SEFINA IVESTI RAUDIAH1102012263

TUGAS MANDIRI PBL BLOK DARAH DAN SISTEM LIMFATIKSKENARIO 2

LO 1. Memahami dan Menjelaskan Gen Penyandi Molekul Globin

LO 2. Memahami dan Menjelaskan Thalasemia Memahami Thalasemia secara Genetik Klasifikasi Thalasemia Patofisiologi Manifestasi Diagnosis Penatalaksanaan dan prognosis (indikasi, cara pemberian, dan efek samping

transfusi) Farmakodinamik dan Farmakokinetik dari Kelasi (efek samping dan efek toksik) Indikasi dan Persiapan Splenektomi Pencegahan Terjadinya Thalasemia (Konsultasi genetic, screening, diagnosis

prenatal)

LO 1. Memahami dan Menjelaskan Gen Penyandi Molekul Globin

Kode genetik untuk sintesis globin terletak di kromosom 11 ( rantai epsilon, gamma, delta, dan beta) dan kromosom 16 (rantai alfa dan embrionik). Untuk sintesis rantai alfa masing-masing kromosom 16 memiliki dua sublokus sehingga pada sel diploid orang normal terdapat total empat sublokus fungsional. Gen-gen yang mengontrol sintesis rantai beta, gamma, dan delta membentuk suatu cluster (kumpulan) yang terdapat dalam suatu sekuens di kromosom 11. Delesi keempat lokus rantai alfa menyebabkan hilangnya sama sekali mRNA untuk sintesis rantai alfa. Delesi atau kelainan berat pada dua gen sedikit mengurangi mRNA, tanpa gangguan atau disertai penurunan ringan sintesis rantai alfa. Gen-gen untuk rantai beta lebih bervariasi sehingga terdapat penyakit thalassemia-β+ (defisiensi mencolok kadar mRNA) dan thalassemia-β0 (tidak menghasilkan mRNA sama sekali) (Sacher & McPherson, 2004).

Thalassemia

Thalassemia -αdefisiensi parsial (thalassemia-α+)

atau defisiensi total (thalassemia-α0) produksi rantai globin α

Thalassemia-βdefisiensi parsial (thalassemia-β+)

atau defisiensi total (thalassemia-β0) produksi rantai globin β

Thalassemia-δβ

defiisiensi parsial atau defisiensi total kedua rantai-δ dan rantai-β. Hal yang sama terjadi pada thalassemia-

γδβ dan thalassemia αβ

Heterozigot ganda thalassemia α atau β

dengan varian hemoglobin thalassemik

contohnya thalassemia-β/HbE: diwarisi dari salah satu orang tua

yang membawa sifat thalassemia β, dan yg lainnya pembawa sifat HbE

LO 2. Memahami dan Menjelaskan Thalassemia

Memahami Thalassemia secara Genetik

Thalassemia Perubahan kecepatan sintesis atau perubahan kemampuan produksi rantai globin tertentu. Penurunan kecepatan sintesis atau kemampuan produksi satu atau lebih rantai globin α atau β, ataupun rantai lainnya, dapat menimbulkan defisiensi produk rantai globin tersebut baik parsial maupun menyeluruh (komplit), akibatnya terjadi thalassemia yang sesuai dengan rantai globin yang terganggu produksinya (Atmakusuma & Setyaningsih, 2009).

Klasifikasi Thalasemia (Atmakusuma & Setyaningsih, 2009)

Thalassemia α dikelompokkan ke dalam empat bentuk genotip klasik dengan fenotip yang berbeda (Atmakusuma & Setyaningsih, 2009)

Bentuk Thalassemia-α Genotip Fenotip Penjelasan

Thalassemia-2-α trait (-α / αα) Asimtomatik (silent carrier state)

Hanya dijumpai delesi satu rantai α dari salah satu orang tuanya sedangkan pasangan orang tuanya mewarisi rantai-α lengkap.Ditemukan pada 15-20% populasi keturunan Afrika.

Thalassemia-1-α trait: Thalassemia-2a-α

homozigot Thalassemia-1a-α

heterozigot

(-α / -α)

(αα / - -)

Menyerupai thalassemia-β minor

Ditemukan delesi 2 loki. Fenotipnya asimtomatik.

