Tgs Pak Opik - TITA.docx
10
Mulyasari, 08 Maret 2015 Nomor : 001/001/klinik.MJ/III/2015 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Ijin Penyelenggaraan / Mendirikan Klinik Swasta Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kota Ciamis di Ciamis Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Novi Pusvitawati Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 20 Maret 1994 Jabatan : Ketua Yayasan/Direktur PT/CV Alamat : Mulyasari, Rt.03/ RW.06 Kel/Ds Bangunsari Kecamatan Pamarican, Kab. Ciamis, Telpon (0264)741632 Kode Pos 46311. Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehata Kota Ciamis untuk dapat menyelenggarakan/mendirikan Klinik : Nama Klinik : Mitra Idaman Alamat : Mulyasari, Rt.03/ RW.06 Kel/Ds Bangunsari Kecamatan Pamarican, Telpon (0264)741632 Kode Pos 46311. Wilayah Kerja Puskesmas Pamarican, Kecamatan Pamarican, Kab. Ciamis, Telepon (0265) 741362 Kode Pos 46311 Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Photo copy Legalisir : Akte Notaris pendirian Yayasan/PT/CV Balai Pengobatan (BP) 2. Surat Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/tetangga dimana Klinik swasta tersebut berada 3. Berita acara pemeriksaan dari Puskesmas Setempat 4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat 5. Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu & 1 (Satu) SD UKS diketahui Kepala Puskesmas 6. Daftar Sarana alat-alat kedokteran untuk kebutuhan kegiatan operasional. 7. Daftar sarana obat-obatan yang digunakan 8. Daftara ketenagaan / pegawai 9. Surat Keterangan Bangunan
-
Upload
novi-pusvitawati -
Category
Documents
-
view
228 -
download
0
Transcript of Tgs Pak Opik - TITA.docx
Mulyasari, 08 Maret 2015Nomor : 001/001/klinik.MJ/III/2015Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Permohonan Ijin Penyelenggaraan / Mendirikan Klinik Swasta
Kepada Yth :Kepala Dinas KesehatanKota Ciamisdi Ciamis
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Novi PusvitawatiTempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 20 Maret 1994Jabatan : Ketua Yayasan/Direktur PT/CVAlamat : Mulyasari, Rt.03/ RW.06 Kel/Ds Bangunsari
Kecamatan Pamarican, Kab. Ciamis, Telpon (0264)741632 Kode Pos 46311.
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehata Kota Ciamis untuk dapat menyelenggarakan/mendirikan Klinik :
Nama Klinik : Mitra IdamanAlamat : Mulyasari, Rt.03/ RW.06 Kel/Ds Bangunsari
Kecamatan Pamarican, Telpon (0264)741632 Kode Pos 46311. Wilayah Kerja Puskesmas Pamarican, Kecamatan Pamarican, Kab. Ciamis, Telepon (0265) 741362 Kode Pos 46311
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Photo copy Legalisir : Akte Notaris pendirian Yayasan/PT/CV Balai Pengobatan (BP) 2. Surat Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/tetangga dimana Klinik swasta tersebut berada3. Berita acara pemeriksaan dari Puskesmas Setempat4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat5. Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu & 1 (Satu) SD UKS diketahui Kepala Puskesmas 6. Daftar Sarana alat-alat kedokteran untuk kebutuhan kegiatan operasional.7. Daftar sarana obat-obatan yang digunakan8. Daftara ketenagaan / pegawai9. Surat Keterangan Bangunan10. Denah ruangan & lingkungan yang menggambarkan lokasi Klinik terhadap sarana kesehatan terdekat11. Dokter pengawas/ penanggung jawab dengan kelengkapan :a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai pengawas/penanggung jawab dari yang bersangkutan b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerjac. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang berlaku
d. Photo copy Surat Izin Praktek (SIP) yang masih berlaku di Kabupaten Ciamis12. Pelaksana harian dari BP swasta tersebut melengkapi :a. Surat pernyataan kesanggupan dari yang bersangkutan (dokter) bermateraib. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerjac. Fotocopi SK pengangkatan bagi PNS Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI bagi pegawai swastad. Fotocopi Surat Isin Praktek (SIP) di BP tersebut, yang masih berlaku di Kabupaten Ciamis13. MOU Pembuangan Limbah Medis Padat.
Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan.Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mulyasari, 31 Maret 2015
Pemohon,
Materai
Rp.6000
Novi Pusvitawati
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMISDINAS KESEHATAN
Kami selaku tetangga dari:Nama Klinik : MITRA IDAMANNama Pemilik/Pemohon: Novi Pusvitawati, S. Kep, NersAlamat : Mulyasari, Rt.03/ RW.06 Kel/Ds Bangunsari
Kecamatan Pamarican, Kab. Ciamis, Telpon (0264)741632 Kode Pos 46311.
Dengan ini menyatakan :
NO LETAK BANGUNAN NAMA PEMILIK PERNYATAAN TANDATANGAN
1. Sebelah kiri Tn. Yayat Tidak Keberatan
2. Sebelah kanan Tn. Apip Tidak Keberatan
3. Depan Tn. Tono Tidak Keberatan
4. Belakang Tn. Dayat Tidak Keberatan
Mengetahui, Mengetahui, Ketua RW 06 Ketua RT 03
(....................................) (....................................)
Mengetahui, Lurah/Kades Mulyasari
(.....................................................)
DAFTAR SARANA ALAT-ALAT KEDOKTERANNAMA KLINIK : MITRA IDAMANALAMAT : Mulyasari, Rt.03/ RW.06 Kel/Ds Bangunsari Kecamatan Pamarican, Kab.Ciamis, Telpon (0264)741632 Kode Pos 46311.WILAYAH PUSKESMAS : MULYASARI I 1. Spuit (glase & Metal) 1cc, 2cc, 5cc, 10cc . . . . . . . . . . . ......... . . @1 buah2. Paratus 2cc, 5cc, 10cc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............@ 1buah3. Jarum no. 12, 14,20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............1 box4. Jarum Serurgi No. 18 -70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ .1 set5. Benag otot, Benag sutra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ . Secukupnya6. Pemegang jarum serurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... . . . 1 buah7. Arteri klem 14 cm lurus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. 2 buah8. Korentang . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...........2 buah9. Pincet biasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................ 2 buah10. Pinset serurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..............2 buah11. Stetoscop biasa . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ........... 1 buah12. Spigmono meter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...............1 buah13. Baterai / lampu senter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ 1 buah14. Termometer oral dan rektal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... @ 1 buah15. Catheter melaton No. 3 – 15 . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ...........1 buah16. Basin kid ney / piala ginjal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... 2 buah17. Sarung tangan No. 5, 6, 7, 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... @ 3 buah18. Timbangan biasa kapasitas 100 kg . . . . . . . . . . . . . . . . .......... 1 buah19. Penekan lidah, metal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... .5 buah20. Gunting lurus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 2 buah21. Gunting verban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 2 buah22. Gunting operasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 2 buah23. Dresing jar dengan tutup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......3 buah24. Instrumen apparatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......1 buah25. Sikat tangan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 2 buah26. Pita pengukur tinggi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... 1 buah27. Tabung reaksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... 2 buah28. Laken Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . 2 buah29. Spuit gliserin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . 1 buah30. Tempat cuci tangan dan standarnya . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... 1 buah31. Scapel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............2 buah32. Irigator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..........1 buah33. Penggantung infus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........1 buah34. HB Sahli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........1 buah35. Apparatus tempat korentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 1 buah 36. Set infus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..........1 buah Mulyasari, 31 Maret 2015
Pelaksana HarianKetua
(NOVI PUSVITAWATI,S. Kep. Ners)
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK SWASTA
Pada hari Senin, tanggal 30 Maret 2015 tim pemeriksa Klinik Swasta berdasarkan surat tugas Kepala Puskesmas MULYASARI I No 442/446/KLINIKtanggal 31 Maret 2015 telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap kelengkapan persyaratan permohonan izin / perpanjangan izin bagi :
Nama Klinik : MITRA IDAMANAlamat : Mulyasari, Rt.03/ RW.06 Kel/Ds Bangunsari
Kecamatan Pamarican, Kab. Ciamis, Telpon (0264)741632 Kode Pos 46311.
