1

TINJAUAN KETEPATAN PENULISAN KODEFIKASI DIAGNOSA

UTAMA DAN DIAGNOSA TINDAKAN PASIEN RAWAT INAP

DI RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN

TAHUN 2020

KARYA TULIS ILMIAH

Oleh :

DEA FATIMAH

NIM. 1713462038

PROGRAM STUDI D-III PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN

T.A 2019/2020

2

TINJAUAN KETEPATAN PENULISAN KODEFIKASI DIAGNOSA

UTAMA DAN DIAGNOSA TINDAKAN PASIEN RAWAT INAP

DI RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN

TAHUN 2020

HASIL PENELITIAN

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk

Memperoleh Gelar Ahli Madya

Oleh :

DEA FATIMAH

NIM. 1713462038

PROGRAM STUDI D-III PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN

T.A 2019/20

3

4

5

6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS DIRI

Nama : Dea Fatimah

Tempat/ tanggal lahir : Medan/ 6 Juli 1996

Agama : Islam

Anak Ke- : 2 dari 2 Bersaudara

Alamat : Jl. Pertamina Dusun V Kebun Baru

Hamparan Perak

E-mail : deafatimah956@gmail.com

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Alm. Samuddin

Pekerjaan : -

NamaIbu : Anna Meutia, S.E

Alamat : Jl. Pertamina Dusun V Kebun Baru

Hamparan Perak

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

2003-2006 : SD Islam An-Nizam Medan

2006-2009 : SD Negeri 106798 Hamparan Perak

2009-2012 : MTs Tarbiyah Islamiyah Hamparan Perak

2012-2015 : SMA Negeri 1 Hamparan Perak

2017-2020 : Diploma Perekam dan Infokes Universitas

Imelda Medan

8

KATA PENGANTAR

Puji syukur, penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat

dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan penelitian ini dengan judul

“Tinjauan Ketetapan Penulisan Kodefikasi Diagnosa Utama dan Diagnosa

Tindakan Pasien Rawat Inap di RSU.Imelda Pekerja Indonesia”.

Selama penelitian dan terselesainya Karya Tulis Ilmiah ini tidak lepas dari

bantuan dan dorongan dari berbagai pihak, baik secara moril maupun materi. Oleh

karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada Bapak/Ibu:

1. dr.H.R.I. Ritonga, M.Sc selaku Ketua Yayasan Imelda.

2. Dr.dr. Imelda L. Ritonga, S.Kp, M.Pd, MN selaku Rektor Universitas

Imelda Medan.

3. Sarida Surya Manurung, S.Kep., Ns., M.Kes selaku Wakil Rektor I

4. Aureliya Hutagaol, S.Kep., Ns., M.Ph selakuWakil Rektor II

5. Mira Indrayani, SST., MKM selakuWakil Rektor III

6. dr. Suheri Parulian Gultom, M.Kes selaku Ka Prodi dan Esraida

Simanjuntak, SKM, M.Kes selaku Sekretaris Prodi D-III Perekam dan

Informasi Kesehatan Universitas Imelda Medan.

7. Erlindai, SKM, M.Kes selaku Dosen Pembimbing sekaligus Penguji I

yang telah membimbing dari awal hingga terselesaikannya Karya Tulis

Ilmiah ini. Terimakasih Ibu.. Semoga Ibu sehat selalu.

8. Terry Noviar Panggabean, S.Kom., M.Kom selaku wali kelas yang telah

memberikan ilmu dan nasihat selama masa Perkuliahan.

9. Direktur dan Seluruh Staf Pegawai RSU Imelda Pekerja Indonesia,

terutama Kepala Instalasi Rekam Medis dan Staf Pegawai di bagian

Rekam Medis yang telah banyak membantu penulis dalam menyelesaikan

Karya Tulis Ilmiah ini.

10. Welly Satria Dewi, SKM, SST, M.KM selaku Penguji II yang telah

memberikan masukan dan arahan demi terselesaikannya Karya Tulis

Ilmiah ini.

9

11. Johanna Christy, SKM, M.KM selaku Penguji III yang telah memberikan

masukan dan arahan demi terselesaikannya Karya Tulis Ilmiah ini.

12. Dosen dan Staf Prodi D-III Perekam danInformasiKesehatanUniversitas

Imelda yang telah membantu penulis selama menjalani perkuliahan.

13. Teristimewa Kepada Ayahanda Alm. Samuddin dan IbundaAnna Meutia

S.E. Kakak sulung saya Dio Mega Putri, ST. MT, Atok serta keluarga

besar yang selalu mendukung dalam bentuk moral dan spiritual serta

senantiasa mendoakan ananda dan tiada henti memberikan perhatian, kasih

sayang dan cinta dengan setulus hati.

14. Kepada teman-teman Stambuk 2017 Angkatan Ke-X PEREKAM MEDIS

yang memberikan support sehingga penulis dapat menyelesaikan

penelitian ini.

