Thoracic Herniated DiscDisc hernia di wilayah Thoracic relatif jarang dibandingkan dengan daerah Serviks atau Lumbar. Kejadian di Amerika Serikat adalah sekitar 1 dalam 1 juta orang per tahun dengan akuntansi tingkat Thoracic untuk 0,25-0,75% dari semua herniations Disc.

UNIK ANATOMIS FITURThe Spine Thoracic relatif tidak fleksibel dan fungsi terutama untuk memberikan postur tegak dan untuk membantu menahan beban dari Batang, Kepala, dan ekstremitas atas. Badan vertebra yang lebih tinggi daripada anterior posterior, yang mengakibatkan cekungan anterior (disebut "kyphosis" Thoracic.)

The Spine Thoracic dianggap struktur yang lebih stabil (dibandingkan dengan daerah serviks dan Lumbar) sebagai akibat dari hubungan dari sternum (di depan Dada) dan tulang rusuk yang mengartikulasikan dengan masing-masing Vertebra Thoracic. Stabilitas ini juga diterjemahkan ke sejarah alam proyeksi Disc Herniated Thoracic yang juga luar biasa stabil dibandingkan dengan Disc Serviks dan Lumbar Herniated.

Facet Struktur Bersama The Spine Thoracic adalah berbeda dari Daerah Spinal lainnya. Dalam Spine Thoracic ini Sendi Facet merupakan vertikal dengan angulasi medial sedikit yang memungkinkan untuk sisi lebih mudah membungkuk dan rotasi SAAT MEMBATASI DEPAN BENDING.

Percobaan biomekanik telah menunjukkan bahwa Cakram intervertebralis, berada pada risiko tertinggi cedera ketika mengalami kombinasi MAJU membungkuk dan memutar pasukan. Oleh karena itu, risiko cedera pada Disc Spine Thoracic adalah sangat kurang karena potensi MAJU lentur terbatas di segmen Spine.

ADA LIMA (5) FAKTA YANG MENYEBABKAN ANATOMIS KABEL TULANG BELAKANG Thoracic BERESIKO TINGGI UNTUK CEDERA.

TULANG BELAKANG TINGGI KABEL / RASIO CANAL TULANG BELAKANG. Spinal Wilayah Thoracic itu Cord-to-Spinal rasio Canal adalah 40% sedangkan rasio Spine serviks adalah 25%. Dengan kata lain, para CORD TULANG BELAKANG Thoracic menempati ruang LEBIH DALAM CANAL TULANG BELAKANG MENINGGALKAN RUANG substansial kurang UNTUK SETIAP STRUKTUR LAINNYA (lesi MASSA) SEPERTI herniated disc ATAU TUMOR.

Spine "KELENGKUNGAN" Thoracic. The Spine Thoracic memiliki kurva normal (disebut "kyphosis") yang menempatkan Spinal Cord dalam jarak dekat dengan Ligamen longitudinal posterior (struktur penting yang berjalan secara vertikal di sepanjang bagian belakang setiap tubuh vertebra), aspek posterior dari Badan vertebra dan Disk. Sebagai "tikungan" Spinal Cord atas kurva ini lebih rentan terhadap kompresi dari Herniasi Disc.

PENAWARAN DARAH renggang. Pasokan darah dari Spinal Cord Thoracic berasal dari arteri yang berasal dari tingkat Thoracic Serviks dan rendah. Akibatnya suplai darah arteri yang Spinal Cord Thoracic

adalah lebih lemah daripada tingkat serviks dan Lumbar, khususnya di "daerah aliran sungai" T4-T9 (daerah terjauh dari masing-masing arteri utama), yang lebih rentan terhadap cedera iskemik .

INTRADURAL ligamen. The Intradural "dentate" ligamen (terletak antara Spinal Cord dan Mater Dura) membatasi gerakan posterior Spinal Cord dalam Canal Spinal yang membatasi kemampuan Spinal Cord Thoracic untuk "menjauh" dari "lesi massa" di depan Spinal Canal seperti dari, Bone Spur Disc Herniated dan / atau Ligamen longitudinal posterior kalsifikasi.

