I. PENDAHULUAN

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan suatu penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia. Penurunan fungsi diskus intervertebralis mengawali terjadinya penurunan stabilitas tulang belakang yang mengakibatkan rasa nyeri yang hilang timbul dan semakin lama semakin memberat. Pasien usia 50-60 tahun biasanya mengalami kekakuan pada tulang belakang yang lebih berat, tapi rasa nyeri yang dirasakan lebih ringan dibandingkan pasien usia 30-40 tahun dengan penyakit degeneratif. Pada praktek sehari-hari, dari keseluruhan kasus HNP, pasien dengan onset baru nyeri pinggang bawah adalah kurang dari 2 %. Sebagian besar kasus HNP merupakan proses lama dari penurunan fungsi diskus intervertebralis dan disfungsi dai unit fungsional secara segmental. Pasien akan mengeluh nyeri pinggang bagian bawah yang seringkali berkaitan dengan nyeri pada tungkai sisi yang sama namun tanpa nyeri panggul (hanya nyeri tumpul yang dijalarkan pada bagian belakang lutut) atau radikulopati. Fragmen dari diskus intervertebralis tidak lagi berada dalam annulus fibrosus namun bergeser ke canalis spinalis sehingga menyebabkan diskus intervertebralis berubah bentuk karena tidak adanya hydrasi dan penurunan jumlah proteoglikan yang secara bertahap akan semakin menurun dan menyebabkan keringnya cincin annulus, sangat mirip jika diperumpamakan seperti anggur yang menjadi kismis. Resolusi spontan dari sciatica bisa jadi merupakan hasil dari penyusutan fragmen herniasi. Makrophag bekerja dan memicu terjadinya reaksi inflamasi. Modalitas neuroimaging sangatlah berkembang dan terdapat banyak protokol dalam tatalaksana belakangan ini dan membuat berkembangnya strategi inovatif dalam penatalaksanaannya. 1Terapi konservatif yang diberikan pada pasien hernia nucleus pulposus sebenarnya memberikan hasil yang baik, namun pada kasus kasus tertentu diperlukan tindakan operatif serta tindakan rehabilitasi yang harus dilakukan dengan baik sebelum ataupun setelah penderita menjalani tindakan operatif. 1,2,4

A. DEFINISIHernia Nukleus Pulposus (HNP) atau protrusi diskus intervertebralis adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus intervertebralis yang diakibatkan oleh menonjolnya nucleus pulposus yang menekan annulus fibrosus yang menyebabkan kompresi pada saraf. Terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan cervical sehingga menimbulkan gangguan neurologi yang didahului oleh proses degeneratif. 1,2,4,6

B. EPIDEMOLOGIKira-kira 80% penduduk dunia seumur hidupnya pernah merasakan nyeri pinggang. Insidensi nyeri pinggang di beberapa Negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi. Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Juni 2012 menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggnang sebesar 19,27 % dari seluruh pasien nyeri. Studi populasi di daerah pantai utara Jawa, ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita. Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya 5,4-5,8% dengan frekuensi terbanyak pada usia 45-65 tahun. 4,6 Dari seluruh kejadian nyeri pinggang, sekitar 34,6% disebabkan oleh HNP. HNP sering terjadi pada daeraah L4-L5 dan L5-S1, kemudian pada C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah thoracal, dengan insidens Hernia Lumbosakral lebih dari 90%, sedangkan hernia cervicalis 5-10%. Sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, namun angka kejadiannya akan meningkat sesuai usia, setelah usia 20 tahun.

C. ETIOLOGIBeberapa faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :1. Riwayat trauma2. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk dan mengemudi dalam waktu lama3. Sering membungkuk4. Posisi yang tubuh yang salah pada waktu berjalan5. Proses degenerative (usia 30-50 tahun)6. Struktur tulang belakangKelemahan otot-otot perut dan tulang belakang.

