TESIS Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan … filePERBEDAAN HASIL KLINIS ANTARA LAMINOTOMI...

PERBEDAAN HASIL KLINIS ANTARA LAMINOTOMI BILATERAL

DENGAN DAN TANPA MEMPERTAHANKAN LIGAMEN

INTERSPINOSUS

TESIS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister

Kedokteran Keluarga Minat Utama Ilmu Biomedik

Oleh :

Muhamad Abdul Azis

S 500109033

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2014

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan

karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis dengan judul :

PERBEDAAN HASIL KLINIS ANTARA LAMINOTOMI BILATERAL

DENGAN DAN TANPA MEMPERTAHANKAN LIGAMEN

INTERSPINOSUS

Tesis ini disusun sebagai salah satu persyaratan untuk memenuhi sebagian persyaratan

mencapai derajat Magister Kedokteran Keluarga Minat Utama Ilmu Biomedik

Tesis ini tidak akan terselesaikan tanpa dukungan dari berbagai pihak, baik berupa

dukungan moril maupun materiil. Penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya

kepada :

1. Dr. Hari Wujoso, dr, SpF, MM selaku Ketua Program Studi Kedokteran Keluarga

Minat Utama Ilmu Biomedik yang telah memberikan kesempatan dan saran serta

arahan selama penyusunan tesis ini

2. dr. Pamudji Utomo, SpOT(K) selaku pembimbing I, yang telah banyak meluangkan

waktu, memberikan saran, pengarahan dan perbaikan selama penyusunan tesis ini

3. Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD selaku pembimbing II, yang telah banyak

meluangkan waktu, memberikan saran, nasehat, perhatian dan pengarahan selama

penyusunan tesis ini

4. Seluruh staf Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas

Maret / RSO Prof.DR.R.Soeharso/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta

5. Seluruh keluarga di rumah yang selalu setia menanti

6. Seluruh Residen Orthopaedi & Traumatologi FK UNS yang selama ini bersama

dalam suka dan duka


commit to user

7. Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah membantu baik

secara langsung maupun tidak langsung

Semoga Allah SWT selalu melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua.

Kami berharap tesis ini dapat bermanfaat bagi semua pihak demi kemajuan ilmu

pengetahuan dan teknologi khususnya di bidang Orthopaedi dan Traumatologi.

Terimakasih

Surakarta, Juli 2014

Penulis


commit to user


commit to user

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ……………………………………… .......…….……....

KATA PENGANTAR......................................................................................

LEMBAR PENGESAHAN..............................................................................

DAFTAR ISI ……………………………………………………...…..............

DAFTAR TABEL.............................................................................................

DAFTAR GAMBAR ...…………………….………….………..….....…........

DAFTAR SINGKATAN ..................................................................................

BAB I PENDAHULUAN …...…..………………………….……...….……..

A. Latar Belakang.............………………………….………...………....

B. Permasalahan.................…………………………….……….….….....

C. Tujuan Penelitian ...…...…………………………….……….……......

D. Manfaat Penelitian ......……………………………………….………

BAB II ISI ................................................…..………….……………….……

A. Tinjauan Pustaka...................................................................................

1. Anatomi Diskus dan Vertebra....................... ………….........….….

2. Biomekanika Kolumna Vertebra..……......……......…......…….....

3. Penyempitan Kanalis Lumbal.........……...........................................

4. Patofisiologi Penyempitan Kanalis Lumbal .........…….….……....

5.Patofisiologi HNP dan Degenerasi Diskus........................................

6. Diagnosis...........................................................................................

i

ii

iv

vi

vii

viii

ix

1

1

2

3

3

4

4

4

11

14

16

17

21


commit to user

7. Terapi................................................................................................

8. Faktor prognosis................................................................................

B. Kerangka Konsep..................................................................................

C. Hipotesis................................................................................................

BAB III METODE PENELITIAN..…………… ….........……............….......

A. Tempat dan waktu ......…..……………..............…..........……….......

B. Jenis Penelitian......................………....…………….….......…...........

C. Populasi dan Teknik sampling.......……….....………...………….......

D. Variabel Penelitian..............………...………………………..……....

E. Definisi Operasional …….....……..…………..............………...........

F. Analisis data................................. ………...………………………….

G. Prosedur Operasi..................….………………..…………..…...........

H. Alur Penelitian.......................................................................................

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN .........................................................

A. Hasil......................................................................................................

B. Pengujian Hipotesis...............................................................................

C. Pembahasan.........................................................................................

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN.............................................................

A. Kesimpulan..........................................................................................

B. Saran....................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................

LAMPIRAN......................................................................................................

25

32

33

33

34

34

34

34

36

37

38

38

40

41

41

47

47

49

49

49

50

56


commit to user

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 : Deskripsi pasien penyempitan kanalis lumbal..................

Tabel 4.2 : Parameter intraoperasi.......................................................

Tabel 4.3 : Hasil uji homogenitas sampel..........................................

Tabel 4.4 : Hasil uji normalitas.......................................................

Tabel 4.5 : Hasil uji komparasi skor JOABPEQ.................................

40

41

41

42

43


commit to user

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 : Anatomi Tulang Lumbal tampak posterior dan lateral..... 5

Gambar 2.2 : Anatomi cincin epifiseal vertebra..................................... 5

Gambar 2.3 : histologis diskus intervertebralis................................. ..... 6

Gambar 2.4 : Ligamen supra dan interspinosus...................................... 8

Gambar 2.5 : root.................................................................................... 9

Gambar 2.6 : lamina dan facet dibuka tampak posterior........................ 10

Gambar 2.7 : pengaruh posisi tubuh tekanan terhadap diskus............... 13

Gambar 2.8 : jenis penyempitan lumbal...............….....................……. 15

Gambar 2. 9 : patoanatomi penyempitan kanalis degeneratif................ 16

Gambar2.10: skema model kompresi root........................................... 17

Gambar 2.11: histologis root yang terekspos pulposus...……………... 18

Gambar 2.12: nutrisi diskus................................................................... 20

Gambar 2.13: Tahapan degenerasi diskus............................................... 20

Gambar 2.14: Laminektomi ................................................................... 29

Gambar 2.15: laminotomi dan laminektomi........................................... 30

Gambar 2.16: facetektomi medial tampak posterior............................... 31

Gambar 2.17: facetektomi medial tampak aksial.................................... 31

Gambar 2.18: parsial laminektomi..........................................................

Gambar 3.1 : Laminotomi dengan mempertahankan ligamen................

31

38


commit to user

Gambar 3.2 : Laminotomi tanpa mempertahankan ligamen.................. 38

DAFTAR SINGKATAN

AP : anterior posterior

CT : computed tomography

DRG : dorsal root ganglion

FSU : Functional spinal unit

HNP : hernia nucleus pulposus

JOABPEQ : japan orthopaedic association Back Pain Evaluation

Questionnaire

MRI : magnetic resonance imaging

PLL : posterior longitudinal ligament

ROM : range of motion

RSOS : Rumah Sakit Orthopaedi Prof. Dr. R.Soeharso


commit to user

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyempitan kanalis lumbal degeneratif merupakan penyebab utama

nyeri punggung dan gangguan berjalan pada orang tua. Sebagian besar

pasien mengeluhkan nyeri tungkai bawah atau punggung dan memiliki

gejala yang progresif setelah berjalan atau berdiri meskipun hanya sebentar

(Hall et al., 1985). Kompresi serabut-serabut (roots) saraf menyebabkan

munculnya gejala dari penyempitan kanalis lumbal degeneratif ini, yang

dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kondisi yang melatarbelakangi

kompresinya (Arnoldi dan Brodsky., 1976). Penyempitan kanalis lumbal

merupakan pengurangan volume pada kanalis spinalis, lateral recess, dan

atau neuroforamina, yang mana akan mengurangi ruang yang tersedia

untuk thecal sac dan atau serabut-serabut saraf yang keluar dari foramen

(Weinstein et al., 2008).

Proses degeneratif diawali dengan dehidrasi diskus, penonjolan diskus,

dan kolaps dari diskus, yang berjalan terus menerus sehingga menyebabkan

penyempitan kanalis spinalis. Transfer energi yang tidak seimbang pada

diskus menyebabkan peradangan sendi berlangsung lebih cepat pada sendi

facet dan pembentukan osteofit (Verbiest., 1975)(Buckwalter., 1995).

Penderita penyempitan lumbal paling sering mengeluhkan nyeri yang

hilang timbul dan perasaan tidak nyaman ketika berdiri disertai dengan

penurunan kemampuan jarak tempuh berjalan (Hall et al., 1985) .

Pemahaman mengenai kondisi yang melatarbelakangi penyempitan

lumbal sangat penting untuk menentukan pengobatannya. Sebagian besar

pasien yang diterapi konservatif memberikan hasil yang kurang signifikan

dalam pengamatan satu tahun, menyebabkan strategi konservatif tidak

memuaskan dalam menangani pasien dengan gejala yang berat (Steven et


commit to user

al., 2000) (Alexander et al., 2000). Pasien yang gagal dengan pengobatan

konservatif diperlukan tindakan operasi, prinsip dari terapinya adalah

mendekompresi kanal spinal dan neuroforamina untuk mengurangi tekanan

pada serabut saraf. Terdapat beberapa teknik untuk operasi dekompresi ini,

secara tradisional yang dulu sering digunakan adalah laminektomi yaitu

dengan membuang seluruh lamina sehingga akan meningkatkan instabilitas

paska operasi (Airaksen et al., 1997) (Atlas et al., 1996). Beberapa peneliti

memperkenalkan teknik lain yang cukup variatif untuk dekompresi tanpa

membuang keseluruhan lamina sehingga instabilitas paska operasi dapat

dikurangi, misalnya dengan laminotomi unilateral dan laminotomi bilateral,

mempertahankan prosesus spinosus serta ligamen inter dan supraspinosus

atau tidak (Mackay dan Wheelwright., 1998) (Kleeman et al., 2000).

Susunan ligamen interspinosus ini sendiri juga ikut berperan dalam

stabilitas tulang belakang. Dalam hal ini peneliti ingin mengetahui hasil

klinis dari tindakan laminotomi bilateral yang mempertahankan ligamen

interspinosus dan yang tidak mempertahankannya dengan menggunakan

Japan Orthpaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire Score

(JOABPEQ).

B. Rumusan Masalah

Apakah ada perbedaan hasil klinis antara laminotomi bilateral yang

mempertahankan ligamen interspinosus dengan yang tidak

mempertahankan ligamen interspinosus pada pasien penyempitan kanalis

lumbal degeneratif ?


commit to user

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan umum

Membandingkan hasil klinis operasi laminotomi bilateral yang


mempertahankan ligamen interspinosus pada pasien dengan penyempitan

kanalis lumbal degeneratif.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui komplikasi operasi laminotomi bilateral dengan

mempertahankan ligamen interspinosus dan yang tidak

mempertahankan ligamen interspinosus

b. Mengetahui hasil klinis operasi laminotomi bilateral dengan

mempertahankan ligamen interspinosus dan yang tidak

mempertahankan ligamen interspinosus

D. Manfaat

1. Manfaat teori

a. Dapat memberikan tambahan teori mengenai penyempitan kanalis

lumbal degeneratif serta terapinya

b. Sebagai dasar bagi penelitian berikutnya mengenai operasi

laminotomi pada penyempitan kanalis lumbal degeneratif


commit to user

2. Manfaat praktis

a. Dapat menjadi dasar dalam memberikan penjelasan kepada pasien

mengenai prosedur operasi laminomi

b. Dapat memberikan alternatif prosedur operasi laminotomi untuk

pasien dengan penyempitan kanalis lumbal degeneratif

BAB II

ISI

A. Tinjauan Pustaka

1. Anatomi Diskus dan Vertebra

Terdapat lima vertebra lumbal dan sakrum yang menopangnya. Kita

bisa membagi vertebra lumbal menjadi tiga komponen: korpus vertebra,

untuk menopang berat tubuh; neural arch, untuk melindungi elemen saraf;

dan bony processus, menonjol keluar untuk meningkatkan efektifitas kerja

otot.

Korpus vertebra terhubung oleh diskus intervertebralis, dan neural arch

terhubung oleh sendi facet. Permukaan diskus korpus vertebra orang

dewasa terdapat cincin tulang kortikal di tepinya. Cincin ini, cincin

epifiseal, merupakan daerah pertumbuhan pada usia muda dan pada orang

dewasa sebagai cincin untuk perlekatan serat-serat dari anulus. Lempeng

kartilago hyalin terletak didalam area cincin ini. Ukuran korpus vertebra


commit to user

semakin membesar dari L1 ke L5 seiring beban tubuh yang semakin besar

untuk diserap.