Pengapuran disc hernia Thoracic. "Pengapuran" adalah umum ditemukan pada Disc Herniated Thoracic, terutama pada pasien dimana Disc herniated sebagai hasil dari "degenerasi". Ini "kalsifikasi" sering melibatkan ligamen longitudinal posterior sebagai bagian dari proses "degeneratif". Kehadiran dan tingkat kalsifikasi dapat menciptakan tekanan substansial lebih pada Spinal Cord.

GEJALAHerniated Thoracic Disc (khususnya yang melibatkan tingkat Thoracic rendah) pasien biasanya mengalami gejala yang mirip dengan individu dengan herniations Lumbar Disc yang dapat membuat diagnosis anatomi yang akurat sulit.

NYERI: Nyeri merupakan gejala yang paling umum (60%) di Herniated Disc Thoracic pasien. Kualitas dan lokasi nyeri tergantung pada lokasi patologi Disc dan apakah Elemen Neural (Spinal Cord & saraf Akar) telah dikompresi dan / atau cedera. Murni "discogenic" rasa sakit mungkin dialami sebagai membosankan dan diterjemahkan ke Spine Thoracic. Disc herniated di Spine Thoracic atas adalah sangat jarang dengan meniru rasa sakit yang Cakram Herniated Serviks, padahal Disc Herniated di tingkat Thoracic rendah mungkin bingung tingkat nyeri pinggang. Bahkan lebih membingungkan dari sudut pandang diagnostik adalah kenyataan bahwa rasa sakit yang terkait dengan Disc Herniated Thoracic juga dapat "disebut" ke daerah lain seperti Dada, Abdomen, Selangkangan dan daerah Flank. Sebagai konsekuensinya, penyelidikan medis awal dapat mengakibatkan evaluasi Jantung, Paru, Lambung, Pankreas, Hernia Kandung Empedu, dan penyakit ginjal.

Rasa sakit biasanya dimulai agak diam-diam, tanpa riwayat trauma sebelumnya yang signifikan dan kemudian berkembang menjadi baik radiculopathy (karena kompresi saraf Akar) dan / atau Myelopathy karena kompresi Spinal Cord. Ketika Disc Herniated Thoracic kompres Akar saraf Thoracic, pasien mungkin mengalami nyeri pada pola distribusi yang Akar saraf yang sering mirip pita, melintasi Tembok Dada anterior. Nyeri ini biasanya digambarkan sebagai listrik, terbakar, atau menembak di alam dan mungkin intermiten atau konstan.

Di sisi lain, ketika Cord kompresi Spinal dan Myelopathy hadir, nyeri dapat dialami dalam setiap dermatom distal ke situs kompresi.

MOTOR DEFISIT: Kelemahan pada satu atau kedua ekstremitas bawah adalah masalah serius, kehadiran yang memerlukan investigasi Neurologis awal dan menyeluruh agar masalah diperbaiki berpotensi diabaikan dan pasien mengalami kelumpuhan seumur hidup. Saraf motor dari segmen Spinal

Thoracic memasok Otot perut dan interkostal. Meskipun kelemahan otot-otot ini dapat terjadi, itu tidak mungkin merupakan gejala awal dan biasanya menyajikan salah satu yang sulit bagi pasien dan dokter pemeriksa untuk mengenali.

Kandung Kemih GEJALA: masalah kandung kemih kemih kontrol mengakibatkan inkontinensia jarang terjadi sebagai gejala presentasi. Namun, gejala kandung kemih cukup umum ketika Cord kompresi Spinal dan Myelopathy telah terjadi. Pasien-pasien ini mungkin memiliki inkontinensia usus juga. Kehadiran gejala ini mengangkat situasi ke yang mendesak.

MASALAH SENSOR: Gangguan sensorik bisa menjadi gejala menyajikan dalam 25% dari pasien dengan sensasi "Kekebasan" menjadi pengalaman yang paling umum. Keluhan sensorik lainnya termasuk adanya sensasi disagreeably diubah (dysesthesias) dan kesemutan (parestesia) dalam pola Akar saraf (distribusi dermatoma.) Tidak semua pasien mengalami "gangguan sensorik", namun ketika hadir, mereka sangat sugestif dari diagnosis Disc Herniated Thoracic. Ketika gangguan sensorik terjadi selama distribusi yang lebih luas di bawah Disc Thoracic diduga Herniated, lebih konsisten dengan Myelopathy karena kompresi Spinal Cord dan dianggap sebagai suatu kondisi neurologis yang lebih serius.

