Tinjauan Present

BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal : 16 Juni 2015 Jam : 18.30 WIB

Tempat : Kamar Bersalian Puskesmas Wiyung

No. Reg : 7331

1. SUBJEKTIF

A. Identitas

Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. D

Umur : 25 th Umur : 42 th

Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa

Agama : Islam Agama :Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : STM

Pekerjaan : buruh pabrik Pekerjaan : dagang

Alamat : Wiyung RT I/RW2

No. Telp : 085xxx

B. Alasan Kunjungan

Ibu datang ke Puskesmas tanggal 16 Juni 2015 pukul 18.30 WIB. Ibu merasakan

kenceng-kenceng disertai keluar lendir sejak tanggal 16 Juni 2015 jam 12.00 WIB.

C. Riwayat Obstetri

NoKehamilan Persalinan Anak Nifas

KETSuami UK Peny Jenis Pnlg Tmpt Peny Sex BB/PB H M Laktsi Peny

1. 1 9 blnTidak

adaNormal Bidan BPM - ♀ 3600 7 tahun hidup

KB

IUD

2. 1 9 blnTidak

adaNormal Bidan BPM ♀ 3800 3 tahun hidup KB pill

3. Hamil ini

D. Riwayat Menstruasi

Siklus 28-30 hari, teratur, lamanya 5 hari, banyaknya 2 kali ganti pembalut/hari,

warna merah kehitaman, flour albus saat sebelum dan sesudah haid, tidak berbau,

tidak berwarna. Tidak nyeri saat haid.

HPHT 25-08-2014, HPL 1-6-2015

E. Riwayat Kehamilan ini.

ANC sebanyak 8 kali di BPM Nur dan 1kali di Puskesmas Wiyung

Trimester I : Kunjungan ANC 2 kali

Keluhan pusing dan mual

Terapi B6, B12

Mendapat KIE tentang kebutuhan istirahat.

Trimester II: Kunjungan ANC 2 kali

Keluhan flu dan pusing

Terapi FE, BC, Nitro

Mendapat KIE tentang nutrisi seimbang pada kehamilan.

Trimester III:Kunjungan ANC 5 kali

Kenceng-kenceng sejak UK 38-39 mg

Terapi FE, B1

Mendapat KIE tentang tanda-tanda persalinan, persiapan persalinan.

Status imunisasi TT: tidak terkaji

Gerakan janin : aktif

SKOR PUDJI : 10

F. Riwayat Kesehatan

Ibu tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit hipertensi, diabetes melitus,

ginjal, jantung,, asma, TBC , HIV, IMS maupun hepatitis. Tidak ada riwayat alergi

obat dan makanan

G. Riwayat Kesehatan keluarga

Dalam keluarga ibu tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit hipertensi,

diabetes melitus, ginjal, jantung, asma, TBC, HIV, IMS, hepatitis dan penyakit

kejiwaan. Dalam keluarga ibu tidak ada keturunan gemelli.

H. Data Fungsional

1. Nutrisi

Ibu makan 1x habis sesuai porsi di Puskesmas, minum teh 1 gelas, air mineral 1

botol ukuran besar .

2. Eliminasi

Sering BAK ± 5 kali dan tidak BAB, tidak ada keluhan yang menyertai.

3. Istirahat

Ibu tidur tidak nyenyak dimalam hari ± 1 jam terakhir pada jam 01.00 a.m.

4. Aktivitas

Ibu berjalan-jalan disekitar bed, ibu bisa ke kamar mandi sendiri.

5. Personal Hygiene

Ibu mandi 1x di Puskesmas

I. Riwayat Psikososial dan budaya

Kehamilan ini adalah kehamilan ketiga namun tidak direncanakan. Hubungan ibu

dengan keluarga baik. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami. Tidak

ada adat budaya yang mempengaruhi kehamilan ibu.

Ibu tidak mengkonsumsi alkohol, jamu, obat-obat terlarang, dan merokok, serta

tidak memiliki binatang peliharaan.

2. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

KU : cukup baik

Kesadaran : compos mentis

TTV :

Tekanan Darah : 110/70mmHg

Suhu : 36,6 ºC

Nadi : 80x/menit

Pernafasan : 25x/menit

ANTOPROMETRI :

LILA : 32 cm

TB : 157 cm

BB : 74 kg

2. Pemeriksaan fisik

1. Kepala

Kulit kepala agak kotor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal,

tidak ada lesi, rambut kering bercabang, tidak rontok, sedikit kekuningan

2. Wajah

Agak pucat, tidak odem, tidak ikterus.

3. Mata

Sklera putih dan konjungtiva pucat, tidak memakai kacamata

4. Mulut

Bibir kering agak pucat, lidah sedikit kotor, gigi tidak ada karies, tidak ada

perdarahan gusi, tidak ada stomatitis.

5. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan pembendungan vena

jugularis

6. Payudara

Kolostrum (+), puting meonjol, tidak ada nyeri tekan

7. Abdomen

Tidak ada bekas operasi.

Leopold I : TFU 2 jari bawah px (34 cm MC donald’s) bagian pada

fundus

Leopold II : teraba tahanan terbesar (keras dan memanjang) di sebelah

kiri perut ibu dan bagian terkecil di sebelah kanan perut ibu

Leopold III : teraba bagian keras, bulat, tidak melenting. kepala janin

sudah masuk PAP

Leopold IV : divergen

WHO : palpasi 1/5,

DJJ : 130 x/menit

His : 1x10 menit, lamanya 20 detik

TBJ : (34-11) x 155 gram = 3,565gram

8. Genetalia

Keluar lendir campur darah, tidak ada hemorroid, tidak ada condyloma

acuminata, tidak ada kelainan lainnya.

9. Ekstrimitas atas dan bawah

Tidak odem, tidak ada varises, gerak bebas.

Reflek patella +/+

C. Pemeriksaan Dalam

Tanggal 16 Juni 2015 Jam 19.00 WIB

Ø 2 cm, effacement 25%, ketuban (+), kepala Hodge I

D. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 25-5-2015

HB : 7,5 gr%

Albumin urine : negatif

Urine reduksi : negatif

Tanggal 4-6-2015

HB : 9,4gr%

USG : Hasil pemeriksaan hilang

Gol darah : O Rhesus positif

3. ANALISA

G3P2002, UK 42-43 minggu, janin tunggal, hidup, intrauteri dengan inpartu kala I

fase laten dan anemia ringan

4. PENATALAKSANAAN

Tanggal 16 Juni 2015

19.00 WIB

19.15 WIB

19.20 WIB

1. Melakukan informed consent

2. Menjelaskan kepada keluarga tentang hasil pemeriksaan

Evaluasi: ibu dan keluarga mengerti.

3. Memberikan KIE tentang :

Posisi yang nyaman dan teknik relaksasi saat his berlangsung.

Evaluasi : ibu melakukan relaksasi saat his berlangsung dengan cara

mengatur nafas. Ibu juga mengambil posisi yang nyaman dengan

berbaring kekiri dan terkadang berjalan-jalan disekitar bed.

Kebutuhan nutrisi

21.00 WIB

21.00 WIB

22.30 WIB

23.00 WIB

17/6/2015

05.00WIB

Evaluasi : ibu makan minum dengan porsi di Puskesmas ditambah roti.

4. Melakukan observasi kemajuan persalinan di lembar observasi.

TD: 110/70 mmHg, N: 84x/mnt,

S: 36,5 °C

His: 3x selama 35”, DJJ: 130x/mnt

TD: 110/70 mmHg, N: 84x/mnt,

S: 36,5 °C

His : 2x selama 35”, DJJ : 133x/mnt

VT Ø 2 cm, effacement 25%, ketuban (+), H I

5. Memberikan KIE tentang istirahat.

Evaluasi : ibu tidak bisa tidur dan gelisah.

6. Mengobservasi kemajuan persalinan dan TTV

VT Ø 2 cm, effacement 25%, ketuban (+), H I

His 3x10’x35’’ DJJ 137x/menit

S/N/T 36,9°C, 80x/menit, 110/70mmHg

Catatan Perkembangan

Tanggal 17 Juni 2015 jam 08.00 WIB

1. Subjektif

Ibu merasa kencang-kencang sedikit berkurang.

2. Objektif

VT Ø 2 cm , effacement 25%, ketuban (+), H II

DJJ 137x/menit HIS 1X10’’x35’’

S/N/T/ 36,9°C, 82x/menit, 110/70mmHg, 20x/menit

3. Analisis

G3P2002, UK 42-43 minggu, janin tunggal, hidup, intrauteri dengan inpartu kala I

fase laten dan anemia ringan

4. Penatalaksanaan


08.30 WIB

08.45 WIB

09.00 WIB

09.30 WIB

10.00 WIB

1. Menjelaskan kepada keluarga tentang hasil pemeriksaan

Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti

2. Melakukan kolaborasi dengan dokter Meisy

Advice : lakukan persiapan rujukan, pasien dirujuk ke RS Wiyung

Sejahtera

3. Menjelaskan kepada keluarga bahwa ibu harus dirujuk

Evaluasi : keluarga menyetujui ibu untuk dirujuk ke RS. Wiyung

Sejahtera.

4. Melakukan persiapan rujukan

- Memasang infus RL

- Menyiapkan transportasi dan administrasi

Evaluasi : terpasang infus RL I netes lancar di tangan kiri.

5. Melakukan rujukan dari Kamar bersalin Puskesmas Wiyung ke RS

Wiyung Sejahtera

Evaluasi : ibu diantar Bidan dan mahasiswa dengan ambulance

Catatan Perkembangan Ibu Nifas post SC

Tempat : Wiyung I/47 RT I/ RW2

Kunjungan Rumah

Tanggal 20 juni 2015 jam 13.00 WIB

1. Subjektif

- Keluhan Utama

Ibu mengatakan merasa nyeri pada luka bekas SC.