Gambar 2.1. Komponen vertebra lumbal: korpus, pedikel, facet anterior dan superior, prosesus tranversus dan spinosus, dan foramen intervertebralis dan hubungannya dengan diskus intervertebralis serta sendi posterior. (dikutip dari: Wong, 2007)


commit to user

Gambar 2.2. Cincin epifiseal anterior lebih lebar dan mengelilingi lempeng kartilago hyalin. (dikutip dari: Wong, 2007)

Neural arch dibentuk oleh dua lamina dan dua pedikel. Pedikel

menempel ke setengah cephalad dari korpus dan melindungi isi cauda

equina dalam kanalis spinalis. Ligamentum flavum mengisi di ruang

interlaminar pada tiap level. Prosesus transversus dan spinosus sebagai

perlekatan untuk otot (Wong., 2007).

Diskus intervertebralis memiliki struktur yang kompleks, nukleus

pulposus memiliki matriks yang terorganisasi, dimana terdapat jumlah sel

yang relatif sedikit. Nukleus gelatineus pusat dikelilingi annulus

kolagenosa, annulus kartilago, dan lempengan kartilago di sisi atas dan

bawah. Serat-serat kolagen berlanjut dari annulus ke jaringan sekitarnya,

mengikat ke korpus vertebra sepanjang tepinya, dan ke ligamen anterior

serta posterior, serta ke endplate kartilago hyalin di superior serta

inferiornya. Endplate kartilago menempel pada endplate tulang. Anulus

memiliki struktur lamelar dengan interkoneksi antara tiap serat fibril

kolagen.

Gambar 2.3. Gambaran histologis diskus intervertebralis manusia. A. Anak 2,5 tahun menunjukkan lamela yang konsentris dan teratur. B. Neonaatus,


commit to user

menunjukkan bagian terluar anulus fibrosus dan kartilago masih terdapat vaskularisasi. (dikutip dari: Wong, 2007)

Saat lahir, diskus memiliki aliran darah langsung yang berada didalam

endplate kartilago dan annulus. Pembuluh darah ini mulai menurun pada

usia 1 tahun, dan semakin dewasa pembuluh darah ini mulai menghilang.

Seiring pertambahan usia, dengan sebab yang belum jelas, kandungan air

pada matriks nukleus gelatinous mulai menurun, dengan penurunan dan

perubahan komposisi proteoglikan. Perubahan ini mengakibatkan

konsistensi nukleus menjadi lebih fibrous, yang juga mudah terbelah.

Pembuluh darah berkembang kedalam diskus melalui rekahan (fissure)

terluar, dengan peningkatan proliferasi seluler dan pembentukan klaster sel.

Juga, ada peningkatan kematian sel, mekanismenya belum diketahui.

Endplate kartilago menjadi tipis, dengan munculnya fisur dengan sklerosis

dari endplate subkondral. Perubahan diatas cukup mirip dengan perubahan

degenerasi diskus. Diskus yeng herniasi memiliki jumlah sel-sel senescen

lebih banyak daripada diskus yang tidak herniasi dan memiliki konsentrasi

matriks metalloproteinase yang lebih tinggi.

Diskus orang dewasa normal memiliki matriks ekstraseluler dalam

jumlah besar dan sedikit sel yang volumenya sekitar 1%. Sel-sel ini

merupakan dua fenotip, sel anulus dan sel nukleus. Sel-sel anulus lebih

panjang dan menyerupai fibroblas, dimana sel-sel nukleus berbentuk oval

dan mirip kondrosit. Kedua sel ini berbeda dan terangsang deng tekanan

mekanik. Dalam kultur, sel-sel ini merespon secara berbeda terhadap

tekanan dan menghasilkan matriks protein yang berbeda. Sel-sel anulus

kebanyakan menghasilkan kolagen tipe I, sedang sel-sel nukleus

menghasilkan kolagen tipe 2.

Sel-sel didalam diskus bertahan dengan difusi nutrisi yang masuk ke

diskus melalui cekungan tengah yang berpori dari endplate vertebra.

Penelitian histologis menunjukkan daerah dimana ruang sumsum

berhubungan langsung dengan kartilago, dan bahwa daerah sentral endplate

permeabel untuk kering. Gerakan dan berjalan dipercaya membantu proses


commit to user

difusi ini. Turnover metabolik diskus secara relatif tinggi ketika

avaskuleritas tertekan, tetapi masih lambat dibanding jaringan lain.

Turnover glikosaminoglikan didalam diskus cukup lambat, membutuhkan

500 hari. Inoue mempostulasikan bahwa degenerasi diskus mungkin

diawali dengan penurunan permeabilitas endplate kartilago, yang

normalnya padat (Canale dan Beaty., 2008).

Ligamen interspinosus

Ligamen interspinosus merupakan ligamen yang tipis, berbentuk

membran dan menghubungkan prosesus spinosus yang berdekatan, tempat

penempelannya meluas dari dasar spinosus sampai ke puncaknya. Ligamen

ini bertemu dengan ligamentum flavum di sisi anterior dan ligamen

supraspinatus di posteriornya. Ligamen ini menyempit dan memanjang di

regio thorakal, lebih lebar dan tebal di regio lumbal, dan tidak berkembang

di regio cervikal. Seratnya berjalan posterosuperior dari prosesus spinosus

lumbal bawah keatasnya (Standring., 2005).

Ligamen Supraspinosus

Ligamen supraspinosus merupakan ligamen fibrosis yang kuat yang

menghubungkan ujung prosesus spinosus dari C7 sampai sakrum. Ligamen

ini lebih lebar dan tebal di regio lumbal, dimana ligamen ini menyatu

dengan fasia disekitarnya, dan hanya sedikit menempel di spinosus L3-L5.

Serat yang paling superfisial meluas menutupi tiga atau empat vertebra,

serat yang lebih dalam meluas menutupi dua atau tiga veertebra, dan yang

terdalam menempel di spinosus dan berlanjut melekat ke ligamen

interspinosus (Standring., 2005).


commit to user

Gambar 2.4. Potongan longitudinal ligamentum interspinosus dan supraspinosus

terhadap vertebra. (dikutip dari: Standring, 2005)

Ligamen interspinosus ini ketika diteliti terisolasi dan ketika menempel

pada ligamen supraspinosus hanya memberikan tahanan pada saat akhir

fleksi. Ligamen supraspinosus dan interspinosus bermanfaat saat menahan

fleksi pasif, tetapi pada saat bekerja bersama dengan jaringan lunak

posterior lainnya seperti fasia, hanya memberi tahanan sebesar 5% saja,

sedang lainnya dibantu oleh otot-otot punggung yang menyilang sendi

intervertebra. Sehingga saat gerakan mengangkat secara aktif, ligamen ini

memiliki fungsi mekanik yang kecil (Hindle et al., 1990).

Elemen elemen saraf

Pengaturan elemen saraf terjaga melalui keseluruhan sistem saraf,

termasuk didalam konus medularis maupun cauda equina. Wall mencatat

bahwa orientasi dari serabut saraf didalam ruang dura dan konus medularis

mengikuti pola yang terorganisir, dengan serabut yang paling atas berjalan

di lateral, dan yang paling bawah, berjalan di sentral. Serabut motorik di

ventral dari serabut sensorik pada semua level. Arachnoid matter menjaga

serabut ini pada posisinya

Pedikel merupakan kunsi untuk memahami anatomis operasi spinal.

Hubungan pedikel ke elemen saraf bervariasi pada tiap regio. Pada cervical


commit to user

terdapat tujuh vertebra, tetapi delapan serabut cervical. Nomenklatur yang

diterima memberikan tiap serabut saraf cervical untuk keluar disisi

cephalad dari pedikel untuk setiap namanya (serabut saraf cervical C6

berjalan diatas pedikel vertebra C6). Untuk yang torakal berbeda, serabut

saraf T1 berjalan di kaudal dari pedikel vertebra T1. Untuk penamaan

diskus, diskus yang berada dibawah vertebra C6 adalah diskus C6, bila ada

herniasi di diskus C6 makan akan menekan serabut saraf C7. Pada lumbal,

juga serupa, herniasi diskus vertebra L4 akan menekan serabut saraf L5

termasuk gejala dan temuannya.

Gambar 2.5. Diskus dinamakan berdasarkan level vertebra diatasnya. Patologinya paling sering mempengaruhi root saraf dibwahnya. (dikutip dari: Canale dan Beaty, 2008)

Pada level foramen intervertebralis adalah dorsal root ganglion (DRG).

DRG berjalan dalam sisi terluar foramen. Distal dari ganglion, tiga cabang

berbeda muncul, yang paling prominen dan penting adalah ramus ventralis,

yang mensuplai semua struktur di ventral dari canal neural. Cabang kedua,

saraf sinu-vertebral, adalah saraf filamen kecil yang berasal dari ramus

ventral dan berlanjut ke medial melalui aspek posterior dari diskus dan

korpus vertebra, menginervasi struktur ini dan posterior longitudinal

ligament (PLL). Cabang ketiga adalah ramus dorsalis. Cabang ini berjalan

di dorsal, masuk ke ligamen intertansversum dekat pars interartikularis.

Tiga cabang dari ramus dorsalis menginervasi struktur di dorsal dari neural


commit to user

canal. Cabang lateral dan intermediet menginervasi otot-otot posterior dan

kulit. Cabang medial bercabang menjadi tiga cabang untuk menginervasi

sendi facet pada levelnya dan level atas serta bawahnya.

Gambar 2.6. A. Dari posterior, lamina dan facet dibuka. Pada sisi kiri, dura dan root keluar pada levelnya. Pada sisi kanan, dura direseksi, dan root dielevasi. Saraf sinuvertebra masuk dan menginervasi PLL biasanya tertutupi oleh dura dan root. B. Gambaran melintang vertebra pada level diskus dan endplate. Cabang tambahan dari ramus ventralis menginervasi permukaan ventral diskus dan anterior longitudinal ligamen. Ramus dorsalis berasal dari root yang baru keluar dari foramen. Ramus terbagi menjadi cabang lateral, intermediet, dan medial. Cabang medial mensuplai inervasi ke sendi facet di dorsal. (dikutip dari: Canale dan Beaty, 2008)

Inervasi diskus melalui akson-akson aferen dengan sel bodies didalam

DRG. Sinyal nociceptif ditransmisikan ke spinal cord melalui nueron-

neuron dengan DRG. Penelitian pada hewan menunjukkan dua jalur antara

anulus dan DRG : satu dari nervus sinu-vertebral dan yang lain sepanjang

trunkus simpatis paravertebral. Nervus sinu-vertebral merupakan cabang

rekuren dari ramus ventralis yang menghubungkan punggung dengan ke

diskus posterior pada tiap level. Rantai-rantai ganglia berpasangan dari tiap

trunkus vertebra memiliki akson yang berjalan melalui ramus gray

komunikan ke nervus spinalis. Diskus diinervasi oleh serat-serat dari

banyak level. Pada model hewan, anulus lateral ditemukan diinervasi oleh

serat-serat yang berasal dari level tertentu dan dua level tambahan di

superiornya melalui nervus sinu-vertebra. Juga, ada inervasi melalui


commit to user

trunkus simpatis oleh DRG dari tige level meskipun lebih superior daripada

inervasi sinu-vertebra. Keterlibatan DRG yang kontralateral juga muncul

melalui kedua jalur tersebut. Nonsegmental yang serupa, jalur inervasi

multilevel juga diketahui untuk permukaan diskus ventral. Inervasi

multilevel ini dapat menjelaskan jalur terjadinya nyeri secara klinis. Jika

jalur serupa memang terjadi pada manusia. Juga, inervasi diskus dari

endplate vertebra diketahui. Nervus intraosseus mengikuti alur

vaskularisasi intraosseus. Inervasi endplate ini melaui cabang dari nervus

sinuvertebral. Nervus ini masuk ke foramen, dan serat-serat saraf masuk

margin vertebra dengan pembuluh darah. Densitas inervasi serupa dengan

yang terlihat dianulus yang terluar, yang menggambarkan bahwa endplate

berperan penting dalam pembentukan nyeri seperti anulus (Canale dan

Beaty., 2008).

2. Biomekanika Kolumna Vertebra Lumbal

Load Bearing

Pada lateral dan posterior shear, kompresi aksial, dan fleksi, diskus

merupakan elemen load-bearing yang utama. Pada anterior shear dan

torque aksial, sendi facet berperan utama untuk mengakomodasi gayanya.

Kemampuan mengabsorbsi dan menyerap gaya ini turun ketika terjadi

degenerasi diskus.

Sendi Facet

Sendi facet bukan penyerap tekanan yang utama kecuali di lumbal

bawah, dimana facet ini menyerap 20% dari tekanan kompresif. Tekanan

ini semakin tinggi pada pergerakan ekstensi. Sendi facet yang normal

menjaga gerakan tiap unit fungsional tulang belakang (Fungsional spinal

unit/FSU). Menggambarkan orientasi sendi facet di lumbal mendukung

konsep bahwa sendi facet memfasilitasi gerakan pada arah sagital

(fleksi/ekstensi) dan membatasi gerakan rotasi (torsi) dan menekuk

(bending) (Djurasovic et al., 2010).


commit to user

Biomekanika ligamen

Ligamen di lumbal bekerja seperti pita karet. Mereka memiliki bahan

elastis yang memungkinkan ligamen untuk meregang dan menahan gaya

tension. Pada kompresi, ligamen memendek, hanya sedikit fungsinya. Pada

saat gaya tension, ligamen memberikan gerakan tension secukupnya agar

tidak merusak struktur vital. Secara pasif, ligamen ini menjaga tegangan

tiap segmen sehingga kerja otot tidak terlalu berat.

