BAB I PENDAHULUAN Benda asing esofagus adalah benda yang tajam maupun tumpul atau makanan yang tersangkut dan terjepit di esofagus karana tertelan, baik secara sengaja maupun tidak sengaja. Kasus ini sering terjadi pada anak-anak, karena belum tumbuhnya gigi molar anak-anak, koordinasi menelan yang belum sempurna pada usia 6 bulan hingga 1 tahun. Jika terjadi pada orang dewasa hal ini disebabkan oleh penyakit-penyakit penyerta pada esofagus yang dapat menyebabkan gangguan menelan yang lama. Daerah lain yang paling sering adalah di mana esofagus beridentasi oleh arkus aorta dan bronkus utama kiri serta jalan masuk ke dalam gaster. 1,3 Lesi patologi esofagus dapat menimbulkan sumbatan parsial dan menyebabkan tersangkutnya benda asing. Peristiwa tertelannya benda asing merupakan masalah utama pada anak usia 6 bulan sampai 6 tahun, tampak dari 70% banyaknya yang mengalami tertelan benda asing adalah anak-anak. Menurut penelitian yang pernah dilakukan di Surabaya, pasien termuda adalah umur 15 hari dengan anting-anting emas dan tertua adalah umur 15 tahun dengan impaksi gigi. Anak-anak sampai usia 5 tahun adalah 63,74%, laki-laki adalah 53,22% dan perempuan adalah 46.78%., meskipun dapat terjadi pada semua umur. Anak-anak cenderung membawa uang logam, peniti, mainan dan objek lain dalam mulut dengan akibat tertelan secara kebetulan. Benda asing di esofagus sering ditemukan di daerah penyempitan fisiologis esofagus. Benda asing yang bukan makanan kebanyakan tersangkut di servikal esofagus, biasanya otot krikofaring atau arkus aorta, kadang di penyilangan esofagus dengan bronkus utama kiri atau pada sfingter kardio-esofagus. Tujuh puluh persen dari 2394 kasus benda asing esofagus di temukan di daerah servikal, di bawah sfingter krikofaring, 12% di daerah hipofaring dan 7,7% di esofagus torakal. Di laporkan 48% benda asing yang tersangkut di daerah esofagogaster menimbulkan nekrosis tekanan atau infeksi local. 1,5

1

Pada orang dewasa, benda asing yang tersangkut dapat berupa makanan atau bahan yang tidak dapat dicerna seperti biji buah-buahan, gigi palsu, tulang ikan atau potongan daging yang melekat pada tulang. Uang logam yang tersangkut dalam esofagus menimbulkan kesulitan dalam menelan serta rasa tidak nyaman. Posisi uang logam dalam esofagus seringkali dapat terlokalisasi secara akurat oleh pasien. Jika uang logam tersangkut pada esofagus servikalis, penekanan terhadap bagian belakang laring serta trakea dapat menimbulkan suara sengau, batuk dan dispneu. Air liur dapat mengalir ke luar dari esofagus dan masuk ke dalam laring. Benda asing uang logam yang masuk ke dalam esofagus sering terperangkap pada 3 tempat penyempitan anatomi esofagus, yaitu: 1. Pada bagian esofagus bagian atas terutama pada bagian bawah otot krikofaringeal. 2. Pada persilangan arkus aorta 3. Pada esofagial-gastro junctional (pada tingkat diafragma) Gejala yang timbul akibat benda asing dalam esofagus tergantung lokasi tempat tersangkutnya benda asing tersebut. Disfagia merupakan gejala yang paling sering yaitu, 85% kasus. Selain itu, terdapat gejala yang lain diantaranya odinofagia 81 % kasus, peningkatan ekskresi saliva 16%, nyeri leher 8%, muntah 4 % dan keluhan yang jarang adalah nyeri dada retrosternal, keluhan leher seprti tercekik, suara wheezing, perasaan subjektif adanya benda asing di tenggorokan, hematemesis, dan keluhan paru seperti kompresi stenosis trakea dari belakang, proses inflamasi laring dan trakea dari esofagus, ulserasi dan perforasi bronkus kiri dan aspirasi.