BROWN-Sequard SINDROM: The Sindrom Brown-Sequard merupakan konstelasi yang tidak biasa gangguan Sensory Motor dan dihasilkan dari "Lesi Mass" Tengah-lateral intraspinal. Ini terdiri dari kelemahan "ipsilateral" (pada sisi yang sama sebagai "massa") dan "kontralateral" (di sisi berlawanan dari "massa") rasa sakit dan gangguan sensorik. Dalam kasus Disc Herniated Thoracic, Sindrom ini lebih sering terjadi pada pasien yang lebih muda yang memiliki sejarah yang lebih pasti trauma.

DIAGNOSANeuroimaging akurat sangat penting untuk mengidentifikasi isu-isu penting berkaitan dengan anatomi Disc Herniated Thoracic. Tinggi Scans MRI berkualitas dapat memberikan detail yang cukup untuk pengambilan keputusan diagnostik dan terapi. Dalam kasus di mana ada kekhawatiran untuk Disc "kalsifikasi" Herniated dan / atau Ligamen longitudinal posterior, CT Scan (biasanya terjadi sebagai bagian dari studi myelogram) mungkin diperlukan.

Gambar 1A (Kiri): Non-kontras MRI Scan (Lihat sagital) A, besar berlokasi Herniated "kalsifikasi" Disc Thoracic (Panah) dalam wanita tahun 64 tua dengan paraparesis. Perhatikan lekukan dari Spinal Cord (ditandai dengan struktur "abu-abu" vertikal dalam Canal Spinal (Panah melengkung.)

Gambar 1B (Kanan): Non-kontras MRI Scan (Axial View-Sama Pasien). Disc terpusat Herniated (Panah) tampaknya menempati lebih dari ½ dari Diameter Canal Spinal.

Gambar 2A (Kiri): CT Scan (sagital View-Sama Pasien) The "kalsifikasi" bagian dari Disc Herniated (ditunjukkan oleh panah Oblique) menempati lebih dari ½ diameter Terusan Spinal dan sedikit eksentrik diposisikan ke kiri dari garis tengah (yang merupakan masalah penting untuk perencanaan bedah.) Space Disc pada tingkat T12-L1 adalah "runtuh". Bandingkan T12-L1 Disc Space "tinggi" dengan tingkat L1-L2

lebih normal bawah (Panah melengkung.)

Gambar 2B (Pusat): CT Scan (Axial View-Sama Pasien) The "kalsifikasi" bagian dari Disc Herniated (Arrow Lurus menunjukkan "putaran keputihan abu-abu" struktur dalam Canal Spinal) indentasi, kompres dan mendistorsi Spinal Cord (abu-abu gelap yang sedikit semi-lunar struktur dalam Canal Spinal ditunjukkan oleh panah melengkung.)

Gambar 2C (Kanan): CT Scan (Axial View-Sama Pasien) The neuroradiologist telah mengukur diameter dari "massa" sebagai 9,80 milimeter X 6.79 milimeter, lesi intraspinal BESAR.

PENGOBATAN

Konservatif PengobatanKonservatif (bed rest) pengobatan bersama dengan "kontrol nyeri" sering cukup efektif pada tahap awal untuk banyak pasien sejak PROSES A DISC toraks herniated cenderung DIRI-MEMBATASI DAN JARANG MEMBUTUHKAN INTERVENSI bedah.

INJEKSI intraspinal DARI STEROID HARUS DIHINDARI KARENA ATAS RESIKO CEDERA TULANG BELAKANG ATAS KABEL DAN / ATAU AKAR SARAF DAN TIDAK BISA, DALAM CARA APAPUN, MEMPENGARUHI THE herniated disc.

Terapi FisikTerapi fisik adalah kegunaan terbatas dalam kasus Disc Herniated Thoracic. Namun, setelah nyeri reda dan TIDAK ADA TANDA ATAU GEJALA DARI GANGGUAN MOTOR, program Terapi dirancang dengan baik dan diawasi secara medis fisik dapat menawarkan cara-cara untuk mengontrol gejala dengan meningkatkan mobilitas dan postur. Sesi terapi sering dijadwalkan dua sampai tiga kali setiap minggu selama enam minggu.

Tujuan dari program Terapi Fisik dirancang dengan baik adalah membantu pasien untuk:

Pelajari cara untuk mengelola kondisi mereka dan mengendalikan gejala.