Load Bearing Ligamen

Ligamen terkuat di tulang belakang adalah ligamen longitudinal anterior

dan kapsul sendi facet. Ligamen interspinosus-supraspinosus memiliki

kekuatan sedang, dan yang terlemah adalah ligamen longitudinal posterior.

Ligamentum flavum memiliki banyak serat elastin yang mengindikasikan

bahwa fungsinya lebih sebagai peregang (stretch) dari pada menahan

regangan (restraint).

Fungsi abdomen

Masih ada kontroversi mengenai fungsi dari rongga abdomen dalam

load sharing di lumbal. Farfan memiliki teori bahwa peningkatan tekanan

di rongga abdomen untuk melindungi vertebra lumbal, tetapi Schultz

berpendapat sebaliknya. Untuk sekarang ini kita dapat mempercayai bahwa

rongga abdomen dan otot disekitar abdomen meningkatkan stabilitas tulang

belakang untuk aktifitas seperti mengangkat beban.

Tekanan intradiskus

Disamping beban di tulang belakang dan dukungan otot-otot dan

ligamen, faktor yang perlu diketahui juga adalah tekanan intradiskus.

Nachemson mendesain transduser yang menghitung tekanan di diskus L3-

L4 dibawah berbagai kondisi. Peneliti hanya memeriksa diskus yang

normal dan menunjukkan bahwa variasi posisi memberikan perbedaan

yang disalurkan melalui diskus. Jika bebannya melampaui kemampuan

diskus, maka akan terjadi lesi di segmen motion, dan perubahan patologis


commit to user

terjadi di kompleks three-joint (Wong., 2007).

Gambar 2.7. Tekanan di diskus L3-L4 pada berbagai posisi. Tekanan terendah muncul saat berbaring, tekanan tertinggi ketika menekuk kedepan. (dikutip dari: Wong, 2007)

3. Penyempitan Kanalis Lumbal

Stenosis merupakan penyempitan pada struktur tubuler. Berdasar arti ini

stenosis lumbal spinal dapat didefinisikan sebagai penyempitan kanalis

spinalis, kanal serabut saraf atau foramina intervertebral dengan apapun

penyebabnya. Mungkin lokal, segmental, maupun general. Mungkin

disebabkan oleh tulang atau jaringan lunak dan penyempitannya dapat

meliputi tulang itu sendiri atau kantung dura ataupun keduanya (Arnoldi

dan Brodsky., 1976).

Penyebab dari stenosis kanalis lumbal juga bervariasi, Arnoldi dan

rekan mengklasifikasikannya berdasarkan etiologinya pada tahun 1976


commit to user

(Jeffrey dan Mitchell., 2008).


commit to user

Gambar 2.8. A.normal; B.kongenital stenosis; C. Degeneratif stenosis; D. Kongenital stenosis dengan herniasi diskus; E. Degeneratif stenosis dengan herniasi diskus; F. Kongenital stenosis dengan superimpose degeneratif stenosis. (dikutip dari: Arnoldy dan Brodsky. Clin Orthop 115:4-5, 1976)

4. Patofisiologi Penyempitan Kanalis Lumbal


commit to user

Mekanisme bagaimana kompresi dari serabut saraf menghasilkan gejala

dan tanda yang khas belum dapat dijelaskan secara pasti. Bukti ilmiah

menjelaskan dengan adanya stenosis lumbal, dengan ekstensi akan

mengakibatkan penurunan area melintang dari kanal sentral dan

neuroforamina, menekan serabut saraf. Proses ini mengakibatkan iskemik

dari saraf tersebut.

Temuan radiologis dan anatomis didapatkan penyempitan dari kanalis

spinalis. Penyempitan mungkin pada kanalis sentralis, daerah dibawah

sendi faset (subartikuler), atau lebih ke lateral di neuroforamina (Jeffrey

dan Mitchell., 2008).

Gambar 2.9. Patoanatomi dari degeneratif stenosis lumbal. Kiri atas adalah gambaran normal. Kiri bawah merupakan potongan melintang dengan stenosis lumbal, terdapat penonjolan dari diskus intervertebralis, penebalan ligamentum flavum, dan hipertrofi sendi facet. Potongan sagital menunjukkan penurunan tinggi diskus, protrusi diskus, dan osteoartritis sendi facet, semuanya menyebabkan stenosis. (dikutip dari: Jeffrey dan Mitchel, 2008)

5. Patofisiologi HNP dan Degenerasi Diskus


commit to user

Dua mekanisme yang berkembang dalam menjelaskan terjadinya nyeri

root adalah gangguan mekanis dan perubahan aktifitas biokimiawi pada

jaringan diskus yang berefek pada root. Gangguan mekanis merupakan

teori yang lebih tua dimana nyeri root terjadi karena tekanan oleh diskus

yang herniasi. Teori mengenai perubahan aktifitas biokimiawi juga

didukiung oleh penelitian eksperimental.

Efek mekanis

Root spinal secara relatif terlindung baik dari trauma eksternal karena

tertutup oleh tulang vertebra. Akan tetapi, selubung jaringan ikat yang

melindungimya agak berbeda dengan saraf perifer. Oleh karena itu, root

spinal, menjadi sensitif pada perubahan mekanis dari jaringan disekitarnya

seperti hernia diskus, spinal stenosis, degeneratif, dan tumor. Gelfan dan

Tarlov pada 1956 dan Sharpless pada 1975 melakukan eksperimen

mengenai efek kompresi pada konduksi impuls saraf. Meskipun tidak

dilakukan kalibrasi pada alat kompresi yang digunakan, kedua eksperimen

ini mendapati bahwa root cukup rentan terhadap kompresi dibandingkan

dengan saraf perifer (Herkowitz et al., 2004).

Gambar 2.10. Gambaran skematis model kompresi root. A. Kauda ekuina. B. Ditekan oleh balon yang dikembungkan. C. Difiksasi ke vertebra dengan pin bentuk L. D. Lempeng pleksiglas. (dikutip dari: Herkowitz, et al, 2004)

Efek biologi dan biokimiawi

Gambaran klinis sciatika dengan distribusi tertentu dari nyeri dan


commit to user

disfungsi saraf, tetapi tanpa adanya herniasi diskus secara radiologis dan

operatif, mengindikasikan bahwa komponen mekanis bukan satu-satunya

faktor untuk terjadinya nyeri sciatika. Oleh karena itu, dijelaskan bahwa

jaringan yang berasal dari diskus juga dapat merusak saraf. Hal ini

dikonfirmasikan dengan penelitian pada babi bahwa pemberian jaringan

nukleus pulposus pada daerah epidural lokal merubah struktur dan fungsi

serabut saraf (root) (Canale dan Beaty., 2008).

Gambar 2.11. A. Root saraf diekspos dengan lemak selama 7 hari. Tidak ada perubahan. B. Root saraf diekspos dengan nukleus pulposus selama 7 hari. Terjadi perubahan degenerasi aksonal dan ruang endoneurial. (dikutip dari: Canale dan Beaty, 2008)

Fungsi dan Disfungsi Diskus

Untuk mempelajari fenomena degenerasi diskus, kita perlu memahami

fungsi diskus dan bagaimana penyakit itu menyebabkan disfungsi diskus.

Fungsi diskus

Keseimbangan yang ada di diskus: keseimbangan tekanan

pembengkakan atau kesimbangan kimia. Nukleus dari diskus terdiri dari

serat kolagen yang terikat oleh gel proteoglikan. Proteoglikan

mengimbibisi air dan membengkak dan kolagen menahan pembengkakan

tersebut. Keseimbangan tekanan pembengkakan adalah perpaduan antara

pembengkakan proteoglikan dan resistensi dari serat kolagen.


commit to user

Keseimbangan mekanis

Ketika terjadi beban mekanik di diskus, nukleus mengabsorbsi beban

tersebut dan mentransfernya ke anulus. Kemampuan nukleus untuk

menyerap beban ini tergantung pada kemampuannya untuk mengimbibisi

dan melepas air, inilah yang disebut tekanan pembengkakan. Jika terjadi

degenerasi kompleks nukleus/anular, keseimbangan tekanan

pembengkakan terganggu sehingga kemampuan untuk menyerap beban

berkurang.

Disfungsi diskus

Degenerasi diskus lumbal (disfungsi) merupakan hasil dari menurunan

kondisi mekanis dan dan kimiawi diskus. Penyebabnya adalah proses

penuaan dan faktor lingkungan seperti trauma, aktifitas dengan beban

berat, jenis pekerjaan, dan merokok. Genetik juga suatu predisposisi.

Gangguan pada kondisi fisik dan kimiawi diskus bermanifestasi pada

gangguan fungsi tulang belakang berupa gangguan mekanis (nyeri saat

menekuk dan mengangkat beban) dan atau gangguan kompresi neurologi (

nyeri menjalar ke kaki saat duduk atau berjalan). Kita semua akan menua

dan oleh karenanya kita semua mengalami penurunan kapasitas diskus

meskipun tidak selalu simtomatis.

Tahapan disfungsi diskus

Kirkaldy-Willis dan Farfan menjelaskan 3 fase degenerasi diskus.

Tahap 1 disfungsi diskus

Pada fase ini, kemampuan diskus dalam pertukaran air dan

keseimbangan tekanan pembengkakan mulai terganggu. Dengan

mikrotrauma, robekan anular mulai terjadi dan fissur di tulang rawan facet

berkembang, sejalan dengan peningkatan sekresi cairan sinovial ke sendi

facet yang teriritasi.


commit to user

Gambar 2.12. Nutrisi diskus terjadi dengan difusi nutrisi

melalui endplate dan anulus. (dikutip dari: Wong, 2007)

Gambar 2.13. Tiga tahapan degenerasi diskus. (dikutip dari: Wong,

2007)

Tahap 2 instabilitas

Pada fase ini, tinggi diskus menjadi berkurang, ligamen-ligamen

menjadi kendur, dan osteofit terbentuk untuk restabilisasi unit fungsional

vertebra (FSU). Penyempitan diskus dan instabilitas menyebabkan

instabilitas artikulasi facet. Perubahan sendi facet termasuk degenerasi

tulang rawan dan laxity kapsul.


commit to user

Tahap 3 stabilitas

Pada tahap ini, unit fungsional tulang belakang merestabilkan sendiri.

Dalam ruang diskus, diskus menyempit dan fibrosis sementara osteofit

menstabilisasi tepi-tepi dari ruang diskus. Di sendi facet, subluksasi dan

fibrosis kapsul juga menstabilkan FSU. Sayangnya osteofit-osteofit

tersebut dapat menekan root saraf dan mengganggu fungsi root (Wong.,

2007).

6. Diagnosis

Anamnesis

Gejala yang paling sering pada stenosis lumbal adalah klaudikasio

neurogenik, yaitu perasaan tidak nyaman yang menjalar dari daerah

punggung sampai bokong dan seringkali sampai ke paha dan kaki,

memberat dengan ekstensi punggung dan membaik dengan fleksi.

Penelitian pada 93 pasien dewasa dengan nyeri punggung, didapatkan

bahwa nyeri yang menjalar sampai bokong atau kaki memiliki sensitifitas

88% dan spesifitas 34%. Pasien dengan gejala stenosis umumnya merasa

nyaman ketika duduk dan nyeri bertambah ketika berdiri atau berjalan.

Pada penelitian yang sama juga didapatkan adanya riwayat nyeri punggung

ketika berdiri tetapi menghilang sama sekali ketika duduk memiliki

spesifitas 93% dan sensitifitas 46% (Katz et al., 1995).`

Sangat penting untuk membedakan nyeri punggung dan nyeri kaki.

Nyeri yang menjalar ke kaki, biasanya dibawah lutut, menggambarkan

iritasi bagian luas root ventral yang keluar dari kanal melalui foramen dan

berlanjut ke distal ke kaki. istilah “sciatica” sering digunakan untuk

menggambarkan nyeri yang menjalar dari punggung sampai ke kaki

dengan apapun penyebabnya, meskipun itu khusus untuk kompresi root

saraf oleh HNP (paling sering L5 atau S1). Nyeri menjalar ke kaki akibat

dari iritasi disebut radikulopati. Menentukan distribusi dermatomnya

adalah sangat penting untuk identifikasi root mana yang terjepit. Onset


commit to user

nyeri kaki bisa bertahap atau tiba-tiba.

