THE TIROID NODULESeorang wanita berusia 42 tahun datang dengan keluhan massa yang teraba di sisi kiri lehernya. Dia tidak memiliki riwayat sakit dileher dan tidak ada gejala disfungsi tiroid. Pemeriksaan fisik didapatkan nodul soliter, mobile , 2x3 cm, tanpa limfadenopati. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tiroid di keluarga dan tidak ada riwayat radiasi eksternal. Investigasi yang harus dilakukan? Dengan asumsi bahwa nodul jinak, dimana jika ada pengobatan harus direkomendasikan?MASALAH KLINISDi Amerika Serikat, 4-7 persen dari populasi orang dewasa memiliki nodul tiroid yang teraba. Namun, hanya 1 dari 20 yang diidentifikasi nodul ganas. Hal ini terkait kira-kira 2-4 per 100.000 orang per tahun, merupakan hanya 1 persen dari semua kanker dan 0,5 persen semua kematian akibat dari kanker. Nodul lebih sering terjadi pada wanita dan peningkatan frekuensi berdasakan usia dan dengan kekurangan asupan yodium. Prevalensi jauh lebih besar dengan nodul yang terdeteksi oleh USG atau otopsi. Dengan penilaian terakhir, sekitar 50 persen orang berusia 60 tahun memiliki nodul tiroid.Spektrum klinis berkisar dari ringan, tanpa gejala, kecil, nodul soliter, di mana pengecualian kanker adalah perhatian utama, besar, nodul yang sebagian intratoraks yang menyebabkan penekanan, untuk pengobatan terhindar dari penyebabnya. Diagnosis yang paling umum dan penyebarannya nodul koloid, kista, dan tiroiditis (80 persen kasus); neoplasma jinak folikel (10-15 persen); dan karsinoma tiroid (5 persen).Manajemen dari nodul tiroid yang soliter masih kontroversial. Ulasan ini akan fokus pada pengelolaan nodul tiroid soliter yang terdeteksi dari pemeriksaan fisik, terlepas dari nodul tambahan dengan pemindaian radionuklida atau ultrasonografi, karena temuan tersebut tidak mengubah risiko kanker.STRATEGI DAN BUKTISejarah Dan Pemeriksaan FisikSejarah dan pemeriksaan fisik tetap merupakan diagnostik dalam mengevaluasi pasien dengan nodul tiroid dan mungkin sugestif karsinoma tiroid (Tabel 1). Namun, sebagian kecil pasien dengan nodul ganas memiliki temuan sugestif, sering juga terjadi pada pasien dengan gangguan tiroid jinak. Ada juga variasi substansial antara peneliti dalam mengevaluasi nodul, temuan yang dapat menjelaskan mengapa peningkatan jumlah spesialis tiroid menggunakan pencitraan sebagai bagian dari evaluasi.Risiko kanker tiroid hampir sama tinggi dengan nodul insidental (20 mm) hingga 50 persen pasien dengan pemeriksaan leher yang normal dibawah nilai spesifitas yang rendah dan sensitivitas pemeriksaan klinis. Ketika dua atau lebih faktor risiko yang menunjukkan kecurigaan klinis yang tinggi ditemukan, kemungkinan kanker mendekati 100 persen. Dalam hal ini, biopsi masih berguna untuk memandu jenis operasi (Gbr. 1).Pemeriksaan LaboratoriumKarena pemeriksaan klinis tidak sensitif untuk mengidentifikasi disfungsi tiroid, pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid secara rutin diperlukan. Satu-satunya uji biokimia yang diperlukan adalah pengukuran tingkat serum thyrotropin. Jika level ini subnormal, kadar tiroksin bebas atau triiodothyronine bebas harus diukur untuk mengetahui keberadaan dan tingkat hipertiroidisme. Sekitar 10 persen pasien dengan nodul soliter memiliki penekanan tingkat serum thyrotropin yang menunjukkan hiperfungsi nodul yang jinak. Jika konsentrasi serum thyrotropin meningkat, tingkat antibody antithyroperoxidase serum harus didapatkan untuk mengkonfirmasi Tiroiditis Hashimoto. Namun, dari penemuan peningkatan yang lebih tinggi tidak menghalangi untuk dilakukan biopsi aspirasi jarum halus, karena peneliti harus mengesampingkan kanker, termasuk limfoma, yang menyumbang hanya 5 persen dari kanker tiroid tetapi dikaitkan dengan tiroiditis Hashimoto. Hampir semua pasien dengan kanker tiroid adalah eutiroid.Apakah pasien memiliki riwayat keluarga dengan kanker tiroid meduler atau