Tn. Nana Darsono 54 Tahun 18 Agustus 2015

7/23/2019 Tn. Nana Darsono 54 Tahun 18 Agustus 2015

1/27

Nama pemeriksa I : Albert Renard

Nama pemeriksa II : Mariani Devi

I Identitas Pasien

Nama : Tn. Nana Darsono

Usia : 54 tahun

Pekerjaan : Sekuriti

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 4 Agustus 205

Tanggal !eriksa : 4 Agustus 205

II Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis)

"eluhan utama : "elemahan ekstremitas kiri sejak 4 jam S#RS

"eluhan tam$ahan : %

Ri&a'at !en'akit sekarang:

4 jam S#RS !asien ti$a%ti$a merasa lemah !a(a tangan (an kaki kiri sehingga

!asien ti(ak (a!at menggerakan tangan (an kaki se!erti se$elumn'a. !asien juga

menja(i sulit $i)ara (an suara !asien menja(i !elo.

Pasien ti(ak a(a sakit ke!ala* mual (an muntah* ti(ak a(a kejang* ti(ak a(a

ri&a'at trauma.

Ri&a'at !en'akit (ahulu:

+i!ertensi , - tahun S#RS ti(ak terkontrol

Dira&at - tahun 'ang lalu (i RS Atma a'a oleh IPD (engan (iagnosa in/ark

miokar(

Ri&a'at stroke se$elumn'aa %1

Ri&a'at keluarga:

% Ti(ak a(a D#


2/27

% Ti(ak a(a asam urat

% Ri&a'at alergi (isangkal

Ri&a'at ke$iasaan :

- #erokok $ungkus !er hari

- Ti(ak minum al)ohol

- Ti(ak konsumsi o$at%o$atan tertentu

Tera!i 'ang telah (i(a!at : %

Ri&a'at !erkem$angan : Ti(ak (iketahui

"ea(aan lingkungan : Normal

III Pemeriksaan Umum

"ea(aankesan umum : Tam!ak sakit $erat

"esa(aran3S : om!os #entis 3S 5 4#6751

"oo!erati/ : "oo!erati/

Ti!e $a(an : Piknis

"elainan kongenital : %

Tekanan (arah kanan : 26060 mm+g

kiri : 26050 mm+g

Na(i : 86 kalimenit: teratur* kuat* !enuh

Suhu aksila : -8* oPerna/asan : 20 kalimenit

Pem$uluh (arah 9!ulsasigetaran$ising kanankiri1

A. "arotis komunis: ;%%1;%%1

A. Tem!oralis : ;%%1;%%1

A. Su$kla ;;* RT> ;;

+i(ung : sekret %%* se!tum (i tengah

#ulut : mukosa oral $asah* kesan asimetri* kan(i(iasis %

Telinga : sekret %%

>eher=

7P : 5 , 2 )m +2@ ti(ak meningkat1

A "arotis : tera$a !ulsasi teratur* kuat* (an !enuh

"el.tiroi( : ti(ak tera$a a(an'a !em$esaran

Trakea : terletak (i tengah

"elenjar$enjolan : !era$aan kelenjar getah $ening %%

Toraks:


3/27

Paru%!aru :

I :gerak (a(a simetris

P : /remitus kanan kiri

P :sonor ;;

A :suara na!as


4/27

N.III%I7%7I kanankiri1 :

"e(u(ukan $ola mata : simetris* $ola mata (itengah

Ptosis : %%

kseno/talmus : ti(ak a(a

Di!lo!ia : %3erak $ola mata :

>ateral : ;;

#e(ial : ;;

Atas : ;;

Ca&ah : ;;

#e(ial Ca&ah : ;;

Pu!il

$entuk$esar : $ulat* -mm-mm

isokor : isokor Re/leks )aha'a :

langsung : ;;

ti(aklangsung : ;;

Re/leks akomo(asi : ;

N. 7 kanankiri1

#otorik

#em$uka mulut : ;

#enggerakkan rahang : ;

#enggigitmengun'ah : ;Sensorik 9ra$a* suhu* n'eri

@/talmikus : ;;

#aksilaris : ;;

#an(i$ularis : ;;

Re/leks kornea : ;;

Re/leks maseter : ;

N.7II kanankiri1

Raut &ajah : asimetris

Angkat alis : simetris

Tutu! mata ra!at%ra!at : asimetris"em$ungkan !i!i : asimetris

#em!erlihatkan gigi : asimetris

#en)u)urkan $i$ir : asimetris

Rasa ke)a! 2- (e!an : normal

N. 7III kanankiri1

N. 7esti$ularis

Nistagmus : %

7ertigo : %

"eseim$angan : SDN. "oklearis


5/27

Tinitus : %

3esekan jari : ;;

Tes S)h&a$a)h : ;;

Tes Rinne : ;;

