Tempat Praktek

Tempat Praktek: RS Sint Carolus jakarta

Tanggal: 17 Februari 2010

NO

IDENTITAS PASIEN

PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

DIAGNOSA FISIOTERAPI

PELAKSANAAN FISIOTERAPI

EVALUASI

1

Nama : Tn Siswo S

No Reg : 014728

Umur : 66 th

Jenis Kelamin :

Laki laki

Alamat : Jl Kayu Rangin No 19 Utan Kayu Jaktim

Pekerjaan : Pensiunan

Diagnosis Medis :

Arthrosis Cervicalis

Keluhan : sakit pada leher sebelah kiri menjalar ke pundak kiri sampai sampai belikat kiri

RPS : beberapa minggu ini pasien merasa sakit pada leher kiri menjalar ke pundak kiri sampai ke belikat kiri. Rasa sakit dirasa terus menerus. Pasien sudah berobat ke dokter tapi rasa sakit belum berkurang. Pasien kemudian berobat ke dokter orthopedi dan dianjurkan untuk fisioterapi.

RPD : DM positif

Hipertensi positif

Inspeksi :

Pada waktu duduk tidak terlihat ada perubahan postural pada leher, ketinggian bahu kanan dan kiri maupun pada punggung

Palpasi :

ada nyeri tekan pada otot upper trapezius kiri dan interscapula kiri

spasme daerah upper trapezius kiri

Pemeriksaan gerak pasif :

gerak pasif rotasi leher ke kiri ada nyeri

gerak pasif rotasi leher ke kanan tidak ada keluhan

gerak pasif side fleksi leher ke kiri ada nyeri

gerak pasif side fleksi leher ke kanan tidak ada keluhan

Pemeriksaan Gerak Aktif :

gerak aktif rotasi dan side fleksi leher ke kiri ada rasa nyeri

gerak aktif rotasi dan side fleksi leher ke kanan tidak ada keluhan

Pemeriksaan Penunjang :

X Ray tanggal 15 April 2008 menunjukkan adanya kalsifikasi ligamen nuchae setinggi C 4-5-6, sela ruas C3-4, C4-5, C5-6 menyempit, kalsifikasi ligamen longitudinale anterior di sepanjang vertebra cervicalis, adanya penonjolan spur posterior ke neural foramina C4-5, 6-7 kanan & C3-4, C5-6, C6-7 kiri

Impaiment :

Adanya rasa sakit pada leher yang menjalar ke upper trapezius sampai interscapula kiri

Adanya spasme otot upper trapezius kiri

Funtional Limitation :

Adanya gangguan pada saat pasien melakukan aktifitas menyetir mobil karena rasa sakit akan bertambah pada waktu pasien duduk lama.

Partisipation Restriction :

Pasien tidak mengalami gangguan / keterbatasan dalam melakukan aktivitas sosialnya

Tujuan Fisioterapi :

Mengurangi rasa sakit pada leher kiri, yang menjalar ke upper trapezius sampai interscapula kiri

Mengurangi spasme pada otot upper trapezius kiri

Short Wave Diathermy :

posisi pasien tidur telentang

metode koplanar

elektrode pada daerah cervical dan interscapula kiri

dosis 45 W

waktu 15 menit

Ultrasonic therapy ;

pada upper trapezius kiri

gelombang intermitten

frekuensi 1 Mhz

dosis 1 Hz/ cm

waktu 4 menit

Traksi cervical secara manual :

posisi pasien tidur telentang tanpa bantal

terapis memegang kepala pasien dan traksi dilakukan ke arah cranial

traksi diulangi sebanyak 3 kali