karakteristik dari aritmianya pd kronik terapi* Hiperkalemia pd akut ingesti dan keracunan parah dan kadar serum K+ > 5,5

meq/L berasosiasi dg prognosis yg jelek

III. GLIKOSIDA JANTUNG

A. Serum level direkomendasi, wlp tidak ada hubungan dengan keparahan keracunan. Level terapetik utk digoksin 0,5 – 2 ng/ml dan digitoksin 10 – 30 ng/ml

B. Lab.: Darah, elektrolit, BUN, kreatinin, ECG dan monitoring elektrokardiografik

PengobatanA. Suportif dan emergensi : Airway dan ventilasi. Monitoring pasien 12 –

24 j. Obati hiperkalemia > 5,5 meq/L dg natrium bikarbonat (1 meq/kg), glukosa (0,5 g/kg iv) dg insulin (0,1 unit/kg iv) atau natrium polistiren sulfonat. Jangan gunakan kalsium. Obati bradi kardia atau heart block dg atropin 0,5 – 2 mg iv. Ventrikular takhi aritmia bisa berespon dg lidokain /fenitoin, atau dg penggantian kalium atau magnesium. Jauhi kinidin, prokainamid dan brettilium

B. Antidotum spesifik: Digibind, akan dg cepat mengikat digoksin, tetapi kurang pada digitoksin komplek inaktif, cepat diekskresikan lewat urin

C. Dekontaminasi : Induksi emesis atau bilas lambung, peringatan hati2 karena stimulasi vagal mungkin akan memperberat bradikardia dan heart block .Pemberian arang aktif dan katartika

D. Percepatan eliminasi: Dialisis, hemoperfusi dsbnya tidak efektif untuk digoksin, krn Vd besar.Digitoksin Vd kecil dan sirkulasi enterohepatik eliminasi dg pengulangan arang aktif

III. GLIKOSIDA JANTUNG

MekanismeSecara umum : inhibit enz. cyclooxygenase mengurangi produksi

prostaglandin pain & inflamasi* menjaga mukosa lambung akut & kronik* regulating renal blood flow pd organ2 tsb

Berpeng.: fungsi SSP, paru, hemodinamika & heparDosis toksik

Secara umum keracunan terjadi stl ingesti > 5 – 10 kali dosis terapi

Gejala klinis# lambung bagian atas, mual, muntah, abdominal pain, kadang

hematemesis# bisa terjadi lethargy, ataksia, nystagmus, tinnitus dan

disorientasi# asam mefenamat, piroksikam & ibuprofen (over dosis) : kejang,

koma, gagal ginjal, gangguan fungsi hepar, hipoprotrombinemia, metabolik asidosis, cardiorespiratory arrest, sering dilaporkan

IV. Anti Inflamasi Non Steroid

DiagnosisDari sejarah menelan ains, karena gejala nonspesifik dan kadar

dalam darah tidak tersediaLaboratorium : Darah komplit, elektrolit, glukosa, fungsi ginjal,

fungsi hepar, PT, urinalisisPengobatanA. Suportif dan emergensi

Airway & ventilasi, kalau perlu di+ oksigen. Sembuhkan ke jang, koma, hipotensi. Antasida, gangguan lambung atas.Ganti cairan dengan infus kristaloid

B. Antidotum tidak ada, Vit K utk pasien dengan PT > normalC. Dekontaminasi

1. Induksi emesis, cuci lambung utk obat dg resiko kejang2. Arang aktif & katartika

D. Percepatan eliminasiKarena high protein binding & metab. jg luas, dialisis dan diuresis paksa tak efektif.

IV. Anti Inflamasi Non Steroid

Sedatif dan hipnotik penggunaannya sangat luas terutama untuk pengobatan anxiety dan insomnia, yang termasuk dalam golongan ini antara lain, A. Golongan barbituratB. Golongan benzodiazepinaC. AntihistamineD. AntikholinergikYang lain tidak termasuk diatas, yang umum digunakan sbg sedatif-hipnotik, misal kloral hidrat, glutethimide, meprobamate, methaqualone, methypryion

MekanismeMekanisme aksi ataupun farmakokinetika obat sangat bervariasi. Efek toksik terbesar dalam keracunan atau kematian adalah depressi SSP yang menghasilkan koma, gagal pernafasan, dan terutama depressi kontraktilitas jantung.

Dosis toksikBervariasi, tergantung dari masing2 obat, toleransi tiap2 individu dan ada tidaknya obat lain yang bersama-sama, misal alkohol. Untuk sebagian besar obat, ingesti 3-5 kali dosis menyebabkan koma.