Kualitas nyeri dan gejala yang berhubungan lain perlu menjadi

pertimbangan. Apakah nyerinya tumpul, tajam, atau seperti ditusuk.

Adakah rasa kesetrum atau kesemutan yang menjalar ke kaki. Adakah

kelemahan. Adakah hal yang memperberat atau memperingan gejala.

Apakah membungkuk meningkatkan nyeri, beberapa pasien memilih untuk

berdiri daripada duduk. Ketika pasien memilih untuk berdiri saat di ruang

periksa, maka diagnosis dugaan utama adalah penyakit diskus.

Terkadang pasien merasakan bahwa nyeri punggungnya berkurang saat

nyeri di kaki meningkat. Hal ini mungkin karena tekanan anuler berkurang

karena anulus keluar dari dindingnya tetapi menekan ke root saraf terdekat.

Dalam evaluasi pasien dengan nyeri ektremitas bawah, kita harus tetap

memikirkan diagnosis banding. Klaudikasio vaskuler merupakan penyebab

penting terjadinya nyeri ekstremitas bawah dan harus dibedakan dengan

neurogenik yang disebabkan stenosis spinal.

Jika ada keraguan diagnosis, penunjang tambahan untuk vaskuler

merupakan indikasi. Nyeri ektremitas bawah, diestesia, dan parestesia

akibat stenosis mungkin tidak sesuai dermatom, sebagai akibat dari

gangguan mekanik dari spinal kanal dan foramen. Kombinasi dari lordosis

dan beban aksial akibat dari berjalan mengakibatkan gejala. Tidak seperti

pasien dengan herniasi diskus, pasien ini muncul gejala bila berjalan dan

membaik dengan istirahat atau duduk. Manuver yang mengurangi lordosis

(jalan) meningkatkan dimensi foramen dan kanal sehingga menurunkan

gejala pada herniasi (Frymoyer et al., 2004).


commit to user

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik tulang belakang dimulai dari inspeksi posterior, bila

memungkinkan dilakukan dengan posisi berdiri. Lihat adakah skar operasi,

spasme otot, mungkin adanya stigmata seperti cafe-au-lait atau hairy

patch. Alignmen tulang belakang, seringkali adanya lordosis yang

menghilang menggambarkan spame otot.

Manuver Romberg dimana pasien diperintahkan untuk berdiri dengan

mata tertutup, di lihat apakah ada imbalans, temuan ini menunjukkan

adakah keterlibatan saraf proprioseptif di kolum posterior. Spesifitas untuk

temuan ini adalah 90% untuk stenosis lumbal. Ekstensi lumbal aktif dapat

memprovokasi ketidaknyaman yang berkurang dengan fleksi lumbal.

Defisit motorik ataupun sensorik muncul pada setengah dari pasien stenosis

lumbal yang simtomatik, spesifitas untuk temuan ini adalah 80%. Defisit

dapat muncul bilateral maupun secara poliradikuler. Defisit motoris

biasanya ringan dan tidak membatasi fungsi secara berarti (Katz et al.,

1995).

Palpasi kemudian dilakukan untuk menilai daerah yang terasa nyeri.

Dimulai dari daerah yang tidak terasa nyeri. Menyentuh pasien didaerah

yang tidak terasa nyeri memberikan rasa percaya diri terlebih dahulu

terhadap pasien, mengurangi kecemasan, dan memberikan hasil yang lebih

valid dalam menilai nyeri. Nyeri paraspinal dan rigiditas mengindikasikan

adanya spasme dengan kehilangan range of motion. Palpasi difokuskan

pada daerah spesifik di lumbar, sciatic notch, krista iliaka, sendi

sakroiliaka, dan trokanter mayor. Kondisi yang mempengaruhi area ini

sangat mungkin menyebabkan keluhan nyeri punggung. Karena lesi pada

daerah ini dapat juga menyebabkan nyeri menjalar ke ekstremitas bawah,

oleh karenanya perlu diperiksa lokasi nyeri yang sebenarnya.

Peningkatan sensitifitas pada palpasi di sciatic notch dimungkinkan

adanya radikulopati diskogenik, tapi kadangkala juga oleh karena tumor

saraf lokal. Nyeri di midline sering terjadi tetapi tidak spesifik dan biasanya

berhubungan dengan spasme paraspinal. Perkusi lumbal dapat untuk


commit to user

membedakan nyeri punggung lokal atau sciatica. Beberapa penemuan

kadang tidak jelas, mungkin dapat disebabkan oleh tumor, infeksi, fraktur

patologis, atau gangguan nonorganik.

Pemeriksaan fisik juga harus dilakukan palapasi di sudut kostovertebra

dan abdomen. Kelainan patologi, batu, dan kelainan retroabdominal dan

intraabdominal harus dipikirkan, terutama pada pasien tua. Nyeri di daerah

coccygeus ditandai dengan nyeri lokal yang berat. Nyeri ini mungkin dapat

dinilai lebih baik dengan menekan ke sisi anterior dan posterior saat

pemeriksaan rectum.

Pasien diminta untuk berjalan dengan ujung jari-jari dan tumit untuk

mengetahui kekuatan ekstremitas bawah secara umum. Saat pasien berjalan

dapat terlihat adanya radikulopati dengan nyeri tungkai dan kelemahan atau

tanda tredelenburg. Gait mungkin sangat tidak normal, dimana tungkai

yang terasa nyeri akan difleksikan, seringkali kaki di ekuinuskan sebagai

usaha untuk meminimalisasi regangan root dan menjaganya tetap rileks.

Gait antalgik sering tampak, dengan ketidakinginan untuk menapak

menggunakan sisi sakit.

Untuk alasan yang sama, fleksi pada vertebra bawah mengurangi lumbar

lordosis dan merotasi pelvis. Biasanya pada trauma vertebra bawah,

spasme otot mencegah pergerakan di daerah tersebut, dan oleh karenanya

fleksi dilakukan melalui rotasi pelvis ketikan lumbar lordosis

dipertahankan. Pembatasan fleksi kedepan mungkin juga karena

ketegangan harmstring. Evaluasi ekstensi harus dilakukan pada keadaan

berdiri. Pembatasan pada pergerakan vertebra dan hilangnya lumbar

lordosis biasanya berhubungan dengan herniasi diskus, sebagai akibat dari

spasme otot.

Ekstensi menyebabkan tekanan pada elemen posterior, termasuk pars

intersrtikularis dan sendi facet, dan mengurangi lebar foramen

intervertebral. Pergerakan ini dapat menginduksi gejala sekunder berupa

abnormalitas di regio ini. Rotasi dan menekuk lateral dapat dievaluasi

dengan baik pada posisi pasien duduk di kursi untuk memegang pelvis dan


commit to user

ekstremitas bawah. Rotasi dan menekuk ke lateral harus simetris. Menekuk

ke lateral dapat menekan foramen intervertebra pada sisi ipsilateral,

menyebabkan penjepitan di saraf spinal pasien dengan gejala radikuler.

Pemeriksa dapat dengan mudah memisahkan dengan patologi panggul

meskipun terdapat radikulopati (misalkan fleksi dan rotasi panggul

menyebabkan nyeri di selangkangan, manuver yang tidak menyebabkan

regangan root). Patrick test digunakan untuk mendeteksi abnormalitas di

panggul atau sakroiliak. Evaluasi kondisi vaskuler harus mencakup tibialis

posterior dan dan pulsasi dorsalis, juga temperatur kulit dan perubahan

atopis (Frymoyer et al., 2004).

Radiologis

Foto polos AP dan lateral mungkin dapat menunjukkaN spondilolistesis,

penyempitan ruang diskus, sklerosis endplate, osteofit, dan hipertrofi

facet.23 belum ada konsensus yang menyepakati definisi stenosis spinal

dalam masalah diameter kanalis spinalis. Seringkali, derajat kompresi

jaringan lunak yang dapat disebabkan oleh ligamen yang menekuk

kedalam kurang diperhitungkan ketika penghitungan ini digunakan untuk

stenosis dengan CT.

CT dan MRI dapat mengkonfirmasi adanya spinal stenosis, keduanya

dapat mendeteksi tanda kardinal stenosis, pengurangan volume kanal

karena protrusi diskus, redundan dan hipertrofi ligamentum flavum, dan

hipertrofi facet, dengan disertai osteofit. Adanya kista di facet juga

memperberat kondisi ini. Sensitifitas CT dan MRI untuk stenosis lumbal

adalah 70% (Irene et al., 2006) (Daniel et al., 1992).

7. Terapi

Tujuan utama dalam terapi stenosis lumbal adalah agar pasien dapat

kembali menjalani aktifitas normal, menghindari tindakan operatif yang

tidak perlu, penggunaan penunjang diagnostik yang efisien, dan


commit to user

menyediakan perawatan yang sesuai untuk mengurangi biaya pengobatan.

1. Pengobatan non operatif

Beberapa metode dapat digunakan untuk terapi konservatif, istirahat

dalam bentuk penggunaan korset, penurunan berat badan, dan penggunaan

tongkat dapat diterapkan. Obat-obatan anti-inflamasi dapat berguna juga

tetapi tetap harus diingat akan efek samping yang mungkin ditimbulkan,

apalagi pasien dengan stenosis lumbal adalah orang tua.

Penggunaan narkosa dan relaksan otot harus dihindari karena kita

menghadapi pasien dengan kondisi kronis. Program pelatihan fisioterapi

untuk mengurangi lordosis lumbal mungkin dapat bermanfaat. Latihan

hiperekstensi harus dihindari. Penghangatan atau kompres es dan modalitas

ultrasound memiliki sedikit keuntungan saja. Manipulasi biasanya tidak

bermanfaat untuk gejala radikulopati tetapi mungkin sangat bermanfaat

untuk nyeri punggung (Wong., 2007).

2. Terapi operatif

Indikasi operasi:

- Stenosis lumbal yang gagal dengan terapi konservatif

- Nyeri yang signifikan dan gangguan saat berjalan tanpa melihat

adanya gangguan neurologis dan durasi gejala

- Kelemahan yang dinilai secara klinis,tanpa menilai durasi gejala

dan terapi konservatif yang telah dilakukan.

Dua prosedur operasi yang dapat dilakukan adalah dekompresi struktur

neurologis dan atau stabilisasi dari elemen vertebra (Wong., 2007).

Prosedur untuk dekompresi terbagi menjadi laminektomi dan

laminotomi. Laminektomi adalah prosedur operasi untuk mendekompresi

kanalis spinalis dengan membuang seluruh lamina, sedangkan laminotomi

hanya membuang sebagian dari lamina (James et al., 1999) ( Eidelsen.,


commit to user

2013).

Laminektomi

Meskipun terapi non-operatif dan operasi mikro cukup populer

belakangan ini, teknik operasi terbuka konvensional juga masih menjadi

terapi yang banyak digunakan oleh sebagian besar ahli (Frymoyer et al.,

2004) (Robert dan Steven., 2001)

Beberapa penelitian mengevaluasi outcome dekompresi dengan

laminektomi dan pengobatan konservatif, nyeri punggung atau kaki

membaik sebesar 55% pada pasien yang dioperasi dan 28% pada yang

diterapi konservatif dengan folow-up 1 tahun. Tetapi pada 8-10 tahun

folow-up perbaikan nyeri punggung atau kaki perbandingannya menjadi

lebih kecil dengan 54% pada operatif dan 42% pada yang konservatif

(Atlas et al., 2005).

Laminektomi dilakukan dengan pasien pada posisi pronasi dengan

menggunakan rangka khusus sehingga abdomen dapat tergantung.

Eksposur dari midline ke pars interartikuler lateral dan facet dengan hati-

hati agar tidak merusak facet dan pars interartikuler. Setelah reseksi

prosesus spinosus dan lamina superfisial dorsal, dekompresi central

dilakukan dengan membuang lamina bagian central dan ligamentum

flavum di bawahnya. Facetektomi medial parsial kemudian dapat dilakukan

untuk mendekompresi resesus lateral dan mengekspos neuroforamina dan

serabut-serabut saraf yang keluar, yang dapat didekompresi dengan

kerrison rongeur (Issack., 2012).

Mereseksi kapsul dan tulang bagian posterior vertebra akan mengurangi

stabilitas dan dapat meningkatkan deformasi dan tekanan di level tersebut.

Penelitian pada 6 spesimen lumbal manusia dengan gaya pada tiga sisi

anatomis, dengan 4 macam ekstensi dari reseksinya: unilateral dan bilateral

hemifacetektomi, hemilaminektomi dan laminektomi pada L4-L5.

Didapatkan peningkatan ROM dimana yang paling bermakna adalah pada

laminektomi. Unilateral dan bilateral facetektomi meningkatkan rotasi


commit to user

intersegmen dan menyebabkan penurunan stabilitas saat aksial rotasi.

Hemilaminektomi memiliki perbedaan yang tidak signifikan dengan

bilateral hemifacetektomi (Zander dan Rohlmann., 2003).

