Urtikaria kronis yang sangat lazim terjadi di masyarakat umum, dan sementara ada beberapa pengobatan untuk gangguan, hasil yang diperoleh tidak sepenuhnya memuaskan. H1 antihistamin generasi kedua tetap menjadi pilihan pengobatan simtomatik pilihan. Tergantung pada farmakokinetik yang berbeda dan H1 affi reseptor nity dari setiap bahan obat, konsentrasi yang berbeda pada kulit dapat diharapkan, bersama-sama dengan berbeda efi keampuhan dalam kaitannya dengan tes inhibisi wheal histamin-induced - meskipun ini tidak selalu berakibat pada respon klinis. Sifat antiinfl peradangan dari antihistamin H1 bisa menjadi relevan dalam urtikaria kronis, meskipun tidak jelas untuk apa gelar mereka infl pengaruh hasil terapi nal fi. Sebelum pindah ke tingkat terapeutik lain, kelayakan antihistamin peningkatan dosis harus dipertimbangkan, melibatkan kenaikan bahkan di atas yang disetujui dalam Rangkuman dari Karakteristik Produk. fisik urtikaria, ketika mewujudkan isolatedly, cenderung merespon dengan baik untuk H1 antihistamin, dengan pengecualian urtikaria solar asli dan tertunda urtikaria tekanan. Dalam beberapa kasus urtikaria kronis, kombinasi H2 antihistamin terbukti efektif - meskipun hanya dengan umum metabolisme hati H1 antihistamin, karena adanya gangguan metabolik bersama (CYP3A4 isoenzim-dimediasi). Peran antagonis leukotrien terkait dengan antihistamin dalam aplikasi untuk urtikaria kronis tetap menjadi jelas defined.

Kata kunci: Angioedema. Antagonis sisteinil-leukotrien. Antidepresan. Antihistamin H1. Antihistamin H2. Infl inflamasi. Histamin. Tanggapan Kulit histamin. Kulit. Urtikaria kronis. Autoimun urtikaria kronis. Urtikaria fisik.

1.- Pendahuluan: urtikaria kronis dan angioedema

Urtikaria dan angioedema adalah yang paling umum penyebab konsultasi dermatologi, allergology dan perawatan darurat. Menurut berbasis populasi Buruk belajar [1], prevalensi urtikaria kronik di Spanyol adalah sekitar 0,6% dari populasi umum. H1 antihistamin tetap garis pertama pengobatan simtomatik untuk kronis urtikaria, menurut konsensus Eropa terbaru laporan tentang subjek [2-4]. Urtikaria dan angioedema adalah proses serupa [5]: kedua perubahan ditandai dengan reaksi kulit vaskular dengan edema dan dilatasi venula postcapillary dan pembuluh limfatik dermis. Dalam kasus urtikaria, fenomena berlangsung dalam dermis superfi resmi, dan hasilnya adalah produksi wheal (Gambar 1). Sebaliknya, angioedema berkembang di dermis dan subkutan jaringan selular, sehingga terjadi pembengkakan pada jaringan di atasnya - Khususnya di daerah yang lebih longgar seperti kulit bibir atau kelopak mata (Gambar 2). Urtikaria dan angioedema berhubungan untuk tingkat variabel. Angioedema Isolated kurang sering dan mungkin sesuai dengan patogenesis yang berbeda. Ini biasanya merespon sedikit atau tidak sama sekali untuk terapi antihistamin. Urtikaria kronis (CU) adalah defi ned sebagai penampilan bintul secara berulang, lebih dari dua kali seminggu, dan selama lebih dari 6 minggu berturut-turut [6]. Namun, defi nisi ini mencakup terlalu banyak berbeda klinis kondisi, dan ada karakteristik lain yang melekat pada apa yang kebanyakan dokter sebut sebagai CU [7]: - The wheals bertahan selama lebih dari satu jam (sebuah fakta yang membedakan kondisi ari dermographism sederhana), dan kurang dari 24-36 jam (yang membedakan gangguan dari urtikaria vaskulitis-). Lesi dapat indurated dan menyakitkan.

Kursus alami sangat bervariasi, dengan wabah dan remisi yang dapat berlangsung dari beberapa bulan sampai lebih dari 20 tahun. - Meskipun biasanya tidak ada manifestasi

sistemik, pasien menderita perubahan penting dalam kualitas hidup, untuk titik setara bahkan dengan yang terlihat pada koroner berat Penyakit [8,9].