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI

A. KOLUMNA VERTEBRALIS (TULANG BELAKANG)Kolumna vertebralis memberntuk struktur dasar batang badan. Terdiridari 33-34 vertebrae dan discus intervertebralis. Vertebrae dibagi atas : 7 Vertebrae cervicalis 12 Vertebrae thoracalis 5 Vertebrae lumbalis 5 Vertebrae Sacralis 4-5 Vertebrae CoccigeaeVertebrae sacrales dan coccygea merupakan vertebrae palsu karena Vertebrae sacrales akan bergabung membentuk sacrum dan vertebrae coccygeus bersatu membentuk coccygeus, sedangkan yag lain adalah vertebrae sejati.1

Gambar 1. Tulang belakang tampak anterior, posterior, dan lateral

Kolumna vertebralis sedikit membentuk huruf S dila dilihat dari samping. Tulang belakang servikalis konveks (cembung) ke ventral, tulang belakang torakalis konkav (cekung) ke ventral dan tulang belakang lumbalis konveks (cembung) ke ventral dengan lengkung yang berakhir di sudut lumbosacral. Konveksitas ventral kadang dianggap sebagai lordosis normal dan konveksitas dorsal sebagai kifosis normal.2 Tulang Vertebrae terdiri dari bagian anterior, yaitu corpus vertebrae yang merupakan tiang penunjang berat badan utama, korpus vertebrae dipisahkan oleh diskus intervertebralis dan dipegang pada bagian anterior dan posterior oleh ligamentum longitudinal anterior serta posterior. Dibagian posterolateral, 2 pedikel membernuk pilar yang merupakan atap dari kanalis vertebralis (Lamina). Sendi faset, ligamentum interspinosus dan muskulus paraspinalis semuanya menambah stabilitas tulang belakang 3 Gambar 2. Vertebrae

B. MEDULA SPINALISMedula spinalis merupakan massa jaringan saraf yang berbentuk silindris memanjang dan menempati dua per tiga atas canalis vertebralis. Medula spinalis berawal pada foramen magnum cranium, memanjang di dalam kanalis spinalis sampai batas atas korpus vertebrae lumbal 2. Pada ujung rostral medulla spinalis diteruskan oleh medulla oblongata. Disamping tulang belakang merupakan pelindung yang kokoh, medulla spinalis memiliki bangunan-bangunan lain yang memberikan proteksi pada medulla spinalis yaitu meningens serta bantalan cairan (likuor spinalis)4 Gambar 3. Medula Spinalis

Medula spinalis dilindugi oleh 3 selaput, yaitu duramater, arachnoid, dan piamater. Duramater membrane yang paling luar, melekat pada permukaan dalam kanalis vertebralis. Selaput ini membentuk tabung silindrik sepanjang kanalis vertebralis. Ruang epidural memisahkan duramater dari tulang colomna vertebrae serta berisi jaringan areolar longgar dan plexus vena. Ruang subdural merupakan ruamg yang tipis diantara dura mater dan arachnoid yang ada di bawahnya. Arakhnoid adalah suatu sarung tipis dan transparan yang terpisah dari piamater dibawahnya oleh ruang subararknoid yang mengandung cairan serebrospinal yang merupakan bantalan yang ikut melindungi medulla spinalis.2Piamater merupakan membrane yang melekat pada medulla spinalis. Piamater juga membantu dalam pembentukan filum terminalis internum, suatu filament fibrosa keputihan yang membentang dari konul medularis sampai ke ujung kantong dural. Filum terminalis dikelilingi oleh kauda equine dan keduanya terendam dalam cairan serebrospinalis.Medula Spinalis terbagi dalam segmen-segmen oleh karena adanya 31 pasang saraf spinalis. Setiap pangkal saraf spinal disusun oleh radiks dorsalis dan radiks ventralis. Saraf spinal berjumlah 31 pasang, terdiri dari : 8 pasang saraf servikal (C) 12 pasang saraf torakal (T) 5 pasang saraf lumbal (L) 5 pasang saraf sacral (S) 1 pasang saraf koksigeal (Co)