Abumi meneliti stabilitas spinal dengan memberikan tekanan bersama

dengan beban aksial terhadap unit fungsional spinal yang intak dan pada

unit spinal yang telah dilakukan pemotongan pada ligamen posterior dan

facetektomi medial atau total. Mereka mendapatkan peningkatan ROM saat

diberikan tekanan waktu fleksi setelah unilateral facetektomi medial dan

rotasi aksial setelah unilateral facetektomi total. ROM tidak terpengaruh

oleh ekstensi dan menekuk ke lateral. Pada kondisi klinis unilateral maupun

bilateral facetektomi medial sebagai bagian dari dekompresi tidak

mempengaruhi stabilitas unit fungsional lumbal sehingga tidak diperlukan

stabilisasi apabila sebelum operasi tidak ditemukan instabilitas (Abumi.,

1990).

Eule dan rekan, meneliti metode lain berupa bilateral parsial

laminektomi dan mendapatkan bahwa perbaikan post-operasi tercatat 88%

pada pasien stenosis dan 91% pada pasien herniasi diskus tipe sentral pada

folow up jangka panjang. Hanya dua pasien yang memerlukan fusi dari 152

pasien yang dilakukan bilateral parsial laminektomi (James et al., 1999).

Laminotomi

Laminotomi adalah membuang sedikit bagian dari lamina untuk

melakukan dekompresi. Reseksi separuh distal dari lamina kadang

diperlukan untuk mengidentifikasi dan membuang insersi dari ligamentum

flavum. Dekompresi kontralateral dapat dilakukan dengan preservasi dari

prosesus spinosus, ligamen supra dan interspinosus dengan sedikit

memiringkan meja operasi ke arah operator dan flavum serta lamina

direseksi secara undercut. Teknik ini memiliki keterbatasan karena

kesulitan mengakses stenosis di lateral dan foramen (James et al., 1999).

Bilateral laminotomi (Caspar et al., 1994) (Sanderson dan Getty., 1996)


commit to user

(Aryanpur dan Ducker., 1990) dilakukan dengan reseksi bagian inferior

dan sedikit superior dari lamina vertebra di bawahnya, reseksi ligamentum

flavum, dan dapat ditambahkan dengan reseksi dari facet medial.

Laminotomi bilateral maupun yang unilateral memberikan dekompresi

yang adekuat dan aman pada pasien dengan stenosis lumbal. Hasil setelah

unilateral maupun bilateral laminotomi dapat dibandingkan dengan yang

telah dilakukan laminektomi. Bilateral laminektomi memberikan

keuntungan hasil yang signifikan pada folow-up 1 tahun dibanding

unilateral laminotomi dan laminektomi, sehingga teknik ini menjadi salah

satu teknik yang cukup menjanjikan sebagai altenatif terapi.

Laminektomi merupakan teknik yang lebih sederhana dan cepat

dibanding dengan teknik yang lain, dimana laminotomi bilateral

berhubungan dengan operasi yang lebih lama, dan unilateral juga lebih sulit

dan lama. Untuk jumlah perdarahan lebih banyak pada laminektomi. Insisi

kulit lebih panjang pada laminektomi (Thome dan Zevgaridis., 2005).


commit to user

Gambar 2.14. A. Reseksi prosesus spinosus dan ligamnetum flavum dari aspek anterior lamina dengan kuret. B. Laminektomi dan dekompresi sentral dengan rongeur kerrison. C. Facetektomi parsial medial dan foramiotomi. D. Ujung superior dari facet superior direseksi untuk dekompresi neuroforamen. (dikutip dari: Issack, 2012)

Gambar 2.15. Atas. CT scan setelah dilakukan operasi. B. bilateral laminotomi. L. Laminektomi. U. Unilateral laminotomi. Bawah. CT scan aksial. Yang abu-abu menunjukkan yang direseksi. Dilakukan preservasi sendi facet dengan teknik undercutting. (dikutip dari: Thome dan Zevgaridis, 2005)

Gambar 2.16. untuk facetektomi parsial medial. 1. Tulang direseksi 2. Pars artikularis 3. Reseksi area ini untuk mengekspos serabut saraf, reseksi lamina lebih banyak mungkin diperlukan untuk ekspos saraf yang dari dural sac. (dikutip dari: Getty CJ, Johnson J, dan Kirwan, 1981)


commit to user

Gambar 2.17. Aksial. Prosesus artukularis inferior dari upper vertebra dan serabut saraf yang terjepit terlihat dibawah sendi facet. 4. Arah potongan pertama melalui artikuler facet inferior. 5. Setelah reseksi sebagian dari facet. 6. Facetektomi parsial secara undercutting. (dikutip dari: Getty CJ, et al, 1981)

Gambar 2.18. Ilustrasi untuk bilateral parsial laminektomi. Preservasi dari tepi atas lamina dan prosesus spinosus superior dan inferior mempertahankan lebih banyak arsitektur normal dari vertebra. Sebagai tambahan, sendi facet masih intak meskipun dilakukan dekompresi foramina 7mm dengan kerrison. (James, dan Robert, 1999)

8. Faktor-faktor prognosis yang mempengaruhi hasil operasi

Sigmundson dan rekan, meneliti 109 pasien di Swedia yang dilakukan

operasi dekompresi stenosis spinal tanpa stabilisasi didapatkan bahwa

durasi dari gejala, penggunaan analgesik sebelumnya, dan fungsionalnya

mempengaruhi kondisi post operatif. Secara radiologis, adanya

spondilolistesis tidak mempengaruhi secara signifikan, pasien dengan

stenosis multilevel berbeda hasil klinisnya dibanding dengan yang satu

level (Freyr et al., 2012).

Sebuah review sistematis oleh Aalto dan rekan mendapatkan bahwa,

kemampuan berjalan, kondisi kesehatan, durasi gejala, stenosis sentral,

pendapatan ekonomi, ekspektasi terhadap fungsi fisik, usia dan jenis

kelamin mempengaruhi terhadap outcome setelah operasi (Thome dan

Zevgaridis., 2005).


commit to user

B. Kerangka Konsep

C. Hipotesis

Tidak ada perbedaan hasil klinis antara laminotomi bilateral yang

mempertahankan ligamen interspinosus dengan laminotomi bilateral tanpa

mempertahankan ligamen interspinosus pada pasien dengan penyempitan

kanalis lumbal degeneratif

Faktor prognosis

Pasien penyempitan kanalis lumbal degeneratif indikasi operasi

Laminotomi dengan

mempertahankan ligamen

interspinosus

Laminotomi tanpa

mempertahankan ligamen

interspinosus

Hasil klinis yang sama


commit to user

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Orthopedi Prof.DR.Dr.R.Soeharso

(RSOS), Surakarta. Pengambilan sampel pada Januari 2013 - April 2013.

B. Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan

rancangan cohort retrospective, pre dan post test.

C. Populasi dan Teknik sampling

Pasien dengan diagnosis stenosis kanalis lumbal yang dilakukan operasi

dekompresi di Rumah Sakit Orthopedi Prof.DR.Dr.R.Soeharso (RSOS),

Surakarta pada Januari 2013 - April 2013.

Pengambilan sampel secara incidental dengan berdasarkan hari kontrol

ke poliklinik, semua pasien yang memenuhi kriteria penelitian akan

dimasukkan kedalam penelitian dan jumlahnya akan dibuat proporsional

untuk masing-masing kelompok (Murti., 2006).

Besar Sampel

Besar sampel minimal ditentukan melalui program statistik openepi ver

2.2 pada pencarian terhadap perbedaan rata-rata (mean difference).


commit to user

dengan :

confidence interval : 95%

power : 80%

ratio : 1

mean grup A : 22,6 ±4,7 (Issack., 2012)

mean grup B : 16,7±5,2 ( Azimi et al., 2013)


commit to user

Kriteria Inklusi:

1. Usia > 55 tahun

2. Pasien dengan gejala:

- Nyeri yang signifikan dan gangguan saat berjalan tanpa melihat adanya gangguan neurologis dan durasi gejala

- Kelemahan yang dinilai secara klinis,tanpa menilai durasi gejala dan terapi konservatif yang telah dilakukan.

3. Pemeriksaan MRI menunjukkan stenosis lumbal degeneratif

4. Tidak ada patologi lain berupa instabilitas

5. Belum pernah operasi tulang belakang sebelumnya

Kriteria Ekslusi:

1. Pasien yang memerlukan stabilisasi saat operasi

D. Variabel Penelitian

Variabel bebas: Prosedur operasi laminotomi bilateral

Alat ukur: observasi

Skala: nominal

Satuan: -

Variabel terikat: Hasil klinis yang dinilai dengan menggunakan sistem

skoring

Alat ukur: skor JOABPEQ


commit to user

Skala: rasio

Satuan: poin

E. Definisi Operasional

Laminotomi bilateral merupakan suatu tindakan untuk melakukan

dekompresi pada pasien dengan penyempitan kanalis lumbal dengan cara

membuang sebagian dari lamina secara bilateral. Terdapat beberapa cara

baik dengan operasi terbuka maupun secara minimal invasive. Pada

penelitian ini yang dilakukan adalah operasi terbuka, baik dengan

mempertahankan ligamen interspinosus maupun tidak.

Laminotomi bilateral dengan mempertahankan ligamen interspinosus:

tulang lamina dari aspek inferior vertebra yang atas dan aspek superior dari

vertebra yang bawah direseksi, kemudian dilakukan flavektomi untuk

mengekspos kanalis spinalis.

Laminotomi dengan tidak mempertahankan ligamen interspinosus:

ligamen interspinosus direseksi, tulang lamina dari aspek inferior vertebra

yang atas dan aspek superior dari vertebra yang bawah direseksi, kemudian

dilakukan flavektomi untuk mengekspos kanalis spinalis.

Hasil klinis pada pasien dinilai berdasarkan perubahan yang terjadi pada

kondisi klinis yang dilakukan penilaian pada saat sebelum operasi dan

sesudah operasi lalu dibandingkan. Terdapat beberapa sistem skoring untuk

menilai kondisi klinis tulang belakang, salah satunya yang digunakan

dalam penelitian ini adalah JOABPEQ (Japan Orthopaedic Association

for Back Pain Evaluation Questionnaire) score, yaitu suatu sistem skoring

berupa kuesioner yang berisi 25 pertanyaan subyektif terhadap subyek

penelitian, dan mencakup lima domain penilaian yaitu: Low Back Pain,

Lumbar function, Walking ability, Social life function, dan Mental health.


commit to user

F. Analisis Data

Data skoring JOABPEQ berupa angka dibandingkan antara pre-operatif

dengan post-operatif pada masing-masing kelompok penelitian. Dilakukan

analisis prasyarat terlebih dahulu skor yang didapat dengan menguji

homogenitas data serta distribusi normalnya. Lalu dibandingkan hasil

skoringnya antara kelompok yang dilakukan laminotomi dengan

mempertahankan ligamen interspinosus (kelompok A) dengan yang

dilakukan laminotomi tanpa mempertahankan ligamen interspinosus

(kelompok B). dengan uji-t.

G. Prosedur Operasi

Operasi dilakukan oleh dokter konsultan tulang belakang. Semua pasien

dilakukan operasi setelah dilakukan general anestesi dan intubasi, posisi

pasien pronasi (telungkup) dengan menggunakan Relton-Hall frame. Insisi

dilakukan midline dengan penentuan level berdasarkan MRI sebelumnya,

serta dipastikan lagi dengan C-arm sebelum insisi. Dilakukan injeksi

dengan adrenalin yang diencerkan (1cc adrenalin ditambah dengan 100cc

water for injection) secara subkutan untuk mengurangi perdarahan,

operator menggunakan loop untuk memperjelas pandangan saat operasi.

Laminotomi bilateral dengan mempertahankan ligamentum

interspinosus: insisi diperkirakan diatas area interlamina. Kemudian

dilakukan insisi fasia bilateral dengan mempertahankan struktur di tengah.

Setelah sampai di area interlamina, eksisi sebagian bawah dari lamina yang

atas sampai di proksimal dari origo ligamentum flavum, kemudian

ligamentum flavumnya dieksisi mulai dari atas ke bawah. Pemotongan

facet medial dilakukan seperlunya. Cek mobilitas dari duramater untuk

memastikan bahwa telah terdekompresi. fasia, dijahitkan ke tengah

kembali dengan benang yang bisa diabsorbsi.

Laminotomi bilateral tanpa mempertahankan ligamentum interspinosus:


commit to user

insisi diperkirakan diatas area interlamina. Fasia dalam, otot-otot

paraspinal dan ligamentum supraspinosus diinsisi di tengah (midline)

kemudian di elevasi secara subperiosteal ke lateral untuk mengekspos area

interlamina. Sebagian prosesus spinosus dan ligamen interspnosus dibuang.

Sebagian distal dari lamina yang proksimal dan ligamentum flavum di

bawahnya dieksisi untuk mendekompresi sentral kanal. Ligamentum

flavum yang lateral juga dieksisi untuk mendekompresi resesus lateral.