IV. SEDATIF DAN HIPNOTIK

A. BENZODIAZEPIN Overdosis benzodiazepin, jarang menjadi penyebab kematian,

kecuali bila dikombinasikan dg depresan SSP yang lain misal , alkohol, barbiturat. (Tabel II-9 P&DO)

MekanismeMenaikkan aksi penghambatan neurotransmiter GABA. Juga

menghambat sistem neural yang lain, hasilnya adalah depresi secara umum reflek spinal dan sistem aktivasi retikular koma dan gagal pernafasan

A. Gagal pernafasan sering terjadi karena triazolam, alprazolam dan midazolam

B. Cardiopulmonary arrest terjadi setelah pemberian secara cepat inj. diazepam, karena depresi SSP

Dosis toksikSecara umum sangat tinggi bila dibandingkan dengan dosis

terapi, contoh* overdosis diazepam 15 – 20 X dosis terapi tidak memperlihatkan

keadaan depresi consciousness yang serius* Gagal pernafasan ingesti 5 mg triazolam dan i.v. secara

cepat diazepam, midazolam dan benzodiazepin yang lain

IV. SEDATIF DAN HIPNOTIK

Gejala klinis# Onset depresi SSP terjadi 30-120 menit stl ingesti, tgt msing2 obat# Lethargy, slurred speech, ataksia, koma,gagal pernafasan mungkin# Tanda koma yang khas hyporeflexia dan small pupil,hypothermia# Bersama dg obat depresi lain komplikasi seriusDiagnosa* Sejarah, ada tandanya suntikan. Koma dan small pupil tidak berespon

dg nalokson, tetapi sembuh kembali dg flumazenil* Skrining kualitatip darah dan urin cara yg tercepat utk mengetahui

pasien terpejani* Lab.: darah rutin, elektrolit, glukosa, BUN, kreatinin, gas darah arteriPengobatan A. Suportif dan emergensi: airway dan ventilasi, sembuhkan koma

hipotermia, hipotensi jika terjadi B. Flumazenil (antagonis reseptor benzodiasepin), untuk koma C. Dekontaminasi

Induksi emesis, jangan lakukan pd triazolam, bilas lambung , arang aktif dan katartika, tidak ada percepatan eliminasi

IV. SEDATIF DAN HIPNOTIK

B. BARBITURATMekanisme (Tabel II-8 P&DO)A. Depresi secara umum aktivitas neural dlm otak. Efek

tak langsung dengan menaikkan inhibisi GABA-mediated synaptic. Hipotensi terjadi dg dosis tinggi yg disebabkan depresi central symphathetic tone maupun depresi langsung kontraktilitas kardiak

B. Bbrp ob. berbeda parameter farmakokinetikanya1. barbiturat ultrashort-acting sangat lrt lemak dan

cepat penetrasi ke otak induksi anestesia, kmd cepat terdistribusi ke jar. Lain durasinya lebih pendek dari t1/2 elim.

2. barbiturat long-acting distribusinya lebih lama dan t1/2 eliminasinya panjang

IV. SEDATIF DAN HIPNOTIK

Dosis toksikBervariasi tgt obat, jalur dan kecepatan pemberian, serta toleransi

individual. Secara umum keracunan terjadi bila dosis 5-10 X dosis hipnotik

1. Berpotensi fatal secara oral pada short-acting 2-3 gram, sebanding dg 6-10 gram utk fenobarbital

2. Beberapa kematian dilaporkan pemakaian inj. i.v. secara cepat 1-3 mg/kg metoheksital (aborsi)

Gejala klinisKeracunan sedang: slurred speech, letargi, nistagmus, dan

ataksia sering terjadiPada dosis tinggi sering terjadi hipotensi, koma, dan gagal

pernafasan. Pd koma yang dlm pupil biasanya kecil, pasien kehilangan semua refleknya, tampak seperti meninggal

Pada koma yg dlm juga sering terjadi hipotermia terutama bila pemejanan terjadi pd lingkungan yang dingin. Hipotensi dan bradikardi biasanya mangikuti hipotermia.

Diagnosis1. Dari sejarah, harus curiga pada pasien epilepsi dg tanda stupor

atau koma2. Adanya skin bullae, walaupun tidak spesifik

IV. SEDATIF DAN HIPNOTIK

3. Kadar serum > 60-80 mg/L berhubungan dg koma, > 150-200 mg/L dg hipotensi parah. Pd short-acting, koma terjadi pada kadar 20-30 mg/L. Barbiturat mudah ditemukan pada skrining rutin

4. Lab. : darah rutin, elektrolit, glkosa, BUN, kreatinin, arterial blood gases, dan X-ray

PengobatanA. Suportif dan emergensi: airway dan ventilasi, obati koma,

hipotermia dan hipotensiB. Antidotum spesifik tak adaC. Dekontaminasi

Induksi emesis dan bilas lambung, dipilih bilas lambung karena resiko koma. Arang aktif dan katartika

D.Percepatan eliminasi1. Alkalinisasi urin menaikkan eliminasi fenobarbital, tidak yang lain. Hati2 dapat menyebabkan kelebihan cairan dan udem paru2. Pengulangan dosis arang aktif menurunkan t1/2 fenobarbital, tapi tak memperpendek durasi koma3. Hemoperfusi mungkin diperlukan untuk keracunan parah yang tidak berespon terhadap terapi suportif

IV. SEDATIF DAN HIPNOTIK

Beberapa obat yg termasuk dlm gol. Ini digunakan sebagai obat utk menurunkan bobot badan (benzphetamin), dekstroamfetamin dan metilfenidat utk pengobatan narcolepsy dan anak hiperaktif. Metamfetamin dan beberapa derivat amfetamin (termasuk LSD) digunakan secara oral atau iv sbg stimulan.