Pelajari postur tubuh yang benar dan gerakan tubuh untuk mengurangi sakit punggung dan mengurangi risiko kekambuhan dari masalah.

Mengidentifikasi tanda-tanda dan gejala herniasi Thoracic Disc yang memerlukan perhatian medis.

Gambar 3A (Kiri): Non-kontras MRI Scan (Lihat sagital) Multi-level Disc Herniated Thoracic (Arrows) dalam Perempuan berusia 58 tahun mengeluh Thoracic "sakit punggung" tingkat.

Gambar 3B (Pusat): Non-kontras MRI Scan (Axial View-Sama Pasien) Disc Herniated Thoracic (Panah

melengkung) sesuai dengan yang di Atas 3A Gambar. Tampaknya memiliki sedikit "menjorok" yang Spinal Cord di sisi Hak Pasien (sisi kiri gambar ini). Namun, ada yang cukup Cairan serebrospinal (CSF-ditunjukkan oleh panah vertikal) sekitar Spinal Cord dalam Canal Spinal cukup besar.

Gambar 3C (Kanan): Non-kontras MRI Scan (Axial View-Sama Pasien) ini menunjukkan Disc Thoracic lateral (Panah melengkung) Herniated (sesuai dengan yang lebih rendah pada Gambar 3A.)

CATATAN: PASIEN INI TIDAK MEMILIKI defisit neurologis. NYERI DIA ADALAH BAIK DIKENDALIKAN DENGAN KURSUS PENDEK DARI SISA BED DIIKUTI UNTUK KEGIATAN REDUCED BULAN BEBERAPA. TERAPI FISIK DIAJARKAN "MEKANIKA TUBUH" PROPER DIA. SHE SUKSES DIHINDARI APAPUN INTERVENSI BEDAH DAN TETAP BEBAS DARI NYERI.

OperasiBedah untuk penghapusan Disc Herniated Thoracic sering merupakan prosedur yang secara teknis lebih sulit dibandingkan dengan Daerah Lumbar atau serviks. Ruang terbatas yang tersedia dalam Canal Spinal dan toleransi terbatas Spinal Cord untuk setiap "manipulasi" ditambah dengan Spinal Cord adalah suplai darah yang relatif lemah meningkatkan kerentanan dari Spinal Cord cedera selama operasi apapun. Kemungkinan hasil yang menguntungkan meningkat tergantung pada keterampilan bedah seorang ahli bedah yang kompeten dengan menggunakan Teknik Neurosurgical lanjut pada pasien yang dipilih dengan cermat.

Meskipun tidak ada indikasi berbasis bukti yang ketat untuk pengelolaan operasi pasien dengan Disc Herniated Thoracic, tampaknya ada kesepakatan umum bahwa operasi diindikasikan ketika tanda-tanda kompromi Spinal Cord (Myelopathy) yang hadir. Intervensi bedah dini adalah penting pada pasien Myelopathic karena tingkat pemulihan berkurang ketika defisit neurologis lebih maju hadir. Indikasi untuk operasi dalam kasus radiculopathy Thoracic kurang jelas karena banyak pasien merespon "manajemen konservatif". Pada pasien di mana rasa sakit yang terkait dengan kompresi saraf Akar gagal untuk menyelesaikan dan menjadi parah, maka operasi ini mungkin akan cukup bermanfaat.

PASIEN MENGALAMI PAIN MURNI discogenic DAN / ATAU "AKSIAL" PAIN tidak dianggap sebagai CALON bedah oleh ahli bedah ETIKA PALING.

Meskipun ada banyak pendekatan bedah yang dapat digunakan untuk menghapus Disc Herniated Thoracic, waktu dan cukup pengalaman sejarah telah membuktikan bahwa operasi awal (a Posterior "decompressive" Laminektomi) menghasilkan hasil yang buruk termasuk tingkat komplikasi tidak dapat diterima.

Saat ahli bedah menawarkan pendekatan dari "anterolateral" (sudut miring dari depan), "lateral" (pendekatan dari ke "satu sisi"), dan "posterolateral" (pendekatan miring miring dari belakang.)