Pemotongan facet medial dilakukan seperlunya. Cek mobilitas dari

duramater untuk memastikan bahwa telah terdekompresi. Ligamentum

supraspinosus, fasia, dan otot-otot paraspinal dijahitkan ke tengah kembali

dengan benang yang bisa diabsorbsi.

Gambar 3.1 Laminotomi bilateral dengan mempertahankan ligamentum interspinosus. Penanda putih merupakan duramater, kuning merupakan sisa lamina yang tersisa, dan hitam merupakan kompleks ligamen posterior

Gambar 3.2 Laminotomi bilateral tanpa mempertahankan ligamen interspinosus. Penanda putih merupakan duramater dan hitam merupakan tepi dari prosesus spinosus yang dipotong sebagian

Program rehabilitasi: pasien diajarkan mengenai proper body mechanic

yang intinya melakukan setiap aktifitas sehari-hari dengan meminimalisir

gerakan twisting dan bending dari vertebra. Serta diberikan latihan untuk


commit to user

muscle strengthening.

H. Alur Penelitian

Pasien dengan Diagnosis Penyempitan Kanalis Lumbal Degeneratif yang memenuhi

Kriteria Inklusi

± 6 bulan paska operasi dinilai skor JOABPEQ di Poliklinik

Dibandingkan Rata-Rata Peningkatan Skor antara laminotomi yang


mempertahankan ligamen interspinosus pada tiap Domain

Laminotomi Bilateral dengan mempertahankan Ligamen Interspinosus

(Kelompok A)

Durante Operasi dicatat lama, panjang insisi dan perdarahan

Paska Operasi diajarkan mengenai Proper Body Mechanic dan Muscle

Strengthening

Berobat ke PoliklinikHari Jumat

Informed Consent

Dinilai skor JOABPEQ

Berobat ke Poliklinik Hari Selasa

Informed Consent

Dinilai skor JOABPEQ

Laminotomi Bilateral tanpa mempertahankan Ligamen Interspinosus

(Kelompok B)

Durante Operasi dicatat lama, panjang insisi dan perdarahan

Paska Operasi diajarkan mengenai Proper Body Mechanic dan Muscle

Strengthening

± 6 bulan paska operasi dinilai skor JOABPEQ di Poliklinik


commit to user

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Deskripsi karakteristik pasien tergambar dalam tabel.

Tabel 4.1 Deskripsi karakteristik berdasarkan jenis kelamin

Jenis Kelamin

Kelompok A Kelompok B

n % n %

Laki-laki 11 55 12 60

perempuan 9 45 8 40

Total 20 100 20 100

Tabel 4.2 Deskripsi karakteristik berdasarkan usia dan durasi gejala

Parameter


Mean SD Mean SD

Usia (tahun) 65,80 5,05 64,90 3,60

Durasi gejala (bulan) 22,80 10,00 22,80 10,20

Tabel 4.3 Deskripsi karakteristik berdasarkan level lumbal yang dioperasi


Analisis Statistik


commit to user

Level lumbal n % n %

Lumbal 2-3 1 4 1 4,17

Lumbal 3-4 4 16 6 25,00

Lumbal 4-5 14 56 14 58,33

Lumbal 5- Sakral 1 6 24 3 12,50

Total 25 100 24 100

A. Hasil Penelitian

1. Parameter Intraoperasi

Dekompresi kanalis spinalis dapat dilakukan secara adekuat pada tiap

kelompok. Lama operasi tidak berbeda secara signifikan pada kedua

kelompok. Panjang insisi pada kelompok B lebih pendek secara signifikan.

Estimasi perdarahan pada kelompok B lebih kecil secara signifikan

dibanding kelompok A.

Tabel 4.4 Parameter intraoperasi

Variabel hasil Kelompok Mean SD p Signifikansi

Statistik

Lama Operasi (Menit)

A 87,00 8,01

0,051 Tidak

signifikan B 92,00 7,67

Estimasi Pendarahan

(mL)

A 210,00 41,67

0.018 Signifikan

B 181,00 31,77

Panjang Insisi (cm)

A 7,20 0,83

0,000 Signifikan

B 5,50 0,68

Kelompok A = Laminotomi bilateral dengan mempertahankan ligamen interspinosus Kelompok B = Laminotomi bilateral tanpa mempertahankan ligamen interspinosus

2. Parameter Hasil Klinis


commit to user

Hasil dari 20 pasien yang diambil secara tidak acak (non-randomized)

pada masing-masing kelompok didapatkan bahwa data dasar berupa

variabel terikat yaitu skor JOABPEQ adalah homogen. Teknik yang

digunakan dalam uji homogenitas adalah uji Bartlett. Rangkuman hasil

perhitungan uji homogenitas disajikan dalam Tabel 4.5.

Tabel 4.5 Hasil Uji Homogenitas Varians

Pengujian Levene

Statistik p Kesimpulan

Low Back Pain 1,78 0,190 Homogen

Lumbar function 1,07 0,307 Homogen

Walking ability 0,14 0,704 Homogen

Social life function 1,64 0,208 Homogen

Mental health 3,97 0,053 Homogen

Uji normalitas yang dikenakan pada data variabel terikat untuk skor

JOABPEQ adalah normal. Teknik yang digunakan adalah uji normalitas

Kolmogorov-Smirnov dan hasilnya disajikan dalam Tabel 4.6.

Tabel 4.6 Hasil Uji Normalitas Variabel

K-S p Kesimpulan

Low Back Pain 1,50 0,062 Distribusi Normal

Lumbar function 0,71 0,684 Distribusi Normal

Walking ability 1,26 0,081 Distribusi Normal

Social life function 1,04 0,222 Distribusi Normal

Mental health 1,13 0,149 Distribusi Normal

Keterangan: K-S = Kolmogorov-Smirnov


commit to user

Perbaikan kondisi klinis yang tergambar dalam skor rata-rata JOABPEQ

yang dibandingkan sebelum operasi dan 6 bulan setelah operasi

menunjukkan peningkatan signifikan pada masing masing kelompok

penelitian. Dan perbandingan peningkatan skor JOABPEQ antara

kelompok A yang dilakukan laminotomi dengan mempertahankan ligamen

interspinosus dan kelompok B yang dilakukan laminotomi dengan

mengorbankan ligamen interspinosus didapatkan tidak berbeda secara

signifikan.

Tabel 4.7 Hasil uji komparasi skor JOABPEQ

Variabel Hasil Kelompok

Mean SD p Signifikansi statistik

Low Back Pain A 35,20 13.57 0,09

1 Tidak signifikan

B 44,20 18.78

Lumbar function A 37,77 11.79 0,69

1 Tidak signifikan

B 39,35 14.16

Walking ability A 48,55 10.44 0,23

3 Tidak signifikan

B 52,90 12.17

Social life function A 28,90 10.90 0,32

6 Tidak signifikan

B 32,70 13.14

Mental health A 24,40 4.82 0,44

8 Tidak signifikan

B 26,15 9.00

Kelompok A = Laminotomi bilateral dengan mempertahankan ligamen interspinosus Kelompok B = Laminotomi bilateral tanpa mempertahankan ligamen

interspinosus

Low Back Pain

Rata-rata peningkatan skor JOABPEQ pada kelompok A adalah 35,2

sedangkan untuk kelompok B adalah 44,2 dan ini berarti bahwa perbedaan

peningkatannya tidak berbeda secara signifikan.


commit to user

Gambar 4.1 rata-rata kenaikan skor JOABPEQ untuk low back pain

Lumbar Function


sedangkan untuk kelompok B adalah 39,35 dan ini berarti bahwa

perbedaan peningkatannya tidak berbeda secara signifikan

Gambar 4.2 kenaikan rata-rata skor Lumbar function

Walking Ability



peningkatannya tidak berbeda secara signifikan


commit to user

Gambar 4.3 kenaikan rata-rata skor waking ability

Social Life Function



peningkatannya tidak berbeda secara signifikan

Gambar 4.4 kenaikan rata-rata skor Social Life function

Mental Health


sedangkan untuk kelompok B adalah 26,15 dan ini berarti bahwa

perbedaan peningkatannya tidak berbeda secara signifikan


commit to user

Gambar 4.5 kenaikan rata-rata skor mental health

B. Pengujian Hipotesis

Hipotesis untuk penelitian ini adalah hasil klinis pasien yang dinilai

dengan skor JOABPEQ, dengan penyempitan kanalis lumbal degeneratif

yang dilakukan laminotomi dengan mempertahankan ligamen interspinosus

dibandingkan dengan laminotomi tanpa mempertahankan ligamen

interspinosus adalah sama.

Dalam penghitungan skor JOABEQ tiap domain dikatakan efektif

apabila terdapat peningkatan ≥20 poin atau skor setelah terapi >90 (Fukui

et al., 2009). Pada penelitian ini peningkatan skor pada masing-masing

kelompok adalah lebih dari 20 poin yang berarti bahwa kedua tindakan

tersebut efektif untuk terapi penyempitan kanalis lumbal degeneratif. Hasil

pada masing-masing domain untuk tiap tindakan A dan B juga tidak

berbeda secara signifikan yang berarti bahwa hasil ini sesuai dengan

hipotesis awal.

C. Pembahasan

Belum ada konsensus yang pasti mengenai luasnya dekompresi untuk

penyempitan kanalis spinal. Keseimbangan antara dekompresi yang tidak

adekuat dan yang ekstensif serta hasilnya terhadap pasien belum disepakati

secara pasti (Fox et al., 1996). Beberapa penelitian menunjukkan adanya

peningkatan instabilitas dengan dekompresi yang ekstensif dan beberapa

ahli mengkombinasikan dengan fusi untuk dekompresi yang ekstensif


commit to user

(Shenkin dan Hash., 1979). Pada penelitian ini, kami ingin memberikan

gambaran mengenai hasil klinis dari prosedur dekompresi yang tidak

terlalu ekstensif berupa bilateral laminotomi.

Kleeman dan rekan dalam penelitian prospektifnya terhadap 54 pasien

yang dilakukan bilateral laminotomi melaporkan, hasil klinis yang baik

terjadi pada 88% pasien dan kepuasan pasien sebesar 100% setelah 4 tahun

paska operasi (Kleeman et al., 2000). Thomas dan rekan secara retrospektif

membandingkan bilateral laminotomi dengan laminektomi, dan

mendapatkan hasil bahwa tidak terdapat perbedaan pada hasil klinisnya

(Thomas et al., 1997). Thome dan rekan dalam penelitian prospektifnya

mendapatkan angka kesuksesan dengan bilateral laminotomi sebesar 80%

dan kepuasan pasien sebesar 92% dalam satu tahun paska operasi, hasil ini

lebih baik bila dibanding laminektomi maupun unilateral laminotomi, dan

tidak dilakukan fusi pada semua pasien (Thome dan Zevgaridis., 2005).

Semua penelitian tentang bilateral laminotomi tersebut dilakukan dengan

mempertahankan ligamentum interspinosus. Pada penelitian ini untuk

kelompok yang dilakukan bilateral laminotomi dengan mempertahankan

ligamen interspinosus didapatkan adanya peningkatan hasil klinis secara

signifikan dalam enam bulan paska operasi, dengan parameternya

menggunakan skor JOABPEQ. Hal ini sejalan dengan penelitian-penelitian

yang dilakukan sebelumnya.

Eule dan rekan meneliti dekompresi dengan membuang ligamen

interspinosus dan sebagian prosesus spinosus serta laminanya. Hal ini

ditujukan untuk memudahkan proses dekompresi, mendapatkan efek

dekompresi yang lebih baik pada jepitan di sentral dibanding bilateral

laminotomi dengan mempertahankan ligamen interspinosus. Disamping itu

juga untuk mempercepat durasi dan mempermudah operasi, tetapi tanpa

menyebabkan instabilitas yang berat seperti pada laminektomi. Dari 152

pasien yang dilakukan penelitian didapatkan bahwa perbaikan paska

operasi tercatat 88% pada pasien stenosis dan 91% pada pasien herniasi

diskus tipe sentral pada folow up jangka panjang. Hanya 2% yang

memerlukan fusi dari 152 pasien karena tidak stabil (James et al., 1999).


commit to user

Sejalan dengan penelitian tersebut, pada penelitian ini juga terjadi

perbaikan klinis yang signifikan pada kelompok yang dilakukan bilateral

laminotomi dengan membuang ligamen interspinosus. Untuk perbaikan

hasil klinis antara kelompok yang dilakukan dengan mempertahankan

ligamen interspinosus dibanding yang dengan membuang ligamen

interspinosus adalah tidak berbeda secara signifikan.

Menurut penelitian eksperimental Hindle dan rekan, ligamen

interspinosus ini ketika diteliti terisolasi dan ketika menempel pada

ligamen supraspinosus hanya memberikan tahanan pada saat akhir fleksi.