MekanismeAksi utama adalah aktivasi susunan syaraf simpatik melalui stimulasi

SSP, pelepasan katekolamin perifer, menghambat monoamin oksidase. Diabsorpsi dg baik lewat oral dan dimetabolisme secara ekstensif lewat hepar, ekskresinya tergantung pada pH urin, dan akan lebih cepat dieliminasi pada urin asam.

Dosis toksik (lihat Tabel II.1 P&DO)IT sempit, dg toksisitas sedikit diatas dosis pemakaian. Wlp dmk derajat

toleransinya akan meningkat setelah penggunaan berulang. Ingesti akut dekstroamfetamin > 1mg/kg

Gejala klinisA. Akut pd SSP, euphoria, talkativeness, anxiety, restlessness, agitation,

seizures dan koma. Hemoragi intrakranial mungkin terjadi pd hipertensi atau cerebral vasculitis

V. Amfetamin

B. Akut pd perifer, keringat dingin, temor, fassikulasi dan kekakuan otot , hipertensi, acute myocardial ischemia, and infarction.

C. Kematian mungkin disebabkan krn aritmia ventrikular, status epilepticus, hemoragi intrakranial, hipertermia. Hipertermia sering merupakan akibat dari seizures, hiperaktivitas otot dan karena kerusakan otak, rhabdomyolysis, serta gagal ginjal mioglobinuria

D. Kronis, biasanya karena penyalahgunaan, kehilangan berat BB, kardiomiopati, stereotypic behavior, paranoid psychosis. Utk gangguan kejiwaan dapat terjadi beberapa hari atau minggu. Penghentian kecapaian, hipersomnia, hiperfagia & depressi

DiagnosisSejarah & gejala klinis krn keracunan obat simpatomimetikaSerum level, tak ada hubungannya dg tingkat keparahan keracunan. Untuk

memastikan keracunan dapat dilihat keberadaannya di dlm urin atau cairan lambung

Lab. : darah komplit, elektrolit, glukosa, fungsi ginjal, urinalisa, urin mioglobin, ECG, CT-Scan kepala

PengobatanA. Supotif & emergensi: Airway dan ventilasi. Obati agitasi, kejang, koma dan

hipertermia. Monitoring tanda vital dan ECG (paling tidak 6 jam)

V. Amfetamin

B. Obat spesifik dan antidotum (tdk ada antidotum spesifik)1. Hipertensi, baik dg vasodilator parenteral, fentolamin atau nitroprussid2. Obati takiaritmia dg propanolol atau osmolol3. Obati vasospasme arterial (nitrogliserin atau nifedipin)

C. Dekontaminasi1. Jangan induksi muntah. Bilas lambung.2. Arang aktif dan katartika

D. Percepatan eliminasi1. Dialisis dan hemoperfusi tidak efektif2. Pengasaman urin dapat dilakukan tetapi dg resiko memperberat keadaan nefrotoksik.

V. Amfetamin

Untuk antibiotika efek yg berbahaya berupa reaksi alergi. Keracunan yg serius karena dosis tunggal jarang

MekanismeTergantung dari masing2 senyawanya dan tidak mudah difahami. Pada beberapa kasus keracunan terjadi pada dosis terapinya yang berupa reaksi alergi atau idiosinkrasi

Dosis toksisSangat bervariasi tergantung pada senyawanya. Reaksi alergi kadang terjadi pd individu yang hipersensitif dg dosis yg cukup rendah (dosis subterapetik)

Gejala klinisSetelah overdosis akut berupa nausea, vomiting dan diare. Spesial tanda lihat tabel II-4 (Poisoning & drug overdose).

DiagnosisA. Serum level. Biasanya digunakan untuk memprediksi efek toksik

pada aminoglikosida, kloramfenikol dan vankomisinB. Lab.: Darah komplit, elektrolit, glukose, fungsi ginjal, fungsi hepar,

urinalisa, level methemoglobin (dapson)

VI. ANTIBIOTIKA

PengobatanA. Suportif & emergensi : Ventilasi dan airway bila perlu. Obati koma,

seizures, hipotensi, dan anafilaksis. Ganti cairan yg hilang karena diare (gastroenteritis) dg infus kristaloid

B. Antidotum spesifik1. Trimetoprim leucovorin (asam folinat)2. Dapson metilen blue jika terjadi methemoglobin

C. Dekontaminasi1. Induksi muntah atau bilas lambung2. Arang aktif atau katartika bila tidak diare

D. Percepatan eliminasi1. Sebagian besar a.b. diekskresikan lewat urin dalam bentuk tidak

berubah, maka menjaga kecukupan urin flow sangat penting. Hemodialisis tidak dianjurkan kecuali pada pasien dg gangguan fungsi ginjal dan serum level yang sangat tinggi

2. Hemoperfusi dg arang aktif cukup efekif pd keracunan berat kloramfenikol (dg serum level yg tinggi) dan asidosis metabolik

3. Dapson mengalami resirkulasi enterohepatik, akan lebih cepat dieliminasi dg pengulangan dosis arang aktif.

VI. ANTIBIOTIKA

1. RACUN BOTULISMUSMekanisme

Adalah neurotoksin yg termolabil, diproduksi oleh bakteri clostridium botulinum, keracunan 0,05 mcg berakibat fatal. Mengikat syaraf terminal kholinergik secara irreversibel dan mencegah pelepasan asetilkholin dari axon.

