TIDUR

a. Definisi tidur

Tidur adalah suatu keadaan berulang, teratur, mudah reversibel

yang ditandai dengan keadaan relatif tidak bergerak dan tingginya

peningkatan ambang respons terhadap stimulus eksternal dibandingkan

dengan keadaan terjaga (Sadock & Sadock, 2010).

b. Elektrofisiologi tidur

Tidur terdiri ata dua keadaan fisiologis: nonrapid eye movement

(NREM) dan rapid eye movement (REM). Pada tidur NREM yang terdiri

dari tahap 1 saampai 4, sebagian besar fungsi fisiologis sangat berkurang

dibandingkan dengan keadaan terjaga. Tidur REM ditandai dengan

tingginya tingkat aktivitas otak dan tingkat aktivitas fisiologis yang

menyerupai tingkat aktivitas saat terjaga.

Pada orang normal, tidur NREM merupakan keadaan tentram

dibandingkan saat terjaga. Denyut jantung secara khas melambat lima

hingga sepuluh denyut per menit di bawah tingkat saat terjaga. Pernapasan

dan tekanan darah juga cenderung rendah. Gerakan tubuh episodik dan

involuntar terdapat pada tidur NREM. Sebagian besar tidur NREM terjadi

pada sepertiga pertama malam.

Tidur REM juga dinamakan dengan tidur paradoksal. Didapatkan

denyut jantung, pernapasan, dan tekanan darah yang tinggi pada tidur

REM. Keadaan ini lebih tinggi dari tidur NREM dan sering lebih tinggi

dari keadaan terjaga. Penggunaan oksigen otak meningkat selama tidur

REM. Hampir semua tidur REM pada laki-laki disertai ereksi penis parsial

atau penuh.

Sifat siklik pada tidur adalah regular. Periode REM terjadi kira-kira

90 sampai 100 menit sepanjang malam. Periode REM pertama cenderung

singkat, biasanya berlangsung selama 10 menit. Periode REM selanjutnya

kira-kira 15 sampai 40 menit. Sebagian besar tidur REM terjadi dua

pertiga akhir malam.

Pola tidur berubah selama rentang hidup seseorang. Pada neonatus,

tidur REM terjadi hampir 50% dari waktu tidur. Saat beranjak 4 bulan,,

persentase tidur REM menjadi kurang dari 40%. Saat dewasa muda,

persentasenya sebagai berikut REM (25%) dan NREM (75%) yang terbagi

dalam tahap1 (5%), tahap 2 (45%), tahap 3 (12%), tahap 4 (13%) (Sadock

& Sadock, 2010).

c. Pengaturan tidur

Kontrol dan regulasi tidur tergantung pada interrelasi antara dua

mekanisme serebral yang bekerja saling berlawanan antara yang

satudengan lainnya. Keduanya secara intermiten mengaktivasi dan

mensupresi pusat luhur di otak yang mengontrol tidur dan terjaga. Satu

mekanisme menyebabkan individu terjaga, sedangkan mekanisme lainnya

menyebabkan individu tertidur.

Sistem pengaktivan reticular (reticular activating system/RAS)

terletak dalam batang otak atas (upper brainstem). RAS diyakini

mengandung sel-sel khusus yang mempertahankan keadaan siaga dan

terjaga. RAS menerima input rangsang sensori visual, auditori dan nyeri

serta rangsang raba. Aktivitas dari serebral kortek (seperti emosi dan

proses berfikir) juga menstimulasi RAS. Studi yang dilaporkan oleh

Canavan (1984) dan Chuman (1983) dalam Potter & Perry (1993)

meyakini bahwa keadaan terjaga merupakan akibat dari   neuron-neuron

yang ada dalam RAS melepaskan katekolamin seperti hormon

norepineprin.

Tidur dapat juga ditimbulkan oleh pelepasan serotonin dari sel

khusus dalam raphe sleep system pada pons dan bagian medial dari otak

depan. Area otak ini disebut juga sebagai regio pengsinkronan bulbar

(bulbar synchronizing region/BSR). Bagaimana seseorang dapat

mempertahankan keadaan terjaga atau keadaan tidur bergantung pada

keseimbangan impuls yang diterima dari pusat otak (seperti,berfikir);

reseptor sensori perifer seperti stimuli bunyi dan cahaya;dan sistem limbik

atau emosi (Potter & Parry,1993).

