tgs bipolar

Click here to load reader

  • date post

    01-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    244
  • download

    4

Embed Size (px)

Transcript of tgs bipolar

Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Referat dan Laporan Kasus

BIPOLAR

Disusun Oleh : Sri Handaryati Rara Faudhiah 04454210021109 05488660026709

Pembimbing : dr. H. Jaya Mualimin, Sp. KJ, M.Kes

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan KlinikLAB/SMF KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN RSKD ATMA HUSADA MAHAKAM SAMARINDA 2011

B B E L

Gangguan bipolar (GB) adalah gangguan mood (suasana p rasaan) yang dikarakt ristikkan dengan episode depresi dan manik atau hipomanik. Dahulu gangguan ini dikenal sebagai manic-depressive illness. Pada awalnya antara skizofrenia dengan gangguan bipolar saling bertumpang tindih dalam penegakan diagnosisnya namun kemudian diberi batasan yang jelas oleh Emil Kraeplin, seorang psikiater Austria. Depresi adalah suatu kondisi suasana perasaan yang menetap sedih dalam jangka waktu panjang. Sedangkan pada kondisi manik atau hipomanik terdapat suatu kondisi suasana perasaan yang berkebalikan dengan depresi di mana terdapat suatu suasana perasaan yang gembira secara berlebih -lebihan, meluas, atau iritable (mudah menjadi marah). Kondisi mood yang meningkat ini akan menyebabkan perubahan pada diri pasien meliputi peningkatan energi, gangguan tidur, gangguan makan, rasa percaya diri yang berlebihan, waham kebesaran, kontrol impuls yang buruk, hingga perilaku agresi dan tanpa perhitungan. Hipomanik adalah kondisi mood yang menyerupai manik namun dalam derajat lebih ringan. Episode manik harus berlangsung sekurangnya 1 minggu, sedangkan episode hipomanik berlangsung sekurangnya 4 hari. Episode depresif dari gangguan bipolar memiliki kriteria diagnostik yang sama dengan gangguan depresi mayor episode tunggal. Sedangkan pada gangguan bipolar episode campuran terdapat gejala-gejala manik atau hipomanik dan depresi yang berganti-ganti secara cepat pada suatu periode waktu yang berlangsung sekurangnya satu minggu. Pada tampilan klinis, seorang yang menderita gangguan bipolar episode campuran biasanya mengalami kondisi mood yang sangat tidak stabil. Secara umum, terdapat dua jenis gangguan bipolar, pada gangguan bipolar tipe satu, ditemukan sekurangnya satu episode manik. Sedangkan pada gangguan bipolar tipe dua ditemukan sekurangnya satu episode hipomanik. Salah diagnosis dan terlambatnya penegakan diagnosis GB sering terjadi sehingga terapi yang akurat terlambat diterima oleh pasien dengan GB. Oleh

karena itu, Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa (PDSKJI) membuat suatu tuntunan GB yang dapat digunakan secara nasional. Tuntunan ini bertujuan agar diagnosis yang akurat dapat ditegakkan sedini mungkin supaya

penatalaksanaan yang komprehensif dapat segera diberikan kepada pasien dengan GB. Penatalaksanaan yang komprehensif terdiri dari intervensi farmakologik dan nonfarmakologik. Tuntunan ini terutama memberikan arahan tentang penggunaan psikofarmakologi pada pasien dengan GB. Pemilihan psikofarmakologi adalah berdasarkan penilaian kritis terhadap obat-obatan yang digunakan pada GB dan juga disesuaikan dengan kondisi di Indonesia.

B B II L KASUS

Pemeriksaan dilakukan selama 2 minggu dalam masa Kepaniteraan Klinik

bagian Ilmu Kedokteran Jiwa di RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda mulai tgl 25 Februari s.d 8 Maret 2011

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat

: Tn. RH : 20 Tahun : Laki-laki : Protestan : Belum Kawin : sampai dengan Kelas 2 SMA : Tidak Bekerja : Batak : Perum BTN NO. 20 Balikpapan

Pasien saat ini dirawat di Ruang Adaptasi Elang RSKD Atma Husada

Samarinda.

Sebab Utama Masuk Rumah Sakit Pasien mengamuk dan membahayakan orang lain

Autoanamnesa:

Heteroanamnesa:

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang:

Riwayat Keluarga Genogram:

Ayah:

Ibu:

Riwayat Kelahiran, Pertumbuhan dan Perkembangan: Tempat /Tanggal lahir:

Balikpapan, 11 Agustus 1990

Keadaan ibu sewaktu hamil: baik, tidak ada masalah ANC: dilakukan rutin setiap bulan setelah usia kandungan 5 bulan Di

Bidan Riwayat Persalinan : di oleh Komplikasi kehamilan dan persalinan : APGAR score Berat Badan Lahir Pemberian ASI/susu botol

Perkembangan Anak

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Psikiatri Sebelumnya :

No 1

Tanggal MRS 8/10/07

Tanggal KRS 30/10/07

Alasan MRS Baru RUTAN setelah ditahan 8 bulan karena menikam kakak perempuan, indikasi suicide, tingkah aneh, curiga. laku selalu

Diagnosis

Terapi Rizodal 2 x 1

keluar Observasi

psikotik akut. Algamax 1 x 0,5 mg Promactil 1 x 100 mg L:D= 1:1

2

1/11/07

13/12/07

Pasien bingung, hipersalivasi, jalan menunduk.