- Pola Fungsional

Nutrisi :

Ibu makan 3x/hari dengan porsi sedang gizi seimbang, ibu tidak tarak. Ibu

minum ± 5gelas/hari

Eliminasi :

Ibu BAK seperti biasa, BAB 1x, tidak ada keluhan

Istirahat :

Ibu tidur pada malam hari ±4 jam dan sering terbangun karena bayi menangis.

Mobilisasi :

Ibu belum bisa beraktivitas seperti biasanya karena merasa nyeri pada bekas

SC ketika bergerak.

- Riwayat Persalinan

Pada tanggal 17 Juni 2015 jam 12.57 ibu menjalani SC di RS Wiyung Sejahtera.

Bayi lahir dengan BB 3750 gram, PB 49 cm, APGAR skor 8-9, menangis kuat,

jenis kelamin perempuan, ketuban jernih.

2. Objektif

1. Pemeriksaan umum

KU : baik

kesadaran : Compos Mentis

TTV :

Tekanan Darah : 110/70mmHg

Suhu : 36,6 ºC

Nadi : 80x/menit

Pernafasan : 25x/menit

2. Pemeriksaan fisik

1. Wajah

Agak pucat dan tidak odem.

2. Mata

Sklera putih dan konjungtiva pucat

3. Bibir

sedikit kering dan pucat.

4. Payudara

Bersih, ASI (+), tidak ada nyeri tekan

5. Abdomen

TFU pertengahan pusat-simfisis. UC keras. Terdapat luka jahitan melintang

SC tertutup plester.

6. Genetalia

Lochea Sanguinolenta

7. Ekstrimitas atas dan bawah

Tidak odem dan tidak ada farises

3. Analisis

P3003 post SC hari ketiga dengan indikasi post date dan anemia ringan.

Penatalaksanaan


1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu



Pemenuhan nutrisi

Evaluasi : ibu makan dengan gizi seimbang dan tidak tarak.

Perawatan payudara

Evaluasi : ibu sudah pernah melakukan perawatan payudara.

KB yang akan digunakan

Evaluasi : ibu berencana untuk steril karena tidak ingin memiliki anak lagi.

3. Mengingatkan ibu untuk kontrol dan imunisasi bayinya pada hari senin tanggal

22 Juni 2015 di Puskesmas Wiyung.

Evaluasi :Ibu bersedia datang pada tanggal 22 Juni 2015 untuk kontrol dan

imunisasi bayinya.

Catatan perkembangan bayi


Suhu : 36,3 oC.

HR : 147 x / menit.

Pernafasan : 48 x / menit.

Tali pusat : tidak bau dan tidak infeksi

Muntah : (-)

Minum : ASI

BAB /BAK : +/+, tidak ada keluhan


Subjektif

Ibu mengeluh nyeri punggung dan batuk 1 minggu masalah

Objektif

KU : Baik

TD 120/80 mmHg

Nadi 88

RR : 20

Suhu 36,8 C

Hb 11,2 gr%

TFU 3 jari bawah pusat

Luka post SC kering, baik

Analisa

P3003, Post partum SC hari ke tujuh

Penatalaksanaan.

4. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu



Pemenuhan nutrisi

Evaluasi : ibu makan dengan gizi seimbang dan tidak tarak.

Melakukan perawatan Luka

Evaluasi :

KB yang akan digunakan

Evaluasi : ibu berencana untuk implan karena tidak ingin memiliki anak lagi.

Tanggal 29 Juli 2015

6. Melakukan kolaborasi dengan dokter

Evaluasi : ibu mendapatkan FE, GG, vitC

7. Mengingatkan ibu untuk kontrol 3 hari lagi tanggal 27 Juni 2015 di Puskesmas

Wiyung.

Evaluasi :Ibu sepakat untuk datang pada tanggal 27 Juni 2015 untuk kontrol.

Lembar Observasi

OBSERVASI

KETERANGAN

TGL JAM HIS LAMA CORT TEMP TENSI

16/06/15 21.00 3x 35’’ 130x/mnt 36,5 oC 110/70mmHg

22.00 2x 35’’

22.30 2x 35’’ 133x/mnt 110/70mmHg VT Ø 2 cm, effacement 25%, ketuban (+), H I

17/06/15 05.00 3x 35’’ 137x/mnt 36,9 oC 110/70mmHg VT Ø 2 cm, effacement 25%, ketuban (+), H I

08.00 1x 10’’ 137x/mnt 110/70mmHg VT Ø 2 cm, effacement 25%, ketuban (+), H I

09.30 Pasang infus RL

10.00 Berangkat rujuk

Tinjauan Present

Documents

Transcript of Tinjauan Present