Ligamen supraspinosus dan interspinosus bermanfaat saat menahan fleksi

pasif, tetapi pada saat bekerja bersama dengan jaringan lunak posterior

lainnya seperti fasia, hanya memberi tahanan sebesar 5% saja, sedang

lainnya dibantu oleh otot-otot punggung yang menyilang sendi

intervertebra. Sehingga saat gerakan mengangkat secara aktif, ligamen ini

memiliki fungsi mekanik yang kecil (Hindle et al., 1990).

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

1. Laminotomi bilateral dengan mempertahankan ligamen interspinosus

ataupun tidak mempertahankannya, efektif untuk prosedur dekompresi

pasien dengan penyempitan kanalis lumbal degeneratif

2. Laminotomi bilateral dengan mempertahankan ligamen interspinosus

ataupun tidak mempertahankannya memberikan hasil klinis yang baik

berupa peningkatan skor JOABPEQ yang signifikan.

3. Perbedaan hasil klinis dalam enam bulan paska operasi antara kedua

metode tersebut secara statistik tidak signifikan.


commit to user

4. Secara teoritis, laminotomi bilateral dengan mempertahankan ligamen

interspinosus menyebabkan instabilitas paska operasi yang lebih

minimal karena ligamen interspinosus juga turut berperan dalam

stabilitas mekanik tulang belakang, terutama saat proses fleksi.

5. Dalam penelitian ini didapatkan bahwa dengan membuang ligamen

interspinosus, proses dekompresi dapat dilakukan dengan insisi yang

lebih kecil serta perdarahan yang lebih sedikit, meskipun durasi

operasi tidak berbeda signifikan.

B. SARAN

Penilaian hasil klinis dalam penelitian ini dilakukan dalam jangka

pendek, sehingga tidak cukup kuat untuk menilai atau membandingkan

efektivitas dari kedua tindakan operatif ini, maka diperlukan pengamatan

dalam jangka waktu yang lebih lama untuk lebih menguatkan

efektivitasnya.

Perbedaan mendasar lainnya dari kedua tindakan ini adalah

pengaruhnya terhadap stabilitas mekanik tulang belakang paska operasi,

sehingga diperlukan adanya penelitian klinis selanjutnya yang menilai

pengaruh dari kedua tindakan ini terhadap stabilitas mekanik tulang

belakang dalam jangka panjang.

DAFTAR PUSTAKA

Abumi K, Biomechanical evaluation of lumbar spinal stability after

graded facetectomies, Journals of spinal disorders & technique, 1990

Airaksinen O, Herno A, Turunen V, Saari T, Suomlainen O. Surgical

outcome of 438 patients treated surgically for lumbar spinal stenosis.

Spine 22(19):2278-82, 1997


commit to user

Alexander C, Fredrick J, Kenneth K, Frank Cammisa, Nonoperative

treatment for lumbal spinal stenosis: clinical and outcome results and a

3-year survivorship analysis. SPINE Volume 25, Number 2, pp 197–

204, 2000

Arief, TQ. Pengantar metodologi penelitian untuk ilmu kesehatan.

Cetakan 1. LPP UNS dan UNS Press. Surakarta. 2008

Arnoldi CC, Brodsky C. Lumbar spinal stenosis and nerve root

entrapment syndrome: definition and classification. Clin Orthop 115:4-

5, 1976.

Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB, Chapin AM, Patrick DL, Long JM,

Singer DE. The maine lumbar spine study part III, 1-year outcomes of

surgical and nonsurgical management of lumbar spine stenosis. Spine,

1;21(15):1787-94, 1996

Azimi P, Mohammadi HR, Zali AR. Comparing Beetwen L3/L4 and

L4/L5 Single-level Laminectomy. World Spinal Column Journal (4):2.

2013

Buckwalter B. Aging and degeneration of the human intervertebral

disc. Spine volume 10, number 11, pp 1307-1314, 1995

Canale, Beaty, J. Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Elsevier

Inc: 2008

Caspar W, Papavero L, Sayler MK, Harkey HL. Precise and limited

decompression for lumbar stenosis. Acta Neurochir 131(1-2):130-6,

1994

Daniel L, David R, Eric B, Richard A. Diagnosis of lumbar stenosis in

adults: a meta analysis of the accuracy of CT, MR, and myelography.

AJR 158:1135-1144, 1992

Djurasovic, M., Glassman, S. D., Carreon, L. Y., & Dimar, J. R., II

Contemporary management of symptomatic lumbar spinal stenosis..

The Orthopedic Clinics of North America, 41(2): 183-191. 2010


commit to user

Eidelson S. Laminotomy versus Laminectomy.

www.spineuniverse.com. (diakses tanggal 1 Juni 2013)

Fox MW, Onofrio BM, Hassen AD. Clinical outcomes and radiological

instability following decompressive lumbar laminectomy for

degenerative spinal stenosis:a comparison of patients undergoing

concomitant arthrodesis versus decompression alone. J

Neurosurg;85:793– 802. 1996

Freyr G, Xiao P, Björn, Prognostic factors in lumbar spinal stenosis

surgery, Acta Orthop, 2012

Frymoyer John W, Sam W. Wiesel, Howard S. An. et al. The adult and

pediatric spine. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.

2004

Fukui M, Chiba K, Kawakami M, et al. JOA Back pain Evaluation

Questionnaire. J Orthop Sci 14:348–365, DOI 10.1007/s00776-009-

1337-8. 2009

Getty CJ, Johnson J, Kirwan E. Partial Undercutting Facetectomy for

Bony Entrapment of The Lumbar Nerve Root. The Journal of Bone and

Joint Surgery, vol 63-B, 1981

Guiot, Khoo, Fessler, A minimally invasive technique for

decompression of the lumbar spine. Spine, Volume 27, Number 4, pp

432–438, 2002

Hall S, Bartleson JD, Onofrio BM, Baker HL Jr, Okazaki H, O'Duffy

JD. Lumbar spinal stenosis: clinical feature, diagnostic procedure, and

results of surgical treatment in 68 patients. Ann Intern Med. 1985

Aug;103(2):271-5

Herkowitz, Harry N.; Dvorak, Jiri; Bell, Gordon R.; Nordin,

Margareta; Grob, Dieter. Lumbar Spine, The: Official Publication of

the International Society for the Study of the Lumbar Spine, 3rd

Edition. Lippincott Williams & Wilkins: 2004


commit to user

Hindle RJ, Pearcy MJ, Cross A. Mechanical function of the human

lumbar interspinosus and supraspinosus ligaments. J.Biomed.Eng.

vol.12. 1990

Irene, Anneloes Prak, Sita Bierma-Zeinstra, Siep Thomas, Wilco Peul,

Diagnosis of lumbar stenosis: a systemic review of the accuracy of

diagnostic tests, Spine Volume 31, Number 10, pp 1168–1176, 2006

Issack PS , Degenerative lumbar spinal stenosis evaluation and

management, J Am Acad Orthop Surg. 2012

J Aryanpur, T Ducker. Multilevel lumbar laminotomies: an alternative

to laminectomy in the treatment of lumbar stenosis. Neurosurgery, 429-

32, 1990

James M, Robert B, Glenn W, Bilateral partial laminectomy: a

treatment for lumbar spinal stenosis and midline disc herniation, Spine,

1999

Jeffrey N, Mitchel B, Lumbar spinal stenosis, N Engl J Med 358:818-

25, 2008

Katz JN, Dalgas M, Stucki G, Katz NP, Bayley J, Fossel AH, Chang

LC, Lipson SJ. Degenerative lumbar spinal stenosis: diagnostic value

of history and physical examination. Arthritis Rheum, 1236-41, 1995

Katz JN, Lipson SJ, Larson MG, McInnes JM, Fossel AH, Liang MH.

The outcome of decompressive laminectomy for degenerative lumbar

stenosis. J Bone Joint Surg Am.;73(6):809-16, 1991

Kleeman, Anne C, Eugene E. Patient outcomes after minimally

destabilizing lumbar stenosis decompression: the “port-hole” technique.

Spine, Volume 25, Number 7, pp 865–870, 2000

Larry T. K, Microendoscopic decompressive laminotomy for the

treatment of lumbar stenosis. Neurosurgery 146–154, 2002

Luukkonen MT, Medial Facetectomy in Recurrent Lumbar Nerve Root


commit to user

Compression. J.Spinal Disorder Tech. 18:48-51. 2005

Lwanga S, Lemeshow S, Sample Size Determination in Health studies:

a Practical manual, Geneva: World Health Organization, 1991

Mackay, D C;Wheelwright, E F. Unilateral fenestration in the treatment

of lumbar spinal stenosis. British journal of Neurosurgery, 556-558,

1998

Mariconda M, Unilateral laminectomy for bilateral decompression of

lumbar spinal stenosis: a prospective comparative study with

conservatively treated patients. Journals of spinal disorders &

technique, p:39-46, 2002

Murti,B. desain dan ukuran sampel untuk penelitian kuantitatif dan

kualitatif di bidang kesehatan. Gadjah mada university press.

Yogyakarta. 2006

Osamu N, Atsushi O, Long-term roentgenographic and functional

changes in patients who were treated with wide fenestration for central

lumbar stenosis, jbjs, 1991

P L Sanderson, C J Getty. Long-term results of partial undercutting

facetectomy for lumbar lateral recess stenosis. Spine, 1352-6, 1996

Robert J, Steven R, Current technique of decompression of the lumbar

spine. Clinical orthopaedics and related research, Number 384, pp. 75–

81, 2001

Shenkin HA, Hash CJ. Spondylolisthesis after multiple bilateral

laminectomies and facetectomies for lumbar spondylosis. J Neurosurg;

50:45–7.1979

Standring S. Gray’s Anatomy The Anatomical Basis of Clinical

Practice, 39th ed. Elsevier Churcill Livingstone. London. 2005

Steven J. Atlas, Robert B. Keller, Yen A. Richard A. Daniel E. Long-

term outcomes of surgical and non-surgical management of lumbar

spinal stenosis: 8-10 year results from the maine lumbar spine study.


commit to user

Spine, Volume 30, Number 8, pp 936–943, 2005

Steven J. Robert B. Keller, Deborah Robson, Richard A. Deyo, Daniel

E. Singer. Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal

stenosis four year outcome from from the maine lumbar spine study.

Spine Volume 25, Number 5, pp 556–562, 2000

Tetsuhiro I, Akira K, Junichi N, Keizou S, Masahiro K, Kyoko Y,

Minimum 10-year outcome of decompressive laminectomy for

degenerative lumbar spine stenosis. Spine, Volume 25, Number 14, pp

1754–1759, 2000

Thomas NW, Rea GL, Pikul BK, Mervis LJ, Irsik R, McGregor JM:

Quantitative outcome and radiographic comparisons between

laminectomy and laminotomy in the treatment of acquired lumbar

stenosis. Neurosurgery 41:567–575, 1997

Thome C, Zevgaridis D, Outcome after less invasive surgery for

lumbar stenosis, J Neurosurg: Spine 3:129–141, 2005

Trumees E, Spinal stenosis: pathophysiology, clinical, and radiologic

classification, AAOS instructional lecture, volume 54, 2005

Tsai RY, Yang RS, Bray RS, Miscroscopic laminotomies for

degenerative lumbar spinal stenosis. J Spinal Disord. 1998

Verbiest H. Pathomorphologic aspects of developmental lumbar spinal

stenosis. The Orthopedic Clinics of North America, 177-96, 1975

Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson A, Blood E, Hanscom

B, Herkowitz H, et al. Surgical vs nonsurgical therapy for lumbar

spinal stenosis. N. Engl. J. Med.;358(8):794-810, 2008

Wong, D. Macnab's Backache, 4th Edition. Lippincott Williams &

Wilkins. Philadelphia. 2007

Zander T, Rohlmann A, Influence of graded facetectomy and

laminectomy on spinal biomechanics, Eur Spine J 12 : 427–434, 2003


commit to user

LAMPIRAN

JOA Back Pain Evaluation Questionnaire

With regard to your health condition during the last week, please circle the number of the one answer that best applies for each of the following questions. If your condition varies depending on the day or the time, circle the number of the answer that applies when your condition was at its worst.

Q1-1 To alleviate low back pain, you often change your posture.


commit to user

1) Yes 2) No

Q1-2 Because of the low back pain, you lie down more often than usual.

1) Yes 2) No

Q1-3 Your lower back is almost always aching.

1) Yes 2) No

Q1-4 Be cause of the low back pain, you cannot sleep well. (If you take sleeping pills because of the pain, select

“No.”)

1) No 2) Yes

Q2-1 Because of the low back pain, you sometimes ask someone to help you when you do something.

1) Yes 2) No

Q2-2 Because of the low back pain, you refrain from bending forward or kneeling down.

1) Yes 2) No

Q2-3 Because of the low back pain, you have diffi culty standing up from a chair.

1) Yes 2) No

Q2-4 Because of the low back pain, turning over in bed is diffi cult.