Gejala klinisInkubasi :18-36 jam. Gejala awal menyerupai gejala flu dan gangguan gastrointestinal. Selanjutnya diplopia, ptosis, dysar -thria , kelemahan syaraf kranial, paralisis, berhentinya nafas.

DiagnosisMakanan, gejala klinis,lab. : darah rutin, elektrolit, gula darah, gas darah arteri,

elektromiogram, CSFPengobatanObati gangguan pernafasan, airway dan ventilasi, infus kristaloid.Antitoxin botulinum : bivalent dan trivalentGuanidine, terapi tambahan utk peningkatan pelepasan asetilkholin, dosis 15 –

50 mg/kg/hari dibagi dalam 4 – 5 dosis. DekontaminasiInduksi muntah dan bilas lambung. Pemberian arang aktif & katartika

Penatalaksanaan terapi keracunan makanan

2. TEMPE BONGKREKMekanismeDibuat dari ampas kelapa dg proses peragian, timbul asam bongkrek dan aflatoksin. Ini akan menyebabkan :- inhibisi enzim2 mitokondria- gangguan mekanisme fosforilasi oksidatif metabolisme glikogen- menghambat sintesis ATP

hipoglikemiaSifat racun ini tahan panas sampai 170 CGejala klinis1. Badan kurang segar, perut kejang, muntah dan mencret2. Pusing, keluar keringat banyak, kejang3. Kesadaran menurun, dapat meninggal dalam beberapa jamDiagnosisSejarah, gej. klinis, Lab. : darah rutin, gula, fungsi ginjal dan hepar.Pengobatan1. Terapi suportif : infus kristaloid, glukosa2. Dekontam. : pengosongan lambung, arang aktif, katartika 3. Tiosulfat dan injeksi vitamin B komplek.

3. Sianida dalam MakananMekanismeGol. umbi, gadung, biji2an. Racun poten. Ini akan menyebabkan :- mengikat cyt. oksidase (irreversibel)- gangguan pengikatan oksigen oleh Hb sianhemoglobin Sifat racun ini tahan panas, ttp mudah larut dlm airGejala klinis: Terjadinya cepat sekaliPusing, mual, bingung, hipoksia, dispnea, sianosis, pingsan, anoxia, kejang,

koma, gagal pernafasan, kolaps kardiovaskular, matiDiagnosisAx, Gx. klinis, adanya asidosis laktat, Lab. : darah rutin, gula, elektrolit, gas

darah arteri, fungsi ginjal dan hepar, EKG.Pengobatan1. Terapi suportif : infus kristaloid, oksigen, obati koma, kejang2. Dekontam. : pengosongan lambung, arang aktif, katartika 3. Lilly cianide antidote kit : amil-nitrit dan NaNO2 300 mg i.v4. Na tiosulfat 12,5 g i.v; hidroksokobalamin (Ind ?)

4. KERACUNAN MAKANAN : GOLONGAN IKANGolongan ikan yang dapat menyebabkan keracunan antara lain golonan

siput; kerang; ikan laut besar, bertulang, dan berdaging banyak misal tuna, makarel; udang, dan gurita.

MekanismeScombroid, bila histidin dlm jaringan ikan rusak, maka akan menjadi

histamin dan senyawa seperti histamin; Neurotoxic shellfish, neurotoksinnya menstimulasi postganglionic cholinergic neurons;

Paralytic shellfish, produksi saxitoxin memblok konduksi Na dan transmisi syaraf di otot skeletal;Tetrodotoxin, diproduksi oleh kulit bbrp ikan, sama saxitoxin.

Gejala klinisMual, muntah, diare, sakit kepala, hipotensi, mialgia, peresthesias mulut

dan anggota badan, skin flushing yang kadang diikuti dengan urtikaria, bradikardi, sesak nafas, dan dalam keadaan parah dapat terjadi kejang ataupun gagal pernafasan.

DiagnosisSejarah, gejala klinis, Lab.: hematologi komplit, elektrolit, glukosa, BUN,

kreatinin, gas darah arteri, EKG, dan fungsi hepar

Pengobatan1. Terapi suportif2. Pemuntahan atau bilas lambung dapat dilakukan 3. Antidotum spesifik tergantung dari penyebab keracunan, untuk golongan ikan laut besar dan udang diberi obat antihistamin, misal difenhidramin, juga diberi simetidin. Untuk golongan gurita diberi manitol intravena dan untuk golongan kerang dapat juga diberi antihistamin. 4. Dapat juga diberikan arang aktif dan katartika.