2

I FAKTOR PREDISPOSISI Untuk anak, gigi molar masih belum tumbuh untuk menelan dengan baik, pada usia 6-12 bulan koordinasi proses menelan dan sfingter laring masih belum sempurna, retardasi mental, gangguan pertumbuhan, dan penyakit-penyakit neurologi lain yang mendasarinya. Untuk dewasa adalah gejala disfagia yang kronik yang di dasari oleh penyakit-penyakit esofagus, cara mengunyah yang salah jika menggunakan gigi palsu atau pemasangan gigi palsu yang kurang baik, mabuk, dan intoksikasi. Biasanya, anak-anak tertelan benda asing di esofagus ini datang dibawa untuk penanganan 6 jam setelah menelan benda asing tersebut. Sejauh ini, koin adalah benda asing yang paling sering ditemukan. Objek selain itu adalah, lain yang biasa ditemukan adalah makanan, mainan plastik dan besi kecil, kancing baju, tulang, baterai, pin baju, serpihan kayu, serta kaca. II ANATOMY DARI ESOFAGUS Esofagus merupakan sebuah saluran berupa tabung berotot yang

menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. Dari perjalanannya dari faring menuju gaster, esofagus melalui tiga kompartemen dan dibagi berdasarkan kompartemen tersebut, yaitu Leher (pars servikalis), sepanjang 5 cm dan berjalan di antara trakea dan kolumna vertebralis. Dada (pars thorakalis), setinggi manubrium sterni berada di mediastinum posterior mulai di belakang lengkung aorta dan bronkus cabang utama kiri, lalu membelok ke kanan bawah di samping kanan depan aorta thorakalis bawah. Abdomen (pars abdominalis), masuk ke rongga perut melalui hiatus esofagus dari diafragma dan berakhir di kardia lambung, panjang berkisar 2-4 cm.5

3

Pada orang dewasa, panjang esofagus apabila diukur dari incivus superior ke otot krikofaringeus sekitar 15-20 cm, ke arkus aorta 20-25 cm, ke v. pulmonalis inferior, 30-35 cm, dan ke kardioesofagus joint kurang lebih 40-45 cm. Pada anak, panjang esofagus saat lahir bervariasi antara 8 dan 10 cm dan ukuran sekitar 19 cm pada usia 15 tahun. Bagian cervical: 1. Panjang 5-6 cm, setinggi vertebra cervicalis VI sampai vertebra thoracalis I 2. Anterior melekat dengan trachea (tracheoesophageal party wall) 3. Anterolateral tertutup oleh kelenjar thyroid 4. Sisi dextra/sinistra dipersarafi oleh nervus recurren laryngeus 5. Posterior berbatasan dengan hypopharynx 6. Pada bagian lateral ada carotid sheats beserta isinya Bagian Thoracal: 1. Panjang 16-18 cm, setinggi Vertebra thoracalis IX-X 2. Berada di mediastinum superior antara trachea dan collumna vertebralis 3. Dalam rongga thorax disilang oleh arcus aorta setinggi vertebra thoracalis IV dan bronchus utama sinistra setinggi Vertebra thoracalis V 4. Arteri pulmonalis dextra menyilang di bawah bifurcatio trachealis 5. Pada bagian distal antara dinding posterior oesophagus dan ventral corpus vertebralis terdapat ductus thoracicus, vena azygos, arteri dan vena intercostalis.

4

Bagian abdominal: 1. Terdapat pars diaphragmatica sepanjang 1 - 1,5 cm, setinggi vertebra thoracalis X. 2. Terdapat pars abdominalis sepanjang 2 - 3 cm, bergabung dengan cardia gaster disebut gastroesophageal junction. Esofagus mempunyai tiga daerah normal penyempitan yang sering menyebabkan benda asing tersangkut di esofagus. Penyempitan pertama adalah disebabkan oleh muskulus krikofaringeal, dimana pertemuan antara serat otot striata dan otot polos menyebabkan daya propulsif melemah . Daerah penyempitan kedua disebabkan oleh persilangan cabang utama bronkus kiri dan arkus aorta. Penyempitan yang ketiga disebabkan oleh mekanisme sfingter gastroesofageal.5

Gambar 1: Anatomi esofagus dan daerah penyempitan normal di esofagus.