Gangguan

Rizodal 2x1 0,5

jiwa yang tak Algamax terinci mg (0-0-1)

Promactil 100 mg (0-0-1)

3

16/12/07

13/3/08

Mengamuk,

Skizofren

THD 2x1/2 Halloperidol 5 mg 2x1/2 CPZ 2 mg 2x1

tidak bisa tidur Paranoid dan keluyuran 3 hari, tidak

mau makan 1 hari,

Prilaku Anti Sosial: Kejahatan : Pasien sering melakukan kekerasan pada orang-orang di

sekitarnya. Judi : Pasien mulai sering berjudi sejak ayahnya meninggal. Pelanggaran yang pernah dilakukan :

Menikam

kakak

kandung

perempuannya. Hukuman : Dipenjarakan selama 8 bulan

Keadaan Hidup Saat Ini: Saat ini pasien masih dirawat di RSKD Atma Husada Mahakam

Samarinda, namun selalu minta pulang karena merasa sudah sembuh. Pasien pernah sangat marah kepada ibunya karena tidak menepati janji

untuk datang menjenguknya. Saat itu pasien mengamuk dan memukul temannya yang dirawat di Ruang adaptasi. Karena itu pasien sempat diikat selama beberapa hari.

Pada saat ibu

pasien datang menjenguk, ibunya mengatakan kepada pasien agar pasien menganggap bahwa ibunya sudah mati saja, sehingga pasien tidak lagi kangen kepada ibunya.

Kepribadian Sebelum Sakit Riwayat Sosial:

Sejak duduk di sekolah dasar pasien merupakan anak yang nakal dan sulit

diatur. Namun apapun keinginan pasien selalu berusaha dipenuhi oleh ayahnya. Setiap kali membeli makanan, pasien harus mendapa tkan jatah yang pertama kali. Jika jatahnya diambil lebih dulu oleh saudaranya yang lain, pasien akan sangat marah.

Kegiatan dan Minat:

Afek:

Watak/karakter:

Pendapat Umum: Terhadap moralitas: Pandangan masa depan: Terhadap Kesehatan:

Energi dan Inisiatif:

Pemeriksaan Fisik: Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu Kepala Mata

: Sakit ringan : kompos mentis : 110/70 mmHg : 88x / menit : 24x / menit : afebris : deformitas (-), rambut hitam, tidak mudah dicabut : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks

pupil baik Leher Mulut

: pembesaran kelenjar getah bening (-) : oral higiene cukup, tampak gigi pasien yang caries

Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

: BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-) : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) : datar lemas, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal : simetris, akral hangat, edema -/-, perfusi perifer cukup

Status Neurologikus Gejala rangsang selaput otak (-) Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL +/+ Refleks fisiologis normal Nervus kranialis: kesan paresis (-), nistagmus (-) Refleks patologis (-) Gejala ekstrapiramidal : gaya berjalan dan postur tubuh normal, stabilitas

postur tubuh normal, keseimbangan, tremor (+)

rigiditas

ekstremitas tidak ada,

gangguan

Sensibilitas : parestesia di kaki-tangan kiri dan kanan (-)

Pemeriksaan Psikiatri (keadaan mental) Perilaku umum : penampilan sesuai, sikap terhadap tenaga kesehatan

mudah diarahkan namun banyak permintaan. Berbicara : cepat dan keras Afek : Berubah- ubah, ketakutan suasana ruang adaptasi (+), merasa

dikurung, anxietas (+), ekspresi appropriate. Pola pikir : koheren, melompat-lompat, flight of idea. Isi pikir : waham (-) Persepsi : Halusinasi (-), ilusi (-) Obsesi kompulsi : (-) Orientasi : tempat (+), waktu (+), orang (+) Daya ingat : pasien mampu mengingat pengalamannya di masa lalu,

pasien mampu menuliskan nomor hp ibunya, pasien mampu mengingat dengan cepat nama orang yang baru dikenalnya. Perhatian dan konsentrasi : atensi (+), sulit berkonsentrasi, mudah

dialihkan.

Intelegensi

: cukup

Insight : pikiran saat ini merasa ingin pulang, ingin cari kerja, atau

digembalakan oleh pendeta.

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

A.

Defi i i Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik

dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup.

B.