Gambar 4. Struktur Medula Spinalis dari berbagai segmen

Pada potongan melintang, medulla spinalis tampak berisi suatu massa interna substansia grisea yang berbentuk huruh H dan diliputi oleh suubstansia alba. Substansia grisea tersusun dari dua bagian yang simetris dan dihubungkan menyilang garis tengah oleh comisura substansia grisea. Kanalis sentralis yang halus berjalan melewati bagian substansia grisea tersebut. Substansia grisea terdiri atas :1. Kornu anterior2. Kornu posterior3. Kornu IntermediusSubstansia alba medulla spinalis terdiri atas serabut-serabut saraf dalamsuatu neuroglia. Serabut-serabut saraf ini berfungsi untuk menghubungkan berbagai segmen medulla spinalis dan menghubungkan medulla spinalis dengan otak. 2,4,5Dari beberapa serabutserabut saraf pada medulla spinalis, hanya traktus kortikospinalis, traktus spinotalamikus dan kolum posterior yang mudah untuk diperiksa secara klinis. Traktus kortikospinalis terdapat pada daerah posterolateral, berfungsi untuk mengontrol motorik ipsilateral, dinilai dengan kontraksi otot volunteer atau respon terhadap stimulus nyeri. Traktus spinotalamikus terletak di anterolateral, mentransmisi sensasi nyeri dan temperatur kontralateral dinilai dengan pin prick test dan raba halus. Kolum posterior membawa informasi proprioseptif, rasa getar dan tekanan dalam . Ipsilateral dinilai dengan sensasi posisi pada jari atau rasa getar dengan mengguunakan garputala.

C. SISTEM SIRKULASI MEDULA SPINALISAliran darah pada medulla spinalis terutama berasal dari dua sumber, dari arteri-arteri vertebralis dan arteri-arteri segmental/radikularis yaitu aa.intercostalis dan aa.lumbalis.3 A spinalis anterior terbentuk dari gabungan cabang-cabang yang berasal dari aa.vertebralis kanan-kiri, arteri ini turun sepanjang permukaan anterior segmen servical medulla spinalis, berjalan pada sulcus mediana anterior dan agak menyempit dekat segmen T4, kemudian melanjutkan ke caudal sebagai a.spinalis mediana anterior, di samping itu terdapat dua a.spinalis posterior yang juga berasal dari cabang-cabang a.vertebralis atau a.cerebelli posterior inferior, yang berjalan ke bawah memberikan darahnya pada segmen cervical bawah dan thoracal atas.3Selanjutnya dua pertiga bagian ventral medulla spinalis di bawah segmen servical mendapat pendarahan dari aa.radikularis yang asalnya dari aa.intercostalis, sebagai cabang dari aorta thoracalis (abdominalis). Aa.radikularis ini terutama memberikan pendarahan pada segmen thoracal sampai lumbal satu. Jumlah arteri radikularis ini bisa 8 sampai 10 pasang, terbanyak adalah 14 pasang, memberi pendarahan sepanjang segmen medulla spinalis. Letak atau variasi ketinggiannya dalam mencapai medulla spinalis serta ukuran diameternya berbeda-beda. 4,5,6Di bagian thorakal bawah dan lumbosacral dapat ditemukan 1-3 pasang, satu di antaranya dikenal sebagai a.radikularis anterior magna atau dikenal dengan a.Adamkiewicz. Arteri ini mencapai medulla spinalis di antara sgmen T8- L4, biasanya masuk melalui foramen intervertebralis lumbal II kiri dan akan mendarahi seluruh bagian lumbosacral. a.Adamkiewicz ini jarang mengalami oklusi, tetapi bila mengalami oklusi akan dapat cepat menimbulkan akibat defisit neurologi seperti paraplegi, gangguan sensibilitas tungkai dan gangguan vegetatif (inkontenentia urine) dan lain-lain.3