Hemoglobin H disease (- - / -α ) Thalassemia Intermedia (ditandai dengan anemia hemolitik sedang-berat, namun dengan inefektivitas eritropoiesis yang ringan)

Delesi 3 loki. Pada fetus terjadi akumulasi beberapa rantai β yang tidak ada pasangannya (unpaired β-chain). Pada dewasa akumulasi unpaired β-chain yang mudah larut ini membentuk tetramer β4 disebut HbH, yang membentuk sejumlah inklusi dalam eritoblast (tidak berpresipitasi pada eritrosit yang beredar). Bentuk kelainan ini disebut HbH disease

Hydrops fetalis dengan Hb Barts

(- - / - - ) Hydrops fetalis meninggal in utero

Pada fetus ditemukan delesei 4 loki, pada keadaan embrional ini sama sekali tidak diproduksi rantai globin α

Thalassemia β Individu normal memiliki 2 alel gen globin-β sehingga genotip thalassemia-β dapat muncul dalam bentuk heterozigot atau homozigot, menyebabkan berbagai bentuk fenotip thalassemia-β. Heterozigositas thalassemia-β disebut juga thalassemia-β trait. Sedangkan homozigositas atau homozigositas ganda disebut juga thalassemia β mayor (Atmakusuma & Setyaningsih, 2009).

Bentuk Thalassemia-β Genotip Fenotip PenjelasanThalassemia-β0 (β-zero-thalassemia)

Thalasssemia Homozigot (β0β0)

Bervariasi (ringan s/d berat)

Rantai- β tidak diproduksi sama sekali dan hemoglobin A tidak dapat diproduksi

Thalassemia-β+ (β-plus-thalassemia)

Mutasi gen bervariasi heterozigot

Bervariasi (ringan s/d berat)

Ekspresi gen β normal menurun, namun tidak menghilang sama sekali sehingga hemoglobin A masih diproduksi

Thalassemia-β0 dan Thalassemia-β+

Heterozigot ganda: 2 β0 berbeda 2 β+ berbeda

β0 dan β+

Thalassemia-β TraitDisebut juga thalassemia-β minor. Mempunyai genotip berupa heterozigot thalassemia-β. Fenotip asimtomatik.

Thalassemia-β MayorGenotip homozigot atau heterozigot ganda thalassemia-β. Fenotip klinis berupa kelainan yang berat karena penderita bergantung pada transfuse darah untuk memperpanjang usia.

Thalassemia-β IntermediaFenotip klinis diantara thalassemia-β mayor dan thalassemia-β minor. Penderita secara klinis dapat berupa asimtomatik namun kadang-kadang memerlukan transfusi darah yang umumnya tidak bertujuan untuk mempertahankan hidup. Derajat beratnya kelainan bervariasi mencakup:

Homozigot dan heterozigot ganda thalassemia-β+ minor, atau Heterozigot thalassemia-β yang diperberat dengan faktor pemberat

genetic berupa triplikasi alfa baik dalam bentuk heterozigot maupun homozigot

Thalassemia-β dominanMutasi thalassemia yang dikaitkan dengan fenotip klinis yang abnormal dari bentuk heterozigot.

Patofisiologi

Thalassemia-α

Dapat terjadi akibat delesi (-) atau mutasi (T) rantai globin-α. Hilangnya gen globin-α tunggal (-α/αα) atau αTα/αα) tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia-2a-α homozigot (-α/-α) atau thalassemia-1a-α heterozigot (αα/--) memberi fenotip seperti thalassemia-β carrier. Kehilangan 3 dari 4 gen globin-α memberikan fenotip tingkat penyakit berat menengah (moderat), yang disebut HbH disease. Sedangkan thalassemia-α0 homozigot (--/--) tidak dapat bertahan hidup, disebut Hb-Bart’s hydrops syndrome (Atmakusuma & Setyaningsih, 2009).