Seorang yang mencoba untuk tidur, akan menutupkan matanya dan

mengatur posisinya sehingga rileks. Stimulus pada RAS menjadi menurun.

Jika ruangan digelapkan dan tenang, maka aktivasi RAS akan semakin

menurun. Pada suatu saat BSR akan mengambil alih,sehingga

menyebabkan individu menjadi tertidur (Potter & Perry,1993).

d. Fungsi tidur

Sebagian besar peneliti menyimpulkan bahwa tidur memberikan

fungsi homeostatik yang bersifat menyegarkan dan penting untuk

termoregulasi normal dan penyimpanan energi (Sadock & Sadock, 2010).

GANGGUAN TIDUR

Ganguan tidur merupakan salah satu keluhan yang paling sering

ditemukan pada penderita yang berkunjung ke praktek. Gangguan tidur dapat

dialami oleh semua lapisan masyarakat baik kaya, miskin, berpendidikan tinggi

dan rendah maupun orang muda, serta yang paling sering ditemukan pada usia

lanjut.

Pada orang normal, gangguan tidur yang berkepanjangan akan

mengakibatkan perubahan-perubahan pada siklus tidur biologiknya, menurun

daya tahan tubuh serta menurunkan prestasi kerja, mudah tersinggung, depresi,

kurang konsentrasi, kelelahan, yang pada akhirnya dapat mempengaruhi

keselamatan diri sendiri atau orang lain. Menurut beberapa peneliti gangguan tidur

yang berkepanjangan didapatkan 2,5 kali lebih sering mengalami kecelakaan

mobil dibandingkan pada orang yang tidurnya cukup.

Diperkirakan jumlah penderita akibat gangguan tidur setiap tahun semakin

lama semakin meningkat sehingga menimbulkan maslah kesehatan. Di dalam

praktek sehari-hari, kecendrungan untuk mempergunakan obat hipnotik, tanpa

menentukan lebih dahulu penyebab yang mendasari penyakitnya, sehingga sering

menimbulkan masalah yang baru akibat penggunaan obat yang tidak adekuat.

Melihat hal diatas, jelas bahwa gangguan tidur merupakan masalah kesehatan

yang akan dihadapkan pada tahun-tahun yang akan datang (Japardi, 2002).

Klasifikasi Gangguan Tidur

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR)

menggolongkan gangguan tidur menjadi tiga kategori yaitu, gangguan tidur

primer, gangguan tidur yang berkaitan dengaan gangguan jiwa lainnya, dan

gangguan tidur lainnya (akibat keadaan medis umum atau dicetuskan oleh zat).

1. Gangguan tidur primer

Istilah primer menunjukkan bahwa gangguan tidur tersebut bebas dari

adanya gangguan fisik ataupun psikologis).

Disomnia (insomnia primer, hipersomnia primer, narkolepsi,

gangguan tidur yang terkait dengan pernapasan, sindroma apnea tidur

obstruktif, hipoventilasi alveolar pusat, gangguan tidur irama

sirkadian.

Disomnia yang tidak tergolongkan (mioklonus nokturnal, restless legs

syndrome, sindrom kleine-levin, sindroma terkait menstruasi,

gangguan tidur saat hamil, sleep drunkenness)

Parasomnia (gangguan mimpi buruk, gangguan teror tidur, gangguan

berjalan sambil tidur)

Parasomnia yang tidak tergolongkan (bruksisme terkait tidur,

gangguan perilaku tidur REM, berbicara smbil tidur, membenturkan

kepala terkait tidur)

2. Gangguan tidur akibat gangguan jiwa lain

DSM-IV-TR mendefinisikan gangguan tidur yang berkaitan dengan

gangguan jiwa lain sebagai keluhan gangguan tidur yang disebabkan oleh

gangguan jiwa yang dapat didiagnosis.

Insomnia akibat gangguan jiwa lain

Hipersomnia akibat gangguan jiwa lain

3. Gangguan tidur lain

DSM-IV-TR mendefinisikan gangguan tidur yang disebabkan oleh

keadaan medis sebaagai keluhan gangguan tidur akibat efek fisiologis

keadaan medis pada sistem tidur-bangun. Gangguan tidur terkait zat

muncul akibat penggunaan atau penghentian penggunaan suaatu zat

(Sadock & Sadock, 2010)

Insomnia

Suatu gangguan tidur dimana kesulitan untuk memulai tau

mempertahankan tidur. Macam-macam insomnia:

Initial insomnia, kesulitan untuk masuk tidur.