1) Yes 2) No

Q2-5 Because of the low back pain, you have diffi culty putting on socks or stockings.

1) Yes 2) No

Q2-6 Do you have diffi culty with any one of the following motions; bending forward, kneeling or stooping?

1) I have great diffi culty 2) I have some diffi culty

3) I have no diffi culty

Q3-1 Because of the low back pain, you walk only short distances.

1) Yes 2) No

Q3-2 Because of the low back pain, you stay seated most of the day.

1) Yes 2) No

Q3-3 Because of the low back pain, you go up the stairs more slowly than usual.

1) Yes 2) No

Q3-4 Do you have diffi culty going up the stairs?



commit to user


356 M. Fukui et al.: JOA Back Pain Evaluation Questionnaire

Q3-5 Do you have diffi culty walking more than 15 minutes?



Q4-1 Because of the low back pain, you do not do any routine housework these days.

1) No 2) Yes

Q4-2 Have you been unable to do your work or ordinary activities as well as you would like?

1) I have not been able to do them at all.

2) I have been unable to do them most of the time.

3) I have sometimes been unable to do them.

4) I have been able to do them most of the time.

5) I have always been able to do them.

Q4-3 Has your work routine been hindered because of the pain?

1) Greatly

2) Moderately

3) Slightly (somewhat)

4) Little (minimally)

5) Not at all

Q5-1 Because of the low back pain, you get irritated or get angry at other persons more often than usual.

1) Yes 2) No

Q5-2 How is your present health condition?

1) Poor 2) Fair 3) Good

4) Very good 5) Excellent

Q5-3 Have you been discouraged and depressed?

1) Always 2) Frequently 3) Sometimes

4) Rarely 5) Never

Q5-4 Do you feel exhausted?


commit to user

1) Always 2) Frequently 3) Sometimes

4) Rarely 5) Never

Q5-5 Have you felt happy?

1) Never 2) Rarely 3) Sometimes

4) Almost always 5) Always

Q5-6 Do you think you are in decent health?

1) Not at all (my health is very poor)

2) Barely (my health is poor)

3) Not very much (my health is average health)

4) Fairly (my health is better than average)

5) Yes (I am healthy)

Q5-7 Do you feel your health will get worse?

1) Very much so

2) A little bit at a time

3) Sometimes yes and sometimes no

4) Not very much

5) Not at all

Low back pain

(Q1-1 × 20 + Q1-2 × 20 + Q1-3 × 20 + Q1-4 × 10 − 70) × 100 ÷ 70

Lumbar function

(Q2-1 × 10 + Q2-2 × 10 + Q2-3 × 20 + Q2-4 × 10 + Q2-5 × 30 + Q2-6 × 20 − 100) × 100 ÷ 120

Walking ability

(Q3-1 × 30 + Q3-2 × 20 + Q3-3 × 10 + Q3-4 × 10 + Q3-5 × 30 − 100) × 100 ÷ 140

Social life function

(Q3-5 × 4 + Q4-1 × 2 + Q4-2 × 6 + Q4-3 × 10 − 22) × 100 ÷ 74

Mental health

(Q5-1 × 3 + Q5-2 × 4 + Q5-3 × 6 + Q5-4 × 6 + Q5-5 × 3 + Q5-6 × 3 + Q5-7 × 3 − 28) × 100 ÷ 103


commit to user

InformI

Informasi:

Pe

Peneliti: dr.Muhamad Abdul Azis, dr.Pamudji Utomo SpOT (K)

Instansi: PPDS Orthopaedi dan Traumatologi FK UNS, RS Ortopedi

Prof.dr.R.Soeharso

Informasi:

Saya dr.Muhamad Abdul Azis mengajak bapak/ibu untuk turut

berpartisipasi dalam penelitian mengenai hasil klinis pasien dengan gangguan

tulang belakang berupa stenosis lumbal yang dilakukan operasi. Dalam hal ini

anda diberikan pilihan untuk setuju ataupun tidak setuju untuk ikut

berpartisipasi.

Partisipan yang dipilih adalah pasien dengan stenosis lumbal yang

dilakukan tindakan operasi di RS Ortopedi Prof.dr.R. Soeharso. Dalam penelitian

ini anda akan diberikan pertanyaan berupa kuesioner yang berisi 25 pertanyaan,

baik pre maupun post operasi (6 bulan), tidak dilakukan tindakan medis

tambahan. Untuk tindakan operasi yang digunakan adalah tindakan yang rutin

dilakukan di RS Ortopedi maupun di dunia.

Keterlibatan anda dalam penelitian ini adalah sukarela (tanpa dibayar)

dan juga tidak membayar. Apabila dalam perjalanannya anda ingin keluar dari

penelitian maka anda memiliki hak untuk berhenti. Apabila ada pertanyaan

terhadap peneliti selama proses penelitian maka anda juga memiliki hak untuk

bertanya.

Proposal penelitian ini telah melalui proses pengujian di komite etik RS

Ortopedi dan dinyatakan dapat dilanjutkan. Juga telah disetujui oleh instansi

Program Pendidikan Dokter spesialis (PPDS) FK UNS, dibawah bimbingan dr.

Pamudji Utomo SpOT (K).

Persetujuan:

Saya telah membaca informasi diatas, dan saya memiliki kesempatan

untuk bertanya sebelum memutuskan untuk ikut berpartisipasi. Oleh karenanya,

saya secara sadar dan sukarela ikut berpartisipasi dalam penelitian ini.

INFORMED CONSENT


commit to user

Nama :

TTd :

Tanggal :

Deskriptif Demografi Responden Statistics

Usia Kelompok A Usia Kelompok B

N Valid 20 20

Missing 0 0

Mean 65.80 64.90

Std. Deviation 5.053 3.611

Minimum 54 56

Maximum 75 71

Frequency Table

Usia Kelompok A

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 54 1 5.0 5.0 5.0

59 2 10.0 10.0 15.0

60 1 5.0 5.0 20.0

63 2 10.0 10.0 30.0

64 1 5.0 5.0 35.0

65 2 10.0 10.0 45.0

66 1 5.0 5.0 50.0

68 3 15.0 15.0 65.0

69 2 10.0 10.0 75.0

70 3 15.0 15.0 90.0

71 1 5.0 5.0 95.0

75 1 5.0 5.0 100.0

Total 20 100.0 100.0

Usia Kelompok B


Cumulative Percent

Valid 56 1 5.0 5.0 5.0

59 1 5.0 5.0 10.0

62 1 5.0 5.0 15.0

63 4 20.0 20.0 35.0

64 2 10.0 10.0 45.0

65 3 15.0 15.0 60.0

66 1 5.0 5.0 65.0


commit to user

67 2 10.0 10.0 75.0

68 2 10.0 10.0 85.0

69 1 5.0 5.0 90.0

70 1 5.0 5.0 95.0

71 1 5.0 5.0 100.0

Total 20 100.0 100.0

Frequencies

Statistics

Durasi Kelompok A

Durasi Kelompok B

N Valid 20 20

Missing 0 0

Mean 22.8000 22.8000

Std. Deviation 10.03992 10.22690

Minimum 6.00 6.00

Maximum 48.00 48.00

Frequency Table

Durasi Kelompok A


Cumulative Percent

Valid 6 1 5.0 5.0 5.0

12 3 15.0 15.0 20.0

18 5 25.0 25.0 45.0

24 7 35.0 35.0 80.0

36 3 15.0 15.0 95.0

48 1 5.0 5.0 100.0

Total 20 100.0 100.0

Durasi Kelompok B


Cumulative Percent

Valid 6 1 5.0 5.0 5.0

12 4 20.0 20.0 25.0

18 3 15.0 15.0 40.0

24 8 40.0 40.0 80.0

36 3 15.0 15.0 95.0

48 1 5.0 5.0 100.0

Total 20 100.0 100.0


commit to user

Hasil Analisis Parameter Intraoperatif

Oneway

Descriptives

N Mean Std.

Deviation Std. Error

95% Confidence Interval for Mean

Minimum Maximum Lower

Bound Upper Bound

Kelompok A Laminotomi dengan mempertahankan igamen interspinosus

20 87.0000 8.01315 1.79179 83.2497 90.7503 75.00

Kelompok B Laminotomi dengan tidak mempertahankan ligamen interspinosus

20 92.0000 7.67772 1.71679 88.4067 95.5933 85.00

Total 40 89.5000 8.14925 1.28851 86.8937 92.1063 75.00

Kelompok A Laminotomi dengan mempertahankan ligamen interspinosus

20 2.1000E2 41.67544 9.31891 190.4953 229.5047 150.00


20 1.8100E2 31.77222 7.10448 166.1301 195.8699 120.00

Total 40 1.9550E2 39.41560 6.23215 182.8943 208.1057 120.00

Kelompok A Laminotomi dengan mempertahankan ligamen interspinosus

20 7.2000 .83351 .18638 6.8099 7.5901 6.00


20 5.5000 .68825 .15390 5.1779 5.8221 4.00

Total 40 6.3500 1.14466 .18099 5.9839 6.7161 4.00

Sum of Squares df Mean Square F

Lama Operasi (Menit)

Between Groups 250.000 1 250.000 4.060

Within Groups 2340.000 38 61.579

Total 2590.000 39 Estimasi

Pendarahan (mL) Between Groups 8410.000 1 8410.000 6.125

Within Groups 52180.000 38 1373.158

Total 60590.000 39 Panjang

Insisi Between Groups 28.900 1 28.900 49.468

Within Groups 22.200 38 .584

Total 51.100 39


commit to user

UJI HOMOGENITAS HASIL KLINIS

Test of Homogeneity of Variances

Levene Statistic df1 df2 Sig.

Low Back Pain 1.782 1 38 .190

Lumbar function 1.073 1 38 .307 Walking ability .147 1 38 .704

Social life function 1.644 1 38 .208

Mental health 3.975 1 38 .053

UJI NORMALITAS HASIL KLINIS (Kolmogorov-Smirnov)

NPar Tests

Descriptive Statistics

N Mean Std. Deviation Minimum Maximum

Low Back Pain 40 39.7000 16.80842 14.00 72.00

Lumbar function 40 38.5250 12.89601 16.00 58.00

Walking ability 40 50.7250 11.41072 21.00 79.00

Social life function 40 30.8000 12.07498 3.00 64.00

Mental health 40 25.2750 7.18612 .00 41.00

One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

Low Back Pain

Lumbar function

Walking ability


Mental health

N 40 40 40 40 40

Normal Parametersa

Mean 39.7000 38.5250 50.7250 30.8000 25.2750

Std. Deviation

16.80842 12.89601 11.41072 12.07498 7.18612

Most Extreme Differences

Absolute .238 .113 .200 .166 .180

Positive .238 .112 .200 .135 .180

Negative -.168 -.113 -.124 -.166 -.124

Kolmogorov-Smirnov Z 1.504 .716 1.267 1.048 1.139

Asymp. Sig. (2-tailed) .062 .684 .081 .222 .149

a. Test distribution is Normal.


commit to user

Hasil Uji t Test

T-Test Descriptive Statistics

Group Statistics

Kelompok N Mean Std. Deviation

Low Back Pain Kelompok A Laminotomi dengan mempertahankan ligamen interspinosus

20 35.2000


20 44.2000

Lumbar function Kelompok A Laminotomi dengan mempertahankan ligamen interspinosus

20 37.7000


20 39.3500

Walking ability Kelompok A Laminotomi dengan mempertahankan ligamen interspinosus

20 48.5500


20 52.9000

Social life function Kelompok A Laminotomi dengan mempertahankan ligamen interspinosus

20 28.9000


20 32.7000

Mental health Kelompok A Laminotomi dengan mempertahankan ligamen interspinosus

20 24.4000


20 26.1500

T-Test

Independent Samples Test

Levene's Test

for Equality of Variances t-test for Equality of Means

F Sig. T df Sig.

(2-tailed) Mean Dif.

Std. Error Difference

Low Back Pain

Equal variances assumed 1.782 .190 -1.736 38 .091 -9.00000 5.18307


commit to user

Equal variances not assumed

-1.736 34.596 .091 -9.00000 5.18307

Lumbar function

Equal variances assumed 1.073 .307 -.400 38 .691 -1.65000 4.12271


-.400 36.792 .691 -1.65000 4.12271

Walking ability

Equal variances assumed .147 .704 -1.213 38 .233 -4.35000 3.58680


-1.213 37.133 .233 -4.35000 3.58680


Equal variances assumed

1.644 .208 -.995 38 .326 -3.80000 3.81893


-.995 36.749 .326 -3.80000 3.81893

Mental health

Equal variances assumed 3.975 .053 -.766 38 .448 -1.75000 2.28459


-.766 29.089 .450 -1.75000 2.28459


commit to user

TESIS Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan … filePERBEDAAN HASIL KLINIS ANTARA LAMINOTOMI...

Documents

Transcript of TESIS Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan … filePERBEDAAN HASIL KLINIS ANTARA LAMINOTOMI...