neoplasia endokrin multipel tipe 2, tingkat kalsitonin serum basal harus didapatkan; peningkatan yang lebih tinggi menunjukkan kanker tiroid meduler. Sebelum operasi dilakukan, investigasi untuk hiperparatiroidisme primer dan pheochromocytoma harus dilakukan. Kalsitonin serum tidak selalu diukur pada pasien yang tidak memiliki riwayat keluarga sugestif, karena karsinoma meduler ditemukan hanya sekitar 1 dari 250 pasien nodul tiroid.Pencitraan Dari Nodul TiroidScanning radionuklidaScanning radionuklida, lebih banyak dilakukan di Eropa daripada di Amerika Serikat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi apakah nodul berfungsi (Gbr. 2). Sebuah nodul berfungsi dengan atau tanpa penekanan keluar extranodular hampir selalu jinak, sedangkan nodul yang tidak berfungsi sekitar 90 persen dari nodul memiliki risiko 5 persen menjadi ganas. Dengan demikian, pada pasien dengan tingkat penekanan dari thyrotropin serum, radionuklida mengkonfirmasi nodul berfungsi mungkin menyingkirkan untuk biopsi. Pemindaian juga dapat menunjukkan apakah nodul soliter adalah nodul yang dominan dalam kelenjar multinodular dan dapat mengetahui penyebaran substernal tiroid. Pemindaian dapat dilakukan dengan yodium-123, iodine-131, atau technetium-99m- berlabel pertechnetate. Yodium isotop, dimana keduanya terjebak dan terikat secara organik di tiroid, lebih disukai, lebih 3-8 persen dari nodul yang berfungsi muncul pada pemindaian pertechnetate mungkin ditemukan tidak berfungsi pada radioiodine scanning, dan dari beberapa nodul mungkin kanker tiroid. Pemindaian tidak dapat digunakan untuk mengukur ukuran nodul secara akurat.UltrasonografiUltrasonography sangat akurat untuk mendeteksi nodul yang tidak teraba, memperkirakan ukuran nodul dan volume gondok, dan membedakan kista secara sederhana yang memiliki resiko lebih rendah untuk menjadi ganas, dari nodul padat atau dari campuran kistik dan nodul padat yang memiliki risiko 5 persen untuk menjadi ganas (Gbr. 3). Ultrasonografi juga memberikan panduan untuk prosedur diagnostik (misalnya, biopsi aspirasi jarum halus) serta prosedur terapi (misalnya, aspirasi kista, injeksi etanol, atau terapi laser) dan memfasilitasi pemantauan efek pengobatan. Dalam sebuah penelitian, di antara pasien yang telah dirujuk untuk evaluasi kelainan tiroid yang teraba, ultrasonografi mengubah manajemen klinis pada dua pertiga dari kasus, terutama dengan mengidentifikasi nodul lebih kecil dari 1 cm (yang tidak dianggap memerlukan evaluasi lebih lanjut) di 20 persen dari pasien dan dengan menemukan nodul tambahan (yang diperlukan biopsi) pada 24 persen pasien. Karakteristik diungkapkan oleh ultrasonografi seperti hypoechogenicity, microcalcifications, tepi tidak teratur, peningkatkan aliran nodular divisualisasikan dengan Doppler, dan terutama invasi atau limfadenopati regional terkait dengan peningkatan risiko kanker. Namun, temuan sonografi tidak dapat digunakan untuk membedakan antara lesi jinak dan kanker.Metode lainComputed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging juga tidak bisa digunakan untuk membedakan antara nodul ganas dan jinak. Pemeriksaan ini jarang digunakan dalam evaluasi nodul. Pengecualian adalah dalam diagnosis dan evaluasi gondok substernal, karena teknik penggambaran dengan CT scan dan MRI dapat menilai sejauh mana gondok lebih tepat daripada teknik lain dan dapat mengevaluasi penekanan trakea. Penanganan metabolisme glukosa oleh positronemission tomografi menggunakan fludeoxyglucose (fluorodeoxyglucose) F 18 Mei dapat membantu dalam membedakan jinak dari nodul ganas, namun penggunaannya dibatasi oleh biaya dan aksesibilitas dan tidak dapat menggantikan biopsi.Biopsi Aspirasi Jarum Halus Independen morfologi, aspirasi jarum halus memberikan informasi yang paling langsung dan spesifik tentang nodul tiroid. Hal ini dilakukan secara rawat jalan, relatif murah, dan