Gambar 5 : Vaskularisasi Medulla spinalis

Beberapa arteri radikulanis lain, juga ada yang berasal dari arteri lumbalis, illiolumbal, dan sacral lateralis, untuk mendarahi segmen lumbosacral. Salah satu yang besar disebut sebagai a.terminalis yang berjalan sepanjang filum terminale.3A.spinalis anterior terutama mengurus pendarahan di cornu anterior, basis cornu posterior, dan sebagian funiculus ventro/anterolateral, sedang a.spinalis posterior terutama mengurus pendarahan di funiculus posterior, cornu posterior. Terjadi anastomosis antara a.spinalis anterior dan posterior, sehingga medulla spinalis seakan-akan dikelilingi oleh cincin pembuluh darah (vasokoronal), dan dari sini mengalirkan darahnya menuju ke substansia alba, serta menuju ke sulcus anterior sebagai a.sulcus anterior yang akan memberikan pendarahan pada collumna ventralis dan lateralis.3Susunan vena medulla spinalis banyak variasinya, merupakan suatu jala-jala yang dibentuk oleh vena spinalis anterior dan kedua vena spinalis posterior. Vena-vena spinal tersebut akan mengalirkan darahnya ke vena-vena radikularis anterior maupun posterior, kemudian disalurkan ke plexus venosus epidural, untuk selanjutnya ke vena-vena lumbal, intercostalis, dan vertebralis yang akhirnya menuju ke vena cava.3