Fetus Dewasa

γ α β

Berlebihan Berlebihanα2γ2 α2β2

γ4 β4

Hb Bart’s HbHAfinitas oksigen tinggi HIPOKSIA

Instabilitas homotetramerInclussion bodies, kerusakan membranUmur eritrosit pendek HEMOLISIS

Splenomegali HIPERSPLENISME

Thalassemia-βPada thalassemia-β terjadi penurunan produksi rantai β dan produksi berlebihan rantai α. Produksi rantai globin γ, dimana pasca kelahiran masih diproduksi HbF (α2γ2) tidak cukup untuk mengkompensasi defisiensi α2β (HbA). Hal ini menunjukkan produksi rantai β dan γ tidak pernah mencukupi untuk mengikat rantai α yang berlebihan ciri khas patogenesisi thalassemia-β (Atmakusuma & Setyaningsih, 2009).

Rantai α berlebih(tidak dapat berikatan)

terjadi

Presipitasi (Badan Heinz)mengakibatkan

Pematangan prekursor eritroid intramedulla terganggu

Eritropoiesis inefektif menyebabkan

Umur eritrosit memendek Anemia

Memicu proliferasi eritroid terus menerut di sumsung tulang yang inefektif

Ekspansi sumsum tulang deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolisme

Anemia kemudian dapat timbul lagi (exacerbated) dengan adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsung (shunting) darah akibat sumsung tulang yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegaly. Pada limpa yang membesar makin banyak sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk kemudian akan dihancurkan oleh sistem fagosit. Hiperplasia sumsung tulang kemudian meningkatkan absorpsi dan muatan besi . Transfusi yang diberikan secara teratur juga menambah muatan besi. Hal ini akan menyebabkan penimbunan besi yang progresif di jaringan berbagai organ, yang akan diikuti dengan kerusakan organ dan diakhiri dengan kematian bila besi ini tidak dikeluarkan

Manifestasi

Diagnosis Riwayat penyakit

(Ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan)

Pemeriksaan fisik(Pucat, ikterus, splenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi)

Laboratorium darah dan sediaan apus

Bentuk Thalassemia-α Gambaran Genotip

Gambaran Fenotip dan Laboratorium

Thalassemia-2-α trait(silent carrier state)

(-α / αα) Gambaran klinis normal Tidak ditemukan kelainan

hematologis Saat dilahirkan, Hb Bart’s ( γ4)

dalam rentang 1-2%Thalassemia-1-α trait:

Thalassemia-2a-α homozigot

Thalassemia-1a-α heterozigot

(-α / -α)

(αα / - -)

Gambaran klinis normal Anemia ringan dengan peningkatan

eritrosit yang mikrositik hipokrom Saat dilahirkan, Hb Bart’s dalam

rentang 2-10% Biasanya pada penderita dewasa

tidak ditemukan HbH ( β4)Hemoglobin H disease (- - / -α ) Anemia hemolitik ringan s/d sedang

Kadar Hb antara 7-10% Retikulosit 5-10% Limpa biasanya membesar Sumsum tulang biasanya

menunjukkan hyperplasia eritroid Eritrosit mikrositik hipokrom dengan

poikilositosis yang nyata Retardasi mental dapat terjadi bila

lokus dekat cluster gen-α pada kromosom 16 bermutasi atau ko-delesi dengan cluster gen-α

Hydrops fetalis dengan Hb Barts

(- - / - - ) Bayi lahir dengan hydrops fetalis, yakni edema disebabkan penumpukan cairan serosa dalam jaringan fetus akibat anemia berat. Bayi dilahirkan premature, dapat lahir hidup kemudian meninggal beberapa saat kemudian> fetus menunjukkan edema, asites, hepatosplenomegali berat, dan kardiomegali

(Hemoglobin, MCV, MCH, retikulosit, jumlah eritrosit, gambaran darh tepi/termasuk dalam badan inklusi dalam eritrosit darah tepi atau sumsum tulang, dan presipitasi

HbH)

Elektroforesis hemoglobin(Adanya Hb abnormal, termasuk analisis pada pH 6-7 untuk HbH dan H Barts)

Penentuan HbA2 dan HbF(Untuk memastikan thalassemia-β)

Distribusi HbF intraselular Sintesis rantai globin Analisis struktural Hb varian(misal:Hb

Lepore)

Riwayat penderita dan keluarga sangat penting dalam mendiagnosis thalassemia, karena pada populasi dengan ras dan etnik tertentu terdapat frekuensi yang tinggi jenis gen abnormal thalssemia yang spesifik. Pemeriksaan fisik mengarah ke diagnosis thalassemia bila dijumpai gejala dan tanda pucat yang menunjukkan anemia, ikterus yang menunjukkan hemolitik, splenomegali yang menunjukkan adanya penumpukan (pooling) sel abnormal, dan deformitas skeletal, terutama pada thalassemia-β, yang menunjukkan ekspansi rongga sumsum tulang, pada thalassemia mayor.