5. KERACUNAN MAKANAN KARENA BAKTERIMekanismeInfeksi bakteriToksin yg dikeluarkan bakteri Mukosa intestinal

Gastroenteritis- Kurang bersih :

penyiapan, penyimpanan sbl digunakan- Toksin dibuat setelah bakteri masuk

Gejala klinisA. Muncul stlh 2 jam sampai 3 hari : gastroenteritis dg mual, muntah, kram abdominal dan diare. B. Demam, bloody stools, fecal leukocytosis, pada infeksi bakteriDiagnosisSusah dibedakan dg gastroenteritis krn virus, periode inkubasinya pendek dan korbannya cukup banyak (bersama), makanan yg sama, tempat sama.Stool culture dapat membedakan infeksi krn Salmonella, Shigella & Campylobacter, kultur bakteri dari sampel makanan.Data lab. : darah, elektrolit, glukosa, fungsi ginjal dan fungsi hepar Pengobatan1. Terapi suportif2. Hipotensi, beri cairan resuscitation dlm jumlah yg cukup banyak3. Dapat diberi antiemetik bila memang diperlukan4. Jangan beri antidiare seperti lomotil dll.5. Bila kultur bakteri ada, beri antibiotik sesuai bakterinya

6. FormalinCamp. formaldehida (30-50)% + metanol (6-15)% atau lebih + air. MekanismeInhalasi: iritasi lokal pd sal. nafas atas, kejang & udem laringOral : Iritasi sal. pencernaan sp. Lambung. Metabolit akhirnya as. format

asidosis metabolik & terakumulasiFormaldehida Ca pd hewan & dicurigai pd manusiaGejala klinis- Korosif esofagus, luka pd lambung, asidosis metabolik- iritasi pd mata, bersin, batuk, udem paru, hemolisisDiagnosisSejarah, adanya iritasi pd mukosa, sal. nafas & sal. pencernaan Lab. : darah, elektrolit, osmolar gap, fungsi ginjal dan fungsi heparPengobatan1. Terapi suportif: oksigen, cairan kristaloid2. Asidosis metabolik Na bikarbonat3. Asam folat utk metabolisme as, format

7. EtanolMekanismeDepresan SSP, pd keracunan akut. Hipoglikemia, terutama pd anak2 &

keadaan kurang gizi. Menyebabkan pasien trauma, menginduksi hipotermia, mengacaukan metabolismme mabuk

Gejala klinisA. Keracunan Akut1. Ringan sp sedang : euforia, mild incoordinasi, ataksia, nistagmus,

kehilangan pertimbangan dan reflek. Penurunan hubungan sosial, tingkah laku yg agresif, mungkin terjadi hipoglikemia.

2. Berat : koma, depresi pernafasan, dan kemungkinan terjadi aspirasi pulmo. Pupil biasanya mengecil , suhu, TD, nadi biasanya menurun. Mungkin terjadi rhabdomyolisys.

B. Kronis (abuse) : perdarahan lambung, ulcer, varises esofagal, pankreatitis, hepatitis, sirrhosis dan hepatik ensofalopati; hipoka- lemia, hipofosfatemia dan hipomagnesemia; defisiensi tiamin, ketoasidosis alkoholik, resisten pada infeksi menurun.

C. Alcohol withdrawal: tremulousness, anxiety, overaktivitas sistem syaraf simpatik dan kejang. Dapat terjadi delirium tremens, severe autonomic hyperactivity, hipertermia dan delirium, akan menjadi parah dan kematian bila tidak diobati.

Diagnosis1. Sejarah ingesti, bau segar etanol / bau busuk metabolit. Perubah- an status

mental, nistagmus dan ataksia, gejala klinis lain.2. Kadar dlm darah dpt dideterminasi dg mudah & cepat di RS/lab. Tak ada

korelasi ant kadar dlm darah dg gejala klinis. Konsentrasi etanol di dlm darah dpt diestimasikan dg menghitung osmolar gap

3. Lab.: darah rutin, glukosa, elektrolit, BUN, kreatinin, enzim transaminase hepar, PT, magnesium, gas darah arteri, dan X-ray

Pengobatan1. Keracunan akut, terapi sebag. besar adalah suportif, lindungi air way, beri

glukosa dan tiamin. Obati koma dan kejang. Perbaiki hipotermi dg gradual rewarming, sembuh dlm 4 – 6 jam

2. Alcohol withdrawal , diasepam 2-5 mg iv atau fenobarbital 130 mg iv perlahan, bisa diulangi bila diperlukan.

3. Emetika dan bilas lambung tidak perlu dilakukan secara cepat diabsorpsi, kecuali bila ingesti tidak lebih dari 30 menit atau dicurigai ingesti dg obat lain

7. MetanolMekanisme

Dimetabolisme lambat oleh1. alkohol dehidrogenase formaldehide, 2. aldehide dehidrogenase asam format : asidosis, kebutaanGejala klinisA. Terlihat mabuk & gastritis. Asidosis belum terjadi. Kenaikan secara nyata

osmolar gap, osmolar gap sekecil 10 mosm/l sudah menunjukkan kadar toksik metanol.

B. Periode latent, sampai 30 jam. Asidosis metabolik (severe anion gap), gangguan visual seperti haziness, kebutaan, seizure, koma, dan kematian mungkin terjadi.