5

III GEJALA KLINIS Gejala yang paling sering ditemukan akibat adanya benda asing esofagus adalah disfagia, hipersalivasi, muntah-muntah. Namun pada anak-anak baisa ditemukan batuk-batuk, tersedak, tercekik, dan susah bernafas akibat dari penyempitan yang terjadi di bagian atas esophagus. Adalah penting untuk mengetahui sudah berapa lama benda asing tersebut tersumbat di kerongkongan karena jika sudah terjadi lebih dari 24 jam bisa menyebabkan bahaya dan risiko yang lebih besar seperti membentuk erosi atau kerusakan lain pada dinding esofagus. Ini juga akan menentukan prosedur tindakan yang akan dipilih untuk mengeluarkan benda asing tersebut. Gejala klinis yang paling sering akibat sumbatan benda asing esofagus: a) Disfagia b) Hipersalivasi c) Muntah d) Anorexia e) Batuk f) Tersedak / sianosis g) Mengi h) Hemoptysis i) Nyeri dada j) Demam

6

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG (a) X-ray i. Foto polos esofagus Foto Rotgen polos esofagus servikal dan torakal anteroposterior dan lateral harus dibuat pada semua pasien yang diduga tertelan benda asing. Benda asing radioopak (uang logam) mudah diketahui lokasinya dan harus di foto ulang sesaat sebelum tindakan esofagoskopi untuk mengetahui kemungkinan benda asing sudah pindah ke distal. Letak uang logam umumnya koronal, maka hasil foto Rontgen servikal/torakal pada posisi PA akan dijumpai bayangan berbentuk bundar, sedangkan pada posisi lateral berupa garis radioopak sejajar dengan kolumnar vertebralis. Benda asing lain seperti tulang, kulit telur dan lain-lain cenderung berada pada posisi koronal dalam esofagus, sehingga lebih mudah dilihat pada posisi lateral.

Gambar radiografi esofagus.

2:

Anteroposterior, koin

menunjukkan

tersumbat di bagian proksimal dari

7

Gambar 3: Foto polos servikal toraks posisi lateral pada pasien yang sama menunjukkan gambaran koin di bagian peroksimal esofagus.

Benda asing radiolusen (plastik, aluminium) dapat diketahui dengan tanda inflamasi periesofagus atau hiperinflamasi hipofaring dan esofagus bagian peroksimal. Foto Rotgen toraks dapat menunjukkan gambaran perforasi esofagus dengan emfisema. Gambaran perforasi dapat dilihat pada foto polos posisi lateral dengan gambaran trakea dan laring tergeser ke depan, gelembung udara dijaringan, dan apabila perforasi sudah berlangsung untuk beberapa hari, bayangan cairan atau abses boleh kelihatan. Gambaran radiologik benda asing batu baterai menunjukkan pinggiran bulat dengan gambaran densitas ganda, karena bentuk bilaminer.

8

Gambar 5: foto radiologi toraks (kiri) dan foto AP leher (kanan) menunjukkan gambaran trakea bergeser ke kanan. V DIAGNOSA Pada anak dewasa dan sadar, komunikasi dengan orang tua bisa membantu mengidentifikasi benda asing yang ditelan dan megetahui lokasi yang dirasakan mengganjal atau tidak enak pada kerongkongan. Akan tetapi, menentukan lokasi benda asing yang tertelan dengan berdasarkan titik yang tidak menyenangkan bagaimanapun tidak dapat dijadikan patokan/panduan. Dalam banyak keadaan, benda asing yang tertelan tidak dapat dideteksi dini atau tidak dilaporkan sehingga mulanya gejala timbul. Anak-anak yang mempunyai penyakit seperti retardasi mental, atau riwayat penyakit psikiatri biasanya datang dengan keluhan tercekik, tidak mahu makan, muntah, drooling, mengi, air liur berdarah, atau gangguan pernafasan. Sekiranya dengan palpasi didapatkan ada edema, eritema, nyeri, atau krepitasi pada daerah leher, kemungkinan sudah terjadi perforasi orofaringeal atau esofagus proksimal. Abdomen harus diperiksa untuk mencari peritonitis atau