Pendekatan dari "Anterior" (depan) memerlukan manajemen operasi paru-paru serta beberapa "Kapal

Besar" dari Thorax tersebut (seperti Aorta dan Inferior Vena Cava), yang semuanya menambahkan risiko serius di luar itu yang melekat pada pengelolaan Disc Herniated dan Spinal Cord. Istilah diterapkan pada salah satu dari operasi ini adalah "tong - Video Bedah Thoracic Assisted" yang menggunakan tiga atau empat sayatan di Wall dada untuk pengenalan instrumen Endoskopi relatif besar.

PERHATIAN

THE TARIF DAN MORTALITAS MORBIDITAS UNTUK INI "ANTERIOR" PROSEDUR (TERUTAMA "tong") MUNCUL DI BAWAH TO BE-DILAPORKAN. Siapa pun yang merenungkan PROGRAM OPERASI INI DIBERITAHUKAN UNTUK MENCARI PENDAPAT LAIN DAN untuk menyelidiki TARIF KOMPLIKASI NYATA UNTUK DOKTER YANG.

Minimal Invasive Microendoscopic BedahPreferensi kuat kami untuk pengobatan bedah Herniated Disc masalah Thoracic melibatkan Microendoscopic Invasif Minimal UNILATERAL (satu sisi) PENDEKATAN untuk melakukan COSTOTRANSVERSECTOMY (penghapusan parsial dari segmen pendek Rib berdekatan dengan Vertebra Thoracic) dengan Laminektomi decompressive BILATERAL (Lihat Angka 4-7.) Sementara semua ini secara rutin dilakukan dari satu sisi, pasien yang tanda dan gejala yang berhubungan dengan Disc Herniated Lateral mungkin hanya memerlukan "laminotomy" parsial (dilakukan melalui Pendekatan unilateral) daripada "Laminektomi Bilateral" (Lihat Gambar 8 & 9 di bawah ini.)

PENGALAMAN DI KAMI, INI PROSEDUR MICROENDOSCOPIC minimal invasif ADALAH PALING AMAN, PALING AKURAT DAN PALING EFEKTIF DARI SEMUA TEKNIK bedah MODERN DIRANCANG UNTUK MENGOBATI herniated PASIEN DISC Thoracic.

Gambar 4: Diagram Anatomi dari Spine Thoracic dengan Otot paravertebral

Sebuah Laminektomi STANDAR PERLU PENYISIHAN INI PADA OTOT KEDUA SISI DARI KOLOM TULANG BELAKANG MENGINGAT operasi invasif minimal suku cadang INI OTOT.

Gambar 5: Diagram Anatomi untuk Menunjukkan Teknik untuk Melakukan Laminektomi Invasif Minimal BILATERAL Microendoscopic menggunakan PENDEKATAN UNILATERAL untuk Lesi Misa intraspinal Thoracic

Para Otot paravertebral tetap utuh sebagai Invasif Minimal khusus "Tube Retractor" memisahkan dan melindungi serat otot. Dalam ilustrasi ini, Lamina di sisi Retractor tabung telah dihapus (Bi-directional Panah). Retractor tersebut kemudian miring terhadap sisi berlawanan memungkinkan ahli bedah untuk mengebor dan menghapus Lamina (kecil Bi-directional Panah) pada SIDE berlawanan. Pengeboran dicapai dalam Ruang Epidural yang memerlukan keterampilan teknis yang cukup. Otot-otot di sisi "Opposite" tidak pernah terganggu.

Dalam pengalaman kami retractor tabung harus "miring" yang lebih parah (seperti yang ditunjukkan oleh panah melengkung) untuk memungkinkan "lintasan rendah" (ditunjukkan oleh panah Lurus) pendekatan aspek anterior dari Terusan Spinal Thoracic. Ini paparan bedah telah terbukti sangat baik untuk menghilangkan Tumor Spinal Cord serta Disc Herniated Thoracic.

Gambar 6A (Kiri): Pasca-myelographic CT Scan (sagital View-Sama Pasien sebagai Angka 1 & 2). Ini adalah besar "kalsifikasi" T12-L1 Disc Herniated ((Panah Horizontal) yang menggantikan dan kompres Spinal Cord (diwakili oleh berorientasi vertikal gelap, struktur "Arrow-berbentuk" dalam Panah Canal-Curved Spinal). The "terang putih "materi adalah" dye myelographic "yang bercampur dengan dan merupakan cairan serebrospinal sekitar Spinal Cord.