DiagnosisSejarah, gejala & hasil lab. Osmolar gap dan anion gap dpt untuk

memprediksi kadar metanol dan keparahan ingesti.A. Spesifik level, > 20 mg/dl toksik,

> 40 mg/dl serius toksik. Pada periode latent kadar metanol serum nol, adanya keracunan serius,

metanol asam format.Kenaikkan kadar serum asam fomat utk menegaskan diagnosis dan baik utk

mengukur toksisitas, tapi tak semua lab. bisa.

B. Lab.: darah rutin, elektrolit, glukosa, BUN, kreatinin, osmolalitas serum dan osmolar gap, gas darah arteri, anion gap dan kadar etanol dalam serum.

PengobatanA. Pelihara airway dan ventilasi, obati koma dan kejang, obati asidosis

metabolik dg Na bicarbonat iv. Koreksi asidosis dg cara mengamati gas darah arteri

B. Obat spesifik dan antidot1. Etanol. Diberikan secara iv atau oral, utk mengikat enzim alkohol

dehidrogenase dan mencegah terbentuknya metabolit toksik dari metanol. Terapi etanol dilakukan apabila :a. ada sejarah ingesti metanol, dan osmolar gap > 5 mosm/lb. Asidosis metabolik dan osmolar gap > 5-10 mosm/l tidak terhitung untuk etanol.

2. Asam folat, meningkatkan perubahan asam format CO2 + H2O. Dg dosis 50 mg iv setiap 4 jam

3. 4- metilpyrazole, menghambat alkohol dehidrogenase dan men- cegah metabolisme metanol.

4. Induksi muntah dan bilas lambung.

I. GOLONGAN ORGANOFOSFATMekanismeOrganofosfat dan derivat2nya yg poten menghambat enzim

asetilkholinesterase, diikuti dg akumulasi berkelebihan asetilkholin pada reseptor muskarinik (sel2 efektor kholinergik), pd reseptor nikotinik (skeletal neuomuskular junctions & autonomic ganglia) dan di CNS

Gejala klinisManifestasi klinik dapat diklasifikasikan menjadi :A. Muskarinik (parasimpatik) muntah, diare, kram perut, kejang

bronko, miosis, bradikardi, dan keluarnya saliva dan keringat yg berlebihan (SLUDGE)

B. Nikotinik (ganglionik) muscle fasciculations, tremor dan kelemahan. Kematian kadang disebabkan oleh paralisis otot pernafasan. BP & nadi karena efek nikotinik atau karena efek muskarinik

C. CNS agitasi, seizures dan koma D. Karena penundaan efek toksik neurophaty perifer yg

permanenE. Terjadi pneumonitis bila terjadi aspirasi ke dalam paru

Penatalaksanaan terapi keracunan pestisida

DiagnosisSejarah, efek muskarinik, nikotinik dan CNS yg karakteristikbau pembawa & bau bawang dari organofosfatA. Level spesifik1. Mengukur aktivitas asetilkholinesterase (AChE) dalam darah, turun

25% /> dr base line true exposure 2. Atau aktivitas pseudokholinesterase (PChE), sangat sensitif ttp tidak

reliabelB. Lab. : darah komplit, elektrolit, glukose, BUN, kreatinin, enzim2 hepar, gas

darah arteri, EKG, X-rayPengobatan1. Pelihara airway dan ventilasi. Beri perhatian pd kelemahan otot

pernafasan, berhenti mendadak pernafasan. + suplemen oksigen2. Obati hydrocarbon pneumonitis, kejang dan koma3. Observasi paling tidak 6-8 jam, kemungkinan adanya gejala penundaan

onzet atau penyimpanan di lemak 4. Beri atropin sbg muskarinik agent, 0,5 – 2 mg iv, diulangi sesering mungkin

sesuai kebutuhan. 5. Pralidoksim sebagai aktivator enzim pada semua tempat yg terkena

(muskarinik, nikotinik dan mungkin juga CNS), dg dosis dewasa 1 – 2 g iv, anak 25 – 50 mg/kg maks 1g

DekontaminasiJangan induksi muntah, bilas lambung, beri arang aktif.

II. GOLONGAN KARBAMATMekanismeSpt organofosfat, ttp hambatannya tak kuat dan bersifat terbalikkanGejala klinisTanda & gejala akibat kholinergik terjadi 30 menit, tetapi mungkin

tidak akan timbul sp 1-2 jam setelah pemejanan. Gejala sama dg gol. organo- fosfat, tetapi durasi toksisitas lebih pendek dan gejalanya terbatas

DiagnosisSejarah pemejanan dan gejala yg terlihat , Lab.: darah rutin, elektrolit,

glukosa, BUN, kreatinin, gas darah arteriPengobatan : s.d.a tapi tanpa pralidoksim

III. GOLONGAN ORGANOKLORINMekanismeA. Mengganggu transmisi impuls syaraf, terutama di otak

perubahan tingkah laku, aktivitas otot diluar kemauan dan depresi pusat pernafasan