Middle insomnia, bangun pada tengah malam dan dapat tidur lagi

dengan susah payah.

Late insomnia, terbangun terlalu pagi dan tidak dapat tidur kembali

(Nuhriawangsa, 2006).

Hipersomnia

Suatu gangguan tidur dimana jumlah tidur yang berlebihan

(Nuhriawangsa, 2006).

Narkolepsi

Ditandai oleh serangan mendadak tidur yang tidak dapat dihindari pada

siang hari, biasanya hanya berlangsung 10-20 menit atau selalu kurang dari 1 jam,

setelah itu pasien akan segar kembali dan terulang kembali 2-3 jam berikutnya.

Berbagai bentuk narkolepsi:

Narkolepsi kataplesia, adalah kehilangan tonus otot yang sementara baik

sebagian atau seluruh otot tubuh seperti jaw drop, head drop

Hypnagogic halusinasi auditorik/visual adalah halusinasi pada saat jatuh

tidur sehingga pasien dalam keadaan jaga, kemudian ke kerangka pikiran

normal.

Sleep paralis adalah otot volunter mengalami paralis pada saat masuk tidur

sehingga pasien sadar ia tidak mampu menggerakkan ototnya (Japardi,

2002).

Kleine-Leven Syndrome

Suatu hipersomnia yang bisa berlangsung hingga 20 jam, tidak sering terjadi (3-4

kali dalam setaahun), ada kebingungan pada saat bangun (Nuhriawangsa, 2006).

Mioklonus nokturnal

Ditandai adanya gerakan anggota gerak badan secara streotipik, berulang

selama tidur. Paling sering terjadi pada anggota gerak kaki baik satu atau kedua

kaki. Bentuknya berupa sktensi ibu jari kaki dan fleksi sebagian pada sendi lutut

dan tumit. Gerak itu berlangsung antara 0,5-5 detik, berulang dalam waktu 20-60

detik atau mungkin berlangsung terus menerus dalam beberapa menit atau jam.

Bentuk tonik lebih sering dari pada mioklonus.

Sering timbul pada fase NREM atau saat onset tidur sehingga

menyebabkan gangguan tidur kronik yang terputus. Lesi pada pusat

kontrol pacemaker batang otak. Berat ringan gangguan ini sangat

tergantung dari jumlah gerakan yang terjadi selama tidur, bila 5-25

gerakan/jam: ringan, 25-50 gerakan/jam: sedang, danlebih dari 50 kali/jam

: berat (Japardi, 2002).

Restless legs syndrome

Ditandai oleh rasa sensasi pada kaki/kaku, yang terjadi sebelum onset tidur.

Gangguan ini sangat berhubungan dengan mioklonus nokturnal. Pergerakan kaki

secara periodik disertai dengan rasa nyeri akibat kejang otot M. tibialis kiri dan

kanan sehingga penderita selalu mendorong-dorong kakinya. Ditemukan pada

penyakit gangguan ginjal stadium akut, parkinson, wanita hamil. Lokasi kelainan

ini diduga diantara lesi batang otak hipotalamus (Japardi, 2002).

Gangguan bernafas saat tidur (sleep apnea)

Terdapat tiga jenis sleep apnea yaitu central sleep apnea, upper airway obstructive

apnea dan bentuk campuran dari keduanya. Apnea tidur adalah gangguan

pernafasan yang terjadi saat tidur, yang berlangsung selama lebih dari 10 detik.

Dikatakan apnea tidur patologis jika penderita mengalami episode apnea sekurang

kurang lima kali dalam satu jam atau 30 episode apnea selama semalam. Selama

periodik ini gerakan dada dan dinding perut sangat dominan.

Apnea sentral sering terjadi pada usia lanjut, yang ditandai dengan

intermiten penurunan kemampuan respirasi akibat penurunan saturasi oksigen.

Apnea sentral ditandai oleh terhentinya aliran udara dan usaha pernafasan secara

periodik selama tidur, sehingga pergerakan dada dan dinding perut menghilang.

Hal ini kemungkinan kerusakan pada batang otak atau hiperkapnia.

Gangguan saluran nafas (upper airway obstructive) pada saat tidur ditandai

dengan peningkatan pernafasan selama apnea, peningkatan usaha otot dada dan

dinding perut dengan tujuan memaksa udara masuk melalui obstruksi. Gangguan

ini semakin berat bila memasuki fase REM. Gangguan saluran nafas ini ditandai

dengan nafas megap-megap atau mendengkur pada saat tidur. Mendengkur ini

berlangsung 3-6 kali bersuara kemudian menghilang dan berulang setiap 20-50

detik.