Tes ?e$er : ti(ak a(a lateralisasi

N. IG%G kanankiri1Suara a/oni(is/oninormal1 : (is/oni

#enelan : ;

Catuk : ;

Re/leks /aring : ;

Arkus /aring

Istirahat : simetris

Fonasi : simetris

N. GI kanankiri1

#enoleh #. Sternoklei(omastoi(eus1 : ;;Angkat $ahu #. Tra!eBius1 : ;;

N. GII kanankiri1

Disartria : ;

Posisi li(ah

Di (alam mulut : ke kanan

Saat menjulur : ke kiri

3erak li(ah

"e kanan : ;

"e kiri : ;

Fasikulasi : %

Atro/i : %

' Motorik

A "ekuatan kanankiri1

>engan atas

Ante/leksi : 5

Retro/leksi : 5

A$(uksi : 5

A(uksi : 5

>engan$a&ahFleksi : 5

kstensi : 5

Tangan

Fleksi : 5

kstensi : 5

ari%jari

Fleksi : 5

kstensi : 5

A$(uksi : 5

A(uksi : 5

Tungkai atasAnte/leksi : 5


6/27

Retro/leksi : 5

A$(uksi : 5

A(uksi : 5

Tungkai $a&ah

Fleksi : 5

kstensi : 5"aki

Plantar /leksi : 5

Dorso/leksi : 5

ari%jari

Fleksi : 5

kstensi : 5

Cerjalan

>angkah : 5

>enggang lengan : 5

Di atas tumit : 5injit : 5

Re/leks /isiologis

Cise!s : ;;;;

Trise!s : ;;;;

>utut : ;;;

Tumit : ;;;

"ulit (in(ing !erut

Atas : ;;

Tengah : ;;

Ca&ah : ;;

@tot (in(ing !erut : ;;

Re/leks !atologis

+o//man Tromner : %%

Ca$inski : %;

ha((o)k : %%

@!!enheim : %%

3or(on : %%

S)hae//er : %%

C "lonus

>utut : %%Tumit : %%

Tonus

>engan

Istirahat : normotonus normotonus

3erakan !asi/ : normotonus normotonus

Tungkai

Istirahat : normotonus normotonus

3erakan !asi/ : normotonus normotonus

D Tro/ik :


7/27

normot

ro/ik

normot

ro/ik

normot

ro/i

normot

ro/i

"oor(inasi (an /ungsi sere$elar

Statis : $aik

Du(uk : $aik

Cer(iri : SD

Intention tremor : %SD

Dis(ia(okokinesia : SD

Re$oun( !henomena : %SD

Dinamis

Telunjuk%telunjuk : SD

Telunjuk%hi(ung : ;%Tumit%tumit : ;%

%ensibilitas (kanankiri)

Permukaan 9ra$a* suhu* n'eri:

>engan : $aik

Tungkai : $aik

Tu$uh : $aik

Dalam :

Rasa gerak : $aik

Rasa getar : $aik

Diskriminasi 2 titik : $aik

Sika! (an arah : $aik

%istem otonom

#iksi : "ateter

De/ekasi : %

Sekresi keringat : ;

* +unsi lu,ur

A/asia motorik : $aik

A/asia sensorik : $aik Da'a ingat* menghitung : $aik

A!raksia : SD

"anda-tanda reresi

Re/leks gla$ela : %

Re/leks men)u)ur snout1 : %

Re/leks !egang : %

V Pemeriksaan Penun.an:

/" %can (0'01#0!)


8/27

23pertise :

Tam!ak in/ark lakunar multi!le !a(a )orona ra(iate $ilateral terutama sisi kanan

4aboratorium (0'01#0! !5:$0)

6enis Pemeriksaan 7asil


9/27

+ematologi

+$ 6*

+t 4H

>eukosit *4

Trom$osit 20

Pemeriksaan 289 !# 4ead

"imia Darah

S3@TAST 22

S3PTA>T 2-

lektrolit

Natrium -J

"alium -*2H

"alsium *06

"lori(a

Fungsi 3injal

Ureum 20

reatinin *2"ar$ohi(rat

3lukosa Se&aktu 0J


10/27


11/27

Rinkasan

Pasien laki%laki usia 54 tahun (engan kelemahan sisi kiri sejak , - jam S#RS. Pasien juga

$er$i)ara !elo sejak - jam S#RS. Ri&a'at trauma (isangkal* ti(ak a(a mual (an muntah*

ti(ak a(a sakit ke!ala* ti(ak a(a kejang. Pasien memiliki ri&a'at hi!ertensi ti(ak terkontrol

sejak , - tahun S#RS. Pasien !ernah (ira&at (i RS Atma a'a - tahun S#RS (engan

(iagnosa in/ark miokar(. "ea(aan umum !asien tam!ak sakit $erat* (engan kesa(aran

)om!os mentis* 3S 5 4#6751. TD 26050 mm+g* +R 86 kali !er menit* RR 20 kali

!er menit* Suhu -8. (erajat selsius. Dari !emeriksaan jantung* (i(a!atkan a(an'a kesan

kar(iomegali. ?ajah !asien terlihat asimetris* kesan !arese N.7II sentral* (an N.GII. Dari

!emeriksaan (i(a!atkan kesan hemi!aresis sinistra. Re/leks /isiologis ter(a!at hi!ore/leks

!a(a !atella (an A)hilles sinistra* re/leK !atologis $a$inski %;.