E i emi l i Banyaknya orang yang mengalami gangguan ini adalah berkisar 1-3% dari

keseluruhan total populasi di Amerika Serikat. Sedangkan jumlah yang menderita gangguan ini di Indonesia, tidak diketahui dengan pasti. Sekitar 10%, individu dengan gangguan depresi mayor biasanya akan mengalami episode manik atau hipomanik pada perkembangan penyakitnya. Onset usia yang muda,

ditemukannya gejala-gejala psikotik (menyerupai skizofrenia), dan ditemukannya episode depresi berulang merupakan faktor risiko munculnya gangguan bipolar. Prevalensi GB I selama kehidupan mencapai 2,4%, GB II berkisar antara 0,3%4,8%, siklotimia antara 0,5%-6,3%, dan hipomania antara 2,6%-7,8%. Total prevalensi spektrum bipolar, selama kehidupan, yaitu antara 2,6%-7,8% Menurut perkiraan, rata-rata angka morbiditas dari pasien yang tidak diterapi adalah 14 tahun di mana akan muncul kondisi hilangnya produktifitas dan gangguan dalam fungsi hidup sehari-hari. Dijumpai perilaku bunuh diri pada 10 hingga 20 % pasien. Gangguan ini umumnya muncul pada awal usia 20 tahunan walaupun variasinya luas. Pria dan wanita memiliki kemungkinan yang sama untuk menderita gangguan ini. Tidak ada data mengenai variasi gangguan pada kelompok ras atau etnik yang berbeda.

C.

Patofi iologi Penyebab Munculnya Gangguan Bi olar Etiologi dan patofisiologi gangguan bipolar belum dapat ditentukan hingga

saat ini dan belum ditemukan marker biologis yang berhubungan secara mutlak dengan gangguan bipolar. Obat-obat psikiatri golongan mood stabilizer diketahui

memiliki efektifitas yang cukup tinggi dalam mengendalikan mood yang tidak stabil tersebut. Pemberian obat Secara genetik, diketahui bahwa pasien dengan gangguan bipolar tipe I, 80-90% di antaranya memiliki keluarga dengan gangguan depresi atau gangguan bipolar juga (yang mana 10-20 kali lebih tinggi dibandingkan dengan yang ditemukan pada populasi umum). Anak kembar yang berasal dari satu telur memiliki kemungkinan lebih besar untuk menderita gangguan yang serupa dibandingkan anak kembar yang berasal dari dua telur, jika anak kembar tersebut dibesarkan di lingkungan yang berbeda. Rata-rata tingkat kemungkinan pasangan kembar menderita gangguan yang sama berkisar 60-70%. Untuk gangguan bipolar tipe I, keluarga terdekat dari individu yang menderita gangguan ini memiliki risiko tujuh hingga sepuluh persen untuk menderita gangguan yang sama. Faktor psikososial yang diketahui sering memicu timbulnya gangguan mood ini, di antaranya tekanan lingkungan sosial, gangguan tidur, atau kejadian traumatis lainnya.

D.

Gambaran Klini Saat datang pertama kalinya untuk berobat, umumnya pasien datang

dengan gejala-gejala depresi. Gangguan bipolar merupakan kondisi yang kronik dan individu yang menderita gangguan ini umumnya memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi. Seiring dengan berjalannya waktu, gejala utama yang terlihat adalah depresi dalam derajat ringan atau subklinis. Perbandingan hari lamanya gejala klinis depresi dan manik pada gangguan bipolar I adalah sekitar tiga berbanding satu, sedangkan pada gangguan bipolar II, lamanya hari depresi dibandingkan hipomanik adalah sekitar lima belas berbanding satu. Terdapat suatu kondisi yang dikenal sebagai rapid cycling yang merujuk pada kekambuhan gejala yang terjadi sebanyak empat kali atau lebih dengan kondisi manik atau hipomanik dan depresi yang berganti-ganti secara cepat pada satu episode dalam sekurangnya 12 bulan terakhir. Gejala klinis yang muncul pada episode rapid cycling tidak berbeda dari gejala klinis yang berlangsung dalam episode non-rapid cycling hanya saja pada episode rapid cycling, gejalagejala manik atau hipomanik dan depresi berganti-ganti dengan sangat cepat.

Menurut enelitian,

ndisi ra id cycling jauh lebih sulit untu ditera i Pada ada gangguan bi lar

ndisi yang berat, da at muncul gejala-gejala si tiPerbandingan Bi lar I dan Bi

lar II

E is de sex de erences

Bi lar I Bi lar II Manic, hi manic Mixed, major de ression H omanic, major de ression Female > male emale = male 1st e isode in male : manic 1st e isode in emale :

de ressiveClinical Course Preci itaations of e isodes 60-70% of hy omanic e isode occur just after/before de ressive e isode ost artum eriode 60-70% of manic e isode occur just afer/before de ressive; interval beween e isode decreases with age Change in slee -wa e cycle slee de rivation

E.

Evaluasi, Diagnosis, dan Penilaian Awal Gangguan bi olar adalah suatu jenis gangguan jiwa yang sulit ditega an

diagnosisnya secara te at Pasien biasanya tida mencari ertolongan e si iater atau dokter ketika mengalami e isode manik atau hi omanik. E isode manikdan hi omanik sering kali disangkal atau dilu akan oleh asien. Pada kondisi

hi omanik terutama, asien umumnya mengalami kondisi ke ercayaan diri yang meningkat, lebih mudah bergaul dengan orang lain, roduktifitas yang meningkat. Hal-hal tersebut akan menyebabkan asien mengesam ingkan gejala -gejala yang lebih berat dan mengganggu dari gangguan ini, se erti emosi yang tidak stabil, argumentatif, insomnia, enilaian situasi yang buruk, dan melakukan erilaku

berisiko tan a memikirkannya dengan baik hingga asien da at terlibat dalam erilaku free sex atau munculnya erilaku- erilaku im ulsif lainnya.