Peneliti menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini

masih banyak terdapat keterbatasan.

Medan, 28 Agustus 2020

Penulis

(DEA FATIMAH)

10

DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................. i

LEMBAR PERNYATAAN .................................................................. ii

LEMBAR PENGUJIAN ....................................................................... iii

DAFTAR RIWAYAT HIDUP ............................................................... iv

ABSTRAK ............................................................................................ v

KATA PENGANTAR ........................................................................... vi

DAFTAR ISI .......................................................................................... viii

DAFTAR TABEL .................................................................................. x

DAFTAR GAMBAR .............................................................................. xi

DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................... xii

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................... 1

1. 1 Latar Belakang....................................................................... 1

1. 2 Perumusan Masalah ............................................................... 5

1. 3 Tujuan Penelitian ................................................................... 5

1. 4 Manfaat Penelitian ................................................................. 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................... 7

2. 1 Rekam Medis ....................................................................... 7

2. 1. 1 Pengertian Rekam Medis ............................................. 7

2. 1. 2 Tujuan Rekam Medis .................................................. 8

2. 1. 3 Kegunaan Rekam Medis ............................................. 8

2. 2 Petugas Rekam Medis ............................................................ 10

2. 3 Pengertian ICD-10 dan Koding .............................................. 10

2. 3. 1 Pengertian ICD-10 ...................................................... 10

2. 3. 2 Struktur dan Sistem Klasifikasi ICD-10 ....................... 11

2. 3. 3 Pengertian ICD-9 ........................................................ 16

2. 3. 4 Pengertian Koding....................................................... 17

2. 3. 5 Faktor–faktor Koding .................................................. 18

2. 4 Pengertian Diagnosa Utama ................................................... 19

2. 4. 1 Macam-macam Diagnosa Menurut WHO .................... 20

2. 5 Terminologi Medis ................................................................ 20

2. 5. 1 Defenisi Terminologi Medis ........................................ 20

2. 5. 2 Konsep Dasar Struktur Istilah Medis ........................... 23

2. 6 Kerangka Konsep .................................................................. 24

BAB III METODE PENELITIAN .......................................................... 25 3. 1 Jenis Penelitian ...................................................................... 25

3. 2 Waktu danTempat Penelitian ................................................. 25

3. 2. 1 Waktu Penelitian ......................................................... 25

3. 2. 2 Tempat Penelitian ....................................................... 26

3. 3 Populasi dan Sampel .............................................................. 26

3. 3. 1 Populasi ...................................................................... 26

11

3. 3. 2 Sampel ....................................................................... 26

3. 3. 3 Teknik Pengambilan Sampel ....................................... 27

3. 4 Variabel Penelitian dan Defenisi Operasional ........................ 27

3. 5 Instrumen dan Cara Pengumpulan Data ................................. 28

3. 5. 1 Instrumen Penelitian.................................................... 28

3. 5. 2 Pengumpulan Data ...................................................... 28

3. 6 Teknik Pengolahan dan Analisis Data .................................... 28

3. 6. 1 Pengolahan Data ......................................................... 28

3. 6. 2 Analisis Data ............................................................... 29

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ........................ 30

4. 1Hasil Penelitian ....................................................................... 30

4. 1. 1 Standar Operasional Prosedur Pengkodingan ............... 30

4. 1. 2 Ketepatan Penulisan Kodefikasi Diagnosa ................... 31

4. 1. 3 Ketepatan Penulisan Kodefikasi Tindakan ................... 32

4. 2 Pembahasan ........................................................................... 32

4. 2. 1 Ketepatan Penulisan Kodefikasi Penyakit di RSU IPI

Medan ......................................................................... 32

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN.................................................... 36

5. 1 Kesimpulan .......................................................................... 36

5. 2 Saran ..................................................................................... 36

DAFTAR PUSTAKA................................................................................. 38

12

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Variabel Ketepatan Penulisan Diagnosa

Utama ..................................................................................... 31

Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Variabel Ketepatan Kode Tindakan

Diagnosis................................................................................ 32

13

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. 1 Kerangka Konsep ................................................................ 24

14

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran I : SK Dosen Pembimbing KTI

Lampiran II : Surat Survey Awal dari Universitas Imelda Medan

Lampiran III : Surat Balasan Survey Awal dari RSU IPI Medan

Lampiran IV : Surat Izin Penelitian dari Universitas Imelda Medan

Lampiran V : Surat Balasan Izin Penelitian dari RSU IPI Medan

Lampiran VI : Surat Balasan Akhir Penelitian dari RSU IPI Medan

Lampiran VII : SPO Pengkodingan RSU IPI Medan

Lampiran VII : Daftar Check List

Lampiran VIII : Surat Keterangan Telah Menyelesaikan Penelitian

Lampiran IX : Lembar Konsul