STATUS MAHASISWA BAGIAN THTRSUD dr. SLAMET GARUT

Nama:Ny KNo. CM:7092xx

Umur:57Tanggal:13 April 2015

Pekerjaan:IRTKasus:

Suku Bangsa:SundaPemeriksa:Rizka Utami

ANAMNESA :AutoanamnesaPenderita sendiri tanggal : 13 April 2015

Orang lain (...)

KELUHAN UTAMA:Hidung sebelah kiri terasa tersumbat

ANAMNESA KHUSUS:

Pasien datang ke IGD RSUD Dr Slamet Garut dengan keluhan hidung sebelah kiri terasa tersumbat sejak kurang kebih 8 bulan sebelum masuk rumah sakit. Hidung tersumbat dirasakan semakin memberat sepanjang hari sehingga membuat pasien merasa kesulitan untuk bernafas. Pasien mengaku keluhan disertai dengan adanya darah yang keluar dari hidung sebelah kiri sejak kurang lebih 6 bulan sebelum masuk rumah sakit yang dirasakan hilang timbul dan setiap kali keluar dapat menghabiskan 1 lembar tissue.Keluhan juga disertai dengan rasa nyeri pada sisi wajah sebelah kiri sejal kurang lebih 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh pendengaran terasa berkurang pada telinga kiri namun tidak disertai dengan rasa nyeri pada telinga dan telinga berdengung. Pasien mengeluh sakit kepala yang dirasakan hilang timbul.Pasien menyangkal adanya mual dan muntah. Gangguan penglihatan dan sulit berbicara maupun sulit menelan disangkal. Demam, batuk dan pilek disangkal, nyeri gigi disangkal. Berat badan turun disangkal pasien.Riwayat alergi sebelumnya disangkal pasien. Riwayat terpapar zat-zat kimia atau bahan industri disangkal. Riwayat meminum alkohol dan merokok disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa disangkal. Riwayat alergi dan trauma disangkal. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, jantung dan paru disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit serupa pada anggota keluarga disangkal.

STATUS GENERALIS

Kesadaran:Compos Mentis

Keadaan Umum:Sakit Sedang

Tensi:100/70 mmHgBerat Badan:60 Kg

Nadi:82 x/menitSuhu:36,5 o C

Pernafasan:20 x/menitGizi:Cukup

Kepala:

Mata:Pupil isokhor, Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) eksoftalmus (-/-)

Hidung:Pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), epistaksis (-)

Mulut:Sianosis peroral (-), mukosa tenang

Leher:Tidak ada pembesaran KGB, trakea tidak deviasi

Thorax:

Cor:BJ I dan BJ II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo:Vesicular breathing sound kanan = kiri, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen:

Hati:Tidak ada pembesaran hepar

Lien:Tidak ada pembesaran lien

Ekstremitas:

Akral hangat, tidak ada edema

STATUS LOKALIS1. TELINGA

TELINGA KANANTELINGA KIRI

Daun Telinga:Bentuk normal, nyeri tekan (-)Bentuk normal, nyeri tekan (-)

Liang Telinga:Tenang, serumen (-)Tenang, serumen (-)

Gendang Telinga:Intak, reflek cahaya (+)Intak, reflek cahaya (+)

Daerah Retro Aurikuler:Tenang, nyeri tekan (-), edema (-)Tenang, nyeri tekan (-), edema (-)

TEST PENALA:

RINNE:Positif Positif

WEBER:Tidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasi

SCWABAH:Sama dengan penderitaSama dengan penderita

TEST BERBISIK:Tidak dilakukan

AUDIOGRAM:Tidak dilakukan

2. HIDUNG

2.1 RHINOSKOPI ANTERIOR

Hidung luar:Bentuk normal

Vestibuler :Tenang / tenang

Lubang hidung:Tenang / tenang

Rongga hidung:Tenang / massa, ukuran menutupi seluruh cavum nasi, permukaan rata, mudah berdarah

Septum:Tidak deviasi

Konka inferior:Eutrofi / sdn

Meatus inferior:Tenang / sdn

Pasase udara:+ / -

2.2 Rhinoskopi Posterior

Koana:

Septum bagian belakang:

Sekret:

Konka :

Muara tuba eustachius:

Torus tubarius:

Fossa rosenmuller:

Adenoid:

2.3 Transiluminasi:

3. FARING

Arkus faring:

Uvula:

Dinding faring:

Tonsil:

Palatum:

Post nasal drip:

Reflek muntah:

4. LARING

Epiglotis:

Plika Ariepiglotika:

Pita Suara Asli:

Pita Suara Palsu:

Aritenoid:

Rima Glotika:

Fossa Piriformis:

Trakhea:

5. MAKSILOFASIAL

6. LEHER DAN KEPALA

7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

8. DIAGNOSA KERJA:

9. DIAGNOSA BANDING:

10. PENGOBATAN

Medikamentosa:

Non Medikamentosa:

Rencana Operasi:

11. PROGNOSA

Quo ad vitam:

Quo ad functionam:

Penilaian : A, AB, B, BC, C, CD, D, E