Serangan apnea pada saat pasien tidak mendengkur. Akibat hipoksia atau

hipercapnea, menyebabkan respirasi lebih aktif yang diaktifkan oleh formasi

retikularis dan pusat respirasi medula, dengan akibat pasien terjaga danrespirasi

kembali normal secara reflek. Baik pada sentral atau obstruksi apnea, pasien

sering terbangun berulang kali dimalam hari, yang kadang-kadang sulit kembali

untuk jatuh tidur. Gangguan ini sering ditandai dengan nyeri kepala atau tidak

enak perasaan pada pagi hari. Pada anak-anak sering berhubungan dengan

gangguan kongenital saluran nafas, dysotonomi syndrome, adenotonsilar

hypertropi. Pada orang dewasa obstruksi saluran nafas septal defek, hipotiroid,

atau bradikardi, gangguan jantung, PPOK, hipertensi, stroke, GBS, arnord chiari

malformation (Japardi, 2002).

Gangguan tidur berjalan (slepp walking)/somnabulisme

Merupakan gangguan tingkah laku yang sangat komplek termasuk adanya

automatis dan semipurposeful aksi motorik, seperti membuk apintu, menutup

pintu, duduk ditempat tidur, menabrak kursi, berjalan kaki, berbicara. Tingkah

laku berjalan dalam beberapa menit dan kembali tidur. Gambaran tipikal

gangguan tingkah laku ini didapat dengan gelombang tidur yang rendah,

berlangsung 1/3 bagian pertama malam selama tidur NREM pada stadium 3 dan

4. Selama serangan, relatif tidak memberikan respon terhadap usaha orang lain

untuk berkomunikasi dengannya dan dapat dibangunkan susah payah. Pada

gambaran EEG menunjukkan iram acampuran terutama theta dengan gelombang

rendah. Bahkan tidak didapatkan adanya gelombang alpha (Japardi, 2002).

Gangguan teror tidur (sleep teror)

Ditandai dengan pasien mendadak berteriak, suara tangisan dan berdiri

ditempat tidur yang tampak seperti ketakutan dan bergerak-gerak. Serangan ini

terjadi sepertiga malam yang berlangsung selama tidur NREM pada stadium 3 dan

4. Kadang-kadang penderita tetap terjaga dalam keadaan terdisorientasi, atau

sering diikuti tidur berjalan. Gambaran teror tidur mirip dengan teror berjalan baik

secara klinis maupun dalam pemeriksaan polisomnografy. Teror tidur mungkin

mencerminkan suatu kelainan neurologis minor pada lobus temporalis. Pada kasus

ini sering kali terjadi perubahan sistem otonomnya seperti takhicardi, keringat

dingin, pupil dilatasi, dan sesak nafas (Japardi, 2002).

Gangguan tidur berhubungan dengan fase REM

Ini meliputi gangguan tingkah laku, mimpi buruk dan gangguan sinus

arrest. Gangguan tingkah laku ini ditandai dengan atonia selama tidur (EMG) dan

selanjutnya terjadi aktifitas motorik yang keras, episode ini sering terjadi pada

larut malam (1/2 dari larut malam) yang disertai dengan ingat mimpi yang jelas.

Paling banyak ditemukan pada laki-laki usia lanjut, gangguan psikiatri atau

dengan janis penyakit-penyakit degenerasi, peminum alkohol. Kemungkinan

lesinya terletak pada daerah pons atau juga didapatkan pada kasus seperti

perdarahan subarakhnoid. Gambaran menunjukkan adanya REM burst dan

mioklonik potensial pada rekaman EMG (Japardi, 2002).

Japardi, Iskandar. (2002). Gangguan Tidur. Medan: Bagian Bedah Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Nuhriawangsa, Ibrahim. (2006). Symptomatologi Psikiatri. Surakarta: Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret

Patricia A. Potter & Anne G. Perry. (1993). Fundamental of Nursing : Concepts,

Process & Practice. St. Louis : Mosby Year Book

Sadock, Benjamin J., Sadock, Virginia A. (2010). Kaplan & Sadock Buku

Ajar Psikiatri Klinis. Ed. 2. Jakarta: EGC