mudah dipelajari. Komplikasi yang jarang ditemukan dan terutama rasa tidak nyaman lokal. Penggunaan antikoagulan atau salisilat tidak menghalangi biopsi. Di tengah pengalaman dalam aspirasi jarum halus, penggunaan teknik ini telah diperkirakan untuk mengurangi jumlah thyroidectomies sekitar 50 persen, kira-kira dua kali lipat untuk konfirmasi bedah karsinoma, dan untuk mengurangi biaya keseluruhan perawatan medis sebesar 25 persen, dibandingkan dengan operasi yang dilakukan atas dasar temuan klinis saja.Baik aspirasi jarum memiliki hasil diagnostik yang berguna sekitar 80 persen kasus. Jumlah kasus di mana peningkatan sampel jika dilakukan aspirasi dipandu dengan ultrasonografi, terutama pada nodul yang sebagian kistik, dan diulang biopsi mengurangi setengah jumlah sampel (sekitar 10 persen). Akurasi diagnostik dengan aspirasi jarum halus tergantung pada letak di mana lesi mencurigakan ditangani. Melihat sebagai peningkatan "positif" sensitivitas (tingkat hasil negatif palsu, 1 persen), tetapi mengurangi spesifisitas. Jika aspirasi jarum halus mengungkapkan neoplasma folikuler (yang terjadi pada sekitar 15 persen dari nodul, 20 persen berubah menjadi ganas), scanning radionuklida harus dilakukan. Jika pemindaian tersebut menunjukkan nodul berfungsi dengan atau tanpa penekanan lengkap sisa tiroid, operasi dapat dihindari karena risiko kanker diabaikan. Pada lesi kistik atau campuran dari komponen kistik dengan padat, aspirasi jarum halus dari komponen padat mungkin harus dilakukan, karena risiko kanker adalah sama dengan untuk nodul padat yang tidak berfungsi. Dengan pengecualian kalsitonin immunostaining untuk karsinoma meduler, tidak ada immunohistologic yang diandalkan atau tes molekuler untuk membedakan antara nodul jinak dan ganas.Pengobatan Nodul Tiroid SoliterSejarah alami nodul tiroid soliter kurang dipahami, karena nodul yang mencurigakan untuk kanker, penyebab tekanan, atau laporan dari masalah kosmetik jarang diobati. Syarat ini, tampaknya bahwa sebagian besar nodul jinak tumbuh tidak berfungsi, terutama nodul padat. Dalam sebuah penelitian, 89 persen dari nodul yang diteliti selama lima tahun meningkat sebesar 15 persen atau lebih dari volume. Peningkatan penanganan nodul soliter berfungsi menjadi nodul yang lebih berfungsi sebesar 6 persen; resiko positifnya yang terkait dengan ukuran nodul dan negatif dengan tingkat serum thyrotropin. Ada kontroversi mengenai apakah nodul soliter harus dirawat dan, jika ya, bagaimana. Tabel 2 merangkum keuntungan dan kerugian dari pilihan pengobatan yang potensial. Gambar 1 menunjukkan algoritma manajemen.LevothyroxinePengobatan dengan levothyroxine pada dosis yang cukup untuk menjaga serum thyrotropin pada tingkat bawah 0,3 mU per liter telah diusulkan sebagai cara untuk mencegah pertumbuhan suatu nodul yang jinak. Namun, pendekatan ini memiliki keterbatasan yang jelas. Sebuah metaanalisis terbaru menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam ukuran nodul setelah dilakukan 6-12 bulan terapi penekanan dengan levothyroxine, dibandingkan dengan tanpa pengobatan, meskipun dengan ukuran nodul menurun lebih dari 50 persen dengan levothyroxine daripada pasien yang tidak dalam pengobatan. Kemungkinan penyusutan tersebut lebih besar jika serum thyrotropin ditekan ke tingkat bawah dari 0,1 mU per liter daripada ketika tingkat di bawah 0,3 mU. Dalam lima tahun, uji coba secara acak, penekanan di bawah 0,1 mU per liter secara signifikan mengurangi frekuensi nodul baru yang berkembang (yaitu, 8 persen pasien yang diobati dengan levothyroxine dibandingkan dengan 29 persen pasien yang tidak diobati). Namun, terapi dengan levothyroxine untuk mengurangi tingkat thyrotropin bawah 0,1 mU per liter dikaitkan dengan peningkatan risiko fibrilasi atrium, kelainan jantung lainnya, dan berkurangnya kepadatan tulang. Pertumbuhan kembali nodul terjadi setelah