D. DISKUS INTERVERTEBRALISDiskus intervertebralis merupakan struktur avaskuler terbesar dalam tubuh manusia. Diskus intervertebralis berkembang dari sel notochordal diantara cartilaginous endplates, yang pada saat lahir mengisi 50% dari ruang diskus dan hanya mengisi 5 % pada usia dewasa, karena pada usia dewasa sel-sel notochordal akan dgantikan oleh kondrosit. Diskus intervertebralis berada di columna spinalis diantara corpus vertebrae dan berbentuk oval pada potongan melintang. Keebalan discus meningkat dari tepi ke bagian tengah diskus, tampak sebagai bentuk bikonvek yang semakin membesar sekitar 11% persegmen dari atas ke bawah (dari cephal ke caudal). Sebuah ligament longitudinal menempel pada corpus vertebrae dan ke diskus intervertebralis pada bagian anterior dan posterior. Bagian tepi tulang rawan pada masing-masing diskus intervertebralis akan menempel pada tepi corpus vertebra.Rantai panajang hyaluronic dari tulang belakang akan menarik cabang hidrofilic atau elektronegatif, yang akan mengairi nukleus pulposus dan menyebabkan tekanan negative pada annulus fibrosus sehingga memungkinkan annulus fibrosus untuk menstabilisasi vertebra dan berfungsi sebagai peredam kejut (shock absorber). Materi nucleus secara normal berada didalam annulus, tapi dapat terjadi penonjolan atau bahkan herniasi keluar dari annulus menuju ke kanalis spinalis. Kejadian ini biasanya terjadi pada daerah posterolateral dari diskus intervertebralis. Struktur luar diskus annularis terdiri dari cincin luar annulus fibrosus, yang terbentuk dari bahan utama kolagen tipe 1. Cincin fibrosa ini memiliki lapisan-lapisan yang memiliki derajat kemiringan 60 dari garis horizontal yang memungkinkan terjadinya rotasi isovolumik. Diskus intervertebralis memiliki kemampuan untuk berotasi tanpa perubahan volume yang berarti dan tanpa mempengaruhi tekanan hidrostatik bagian dalam diskus intervertebralis, yaitu nucleus pulposus.Nukleus pulposus merupakan suatu gel yang viskus yang sebagian besar terdiri dari kolagen tipe 2, proteoglycan dan hyaluronan rantai panjang dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Pada regio tekanan negative yang dimiliki oleh diskus annularis menyerap kuat molekul air dan menghidrasi nucleus atau bagian inti diskus dengan memberikan efek tekanan osmotik. Bahan proteoglycan yang utama berupa aggrecan, yang terhubung dengan rantai protein pada hyaluronan rantai panjang. Jaringan fibril, termasuk didalamnya beberapa tipe kolagen, bersama dengan fibronectin, decorin dan lumican, membentuk nucleus pulposus.Efek hidraulik pada nucleus yang terhidrasi di dalam annulus akan berfungsi sebagai peredam kejut pada colum spinalis terhadap tekanan atau trauma yang terjadi pada sistem musculoskeletal. Setiap vertebra pada colum spinalis memiliki centrum anterior dan dilandasi oleh diskus intervertebralis. Bagian posterior vertebra menutup dan melindungi elemen saraf dan setiap bagian dari elemen posterior memiliki artikulasi atau facet joint yang memungkinkan terjadinya gerakan. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadiperubahan degenerasi yang ditandai dengan berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengerut dan menjadi kurang elastis.Unit fungsional segmental adalah kombinasi dari anterior diskus dan 2 facet joint posterior yang menyediakan proteksi pada elemen saraf terhadap gerakan, regangan atau tekanan yang masih dapat ditolerir. Facet joint terhubung dengan corpus vertebra pada setiap sisi lamina, membentuk lengkung posterior. Sendi ini terhubung dengan masing-masing tingkat oleh ligamentum flavum, yang berwarna kekuningan karena mengandung elastin dalam jumlah besar sehingga memungkinkan adanya ekstensibilitas dan fleksibilitas pada columna spinalis. Stabilitas klinis columna vertebralis dapat didefinisikan sebagai kemampuan columna vertebralis dalam batas pergerakan fisiologis untuk mencegah kerusakan atau iritasi medulla spinalis atau radiks saraf dan untuk mencegah deformitas atau rasa nyeri yang disebabkan oleh perubahan struktur columna vertebralis. Berbagai gangguan atau perubahan dari komponen penyokong columna vertebralis (ligament, discus intervertebralis dan facet joints) akan menurunkan stabilitas klinis. Saat columna vertebralis kehilangan komponen-komponen tersebut sebagai usaha perlindungan terhadap fungsi mekanis, maka terapi pembedahan mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan stabilitas klinis kolumna vertebralis. Sebagian besar HNP terjadi pada daerah lumbalis, terutama pada L4-L5 dan L5-S1 karena pada daerah tersebut mempunyai tugas yang berat , yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh L5-S1. Mobilitas daerah lumbal, terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi, sangat tinggi. Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. Ditambah lagi dengan fakta bahwa daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus, sehingga arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