Penderita sindrom talasemia umumnya menunjukkan anemia mikrositik hipokrom. Kadar hemoglobin dan hematokrit menurun, nilai MCV sangat rendah dan MCHC biasanya sedikit menurun. Pada thalassemia mayor yang tidak diobati biasanya relative distributin width (RDW) meningkat karena anisositosis yang nyata, sementara pada thalassemia minor RDW biasanya normal. Pada pewarnaa Wright eritrosit khas mikrositik dan hipokrom, kecuali pada fenotip pembawa sifat tersembunyi. Pada thalassemia-β heterozigot dan HbH disease, eritrosit mikrositik dengan poikilositosis ringan sampai menengah, pada thalassemia-β homozigot dan heterozigot berganda, dapat ditemuka poikilositosis yang ekstrim, termasuk sel target dan eliptosit dan juga polikromasia, basophilic stippling, dan nRBCs. Hitung retikulosit meningkat akibat respon sumsum tulang terhadap hemolitik. Pada thalassemia-β homozigot hitung retikulosit sekita 5%; secra tidak proporsional relatif rendah terhadap derajat anemia, penyebabnya adalah eritropoiesis inefektif.

Sumsum tulang penderita thalassemia-β yang tidak diobati menunjukkan hiperselularitas dengan hiperplasia eritroid ekstrim. Hemopoiesis ekstramedula terlihat menonjol. Semntara itu pada thalassemia heterozigot hanya menunjukkan hiperplasia eritroid ringan.

Eritrosit thalassemia yang mikrositik hipokrom memiliki fragilitas osmotik yang menurun. Namun hal ini tidak dapat dijadikan patokan diagnosis, karena pada anemia defisiensi besi fragilitas osmotik juga menurun.

Elektroforesis dengan selulosa asetat pada pH basa penting untuk menapis diagnosis hemoglobin H, Bart’s Constrant Spring, Lepore, dan variasi lainnya.

Peningkatan HbA2 dengan elektroforesis hemoglobin dapat dilakukan pada uji tapis thalassemia-β minor, yang diukur denga mikrohematografi. Nilai HbA2, peningkatan HbF yang diremukan pada thalassemia-δβ, HPFH, dan varian thalassemia-β lainnya juga dapat dideteksi dengan elektroforesis.

Prosedur khusus lainnya seperti tes rantai globin dan analisis DNA dikerjakan untuk mengidentifikasi genotip spesifik. Dapat dilakukan untuk tujuan penelitian, untuk membedeakan thalassemia-α carrier dan thalassemia-αβ carrier, utnuk mengidentifikasi gen pembawa sifat tersembunyi, atau melihat pola pewarisan keluarga dengan gen yang banyak.

Thalassemia Intermedia:1. Anamnesis

-Usia tersering >18-67 tahun (dapat terjadi pada usia 2-18 tahun)-Adanya tanda dan gejala anemia dengan atau tanpa riwayat

a. Splenomegalib. Batu empeduc. Trombosis (DVT, stroke, fetal loss syndrome, APS)d. Kardiomiopatie. Hemopoiesis ekstramedularf. Penyakit hati kronikg. Ulkus maleolarh. Kelainan endokrin/diabetes melitus

2. Pemeriksaan fisika. Facies Thalassemiab. Pucatc. Ikterik +/-d. Hepatoslenomegali sedang-berate. Gangguan pertumbuhan tulang +/-

3. Laboratoriuma. Darah tepi lengkap

-Hemoglobin-Hematokrit-Retikulosit-Sediaan apus darah tepi: anemia mikrositer, hipokrom, anisositosis, poikilositosis, sel eritrosit muda (normoblast), fragmentosit, sel target-Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC, RDW), bila tidak ada cell counter, lakukan uji resistensi osmotik 1 tabung (fragilitas)

b. Analisis hemoglobin1. Elektroforesis hemoglobin:

-Hb varian kualitatif (elektroforesis cellulose acetate membrane)-HbA2 kuantitatif (metoda mikrokolom)-HbF (alkali denaturasi modifikasi Betke 2 menit)-HbH inclusion bodies (pewarnaan supravital/retikulosit)Atau

2. Metoda HPLC (Beta short variant Biorad): analisis kualitatif dan kuantitatif

Penatalaksanaan berdasarkan kadar hemoglobin (7-9 gr)

Hb < 7 gr/dl disertai dengan

splenomegali masif

splenektomi

Hipersplenisme(satu atau lebih

komponen darah yang terbentuk

berkurang karena aktivitas limpa

yang berlebihan)

Splenektomi

Pasca splenektomi bila kadar Hb < 7gr %

pada keadaan ini, penanganan komplikasi merupakan keharusan,

mencakup :batu empedu : kolesistektomi

infeksi : antibiotikahiperurisemia/gout :

allopurinolulkus tungkai : perawatan

lukaosteopororsis : bifosfonateritropiesis heterotropikhemokromatosis : terapi

besi

Pasca splenektomi bila

Hb > 7 gr %

transfusi darah merah pekat

Hb < 7 gr/dl tanpa splenomegali

Pemantauan klinis dan hematologi

4. Radio imaging (tentative)a. MRI: untuk melihat hematopoiesis ekstramedularb. MRI T2*: untuk melihat iron overload pada jantung

5. Pemeriksaan komplikasi penyakit thalassemiaa. Splenomegali pemeriksaan fisik atau USGb. Kolelitiasis: USG/CT Scanc. Hemopoiesis ekstramedular: Foto rontgen (X ray)d. Kelainan tulang : X ray/MRIe. Trombosis (DVT, stroke, APS): USG duplex, angiografi, hemostasisf. Kelainan jantung: Eko kardigrafi atau T2*MRIg. Kelainan hati: LIC/Liver Iron Concentration (biopsi atau T2*MRI)

(Atmakusuma, 2009)

Penatalaksanaan dan prognosis (indikasi, cara pemberian, dan efek samping transfusi)

Penderita thalassemia dewasa diawali dengan penentuan kadar hemoglobin dan adanya pastitopenia (penurunan Hb progresif < 7 g/dl, leukopeni <3000/µl, trombositopeni <80.000/µl) yang menunjukkan adanya hipersplenisme.

Indikasi dan Persiapan Splenektomi

Indikasi Splenektomi :1. Hb < 7gr/dl disertai dengan splenomegali masif2. Hipersplenisme

Imunoprofilaksis pra splenektomi merupakan keharusan, mencakup : 1. Vaksinasi anti meningococcus2. Vaksinasi anti hemophilus influenzaPasca splenektomi diberikan antibiotika profilaksis antibiotic (penisilin oral)

Farmakodinamik dan Farmakokinetik dari Kelasi (efek samping dan efek toksik)

Obat-obatan yang diperlukan untuk pengobatan berbagai jenis thalassemia yang spesifik dan hanya mendukung: Antipiretik, analgesic

Administrasi sebelum transfusi darah mencegah atau mengurangi reaksi demam. (misal: acetaminophen)

AntihistaminAdministrasi sebelum transfusi darah dapat menurunkan atau mencegah reaksi alergi. (misal: Diphenhydramine hydrochloride)

Chelating agent (kelator)Digunakan untuk mengkelat besi yang berlebihan dari tubuh pada pasien dengan kelebihan zat besi:o Deferoksamin mesilat /DFO (Desferal)

Mengkelat besi dari ferritin atau hemosiderin tetapi bukan dari transferrin, sitokrom, atau Hb. Sukar diabsorbsi pada pemberian oral sehingga diperlukan pemberian secara parenteral. Dieksresi bersama urin. Tersedia dalam botol kecil yang mengandung 500 mg. Dosis:

Dewasa: 20-40 mg/kgBB/hari infus SK melalui pompa infus selama 8-12 jam. Setelah transfusi darah: 1-2 g IV dengan kecepatan kurang dari 15 mg/kgBB/jamAnak-anak: seperti pada orang dewasa

Efek Samping:Reaksi alergi misalnya edema, ruam kult, pruritus, dan reaksi anafilaksis. ES lain yakni sakit perut, diare, demam, keram kaki, takikardi, kadang-kadang katarak.