Severe mania Hy omania (mild to moderen mania) Normal/balanced mood Mild to moderate de ression Severe de ression

Pada kondisi depresi sendiri, juga terkadang pasien tidak datang untuk mencari pertolongan karena gejala-gejala yang muncul umumnya berupa keluhan fisik yang serupa dengan sakit fisik yang sesungguhnya seperti pusing, sesak nafas, rasa sakit di badan, dan sebagainya. Gejala-gejala seperti rasa kehilangan tenaga, hilangnya gairah, rasa kosong dan hampa, dan perasaan tak berdaya pada umumnya tidak dipertimbangkan oleh pasien untuk mencari pertolongan. Kondisi medik atau obat yang dapat memicu mania Kondisi medik Gangguan endokrin atau metabolik: -Addisons disease -Cushing syndrome -Defisiensi Vit B12 Infeksi: -AIDS -Encephalitis -Neuroshypilis Gangguan neurologis: -Epilepsi (temporal lobe) -Multiple sclerosis -Surgical trauma -Post cerebrovascular accident Obat dan terapi Alkohol Antikonvulsan Antidepressan Bronkodilator Cimetidine Dekongestan Disulfiram Halusinogen Steroid Isoniazid Prokainamid ECT Hemodialisis

E i ode mani : Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:y y y y y y

grandiositas atau percaya diri berlebihan berkurangnya kebutuhan tidur cepat dan banyaknya pembicaraan lompatan gagasan atau pikiran berlomba perhatian mudah teralih peningkatan energi dan hiperaktivitas psikomotor

y y

meningkatnya aktivitas bertujuan (sosial, seksual, pekerjaan dan sekolah) tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang). Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengan penderitan, gambaran

psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya gangguan fungsi sosial dan pekerjaan.

E i ode depresi mayor : Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat simtom/tanda yaitu:y y y y y y y y y

mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan sulit atau banyak tidur agitasi atau retardasi psikomotor fatig atau berkurangnya tenaga menurunnya harga diri ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi pesimis pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa renacana) atau tindakan bunuh diri. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan atau mengganggu fungsi

personal, sosial, atau pekerjaan. Episode Campuran Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panik, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, sosial, dan pekerjaan.

Episode Hipomani Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan mood, ekspansif atau iritabel yang ringan, paling sedikit tiga gejala (empat gejala bila mood iritabel) yaitu:y y y y y y y y

grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri berkurangnya kebutuhan tidur meningkatnya pembicaraan lompat gagasan atau pikiran berlomba perhatin mudah teralih meningkatnya aktivitas atau agitasi psikomotor pikiran menjadi lebih tajam daya nilai berkurang Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau perilaku atau

pembicaran aneh), tidak memerlukan hospitalisasi dan tidak mengganggu fungsi personal, sosial, dan pekerjaan. Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali oleh keluarga.

Si lus Cepat Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode depresi, hipomania atau mania dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan.

Si lus Ultra Cepat Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan sangat sulit diatasi.

Simptom Psi oti Pada kasus berat, pasien bisa mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu:y

halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)

y

waham Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan

waham nihilistik terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan GB sering didiagnosis sebagai skizofrenia.

F.

Diagnosis Ketrampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis.

Informasi dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi simtom GB adalah The Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID). The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi simtom sesuai dengan ICD-10.

Gangguan Mood Bipolar I Gangguan Mood Bipolar I, Episode Manik Tunggal A. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat episode depresi mayor sebelumnya. B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Mani k Saat Ini A. Saat ini dalam episode manik B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau campuran C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan

D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Campuran Saat Ini A. Saat ini dalam episode campuran B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi, atau campuran C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Hipomanik Saat Ini A. Saat ini dalam episode hipomanik B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran C. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Depresi Saat I ni A. Saat ini dalam episode depresi mayor B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Yang Tidak Dapat Diklasifikasikan Saat Ini A. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran, atau episode depresi. B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain. D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan Mood Bipolar II Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode hipomanik

Gangguan Si lotimia A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun.

B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejalagejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu. C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua tahun gangguan tersebut Catatan: Setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manik atau episode campuran (diagnosis GB I dan gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor ( diagnosis GB II dan gangguan siklotimia dapat ditegakkan) D. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. (1)

Diagnosis GB menurut kriteria diagnostik ICD-10 F.30.0. Hipomania Paling sedikit, selama empat hari, secara persisten terjadi peningkatan mood atau mood iritabel yang derajatnya ringan dan disertai dengan tiga gejala berikut yaitu meningkatnya energi dan aktivitas, meningktanya sosiabilitas, banyaknya bicara, lebih ramah, perilaku ceroboh dan meningkatnya energi seksual, berkurangnya kebutuhan tidur, dan sulitnya berkonsentrasi dan distraktibilitas. Gejala-gejla di atas tidak menyebabkan gangguan berat fungsi pekerjaan dan penolakan sosial. Gangguan mood dan perilaku tidak disertai oleh adanya halusinasi atau waham. F.30.1. Mania Tanpa Simptom Psikotik Paling sedikit, selama satu minggu (bisa kurang bila pasien mendapat perawatan), secara persisten , terjadi peningkatan mood (elasi, ekspansif) atau iritabel yang tidak bergantung kepada suasana lingkungan pasien. Paling sedikit