III. PATOFISIOLOGIProtrusi atau ruptur nucleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degenerative yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nucleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar ke anulusmelemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Kartilago dapat cidera setelah terjadi truma (jatuh, kecelakaan dan stress minor berulang seperti mengangkat beban).Pada sebagian besar pasien, gejala trauma bersifat khas dan singkat. Gejala ini disebabkan oleh cidera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan atau tahun. Kemudian pada degenerasi diskus, kapsul mendorong ke arah medulla spinalis, atau bahkan bila terjadi ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong ke sakus dural atau ke radiks spinalis saat muncul dari kolumna spinalis.HNP ke kolumna vertebralis berarti bahwa nucleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteri radikularis berada dalam selaput dura. Hal ini terjadi sebagai akibat herniasi di sisi lateral. Setelah terjadi HNP maka sisa diskus intervertebralis akan mengalami lisis sehingga dua corpus vertebra akan bertumpang tindih tanpa bantalan peredam kejut.IV. DIAGNOSISDiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan penunjang. Adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan berulang dan timbulnya nyeri pinggang. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi. Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya nyeri, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakan nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan dan riwayat trauma sebelumnya.Dari pemeriksaan fisik, kita dapat menegakkan diagnosis. Dari pemeriksaan fisik bisa didapatkan adanya gerakan-gerakan khas yang perlu diperhatikan pada penderita, antara lain adalah adanya keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Fleksi ke depan atau forward flexion, secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai, yang disebabkan adanya ketegangan saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus yang protrusive, sehingga meningkatkan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). Lokasi lesi biasanya dapat ditentukan dengan cara meminta pasien untuk membungkuk ke depan lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan ke sat sisi atau ke lateral yang menyebabkan nyeri pada tungkai ipsilateral, menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.Kadang-kadang dapat ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan menggerakkan processus spinosus ke arah kanan atau kiri dan mengamati respons pasien. Pemeriksaan motoris harus dilakukan secara seksama dan harus dibandingkan dengan sisi satunya untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mensarafi. Sedangkan untuk pemeriksaan sensorik akan sangat subyektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tidak jarang keliru, namun tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu melokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibandingkan pemeriksaan motoris.HNP dapat memberikan gambaran yang sangat bervariasi. Gambaran yang paling sering dan paling awal didapatkan adalah sebagai berikut :1. Ischialgia, nyeri yang bersifat tajam, seperti terbakar dan berdenyut sampai ke belakang lutut. Ischialgia merupakan rasa nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus Ischiadicus sampai ke tungkai.2. Rasa kesemutan atau baal3. Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya reflex tendo patella dan tendo Achilles.4. Bila mengenai cauda equine dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi yang permanen.5. Nyeri akan dirasakan bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat beban berat dan membungkuk, sebagai akibat bertambahnya tekanan intratekal.6. Mengamati kebiasaan duduk penderita yang akan merasa lebih nyaman dengan duduk pada sisi yang sehat.