Gambar 6B (Pusat) & Gambar 6C (Kanan): Intra-operatif sinar-X menunjukkan lokasi yang tepat dari retraktor Tabung Invasif Minimal yang digunakan dalam kasus ini.

Sebuah COSTOTRANSVERSECTOMY KIRI SISI DENGAN LAMINECTOMIES T-12 & L1 BILATERAL WS DIGUNAKAN DALAM PASIEN INI SEJAK herniated disc WS AGAK eksentris terletak ATAS KIRI (Lihat Gambar 2B & 2C.) Ligamentum longitudinal kalsifikasi POSTERIOR DAN "DISC kalsifikasi" TELAH DIHAPUS TANPA KESULITAN yang tidak semestinya.

PASIEN INI DISIMPAN SEMALAM DI UNIT PERAWATAN INTENSIF NEUROLOGIS dan telah habis PADA PAGI POST-operative 2. BERAT DIA PRA-operative PAIN incapacitating WS SEGERA lega. MENGINGAT sebelum operasi SHE kepada sebuah KURSI RODA-, pasca-operatively, SHE DIMULAI UNTUK BERJALAN DALAM JAM OPERASI ATAS. IT SERING MENGAMBIL BEBERAPA BULAN UNTUK MENCAPAI ATAS PEMULIHAN NEUROLOGIS MAKSIMUM DALAM PENDERITA defisit parah TERSEBUT.

Gambar 7: Foto Operative (Pasien Sama seperti Gambar 6)

Pendekatan Kiri-sisi Invasif Minimal menunjukkan Akar saraf T12 (Panah Vertikal kecil di kiri bawah dari foto ini), Mater Dura melapisi Spinal Cord (Panah Lurus Oblique), yang Ligamen, menonjol longitudinal posterior kalsifikasi (Up-melengkung Panah) dan bagian dari Disc degeneratif & "kalsifikasi" Extruded (Kiri-melengkung Panah).

Gambar 8A (Kiri): Non-kontras Pindai MRI menunjukkan Disc Far Left besar Thoracic Lateral Herniated (Panah Oblique Wide) pada tingkat T11-T12. Root saraf dikompresi dan Spinal Cord (Panah melengkung) dipindahkan ke sisi (KANAN Pasien) kebalikan dari Canal Spinal.

Gambar 8B (Pusat) & 8C (Kanan): Intra-operatif sinar-X (Pasien Sama) menunjukkan lokasi yang tepat pada T11-T12 dari retraktor Tabung 18 milimeter Invasif Minimal yang digunakan dalam kasus ini.

Gambar 9: Foto Operative (Pasien Sama seperti pada Gambar 8).

Sebuah Costotransversectomy Kiri Invasif Minimal, Bilateral T11 & T12 Laminektomi (Pendekatan unilateral) telah dicapai dengan menggunakan sebuah tabung diameter 18 milimeter retractor. Disc Lateral besar Herniated (Up-melengkung Panah) dapat dilihat hanya "di bawah" tepi Mater Dura (Kiri-menunjuk panah Oblique). Sebuah instrumen mikro tajam (Panah Vertikal) sedang digunakan untuk memisahkan Dura dari Ligamen posterior pengungsi longitudinal posterior (Panah Horizontal Slender).

DISCLAIMER: Setiap upaya telah dibuat oleh penulis (s) untuk memberikan informasi yang akurat dan up-to-date. Namun, basis pengetahuan medis dinamis dan kesalahan dapat terjadi. Dengan menggunakan informasi yang tercantum di sini, penonton rela menanggung semua risiko yang terkait dengan penggunaan tersebut. Baik penulis maupun Konsultan Neurosurgical, pa harus bertanggung jawab atas kesalahan, kelalaian dalam informasi dalam dokumen atau berkewajiban atas kerusakan khusus, konsekuensial, atau teladan yang dihasilkan, secara keseluruhan atau sebagian, dari setiap penampil (s) 'penggunaan atau ketergantungan pada, bahan ini.

DISCLAIMER KLINIS: informasi klinis disediakan untuk tujuan pendidikan dan bukan sebagai layanan medis atau profesional. Person (s) yang tidak profesional medis harus memiliki informasi klinis ditinjau dan ditafsirkan atau diterapkan hanya oleh kesehatan profesional yang sesuai (s).