ditemui tiga gejala berikut yaitu meningkatnya aktivitas atau kegelisahan fisik, desakan berbicara, lompatan gagasan atau berlombanya isi pikiran, hilangnya inhibisi sosial, berkurangnya kebutuhan tidur, distraktibilitas, berubah-ubahnya perencanaan, melambungnya harga diri, banyaknya ide-ide kebesaran, perilaku ceroboh, dan meningkatnya gairah seksual. F.30.2 Mania dengan Simtom Psikotik Sama dengan simtom-simtom di atas dan ditambah dengan adanya waham (biasanya waham kebesaran) atau halusinasi (biasanya suara-suara yang berbicara langsung kepada pasien), atau adanya gaduh gelisah, aktivitas motorik yang berlebihan, dan lompatan gagasan yang sangat berlebihan sehingga pasien tidak mungkin melakukan komunikasi seperti biasanya. F.31 Gangguan Afektif Bipolar Episod mania atau hipomania multipel atau depresi dengan

mania/hipomania, episod saat ini seperti yang didefinisikan di atas atau di bawah ini. F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Saat Ini Episode Campuran Sebelumnya, pasien mengalami, paling sedikit, satu episode campuran, depresi, mania, atau hipomania dan saat ini, memperlihatkan suatu campuran atau pergantian yang cepat antara simtom mania dengan depresi. F 32 Episode Depresi Paling sedikit, selama dua minggu, pasien mengalami penurunan mood, pengurangan energi dan aktivitas. Berkurangnya kemampuan merasakan rasa senang, penurunan konsentrasi dan minat. Pasien merasa lelah, berkurangnya nafsu makan, dan gangguan tidur. Berkurangnya rasa percaya diri, adanya rasa tidak berguna atau ide-ide bersalah. Mood tidak berespons terhadap lingkungan, dan disertai dengan simtom somatik misalnya, hilangnya minat dan rasa senang, terbangun dini hari, depresi memburuk di pagi hari, retardasi atau agitasi psikomotor, berkurangnya nafsu makan dan libido. Episod depresi dispesifikasi

sebagai derajat ringan (paling sedikit empat gejala), sedang (paling sedikit enam gejala dan kesulitan secara terus-menerus dalam berktivitas rutin) atau berat (paling sedikit delapan gejala dan gejalagejala tersebut sangat nyata dan menimbulkan penderitaan). Skala Diagnostik Ada beberapa instrumen yang dapat digunakan; - Mini International Neuropsychiatric Inventory (MINI) - Mood Disorder Questionnaire (MDQ) - Brief Psychiatrc Rating Scale (BPRS) Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa skala diagnostik lebih superior bila dibandingkan dengan wawancara klinis.

Pemeriksaan Penunjang Dari penelitian pada penderita gangguan bipolar berusia dewasa, diketahui bahwa pada pemeriksaan MRI didapatkan pembesaran ventrikel ke-3.

Pemeriksaan PET (Positron Emission Tomographic) menunjukan penurunan aktivitas metabolisme pada bagian otak depan (lobus frontalis). Hingga saat ini dikatakan bahwa abnormalitas yang terjadi pada bagian-bagian otak tersebut akan menyebabkan gangguan dalam pengaturan mood dan fungsi kognitif.

Tatalaksana Hingga saat ini, tatalaksana untuk gangguan bipolar masih difokuskan dalam pemberian terapi farmakologi. Obat-obat golongan mood stabilizer diberikan baik untuk kondisi akut maupun untuk terapi maintenance yang bertujuan mencegah kekambuhan. Obat-obat anti depresan sangat dihindarkan karena dapat memicu munculnya gejala manik pada pasien. Terapi farmakologis biasanya dikombinasi dengan terapi non farmakologis berupa psikoterapi.

Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut pada GB Penatalksanaan Kedaruratan Agitasi Akut pada GB

Kondisi Pasien dengan agitasi atau kekerasan Gagal jantung/gangguan jantung Penyalahgunaan obat kokain atau alkohol Pasien geriatri Gangguan Liver Gangguan Ginjal Gangguan neurologis Kehamilan

Penggunaan stabilizer mood pada populasi khusus Lini pertama Lini kedua VPA atau Li, lalu Li/VPA + VPA Li ApAt BZD ApAt VPA Ca bloker

VPA atau Li

CBZ, VPA + Li, CBZ+Li, CBZ+VPA

VPA atau Li Li VPA atau CBZ VPA Antipsikotik, BZD, Ca bloker, Li mungkin bisa diberikan pada trimester I

CBZ, VPA + Li, CBZ+Li, CBZ+VPA CBZ, VPA, Ca bloker, antipsikotik --> 2550% dose reduction Okskabarzepin CBZ atauOxcabarzepin Li atau VPA setelah trimester I, klonazepam atau CBZ digunakan sebagai lini ketiga setelah trimester I, Gabapentin, lamotrigin, topiramat

Lini I Injkesi IM Aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 29,25mg/hari (tiga kali injeksi per hari dengan interval dua jam). Berespons dalam 45-60 menit. Injeksi IM Olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis 10mg/ injeksi. Dosis maksimum adalah 30mg/hari. Berespons dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi adalah dua jam. Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum lorazepam 4mg/hari. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika. Lini II Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30 menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari. Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi.Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.