Menurut Deyo dan Rainville, pasien dengan keluhan nyeri pinggang bawah , dapat dilakukan pemeriksaan awal yang meliputi :1. Tes Laseque2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan menunjukkan gangguan radiks L4-53. Tes reflex tendo Achilles untuk menilai radiks S14. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)5. Tes Laseque silang yang merupakan tanda spesifik untuk HNP.Bila kelima tes ini menunjukkan hasil yang positif, maka dapat diinterpretasikan adanya HNP, namun jika hasil tes tersebut di atas menunjukkan hasil yang negative maka tidak dapat disimpulkan tidak ada HNP. Hal ini disebabkan karena kelima tes tersebut dapat menjaring HNP L4-S1, yang mencakup 90% dari keseluruhan HNP, namun tidak cukup menjaring HNP yang terjadi di L2-L3 atau L3-L4, yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan pemeriksaan fisik saja. Pemeriksaan radiologis yang dapat kita gunakan meliputi foto rontgen, CT scan ataupun MRI. Pada foto rontgen sering terlihat normal atau kadang dijumpai penyempitan ruang intervertebral, spondilolithesis, perubahan dgeneratif ataupun tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu scoliosis akibat spasme otot paravertebral. Penggunaan CT Scan sebagai sarana pemeriksaan penunjang diagnostic yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.Pemeriksaan radiologis dengan MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitive pada HNP dan akanmenunjukkan berbagai prolaps. MRI akan sangat berguna jika vertebra dan level neurologis belum jelas, kecurigaan kelainan patologis pada medulla spinalis atau jaringan lunak, untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi dan apabila ada kecurigaan karena infeksi atau neoplasma.V. PENATALAKSANAAN1. Terapi KonservatifTujuan terapi konservatif adalah untuk mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu dan hanya sisanya yang memerlukan terapi pembedahan. Terapi konservatif pada HNP meliputi :a. Tirah BaringTujuan tirah baring adalah untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal. Lama tirah baring yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring yang terlalu lama dapat menyebabkan kelemahan otot dan disuse atrophy. Pasien harus dilatih bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, punggung bawah dan lutut pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosacral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.b. MedikamentosaTerapi medikamentosa yang dapat diberikan adalah : Analgetik NSAID Kortikosteroid oralc. Fisioterapi Diatermi (kompres panas-dingin). Tujuannya adalah untuk mengurangi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada keadaaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri khronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin. Korset lumbal. Korset lumbal tidak bermanfaat pada keadaan akut, namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri khronis. Sebagai penyangga, korset dapat mengurangi beban pada diskus, serta dapat mengurangi spasme. Latihan. Direkomendasikan melakukan latihan dengan stress minimal pada punggung, seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan ini bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligament dan tendo sehingga aliran darah semakin meningkat. Latihan kelenturan. Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel sehingga vertebrae lumbosacral tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan tegang. Latihan untuk kelenturan punggung adalah engan membuat posisi meringkuk seperti bayi, dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini, sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, dua kali dlam sehari. Latihan penguatan. Lathan ini meliputi :a. Latihan pergelangan kaki : Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi berbaring.b. Latihan menggerakkan tumit : dari posisi berbaring, lutut ditekuk dan diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).c. Latihan mengangkat panggul. Pasien dalam posisi terlentang dengan lutut dan punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.d. Latihan berdiri : berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung menekan dinding dan panggul diregangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus quadriceps. e. Latihan peregangan otot hamstring : Peregangan otot hamstring penting karena kekakuan pada otot hamstring menyebabkan beban pada vertebra lumbosacral termasuk pada annulus diskus posterior, ligament dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan posisi berdiri.f. Latihan berjinjit : Latihan dilakukan dengan berdiri seimbang pada kedua kaki, kemudian berjinjit dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.g. Latihan mengangkat kaki : Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali. Proper body mechanics. Pasien perlu mendapatkan pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untu mencegah terjadinya cidera atau nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut :a. Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.b. Ketika akan turun dari tempat tidur, posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.c. Pada posisi tidur, gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul.d. Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.e. Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.f. Jika hendak merubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.g. Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti WC jongkok dengan WC duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali dalam seminggu secara teratur, makam diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%.d. Terapi OperatifTujuan : Mengurangi tekanan pada radiks nervi spinales untuk mengurangi nyeri defisit neurologik. Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa : Defisit neurologik memburuk Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual) Parese otot tungkai bawah Terapi konservatif gagalTerapi operatif yang dilakukan dapat berupa : Disektomi : mengangkat fragmen herniasi yang keluar dari diskus intervertebral. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk menyelamatkan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi canalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat jaringan patologis dan menghilangkan kompresi pada medulla spinalis dan radiks nervi spinales. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra Disektomi dengan graft : Graft tulang (dari crista illiaca) yang digunakan untuk menyatukan prosessus spinosus vertebra. Tujuan graft adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan.VI. PROGNOSIS. Prognosa pasien dengan HNP sangat tergantung dari usia dan kondisi kesehatan umum pasien, derajat berat dan durasi defisit neurologis serta terapi yang diberikan.

a. MorbiditasMorbiditas pasien HNP mengalami penurunan seiring dengan meningkatnya angka kesadaran masyarakat dalam mengurangi risiko terjadinya HNP dengan perubahan tingkah laku dan pengetahuan mengenai posisi tubuh yang benar.b. RelapsTerdapat kecenderungan akan adanya remisi dan relaps gejala setelah beberapa waktu atau tahun.c. Perubahan bentuk curvaturaMungkin akan didapatkan hilangnya curvature normal, scoliosis, perubahan artritik, penyempitan intervertebral space, penyempitan foramen intervertebral.d. Defisit neurologisDefisit neurologis pada pasien HNP dapat membaik secara spontan tanpa operasi. Tetapi secara umum, prognosis membaik dengan dilakukannya operasi dini.e. UsiaPada dewasa muda, prognosis lebih baik dibandingkan dengan usia tua.