Dianosis

"linis : hemi!arese e.) stroke iskemik

To!is : ka!sula interna

tiologi : 3PD@

Patologi : in/ark

Dianosis andin : -

Assesment :

Pasien laki%laki usia 54 tahun (engan hemi!arese sinistra e) stroke iskemik

DK tam$ahan : +i!ertensi emergensi* AD (( ++D

%aran Pemeriksaan :

ek Pro/il >i!i(* asam urat

)ho)ar(iogra!h'

"erapi :

Ra&at (alam $angsal

I7FD Asering 500 ))24 jam

Diet lunak ren(ah garam 2000 kkalhari

@me!raBole K40 mg I7

iti)olin 4K500 mg I7


12/27

a!to!ril -K25 mg P@

As!ilet KJ0 mg P@

Pronosis :

Luo a(


13/27

Rabu, 5 Agustus 2015

S : lemah sisi kiri* $i)ara !elo

@:

8eadaan Umum: tam!ak sakit se(ang

8esadaran: somnolen

9/%: -#576

""V: TD 220-0 mm+g

+R 64kali !er menit

RR 20 kali !er menit

S 36,7

Mata: "A %%* SI %%

Mulut:mukosa oral $asah

4e,er: ti(ak tam!ak !em$esaran "3C

6antun: "esan kar(iomegali ;1* C I

II regular* murmur %1* gallo! %1

Paru: 7esikular ;;* rhonki %% !a(a

seluruh la!ang !aru* &heeBing %%

Abdomen: )em$ung* su!el* tim!ani* CU

;

2kstremitas: akral hangat* RT E 2S*

P+ Neurolois:

% Tan(a rangsang meningeal %1

% N. kranialis : !aresis N.7I* N 7II

sentral* N GII

% #otorik

% Re/leks /isiologis $i)e!s ;;;;*

5555 5555


14/27

Hasil Laboratorium 5 Agustus 2015

Pemeriksaan HasilTotal kolesterol 258*HDL 41

LDL 170*Trigliserida 201*Asam rat ! *

Hasil "#$o#ardiogra%$&'

L(H konsentrik

)lobal normokinetik

ungsi sistolik L( dan +(

Dis,ungsi diastolik ringan


15/27

Rabu, 5 Agustus 2015 Kamis, 6 Agustus 2015

S : lemah sisi kiri* $i)ara !elo* )en(erung

mengantuk

@:


8esadaran: somnolen

9/%: -#576

""V: TD 220-0 mm+g

+R 64kali !er menit


S 36,7

Mata: "A %%* SI %%








;


P+ Neurolois:


% N. kranialis : !aresis N 7I* N 7II

sentral* N GII

% #otorik


mengantuk* kateter terasa n'eri

@:


8esadaran: somnolen

9/%: -#576

""V: TD 220-0 mm+g

+R JJ kali !er menit


S 37,3

Mata: "A %%* SI %%








;


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik 5555

5555

5555

5555


16/27

Hasil Laboratorium

Pemeriksaan rine

Lengka%

Hasil

)lukosa -egati,

Protein ..*/ilirubin -egati, robilinogen -ormalPH 0/erat enis 1015Dara$ 3amar ...*eton .*-itrit -egati, Leukosit -egati, 3edimenLeukosit 016LP/

"ritrosit 20256LP/ *"%itel .3ilinder ) 126LP ristal -egati, /akteri -egati,


17/27

Kamis, 6 Agustus 2015 Jumat, 7 Agustus 2015



@:


8esadaran: somnolen

9/%: -#576

""V: TD 220-0 mm+g



S 37,3

Mata: "A %%* SI %%* !u!il isokor* R>

;;* RT> ;;








;


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik



@:


8esadaran: somnolen

9/%: -#575

""V: TD 22020 mm+g

+R J0 kali !er menit


S 37,8


;;* RT> ;;








;


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik 5555

5555

4444

4444

Jumat, 7 Agustus 2015 Sabtu,8 Agustus 2015



@:


8esadaran: somnolen

9/%: -#575

""V: TD 22020 mm+g



S 37,8


;;* RT> ;;








;


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik



@:


8esadaran: somnolen

9/%: -#575

""V: TD 24020 mm+g

+R 04 kali !er menit

RR 2J kali !er menit

S 38,6


;;* RT> ;;








;


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik 4444

4444

4444

4444

Sabtu,8 Agustus 2015 Minggu,9 Agustus 2015



@:


8esadaran: somnolen

9/%: -#575

""V: TD 24020 mm+g


RR 2J kali !er menit

S 38,6


;;* RT> ;;





Paru: 7esikular ;;* rhonki %%*

&heeBing %%


;


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik

S : %

@:

8eadaan Umum: tam!ak sakit $erat

8esadaran: (alam !engaruh o$at

9/%:

""V: TD 2085 mm+g


RR 6 kali !er menit

S 37,6


;;* RT> ;;






&heeBing %%


%


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik

4444

4444

----


18/27

Pemeriksaan HasilHb 17Ht 54Leukosit 12 *

Trombosit 17aktu 14


19/27

%rotrombin detikAPTT 25 detikibrinogen 58! * DDimer 92 * :-+ 190!

)DP 12 * HbA1; 58

Pemeriksaan Hasil-a 1 77;a 114;l 107

Pemeriksaan HasilHb 1!Ht 42Leukosit 22 *

Trombosit 200HbsAg Anti H;( Anti H:(

Pemeriksaan HasilTem%eratur 75

Hb 1!PH 74P;

;;* RT> ;;






&heeBing %%


;


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik

S : %

@:


8esadaran: somnolen

9/%: -#67K

""V: TD 46J mm+g


RR 8 kali !er menit

S 36,3


;;* RT> ;;






&heeBing %%


;


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik 4444

4444

----


20/27

P;

;;* RT> ;;






&heeBing %%


;


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik --------

Selasa,11 Agustus 2015 Rabu,12 Agustus 2015

S : !using

@:


8esadaran: somnolen

9/%: -#67K

""V: TD 6JJ mm+g


RR 8 kali !er menit

S 36,0


;;* RT> ;;






&heeBing %%


;


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik

S : !using

@:


8esadaran: )om!os mentis

9/%: 4#675

""V: TD -J2 mm+g


RR 2- kali !er menit

S 36,3


;;* RT> ;;






&heeBing %%


;


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik ----

----

4444

----


21/27

Rabu,12 Agustus 2015 Kamis,13 Agustus 2015

S : sakit ke!ala

@:



9/%: 4#675

""V: TD -J2 mm+g


RR 2- kali !er menit

S 36,3


;;* RT> ;;






&heeBing %%


;


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik

S : sakit ke!ala

@:


8esadaran: somnolen

9/%: -#675

""V: TD 284 mm+g

+R 6H kali !er menit

RR 4 kali !er menit

S 33,2


;;* RT> ;;






&heeBing %%


;


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik 4444

----

----

----


22/27

)D3 > 125 mg6dL


23/27

Kamis,13 Agustus 2015 Jumat,14 Agustus 2015

S : sakit ke!ala

@:


8esadaran: somnolen

9/%: -#675

""V: TD 284 mm+g


RR 4 kali !er menit

S 33,2


;;* RT> ;;






&heeBing %%


;


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik

S : sakit ke!ala %1* CAC %1

@:



9/%: 4-#675

""V: TD -284 mm+g


RR 2 kali !er menit

S 35,5


;;* RT> ;;






&heeBing %%


;


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik ----

----

----

----


24/27

)D3 > 84 mg6dL


25/27

Jumat,14 Agustus 2015 Sabtu,15 Agustus 2015

S : sakit ke!ala %1

@:


8esadaran: somnolen

9/%: -#675

""V: TD -284 mm+g


RR 2 kali !er menit

S 35,5


;;* RT> ;;






&heeBing %%


;


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik

S : sakit ke!ala %1

@:


8esadaran: somnolen

9/%: -#675

""V: TD -284 mm+g


RR 2 kali !er menit

S 35,5


;;* RT> ;;






&heeBing %%


;


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik ----

----

----

----


26/27

Sabtu,15 Agustus 2015 Sabtu,16 Agustus 2015

S : sakit ke!ala %1

@:


8esadaran: somnolen

9/%: -#675

""V: TD -284 mm+g


RR 2 kali !er menit

S 35,5


;;* RT> ;;






&heeBing %%


;


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik

S : sakit ke!ala %1

@:



9/%: 4#675

""V: TD 46J4 mm+g


RR - kali !er menit

S 35,9


;;* RT> ;;






&heeBing %%


;


P+ Neurolois:



sentral* N GII

% #otorik ----

----

4444

4444

4444 0000

4444 0000

5555 0000

5555 0000


27/27

Tn. Nana Darsono 54 Tahun 18 Agustus 2015

Documents

Transcript of Tn. Nana Darsono 54 Tahun 18 Agustus 2015