Kontraindikasi:

Kehamilan, insufisiensi ginjal, anuria, hipersensitivitas, anak < 5 tahun dengan cadangan besi yang sangat sedikit

Interaksi:Dapat menyebabkan kehilangan kesadaran bila diberikan dengan prochlorperazine

o Deferiprone (Ferriprox) Dosis: 75 mg/kg/hari; dapat dikombinasikan dengan DFO bila DFO

tidak efektif Efek samping; Agranulasitosis, rentan dengan infeksi bakteri Interaksi: antasida yang mengandung aluminium, Vitamin C Kontraindikasi: kehamilan dan menyusui, anak < 10 tahun

o Deferasirox (Exjade)Tab susp untuk PO. Kelator zat besi peroral untuk mengurangi konsentrasi besi hati pada orang dewasa dan anak-anak yang menerima transfusi RBC berulang. Mengikat besi dengan afinitas tinggi dalam rasio 2:1. Disetujui untuk mengobati kelebihan zat besi kronis akibat transfusi darah berulang. Pengobatan inisiasi direkomendasikan dengan bukti kelebihan zat besi kronis (yaitu, transfusi sekitar 100 mL/kg Packed RBC [sekitar 20 U untuk pasien dengan berat 40 kg] dan feritin serum secara konsisten>1000 mcg/L) Dosis

Dosis awal: 20 mg/kg/hari pada pasien yang cukup sering mengalami transfusi saat perut kosong (30 menit sebelum makan), tiap tablet dilarutkan dalam air, jus jeruk atau jus apel dan campuran diminum segera; 30 mg/kg/hari pada pasien dengan kadar kelebihan besi yang tinggi, 10-15 mg/kg/ hari jika kadar besi rendah.

Interaksi: antasida yang mengandung aluminium Kontraindikasi: hipersensitivitas, kehamilan, anak < 2 tahun, hindari

terapi kombinasi dengan kelator yang lain Efek samping:

Diare, mual, sakit perut, sakit kepala, pireksia, batuk, dan ruam; dapat meningkatkan enzim kreatinin serum dan hati; dapat menyebabkan gangguan pendengaran dan visual; penurunan sedikit serum tembaga dan seng tingkat dapat terjadi

KortikosteroidBeberapa pasien bisa mengalami reaksi lokal pada tempat suntikan DFO. Hidrokortison dalam larutan DFO dapat membantu untuk mengurangi reaksi.

Kombinasi Antibakteri Agen antibakteri tertentu diketahui efektif terhadap organisme yang sering menyebabkan infeksi pada pasien dengan kelebihan zat besi yang juga menerima terapi DFO. Meskipun jarang pada pasien sehat, Y enterocolitica terjadi dengan frekuensi relatif pada pasien dengan thalassemia. Terapi yang tepat adalah kombinasi dari trimetoprim-sulfametoksazol (TMP /SMX) dan

gentamisin. Pasien yang membutuhkan splenektomi harus menerima profilaksis penisilin untuk mencegah sepsis, terutama yang lebih muda dari 5 tahun. Banyak merekomendasikan bahwa pasien yang lebih tua menerima antibiotik profilaksis selama 3 tahun setelah splenektomi.

VitaminBeberapa vitamin yang diperlukan, baik sebagai suplemen maupun meningkatkan kelator.Jumlah serum vitamin C rendah pada pasien dengan thalassemia mayor, mungkin karena peningkatan konsumsi dalam menghadapi kelebihan zat besi.

o Asam askorbat (Vitamin C, Cebid, Vita-C, Ce-Vi-Sol, Cecon, Dull-C)Penundaan konversi transferin menjadi hemosiderin, sehingga membuat besi lebih mudah diakses oleh kelator.

o Alpha-tokoferol (Vitamin E, Aquasol E, Vita-Plus E Softgels, Vitec, E-vitamin)Antioksidan mencegah keracunan yang dimediasi besi disebabkan oleh peroksidasi lipid membran sel, mengurangi tingkat hemolisis yang menyertainya. Melindungi asam lemak tak jenuh ganda pada membran dari serangan oleh radikal bebas dan melindungi sel darah merah terhadap hemolisis. Menunjukkan akan kekurangan pada pasien dengan kelebihan zat besi yang menerima terapi khelasi.

o Asam folat (Folvite)Diperlukan untuk sintesis DNA. Defisiensi pada kebanyakan pasien dengan hemolisis kronis.