Terapi Farmakologi Episode Mania Rekomendasi Terapi Farmakologi pada Mania Akut Lini I Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol Lini II Karbamazepin, TKL*, litium + divalproat, paliperidon Lini III Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium + karbamazepin, klozapin Tidak direkomendasikan Gabapentin, topiramat, lamotrigin, risperidon + karbamazepin, olanzapin + karbamazepin *TKL = terapi kejang listrik Algoritma Terapi Mania Akut GB Langkah I Evaluasi Status Medik Langkah II Memulai/mengoptimalkan, evaluasi kepatuhan Tidak berespons Langkah III Tambahkan atau ganti obat Tidak berespons Langkah IV Tambahkan atau ganti obat Tidak berespons Langkah V Tambahkan atau obat-obat eksprimental Evaluasi keamanan /fungsi; tentukan tempat perawatan; hentikan antidepresan; cari penyebab penyakit; hentikan kafein, alkohol, dan zat lainnya; psikoedukasi, terapi suportif dan perilaku Tidak ada obat/tidak dengan obat lini I Mulai dengan Li,DVP, AA, atau Kombinasi 2 obat Dengan Obat Lini I Li atau DVP AA Kombinasi 2 obat (Li atau DVP + AA Tambahkan atau ganti dengan AA Tambahkan atau ganti Li atau DVP Ganti salah satu atau kedua obat dengan obat Lini I lainnya Ganti salah satu atau kedua obat dengan obat Lini I lainnya Pertimbangkan menambah atau mengganti dengan obat Lini II atau III lainnya Pertimbangkan menambah feniitoin, asam lemak omega-3, kalsitoinin, alopurinol, amisulprid Li = litium; DVP = divalproat, AA = antipsikotika atipik

Terapi Farmakologi Episode Depresi Akut GB I Penatalaksanaan pada Episode Depresi Akut, GB I Lini I Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat + SSRI, olanzapin + SSRI, litium + divalproat Lini II Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat + lamotrigin Lini III Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau divalproat + venlafaksin, litium + MAOI, TKL, litium atau divalproat atau AA + TCA, litium atau divalproat atau karbamazepin + SSRI + lamotrigin, penambahan topiramat.

Tidak direkomendasikan Gabapentin monoterapi, aripiprazol monoterapi

Rekomendasi Terapi Rumatan Pada GB I Lini I Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau divalproat + quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan RIJP, aripirazol. Lini II Karbamazepin, litium + divalproat, litium + karbamazepin, litium atau divalproat + olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin + fluoksetin Lini III Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT, penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega-3, penambahan okskarbazepin

Tidak direkomendasikan Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi

Terapi Farmakologi untuk Depresi Akut GB II Rekomendasi Terapi Akut Depresi, GB II Lini I Quetiapin Lini II Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat + antidepresan, litium + divalproat, antipsikotika atipik + antidepresan

Lini III Antidepresan monoterapi (terutama untuk pasien yang jarang mengalami hipomania)

Terapi Rumatan GB II Rekomendasi Terapi Rumatan GB II Lini I Litium, lamotrigin Lini II Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik + antidepresan, kombinasi dua dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik Lini III Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT Tidak Gabapentin direkomendasikan Di bawah ini adalah obat-obat yang dapat digunakan pada GB Stabilisator Mood Litium Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu. Ia lebih superior bila dibandingkan dengan plasebo. Farmakologi Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium dieksresikan dalam bentuk utuh hanya melalui ginjal. Indikasi Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB. Dosis Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan untuk terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEql/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.

Efek samping Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat penggunaan litium. Neurotoksisitas bersifat ireversibel. Akibat intoksikasi litium, defisit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, defisist memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak tubulus ginjal. Faktor risiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik lainnya. Pasien yang mengonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air. Pemeriksaan Laboratorium Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi. Wanita Hamil Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin. Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini. Wanita dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi secara klinis. Kadar litium darahnya harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG untuk memantau janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya, wanita tersebut harus disupervisi oleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan. Valproat Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania. Farmakologi Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua

jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak. Dosis Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 g/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan 50 g/mL. Dosis awal untuk mania

divalproat dengan konsentrasi plasma

dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 g/mL. Efek samping, misalnya

sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum 100 g/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi g/mL.

valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75 -100 Indikasi

Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia. Efek Samping Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat. Lamotrigin Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia

menghambat kanal Na+ Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.

Farmakokinetik Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati sawar otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin dieksresikan dalam bentuk utuh. Indikasi Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat. Dosis Berkisar antara 50-200 mg/hari. Efek Samping Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit.

Antipsikotika Atipik Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol. Risperidon Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin. Absorbsi Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia

dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6. Dosis Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan ad alah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.

Indikasi Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan Efek Samping Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon.

Olanzapin Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan Indikasi Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB. Dosis Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari. Efek Samping Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik. 1- adrenergik.