- Tidak ada yang mendasari makanan atau alergi obat. Pada apalagi mengingat fitur histopatologi (Gambar 3), CU ditandai dengan infi menyusup perivaskular sekitar venula, tanpa vaskulitis atau kompleks imun deposito, dengan mengorbankan CD4 + sel dengan campuran Th1 / Karakteristik Th2 dan monosit, tidak ada limfosit B, dan kehadiran variabel granulosit (polimorfonuklear sel (PMN), eosinofil, basofil) yang membentuk akhir-fase infi menyusup. Hilangnya basofil jumlah perifer mungkin diamati, bersama dengan produk aktivasi eosinofil (MBP, ECP), dan adanya molekul adhesi (integrin dan selectins) - refl ecting keberadaan sel endotel aktivasi [10]. CU dapat bersifat fisik (dipicu oleh spesifik c fisik stimuli) atau idiopatik [11]. Setidaknya sepertiga dari semua idiopatik presentasi yang bersifat autoimun, dengan kemungkinan asosiasi autoimunitas tiroid dengan atau tanpa hipotiroidisme klinis manifest [12]. Selain adanya antibodi antitiroid (lebih sering dari dalam populasi umum) [13], pasien-pasien ini mungkin memiliki Antibodi IgG ditujukan terhadap sirkulasi IgE atau (lebih lebih sering) terhadap subunit α dari IgE tinggi affi nity reseptor (FcεR-I) [14]. Antibodi tersebut dapat dideteksi oleh kulit pengujian dengan serum autologus, meskipun hasil adalah minim direproduksi karena variabilitas yang besar tergantung pada siapa yang melakukan tes [15]. Mereka juga bisa terdeteksi oleh demonstrasi in vitro kapasitas serum pasien untuk menginduksi degranulasi basofil sehat [16]. Demikian juga, immunoblotting dengan serum pasien dapat menunjukkan keberadaan pita IgG-mengikat 30-35 kD sesuai dengan subunit α dari FcεR-I. antibodi ini dapat muncul dalam proses autoimun lainnya seperti lupus atau dermatomiositis, meskipun dalam CU autoimun mereka sesuai dengan subclass IgG1 atau IgG3, mampu mengaktifkan melengkapi dan menghasilkan C5a, yaitu, mereka fungsional - Bahkan dianggap spesifik c CU autoimun [17].

2 Pengaruh antihistamin pada kulit.

Histamin memainkan peran kunci dalam reaksi papul-eritema khas urtikaria, dan antihistamin meringankan gatal. dan mengurangi jumlah, ukuran dan durasi urtikaria yang lesi.

2.1. Mekanisme kerja dari antihistamin The efi keampuhan dari antihistamin dalam aplikasi untuk urtikaria dikaitkan dengan aktivitas H1 mereka pada bers fi aferen C saraf dari kulit, yang mengurangi gatal. Mereka juga bertindak atas ongkos refl axonic dari kulit, yang mengurangi eritema, dan setelah endotelium dari venula postcapillary - yang mengurangi ekstravasasi dan pembentukan karena itu wheal [18]. Di sisi lain, sebagian besar antihistamin tampaknya memiliki antiinfl tindakan inflamasi, termasuk pengurangan mediator pra dan neoformed, penurunan sitokin, kemokin dan ekspresi molekul adhesi - dan dengan demikian penurunan infl perekrutan sel inflamasi dan peradangan infl [19]. Tindakan ini mungkin disebabkan terutama untuk dua jenis mekanisme:

a) Stabilisasi sel mast dan basofil membran, dan penghambatan fluks transmembran kalsium dan intraseluler cAMP [20]. Efeknya adalah independen reseptor H1, dan dianggap karena drugmembrane interaksi ionik [21]. Ini terlihat terutama in vitro dan pada konsentrasi eksperimental, dan menginduksi penurunan preformed (histamin, tryptase) dan neoformed mediator (prostaglandin, leukotrien) dari sel-sel mast dan basofil.