penghentian terapi. Levothyroxine tidak berpengaruh pada terulangnya kista tiroid setelah aspirasi.OperasiIndikasi utama untuk dilakukannya operasi atau sitologi sugestif kanker atau gejala akibat nodul (Tabel 1). Jika sitologi pra operasi menunjukkan lesi jinak, hemithyroidectomy umumnya dilakukan. pengobatan pascaoperasi dengan levothyroxine hanya diindikasikan untuk kasus-kasus hipotiroidisme. Ketika operasi dilakukan oleh dokter spesialis, kejadian komplikasi rendah (yaitu, hipoparatiroidisme pasca operasi pada 1 persen kasus dan luka pada saraf laring sekitar 1 persen), tetapi tingkat komplikasi yang lebih tinggi terjadi pada ahli bedah yang kurang berpengalaman dan orang-orang yang tanpa pelatihan khusus.RadioiodineRadioiodine adalah pilihan untuk pengobatan untuk fungsi nodul, dengan atau tanpa hipertiroidisme. Hal ini merupakan kontraindikasi pada wanita hamil dan menyusui. Normalisasi hasil tiroid radionuklida scanning dan tingkat serum thyrotropin (sering disebut sebagai "obat") yang dicapai dalam 75 persen pasien, dan volume tiroid berkurang rata-rata 40 persen, setelah dosis tunggal yodium-131 bertujuan meningkatkan 100 Gy, independen fungsi sebelum pengobatan tiroid. Efek samping utama adalah hipotiroidisme, yang terjadi pada sekitar 10 persen pasien dalam kurung waktu lima tahun setelah pengobatan dan peningkatan frekuensi dari waktu ke waktu. Resiko ini tidak berhubungan dengan dosis, tetapi lebih besar pada pasien dengan antibodi tiroid peroksidase dan dengan penyerapan yodium dalam jaringan tiroid extranodular. Kebanyakan nodul tidak hilang setelah terapi radioiodine, tetapi dapat menjadi lebih keras pada palpasi dan dapat mengungkapkan fitur sitologi biasa sebagai akibat dari radiasi. Fungsi tiroid harus diperiksa secara teratur selama tahun pertama dan tahun-tahun setelahnya untuk mendeteksi hipotiroidisme. Nodul tidak mungkin tumbuh setelah terapi radioiodine, tetapi jika terjadi pertumbuhan, biopsi dapat dibenarkan.Percutaneous Ethanol InjectionSejumlah penelitian telah menunjukkan manfaat dari ultrasonografi dipandu injeksi etanol dalam pengobatan nodul jinak dan nodul tiroid padat yang tidak berfungsi serta nodul kistik. Mekanismenya melibatkan nekrosis coagulative dan trombosis pembuluh kecil. Prosedurnya memerlukan dokumentasi sebelum sitologi jinak, keterampilan, dan nyeri lokal dan potensi risiko dari efek samping yang serius (Tabel 2). Ada beberapa data dari uji coba terkontrol untuk mendukung pendekatan ini.Data yang tersedia menunjukkan bahwa berbagai suntikan etanol (median empat) dapat mencapai kesembuhan lengkap (yaitu, normalisasi hasil radionuklida scanning dan tindakan thyrotropin serum) pada dua pertiga pasien dengan nodul dan tiga perempat hiperfungsi penderita tanpa hipertiroidisme. Pada nodul padat yang soliter dan sitologi jinak, suntikan etanol tunggal telah terbukti mengurangi volume nodul oleh kira-kira 50 persen. suntikan etanol tambahan hanya memiliki efek terbatas. Baru-baru ini, data dari penelitian pendahuluan menunjukkan bahwa penggunaan laser fotokoagulasi mungkin sama efektifnya dengan injeksi etanol, dengan efek samping yang lebih sedikit. Namun, uji coba terkontrol diperlukan.Pada kista tiroid, tingkat kekambuhan setelah pengobatan sangat tinggi. Tetrasiklin, agen sclerosing, tidak berpengaruh dalam penelitian acak. penelitian terkontrol telah menunjukkan bahwa injeksi etanol dapat mencegah terulangnya kista. Penelitian terbaru randomized double blind yang melibatkan enam bulan masa tindak lanjut, dilaporkan bahwa 21 dari 33 pasien (64 persen) yang diobati dengan etanol sembuh setelah satu sesi, dibandingkan dengan 6 dari 33 pasien (18 persen) yang dirawat dengan garam.BIDANG KETIDAKPASTIANTidak ada data dari penelitian yang membandingkan hasil dan efektivitas biaya berbagai strategi mengevaluasi nodul (misalnya, menggunakan radionuklida