Quetiapin Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai antagonis 5- HT1A dan 5-HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik 1 dan 2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT2A. Dosis Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari. Indikasi Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan. Efek Samping Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek samping yang sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu. Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipik.

Aripiprazol Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin. Farmakologi Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta antagonis 5- HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, 1- adrenergik, histaminergik (H1),

dan serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik. Dosis Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang

direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila

ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas. Indikasi Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi. Efek Samping Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan kadangkadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval QTc.

Antidepresan Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi.

Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipik.

Intervensi Psikososial Intervensi psikososial meliputi berbagai pendekatan misalnya, cognitive behavioral therapy (CBT), terapi keluarga, terapi interpersonal, terapi kelompok, psikoedukasi, dan berbagai bentuk terapi psikologi atau psikososial lainnya. Intervensi psiksosial sangat perlu untuk mempertahankan keadaan remisi.

BAB IV PEMBAHASAN

A. Diagnosa Faktay

Teori

Seorang pasien laki-laki, usia 20 Menurut PPDGJ III diagnosis Bipolar dapat tahun, tidak lulus SMA. ditegakkan apabila terdapat: tanda episode yang berulang sekurangnya dua episode, episode yang satu menunjukkan peningkatan mood,

y

Riwayat bermasalah.

pola

asuh

y

Memiliki kepribadian egosentris, energi dan aktivitas yang jelas terganggu tempramen, dan setiap keinginanya (mania dan hipomania), dan pada waktu lain harus selalu dipenuhi. berupa penurunan mood, energi dan remisi manik Riwayat frustasi karena ayahnya aktivitas depresi dengan masa sempurna diantaranya. Episode meninggal. Riwayat antisosial,

y

y

kriminal, dimulai dengan tiba-tiba, berlangsung antara dua minggu sampai 4-5 bulan (ratakekerasan, NAPZA, Rokok, judi. Pernah menikam masuk penjara karena rata 4 bulan. Episode depresi berlangsung kandung lebih lama, rata-rata 6 bulan. Kedua episode keadaan lebih dulu didahului stresor, tetapi hal ini tidak esensial, episode pertama bisa timbul yang diusia anak-anak sampai usia tua. Kriteria DSM IV untuk episode depresif: Terdapat 5 atau lebih gejala dibawah ini dalam periode 2 minggu dan terdapat perubahan fungsi dengan gejala depresi mood, taua kehilangan minat dan

y

kakak dalam

perempuannya sadar.y

Merasa

sebagai

orang

tempramen.y

Beberapa kali mencoba bunuh diri namun gagal.

y

Ibu kandung juga ada riwayat percobaan bunuh diri.

y

5 kali keluar masuk RSJ, riwayat penyakit dahulu (-)

kesenangan Mood depresi Kehilangan minat dan kesenangan terhadap hampir keseluruhan aktivitas Kehilangan berat-badan yang

y

Pada pemeriksaan fisik dari status dan neurologikus tidak didapatkan kelainan.

y

Pasien memiliki gangguan tidur di malam hari. psikiatri sesuai, -

signifikan Insomnia atau hipersomnia Agitasi psikomotor atau retardasi Fatigue dan kehilangan energi Perasaan bersalah yang berat - Kehilangan berkonsentrasi - Pemikiran untuk mati terjadi berulang. kemampuan untuk

y

Pada

pemeriksaan penampilan

didapatkan

kooperatif, kontak (+) verbal dan visual, emosi labil, orientasi

normal, proses fikir cepat, flight of idea, melompat-lompat, koheren, gangguan konsentrasi, waham (-), persepsi halusinasi dan ilusi (-), ADL (+) mandiri, psikomotor

kadang meningkat, gelisah, insight tidak terganggu, intelegensia cukup.

Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup. Onset usia yang muda, ditemukannya gejala-gejala psikotik (menyerupai skizofrenia), dan ditemukannya episode depresi berulang merupakan faktor risiko munculnya gangguan bipolar. Pada pasien ini terdapat kesalahan pola asuh dalam hal setiap permintaan pasien harus dituruti dan itu terjadi di lingkungan rumah. Sehingga pasien terbentuk menjadi orang yang egois dan keinginannya harus selalu dipenuhi. Kemungkinan adanya faktor genetic dapat terlihat, dimana pada pasien ini ibu pasien sempat beberapa kali mencoba bunuh diri, dimana GB pada wanita akan menonjolkan episode depresinya. Namun faktor genetic tersebut juga dapat berasal dari ayahnya, walaupun tidak terlihat secara jelas gambaran bipolar pada ayah pasien. Secara genetik, diketahui bahwa pasien dengan gangguan bipolar tipe I, 80-90% di antaranya memiliki keluarga dengan gangguan depresi atau gangguan bipolar juga (yang mana 10-20 kali lebih tinggi dibandingkan dengan yang ditemukan pada populasi umum). Depresi adalah suatu kondisi suasana perasaan yang menetap sedih dalam jangka waktu panjang. Sedangkan pada kondisi manik atau hipomanik terdapat