9

obstruksi usus kecil. Kondisi ini akan memerlukan intervensi bedah dan konsultasi dengan segera untuk endoskopi. Pada pemeriksaan fisik, terdapat kekakuan lokal pada leher bila benda asing terjepit akibat edema yang timbul progresif. Bila benda asing tersebut ireguler menyebabkan perforasi akut, dan diadapatkan tanda-tanda pneumomediastinum, emfisema leher dan pada auskultasi terdengar susara getaran di daerah prekordial atau di antara skapula. Bila terjadi mediastinitis, tanda efusi pleura unilateral atau bilateral dapat dideteksi. Perforasi langsung ke rongga pleura dan pneumotoraks jarang terjadi tetapi dapat timbul akibat komplikasi tindakan endoskopi. Pada anak-anak, gejala nyeri atau batuk dapat disebabkan oleh aspirasi dari air liur atau minuman dan pada pemeriksaan fisik didapatkan ronki, mengi, demam, abses leher atau tanda-tanda emfisema subkutan. Selain itu, bisa didapatkan tandatanda lanjut seperti berat badan menurun dan gannguan pertumbuhan. Benda asing yang berada di daerah servikal esofagus dan di bagian distal krikofaring, dapat menimbulkan gejala obstruksi saluran nafas dengan bunyi stridor, karena menekan dinding trakea bagian posterior, dan edem periesofagus. Gejala aspirasi rekuren akibat obstruksi esofagus sekunder dapat menimbulkan pneumonia, bronkiektasis dan abses paru. Dapat dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan foto polos dada dari depan dan samping, pemeriksaan ini harus dilakukan pada setiap pasien yang dicurigai tertelan benda asing, pada keadaan tertentu beberapa benda asing akan terlihat sangat nyata pada pemeriksaan ini. Bila benda asing sudah diketahui lokasinya maka penanganan segera dapat dilakukan lebih mudah. Foto Rontgen dada ulang harus dilakukan dalam semua kasus yang dicurigai tersumbat benda asing. Hal ini memungkinkan pemeriksa untuk menentukan tepat lokasi benda asing dalam kerongkongan atau untuk menkonfirmasi sekiranya benda asing telah bergerak di luar kerongkongan. 3,4,6,7

10

VI DIAGNOSA BANDING Berdasarkan gejala klinis, pasien sering datang dengan keluhan disfagia yang disertai dengan keluhan lain. Disfagia adalah keluhan sulit menelan yang timbul akibat ada gangguan pada otot-otot menelan dan transportasi makanan dari rongga mulut ke lambung sehingga manifestasi yang sering ditemukan adalah sensasi mengganjal di daerah leher atau dada ketika menelan. Berdasarkan hal ini, beberapa penyakit lain yang mungkin menyebabkan rasa mengganjal ini adalah: 1. Tumor Esofagus 2. Akalasia 3. Esofagitis VII PENANGANAN Penanganan awal pada pasien dengan benda asing di esofagus sama dengan pasien trauma yang lain, terutama dalam memastikan jalan nafas bebas dari obstruksi. Secara anatomi, inflamasi pada esofagus dapat memberi efek yang jelas kepada jalan nafas. Setelah penanganan awal dilakukan, berbagai pendekatan farmakologi atau penanganan secara mekanis dapat dilakukan tergantung pada tipe, ukuran, lokasi dan durasi benda asing tertelan.1,11 Penanganan awal pada pasien dengan benda asing di esofagus sama dengan pasien trauma yang lain, terutama dalam memastikan jalan nafas bebas dari obstruksi. Secara anatomi, inflamasi pada esofagus dapat memberi efek yang jelas kepada jalan nafas. Setelah penanganan awal dilakukan, berbagai pendekatan farmakologi atau penanganan secara mekanis dapat dilakukan tergantung pada tipe, ukuran, lokasi dan durasi benda asing tertelan.1,11