scanning dan ultrasonografi dengan bantuan aspirasi jarum halus). Ada juga data yang cukup membandingkan hasil (termasuk kualitas hidup) dari berbagai pendekatan manajemen tanpa adanya kanker.PEDOMAN DARI MASYARAKAT PROFESIONAL KESIMPULANPedoman praktek klinis diterbitkan pada tahun 1996 oleh American Thyroid Association (www.thyroid.org/professionals/publications/guidelines.html) dan American Association of Clinical ahli endokrin (www.aace.com/clin/guidelines/thyroid_nodules.pdf). Rekomendasi dari kedua organisasi sesuai dengan yang disediakan di sini. Radionuklida scanning tidak rutin dianjurkan, tetapi dianjurkan dalam kasus tingkat penekanan dari thyrotropin serum atau temuan neoplasia folikel dengan menggunakan aspirasi jarum halus. Tiroid ultrasonografi dianjurkan untuk memandu aspirasi jarum halus, terutama pada nodul yang kecil dan insidental atau sebagian kistik atau dari mana primer aspirasi jarum halus telah menghasilkan material yang kurang. Biopsi jarum halus dari semua nodul mungkin ganas (yang tidak didefinisikan dalam pedoman) adalah menganjurkan. Jika sitologi jinak, biopsi berulang jarang ditunjukkan.Dalam kasus nodul jinak, periodik seumur hidup menindaklanjuti setiap 6-24 bulan (termasuk pengukuran kadar serum thyrotropin, palpasi leher, dan aspirasi jarum halus dalam kasus pertumbuhan atau tanda-tanda yang mencurigakan lainnya) dianjurkan. Untuk nodul jinak yang masih berfungsi, yodium-131 dianggap sebagai pengobatan pilihan, dengan operasi sebagai alternatif, apalagi jika nodul sangat besar atau sebagian kistik atau jika pasien masih muda; pengobatan lebih dianjurkan jika tingkat thyrotropin serum menurun atau hipertiroid terang-terangan, karena berefek samping pada tulang dan sistem kardiovaskular. Untuk nodul jinak nonfungsional, tidak ada rekomendasi yang jelas tentang penggunaan levothyroxine, meskipun terapi ini dianggap kontraindikasi ketika tingkat serum thyrotropin ditekan pada pasien berusia lebih dari 60 tahun, dan wanita pascamenopause. Jika terapi levothyroxine digunakan, penilaian ulang secara teratur (interval tidak didefinisikan dalam pedoman) dianjurkan, dengan pemantauan kadar thyrotropin serum, yang harus di bawah normal tapi terukur. Pedoman tidak menangani injeksi etanol dan terapi laser.CONCLUTIONS dan rekomendasiUntuk pasien yang datang dengan nodul, seperti pada kasus yang dijelaskan dalam sketsa, perhatian utama adalah untuk menyingkirkan kemungkinan kanker tiroid, meskipun sebagian besar nodul jinak (Gbr. 1). Evaluasi awal harus mencakup pengukuran tingkat serum thyrotropin dan aspirasi jarum halus, sebaiknya dipandu oleh ultrasonografi. Jika pasien memiliki riwayat keluarga kanker tiroid meduler atau neoplasia endokrin multipel tipe 2, tingkat serum kalsitonin juga harus diperiksa. Jika tingkat thyrotropin ditekan, scanning radionuklida harus dilakukan. Pada pasien berusia kurang dari 20 tahun, dan dalam kasus kecurigaan yang tinggi untuk kanker (misalnya, neoplasia folikel yang didiagnosis dengan aspirasi jarum halus dan nodul nonfunctioning terungkap pada scanning), pasien harus ditawarkan hemithyroidectomy terlepas dari hasil aspirasi jarum halus.Dalam kasus nodul jinak berfungsi, yodium-131 umumnya terapi pilihan, inadependent hipertiroidisme bersamaan. Untuk nodul kistik nonfunctioning, aspirasi dan terapi injeksi etanol dapat dipertimbangkan, dan injeksi etanol atau terapi laser jika nodul padat, namun data untuk mendukung penggunaan terapi ini terbatas. Pendekatan saya biasa setelah mendokumentasikan sitologi jinak adalah mengikuti pasien tahunan dengan leher palpasi dan pengukuran tingkat thyrotropin serum, dengan ultrasonografi berulang aspirasi jarum halus dan jika ada bukti pertumbuhan nodul. Saya tidak menyarankan terapi levothyroxine untuk mengecilkan atau mencegah pertumbuhan nodul jinak karena obat efikasi rendah dan potensi efek samping.