suatu kondisi suasana perasaan yang berkebalikan dengan depresi di mana terdapat suatu suasana perasaan yang gembira secara berlebih -lebihan, meluas, atau iritable (mudah menjadi marah). Kondisi mood yang meningkat ini akan menyebabkan perubahan pada diri pasien meliputi peningkatan energi, gangguan tidur, gangguan makan, rasa percaya diri yang berlebihan, waham kebesaran, kontrol impuls yang buruk, hingga perilaku agresi dan tanpa perhitungan. Hipomanik adalah kondisi mood yang menyerupai manik namun dalam derajat lebih ringan. Episode manik harus berlangsung sekurangnya 1 minggu, sedangkan episode hipomanik berlangsung sekurangnya 4 hari. Pada pasien ini sangat jelas terlihat adanya sifat mudah marah, sulit tidur, kontrol impuls yang buruk, hingga perilaku agresi jika keinginannya tidak dapat dipenuhi. Pasien ini juga memperlihatkan episode depresi saat kehilangan ayahnya dengan pelampiasan kepada pergaulan yang salah, narkoba, alkohol, serta percobaan bunuh diri. Gangguan bipolar adalah suatu jenis gangguan jiwa yang sulit ditegakan diagnosisnya secara tepat. Ketika pasien datang untuk pertama kalinya, umumnya pasien didiagnosa dengan gangguan lain yang gejalanya bertumpang tindih dengan gangguan bipolar. Sekitar 19% pasien, mendapatkan diagnosis lain ketika datang untuk pertama kalinya. Pada pasien ini juga terlihat hal yang sama, dimana pada awal datang ke rumah sakit pasien ini didiagnosis sebagai skizofren paranoid yang setelah 3 tahun terjadi kekambuhan didiagnosis menjadi skizofren residual. Pasien biasanya tidak mencari pertolongan ke psikiater atau dokter ketika mengalami episode manik atau hipomanik. Episode manik dan hipomanik sering kali disangkal atau dilupakan oleh pasien. Pada kondisi hipomanik terutama, pasien umumnya mengalami kondisi kepercayaan diri yang meningkat, lebih mudah bergaul dengan orang lain, produktifitas yang meningkat. Hal-hal tersebut akan menyebabkan pasien mengesampingkan gejala-gejala yang lebih berat dan mengganggu dari gangguan ini, seperti emosi yang tidak stabil, argumentatif, insomnia, penilaian situasi yang buruk, dan melakukan perilaku berisiko tanpa memikirkannya dengan baik hingga pasien dapat terlibat dalam perilaku free sex atau munculnya perilaku-perilaku impulsif lainnya.

Pada kondisi depresi sendiri, juga terkadang pasien tidak datang untuk mencari pertolongan karena gejala-gejala yang muncul umumnya berupa keluhan fisik yang serupa dengan sakit fisik yang sesungguhnya seperti pusing, sesak nafas, rasa sakit di badan, dan sebagainya. Gejala-gejala seperti rasa kehilangan tenaga, hilangnya gairah, rasa kosong dan hampa, dan perasaan tak berdaya pada umumnya tidak dipertimbangkan oleh pasien untuk mencari pertolongan. Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panik, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, sosial, dan pekerjaan.

Terapi Penanganan pada pasien ini oleh Farmakoterapi: dokter Spesialis Kesehatan Jiwa dan y dokter umum di RSKD Atma Husada. Penanganan pada pasien ini diberikan melalui psikofarmaka dan psikoterapi. Penanganan psikofarmaka: R/ CBZ 100 mg S 2 dd tab Iy

Pada pasien dengan gangguan bipolar, dapat diberikan terapi berupa:-

Lithium Asam Valproat Karbamazepin

Obat-batan golongan benzodiazepine mempunyai kecenderungan

Penanganan psikoterapi :y

mengakibatkan ketergantungan obat terlebih pada orang dengan kepribadian dependent dan tidak mantapy

Pasien dirawat di dalam ruang edukasi

y

Tidak adanya dukungan dari keluarga berupa kasih sayang, maupun perhatian kepada pasien

Batas penggunaan golongan bezodiazepin hanya dianjurkan selama 2-4 minggu saja. Dan setelah itu pasien akan lebih mudah menerima bentuk terapi lain misalnya terapi prilaku dan terapi social.

y

Tidak ada dukungan semangat dari orang tua, dan sang ibu berkata padaa anaknya jika sebaiknya sang anak menganggap ibunya sudah mati sehingga si anak tidak mencari-cari sang ibu lagi.y

Gejala putus zat sering terjadi, diantaranya anxietas yang meningkat, insomnia, disforia, dan anorexia

Psikoterapi: Psikoterapi suportif:-

Ventilasi Persuasi atau bujukan Sugesti Penjaminan Kembali Bimbingan dan Penyuluhan Terapi Kerja Hypnoterapi

-

Psikoterapi kelompok Terapi Perilaku dilakukan untuk

Psikoterapi reedukatif mencapai pengertika

\

DAFTAR PUSTAKA

- Kaplan, H, et al. 1997. Sinopsis Psikiatri, ed 7, vol 1. Binarupa Aksara: Jakarta. - Maslim, R. 2002. Diagnosis Gangguan Jiwa. PPDGJ III : Jakarta - Maslim, R., 2007. Penggunaan Obat Psikotropik. Jakarta. - Maramis, Willy F. 2004. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University Press: Surabaya.