11

Gambar 4: Esofagoskopi rigid Esofagoskopi rigid lebih sering digunakan dibandingkan fleksibel. Keuntungan esofagoskopi rigid adalah 1) visualisasi esofagus lebih jelas, 2) berbagai tipe dan ukuran alat ektraksi, 3) dapat melakukan evaluasi langsung setelah pengeluaran benda asing. Teknik ini dilakukan dibawah anestesi umum, dan pasien harus diintubasi.5,8,9

Gambar 9: Esofagoskopi fleksibel Tindakan esofagoskopi fleksibel juga dilakukan di bawah tindakan anestesi umum, tetapi pasien tidak perlu diintubasi. Teknik ini merupakan pilihan yang baik untuk mengeluarkan benda asing yang terletak di tengah esofagus dan ke bawah, termasuk perut dan duodenum.11

12

VIII KOMPLIKASI Komplikasi yang sering timbul akibat benda asing esofagus adalah laserasi mukosa, perdarahan, perforasi lokal dengan abses leher atau mediastinitis. Perforasi esofagus dapat menimbulkan selulitis lokal dan fistel esofagus. Gejala dan tanda perforasi esofagus antara lain emfisema subkutis atau mediastinum, krepitasi kulit di daerah leher atau dada, pembengkakan leher, kaku leher, demam, menggigil, gelisah, takikardi, takipnea, nyeri yang menjalar ke punggung, retrosternal, dan epigastrium. Penjalaran ke pleura menyebabkan pneumotoraks dan piotoraks. Bila lama berada di esofagus dapat menimbulkan jaringan granulasi dan radang periesofagus. Benda asing seperti baterai alkali dapat menimbulkan toksisitas intrinsik lokal dan sistemik dengan reaksi edema dan inflamasi local.1

13

BAB II PERMASALAHAN 1. Apakah kasus tertelan unag logam merupakan kasus kegawatdaruratan dalam bidang THT ? 2. Bagaimana bila uang logam masih menyangkut di esofagus? 3. Bagaimana bila uang logam sudah masuk ke lambung?

14

BAB III PEMBAHASAN III.1 Apakah kasus tertelan uang logam merupakan kasus kegawatdaruratan dalam bidang THT ? Kasus tertelan uang logam bukanlah merupakan kasus kegawatdaruratan dalam bidang THT jika uang logam masuk ke dalam saluran pencernaan, yaitu esofagus. Berbeda bila uang logam tersebut masuk ke dalam saluran napas yang dapat menyebabkan tersumbatanya jalan napas dan membutuhkan penanganan yang cepat agar tidak terjadi kematian. III.2 Bagaimana bila uang logam masih menyangkut di esofagus? Bila uang logam masih menyangkut di esofagus maka kasus ini bukan merupakan kasus darurat namun uang logam tersebut harus dikeluarkan sesegera mungkin untuk mencegah komplikasi. Biasanya, uang logam ini akan menyangkut pada tempat-tempat dimana terjadi penyempitan anatomis yang normal pada esofagus, yaitu:1. Pada bagian esofagus bagian atas terutama pada bagian bawah otot

krikofaringeal.2. Pada persilangan arkus aorta. 3. pada esofagial-gastro junctional

vertebra thoracalis X (pada tingkat

diafragma)

Pengelolaan benda asing uang logam dalam esofagus melibatkan bagian THT, penyakit dalam, bagian bedah juga anestesi, tergantung dimana tempat benda asing tersebut tersangkut. Benda asing yang tersangkut di sekitar