B. Membuat peka miokardium terhadap efek aritmogenik dari katekolamin. Bbrp menyebabkan gangguan hepar dan ginjal, mungkin disebabkan karena metabolit toksik

C. Bbrp bersifat karsinogenikGejala klinisAkut: mual, muntah diikuti dg kebingungan, tremor, ber-nya

kesadaran, koma, seizures dan depresi pernafasan. Gol. ini sangat larut lipid durasi toksisitasnya lebih panjang

Ada penundaan onzet kejang, mungkin terjadi aritmia, karena kepekaan miokardium thd efek katekolamin

Tanda2 adanya hepatitis dan gangguan ginjal

DiagnosisA. Sejarah dan gejala klinis, kadar dlm darah tidak tersedia pd setiap

lab.B. Lab.: darah rutin, elektrolit, glukosa, BUN, kreatinin, enz.

transaminase hepar, PT, EKGPengobatanObati kejang, koma, depresi pernafasan. Aritmia ventrikular

propranolol. Pasang monitor elektrokardiograf, obser- vasi pasien paling tidak 6 – 8 jam

Antidotum dan obat spesifik : tidak adaBilas lambung, jangan induksi muntah, resiko terjadinya kejang,

arang aktif dan katartika Peningkatan eliminasi:Ulangi pemberian arang aktif atau resin kholesteramin

IV. GOLONGAN PIRETHRINMekanisme* Pada insek mengganggu transport ion sistem membran dalam

nerve akson paralisis sistem syaraf kematian *Pada manusia akan cepat dimetabolisme, menyebabkan reaksi

hipersensitif, efek iritasiGejala klinis*Inhalasi gejala spt asma, hipersensitivitas paru*Oral, pada dosis besar berpengaruh pd SSP kejang, koma,

dan gagal pernafasan. Reaksi anafilaksisDiagnosisSejarah, gas darah arteri, X-ray, tes fungsi paruPengobatan (dosis besar > 100mg/kg BB)Terapi suportif (oksigen, cairan kristaloid)Induksi muntah, bilas lambung, arang aktif katartika

I. ArsenMekanismeCamp. Organik/anorganik dlm bentuk trivalent/pentavalent. Pentavalent : banyak dialam, cepat diekskresi, nontoksikTrivalent : sangat toksikIritasi : kulit, mukosa membran, saluran pernafasan & pencernaan.Menggangu metabolisme seluler dg cara mengikat berbagai gugus

sulfhidril dari enzim. Bersifat karsinogenik pada manusia.Dosis 120mg arsen trioksida fatalGejala klinisAkut : cepat sekali stl ingesti, sakit pd leher & abdominal, mual, muntah, diare

(watery) kehilangan cairan & elektrolit yg sangat parah kematian dlm 24 jam. Delirium, koma, takikardia. Yang selamat peripheral sensory neuropathy, dermatitis bersisikdan kehilangan rambut

Kronis : Iritasi kulit, mukosa membran, saluran pernafasan & perfo-

Penatalaksanaan terapi keracunan logam berat

rasi pada nasal septum. Efek sistemik : kelemahan, anoreksia, mual, muntah, diare, hepatitis, peripheral sensory neuropathy, alopecia. Hiperpigmentasi pd kulit, adanya tanda garis putih pada kuku. Kanker kulit dan paru.

Diagnosis* Sejarah dan gejala klinis yang tampak* Kadar dalam serum yg tinggi kadang tidak berhubungan dg gejala

Kadar yg tinggi > 50mcg/L dlm urin 24 jam abnormal*Lab : darah rutin, elektrolit, fungsi ginjal & hepar, urinalisis, EKG &

monitoring, abdominal X-ray (garam arsenik akan terlihat)Pengobatan* Terapi suportif : air way & ventilasi, obati koma , shock & aritmia.

Infus kristaloid, monitoring tanda vital & EKG (akut)* Antidote : BAL (dimercaprol) 3 – 5 mg/kg i.m setiap 4 – 6 jam

penisilamin atau 2,3 DMSA stl stabil atau kronik* Induksi muntah, bilas lambung, arang aktif (tidak diulang)

II. CadmiumMekanismeInhalasi 60X lebih toksik dp ingesti. Asap & debu pneumonitis

udem dan hemorragi paru. Ingesti iritasi saluran pencernaan. Bila diabsorpsi akan berikatan dg

metalotionin, difiltrasi di ginjal kerusakan tubulus renal.Pemejanan 5 mg/m3 inhalasi selama 8 jam letalLrt garam cadmium > 15mg/L induksi muntah, dosis letal 350 – 8900 mg

Gejala klinisAkut inhalasi : batuk, wheezing, sakit kepala, demam, jika berat

udem paru (12 – 24 jam stl terpejani)Akut oral : mual, muntah, kram abdominal, diare, kadang perdarahan.

