PEMERINTAH KABUPATEN SERANGRSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKDAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 27 Oktober 2015PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM NO : 335 / VER / RS / VIII / 2015.

Pada hari ini selasa tanggal tiga november tahun dua ribu lima belas saya yang bertanda tangan di bawah ini :

d r . Indrasih

Dokter Jaga pada Instalasi Gawat Darurat dr.Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resort Serang dengan suratnya nomorA.903 / 45 / VIII / 2015 / Lantas, tertanggal tiga puluh bulan September tahun dua ribu lima belas, memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan di Instalasi Gawat Darurat dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang pada tanggal tiga november tahun dua ribu lima belas, pukul sembilan lewat dua puluh menit Waktu Indonesia Barat, atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------------------------------Nama : JASUTA--------------------------------------------------------------------------Tempat / Tgl.Lahir : Serang, 03 November 1963. --------------------------------------Pekerjaan : Wiraswasta. ----------------------------------------------------------Alamat : Link Tanggul Cimuncang.-------------------------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN-----------------------Penderita datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr.Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang mengaku kedua tangannya dipegang oleh dua orang yang tidak dikenal, dipaksa meminum cairan berwarna bening di dalam gelas plastik, dan duit diambil dari dalam dompet korban.

Datang dalam keadaan : --------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum : Baik.------------------------------------------------------------------------Kesadaran : Sadar (E4M6Vmulut tidak dapat dibuka). ------------------------Tekanan darah :140 / 90 mmHg (seratus empat puluh per sembilan puluh

millimeter air raksa). -----------------------------------------------------Nadi : 80 x / menit (delapan puluh kali per menit). ---------------------Pernapasan : 20 x / menit (dua puluh kali per menit). ------------------------

PEMERIKSAAN LUKA : ---------------------------------------------------------------------------Tidak ditemukan adanya luka--------------------------------------------------------

Tindakan yang dilakukan :-------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis. ------------------------------------------------------------------b. Penderita dirawat atas permintaan dokter. -----------------------------------

KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita laki-laki ini yang menurut keterangan lahir pada tanggal tiga november tahun sembilan belas enam puluh tiga, tidak ditemukan adanya luka. Ditemukan mulut tidak dapat dibuka sehingga diberikan perawatan medis. --------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian visum Et Repertum --------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANGRSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKDAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

LanjutanNomor : 333 / VER / RS / VIII / 2015Halaman ke 2 dari 2 halaman

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sejujur – jujurnya mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang – undang Hukum Acara Pidana ( KUHAP ).-----------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui Dokter tersebut diatas,KEPALA INSTALASI KEDOKTERANFORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

D r.BUDI SUHENDAR,DFM.Sp.F D r . INDRASIH NIP : 19661217 200502 1 001