15

krikofaringeal merupakan bagian dari THT, bila benda asing tersebut sampai esofagus bagian tengah dan pencernaan maka merupakan bagian penyakit dalam dan apabila tidak dapat dlakukan oleh bagian THT ataupun bagian bedah, maka tindakan bedah diperlukan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas yang lebih parah. Tindakan yang dapat dilakukan adalah: 1. Endoskopi, biasanya tindakan terbagi menjadi dua jenis: a. Endoskopi kaku: digunakan untuk diagnosa dan pengambilan benda asing pada esofagus bagian atas (krikofaringeal). Alat ini sering digunakan di bagian THT. b. Endoskopilentur: alat ini diganakan di bagian penyakit dalam. Keberhasilan alat ini untuk mengambil benda asing dalam esofagus adalah 99,5%. Hnaya 0,5 % yang membutuhkan pembedahan. Keuntungan alat ini di bandingkan endoskopi kaku adalah tidak memerlukan general anesthesia dan juga komplikasi perforasi lebih kecil yaitu insiden komplikasi menggunkan endoskopi kaku antara 0,1 %-0,9 %, sedangkan insiden komplikasi menggunkan endoskopi lentur yaitu 0,007 %-0,15%.2. External approach (lateral esofagotomi)

Cara ini digunakan apabila pengambilab menggunakan endoskopi lentur maupun kaku mengalami kegagalan. Cara ini agak rumit. Pada prinsipnya adalah mengeluarkan benda asing lewat esofagotomi.3. Pembedahan torakotomi

Merupakan cara terakhir apabila benda asing tidak didapat atau tidak mungkin diambil dengan cara diatas atau bila benda asing tidak memungkinkan untuk keluar spontan lewat tinja atau juga bila sudah ada perforasi.

16

III.3 Bagaimana bila uang logam sudah masuk ke lambung? Bila uang logam sudah masuk ke dalam lambung, maka diharapkan uang logam tersebut turun ke usus dan dapat keluar spontan lewat tinja. Namun, bila tidak memungkinkan keluar spontan lewat tinja dan bila ditakutkan akan terjadi komplikasi yaitu terjadinya perforasi maka dapat dirujuk ke bagian bedah digestif.

17

DAFTAR PUSTAKA 1. Efiaty A.S.; Nurbaiti I, Jenny B. Ratna D.R.; Mariana Y.; eds.-, Buku Ajar IlmuKesehatan THT-KL: Benda Asing di Esofagus, edisi ke-6, 2007, FKUI, halaman 292-302 2. 3. 4. Keith M. Ratcliff, Esophageal Foreign Bodies, American Family Physician, vol 44, no 3, 824-31 Rodemick I. Macphemsoni, Jeanne G. Hill, Esophageal Foreign Bodies inChildren: Diagnosis, Treatment, and Complications; AJR 1996;166:919-924 Arif M.; Kuspuji T.; Rakhmi S.; eds.-, Kapita Selekta Kedokteran: Benda Asing Esofagus, edisi ke-3 jilid 1, 2001, Media Aesculapius, halaman 135-6 5. Chandramata; ed.-, IntisariPrinsip PrinsipIlmuBedah, edisi ke-6, 2000, PenerbitBukuKedokteran ECG, halaman 361-3 6. Probst R.; Grevers G.; Iro H.; eds.-, Basic Otorhinolaryngology: A Step by Step Learning Guide, Thieme, halaman 98-101 7. Norton J.A, Rice T.W; eds.-,SURGERY: Basic Science and Clinical Evidence: Esofagus, Springer, halaman 1165-8 8. 9. Efiaty A.S.; Nurbaiti I, Jenny B. Ratna D.R.; Mariana Y.; eds.-, Buku Ajar IlmuKesehatan THT-KL: Disfagia, edisi ke-6, 2007, FKUI, halaman 276-8 American 802-3 Society For Gastrointestinal Endoscopy, Guideline for the management of ingested foreign bodies, VOLUME 55, NO. 7, 2002, halaman

18

10. S Pelucchi, C Bianchini, A Ciorba,1 and A Pastore, Unusual foreign body in the upper cervical oesofagus: case report, Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007 February; 27(1): 3840, Available on: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/issues/176561/ 11. Eugene D. McGahren, MD, Pediatrics in Review. 1999;20:129-133. doi:10.1542/pir.20-4-129, (online) [cited at 2011, 9/2], Available on: http://pedsinreview.aappublications.org/cgi/content/full/20/4/129#F3

19