Hasil pemeriksaan sebagai berikut :
NO URAIAN PERSYARATAN KENYATAAN PENILAIAN
1. Ruang tunggu /pendaftaran Memenuhi syarat
2. Ruang Periksa Memenuhi syarat
3. Ruang Perawatan Memenuhi syarat
4. Ruang Administrasi Memenuhi syarat
5. Kamar Mandi / WC Memenuhi syarat
6. Ketenangan Memenuhi syarat
7. Peralatan Memenuhi syarat
8. Obat-obatan Memenuhi syarat
9. Buku Administrasi Memenuhi syarat
Kesimpulan :1. Memenuhi persyaratan maksimal
Demikian Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :1. Pemohon 2. Arsip
Ciamis, 18 Maret 2015 Yang membuat Berita Acara/Tim pemeriksa Klinik Swasta1. Nama :
NIP :Pangkat/Jabatan : Kepala Puskesmas ………………..Tanda Tangan (...................................)
DINAS KESEHATAN KOTA BANJARPUSKESMAS PURWAHARJA I
Kepada Yth :Kepala Dinas Kota BanjardiBanjar
S U R A T R E K O M E N D A S INo. : .
Yang bertandatangan di bawah ini :Nama : DINI AMINARTINIP :12345678910Jabatan : Kepala Puskesmas Cipaku I Dinas Kesehatan Kota Ciamis
Dengan ini menerangkan bahwa Kami pada prisipnya tidak keberatan atas berdirinya Klinik Swasta : Nama Klinik : MITRA JAYAAlamat : Jl. Brigjen M. Isya SH. Kampung Sukamukti, RT. 04/ RW. 02
Kel/Kecamatan Cipaku. Wilayah Kerja Puskesmas Cipaku I, Telpon (0265) 741362 Kode pos 46311
Demikian agar maklum dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Ciamis, 18 Maret 2015
Kepala Puskesmas
DINI AMINARTI
NIP. 12345678910
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV :Nama Klinik : MIRTA JAYAAlamat : Jl. Brigjen M. Isya SH. Kampung Sukamukti, RT. 04/ RW. 02
Kel/Kecamatan Cipaku I. Wilayah Kerja Puskesmas Cipaku I, Telpon (0265) 741362 Kode pos 46311
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
1. Nama Posyandu : CIPAKU I ALAMAT : Jl. Brigjen M. Isya SH. Kampung Sukamukti, RT. 04/ RW. 02
Kel/Kecamatan CIPAKU I. Wilayah Kerja Puskesmas CIPAKU I, Kode pos 46311
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :a. Berupa obat-obatan b. Berupa alat kesehatan
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,Kepala Puskesmas
( Dini Aminarti ) NIP: 1234567890
Ketua/Pemilik Yayasan
(TITA TAUHIDAH)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV : ......................................Nama Klinik : MITRA JAYA Alamat : Jl. Brigjen M. Isya SH. Kampung Sukamukti, RT. 04/ RW. 02
Kel/Kecamatan Cipaku. Wilayah Kerja Puskesmas Cipaku I, Telpon (0265) 741362
Kode pos 46311
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :
1. Nama Sekolah : SD N 1 Cipaku. Alamat : Jl. Brigjen M. Isya SH. Kampung Sukamukti, RT. 04/ RW. 02
Kel/Kecamatan Cipaku. Wilayah Kerja Puskesmas Cipaku I, Telpon (0265) 741362
Kode pos 46311
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :a. Peminjaman alat kesehatan b. Berupa obat-obatan Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,Kepala Puskesmas
( Dini Aminarti )NIP. 1234567890
.Ketua/Pemilik Yayasan
(TITA TAUHIDAH)