VaksinPasien yang menjalani splenektomi biasanya rentan terhadap infeksi berkembang dengan organisme berkapsul seperti Pneumococci, Haemophilus influenzae, dan organisme meningokokus. Untuk alasan ini, pasien diimunisasi 1-2 minggu sebelum prosedur untuk mencegah infeksi.

Hormon Pertumbuhan (Growth Hormone), misal: SomatropinKhelasi berlebihan dengan deferoksamin dapat menyebabkan retardasi pertumbuhan. Hormon pertumbuhan mungkin efektif dalam meningkatkan laju pertumbuhan pada pasien thalassemia terutama yang dengan defisiensi hormon pertumbuhan.

(Yaish, Hassan M. 2010; Gan, Sulista G, dkk. 2009; Sudoyo AW, dkk. 2009; Thalassaemia International Federation. 2008)

Pencegahan Terjadinya Thalasemia (Konsultasi genetic, screening, diagnosis prenatal)

Program pencegahan thalassemia terdiri dari beberapa strategi, yakni : (1) penapisan (skrining) pembawa sifat thalassemia, (2) konsultasi genetik (genetic counseling), dan (3) diagnosis prenatal.

1) Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara :Prospektif, yaitu mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi diberbagai wilayah.

Retrospektif, dengan menemukan pembawa sifat melalui penelusuran keluarga penderita thalassemia (family study). Kepada pembawa sifat ini diberikan informasi dan nasehat-nasehat tentang keadaannya dan masa depannya.

Suatu program pencegahan yang baik untuk thalassemia seharusnya mencakup kedua pendekatan tersebut. Program yang optimal tidak selalu dapat dilaksanakan dengan baik terutama di negara-negara sedang berkembang, karena pendekatan prospektif memerlukan biaya yang tinggi. Atas dasar itu harus dibedakan antara usaha program pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara berkembang daripada program prospektif.

2) Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau sudah kawin tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi diberikan informasi dan nasehat tentang keadaannya dan kemungkinan bila mempunyai anak.

3) Diagnosis prenatal, meliputi :Pendekatan retrospektif, berarti melakukan diagnosis prenatal pada pasangan yang telah mempunyai anak thalssemia, dan sekarang sementara hamil.

Pendekatan prospektif ditujukan kepada pasangan yang berisiko tinggi yaitu mereka keduanya pembawa sifat dan sementara baru hamil.

Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10 minggu, dengan mengambil sampel darah dari villi khorialis (jaringan ari-ari) untuk keperluan analisis DNA.

Beberapa masalah pokok yang harus disampaikan kepada masyarakat, ialah : (1) bahwa pembawa sifat thalassemia itu tidak merupakan masalah baginya; (2) bentuk thalassemia mayor mempunyai dampak mediko-sosial yang besar, penanganannya sangat mahal dan sering diakhiri kematian; (3) kelahiran bayi thalassemia dapat dihindarkan.

Karena penyakit ini menurun, maka kemungkinan penderitanya akan terus bertambah dari tahun ke tahunnya. Oleh karena itu, pemeriksaan kesehatan sebelum menikah sangat penting dilakukan untuk mencegah bertambahnya penderita thalassemia ini. Sebaiknya semua orang Indonesia dalam masa usia subur diperiksa kemungkinan membawa sifat thalassemia. Pemeriksaaan akan sangat dianjurkan bila terdapat riwayat : (1) ada saudara sedarah yang menderita thalassemia, (2) kadar hemoglobin relatif rendah antara 10-12 g/dl walaupun sudah minum obat penambah darah seperti zat besi, (3) ukuran sel darah merah lebih kecil dari normal walaupun keadaan Hb normal.

Daftar Pustaka :

Atmakusuma, Djumhana. 2009. Thalassemia: Manifestasi Klinis, Pendekatan Diagnosis, dan Thalassemia Intermedia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. Interna Publishing.

Atmakusuma, Djumhana; Setyaningsih, Iswari. 2009. Dasar-dasar Talasemia : Salah Satu Jenis Hemoglobinopati dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta Interna Publising.

Sacher, Ronald. A; McPherson, Richard. A. 2004. Tinjaukan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Jakarta. EGC