Kematian : shok atau gagal ginjal akut

Diagnosis* Sejarah, gangguan pernafasan (inhalasi), gangguan pencernaan ( ingesti)* Adanya cadmium dlm darah & sejml kecil dlm urin menunjukkan adanya

pemejanan cadmium* Lab. : darah rutin, elektrolit, glukosa, fungsi ginjal & hepar, gas darah arteri,

X-ray, mikroproteinuria (beta-mikroglubolin, retinol-binding protein, albumin, metalotionin)

Pengobatan* Terapi suportif : Inhalasi oksigen, obati wheezing dan udem paru

(observasi 6 – 8 jam , bisa sampai 1 – 2 hari )Ingesti : cairan kristaloid, hindari overhidrasi krn ada udem paru

* Bilas lambung, jangan induksi muntah, arang aktif.

III. TimahMekanisme* Menggantikan logam lain (Fe, Zn, Co) dari tempat ikatannya

efek biokimiawi (mengganggu sintesis heme). Berikatan dg grup sulfhidril mengganggu fungsi seluler. Sistem yg dipengaruhi SSP, ginjal, reproduksi, & hematopoietik. Jarang terabsorpsi, umumnya inhalasi, keracunan terjadi stl pemejanan kronik. Batas pemejanan yg diperbolehkan (PEL) : anorganik 0,05 mg/m3 selama 8 jam, organik (tetrametil/tetraetil) 0,075 mg/m3

Gejala klinis* Akut (dosis besar): sakit abdominal, muntah, diare* Kronik : kelelahan, kolik abdominal, konstipasi, anoreksia, sakit kepala,

iritability, anemia mikrositik, motor neuropati perifer* Encephalopathy : ataksia, delirium, koma, kejang, umum pd anak* Inhalasi berulang dr lead gasoline : ataksia, delirium, kejang

DiagnosisSangat sukar didiagnosis, krn gejala gastrointestinal yg tidak spesifik, biasanya

kronis. Terlihat bila sudah ada anemia mikrositik, keluhan abdominal atau neuropati. Pada anak terjadi kejang, terlihat adanya grs timah pada long bones (x – ray).

Kadarnya dalam darah merupakan indikasi yg baik adanya pemejanan1. 25 mcg/dL tak ada tanda toksik, pada anak gangguan

perkembangan syaraf dan tingkah laku2. 25 – 50 mcg/dL abnormalitas ginjal & konduksi syaraf3. 50 – 70 mcg/dL gejala gastrointestinal, anemia/efek hematologik lain4. > 70 mcg/dL ketoksikan serius terjadi5. Ensefalopati dapat terjadi pada level < 100 mcg/dL* Mobilisasi timah dlm urin oleh EDTA > 0,6 positif* Dg Free erythrocyte protoporphyrin (FEP) dan ZPP test yg sensitif utk

pemejanan kronis, ttp sangat mahal , dapat naik krn anemia, pada keracunan akut naik setelah beberapa minggu

Pengobatan* Terapi suportif : Untuk anak dg delirium & encepalofati monitor secara

ketat kejang dan koma. Cairan rehidrasi utk memelihara urin flow , hindari over hidrasi

* Pemberian chelating agent tgt kadarnya dlm darah> 70 mcg/dL BAL (dimercaprol) + EDTA50 – 70 mcg/dL dg gejala/tanpa , + urin mobilisasi tes EDTAdg gejala/tanpa penisilamin atau 2,3 DMSA

* Ingesti akut : dosis besar (> 1 g) induksi muntah / bilas lambung, arang aktif & katartika. Katartika berulang & whole gut lavage diberikan bila tampak pd X-rayPeluru operasi

III. MerkuriMerkuri metal, garam, organikMekanisme* Bereaksi dg grup sulfhidril, berikatan dg protein & enzim inaktivasi, yg paling

sensitif sistem syaraf* Metal diabsorpsi SSP & iritasi paru

Garam korosif pd kulit, mata, pencernaan & nefrotoksikOrganik SSP & metil merkuri teratogenik

Gejala klinis* Akut inhalasi : pneumonitis (zat kimia), udem paru nonkardiogenik* Akut ingesti : muntah, diare (bloody), shok. Gagal ginjal (24 jam )

proteinuria & hematuria. Mungkin hepatitis.organik : parestesia, ataksia, gangguan penglihatan & pendenga- ran, disartria, SSP (permanen), teratogenik

* Kronis : SSP (permanen), kehilangan ingatan, depresi, insomnia, tremor. Salivasi, stomatitis, gingivitis

Diagnosis : Tgt sejarah pemejananDilihat dari gejala klinis yg terjadi.Lab.: darah rutin, elektrolit, glukosa, urinalisis, fungsi hepar & ginjalPengobatan* Terapi suportif : Inhalasi oksigen, observasi pneumonitis

Ingesti (garam) cairan kristaloid, hemodialisis (organik) cairan

* Antidote : BAL , 3 – 5 mg/kg i.m setiap 6 jamOral penisilamin, chelator yg efektif stop < 50 mcg/L

Tdk efektif utk toksisitas neurologik* Ingesti cairan merkuri : dosis tinggi tgt hasil X-ray (operasi ) Ingesti garam merkuri : bilas lambung, arang aktif. Endoskopi. Ingesti organik merkuri : stop pemejanan, breast feeding. Pasien hamil

aborsi* Lakukan hemodialisis bila gagal ginjal