b) Penghambatan faktor transkripsi sitoplasma, seperti sebagai faktor nuklir kappa-B (NF-kB), yang mengaktifkan dengan H1 aktivasi dan bermigrasi menuju inti di mana ia berinteraksi dengan DNA nuklir - merangsang transkripsi sitokin, kemokin dan molekul adhesi, dan generasi oksida nitrat (NO) [22] (Gambar 4). Penghambatan ini Fenomena ini terkait dengan interaksi dengan antihistamin Oleh karena itu reseptor H1, dan sampai batas tertentu kelas efek. Hampir semua antihistamin baru telah dikenakan in vitro dan in vivo dalam pengertian ini (Tabel 1), meskipun ada perbedaan yang jelas antara molekul yang berbeda. Dengan demikian, cetirizine dan levocetirizine telah menunjukkan antiallergic dan antiinfl tindakan peradangan bahkan pada konsentrasi terapeutik [19] - meskipun dalam proses kulit seperti CU, yang benar relevansi sifat ini peradangan antiinfl dalam hal efek terapi fi nal tidak diketahui (pentingnya dalam kasus jauh lebih sedikit dibandingkan dengan glukokortikoid). 2.2. Antihistamin dan penghambatan respon kulit histamin Karena semua antihistamin H1 menghambat reaksi kulit histamin, yang terakhir ini dianggap sebagai standar uji biologis tindakan antihistamin yang dapat digunakan untuk membandingkan efek in vivo dari senyawa yang berbeda [23]. Dalam studi cross-over sebelumnya [24,25] membandingkan penindasan papula kulit dan pembentukan eritema diinduksi dengan injeksi histamin intradermal setelah tunggal dosis antihistamin, cetirizine ditemukan untuk menawarkan yang paling Efek cant signifikan dibandingkan antihistamin lain - urutan efek penghambatan yang sebagai berikut: cetirizine> epinastine> terfenadine> ebastine> fexofenadine> loratadine> plasebo. Dalam studi lain, mizolastine menunjukkan efi keampuhan serupa dengan yang dari terfenadin, dengan signifi kan kurang efi keampuhan dari cetirizine, dan keampuhan lebih besar dari loratadine [26]. Demikian pula, single 44. Dosis studi banding ditemukan levocetirizine menjadi yang paling ampuh antihistamin diperiksa, diikuti oleh ebastine, fexofenadine dan mizolastine, dengan potensi yang sama - meskipun ebastine waktu empat jam dalam memunculkan efek yang berbeda dari plasebo. Loratadin kembali terlihat menjadi yang paling molekul ampuh [27]. Di luar konteks studi ini, antihistamin dengan terpanjang histamin kulit reactionsuppressing Efek (4 sampai 6 minggu) ditemukan menjadi astemizol. Ini bisa jadi akibat volume yang penting distribusi dan penghapusan panjang paruh metabolit utamanya, demethylastemizole [28]. Sangat menarik untuk komentar bahwa seringkali tidak ada korelasi antara penghambatan kulit reaksi histamin dan efi keampuhan klinis yang berbeda senyawa obat, ketika dinilai dari segi nilai gejala atau penurunan kualitas hidup pasien [9]. 2.3. Perbedaan antara konsentrasi plasma / kulit konsentrasi Banyak klasik serta antihistamin generasi kedua menjalani pertama-langkah metabolisme di hati. Akibatnya, mereka kadar plasma biasanya tidak terdeteksi hanya beberapa jam setelah administrasi dosis; Namun demikian, efek obat tetap untuk lebih lama sebagai akibat dari konsentrasi jaringan meningkat obat asli atau metabolit aktif [29]. Simons membandingkan plasma dan kulit konsentrasi antihistamin yang berbeda, dan berkorelasi mereka untuk perifer aktivitas anti-H1. Dia menemukan perbedaan cant signifikan dalam mendukung fexofenadine 120 mg dibandingkan diphenhydramine 50 mg [30], dan mendukung fexofenadine 180 mg atau loratadine 10 mg dibandingkan chlorpheniramine 8 mg [18] dalam hal waktu untuk bertindak, efek, dan durasi efek. Selain itu, Simons menunjukkan perbedaan luas antara konsentrasi plasma dan kulit - Perbedaan tersebut mencapai puncaknya setelah 24 jam. Di sisi lain tangan, penulis ini menunjukkan bahwa konsentrasi kulit - tidak konsentrasi plasma - berkorelasi dengan potensi obat dalam menghambat pembentukan wheal dan eritema dalam menanggapi intradermal injeksi histamin. Ini mendukung penggunaan secondgeneration tersebut antihistamin bukan obat pertama-generasi di aplikasi untuk urtikaria dan gangguan kulit lainnya diobati dengan antihistamin.

Konsentrasi obat kulit juga tergantung pada jelas Volume distribusi (Vda), atau rasio antara jumlah obat dalam jaringan dan konsentrasi dalam plasma. Vda menurun dengan meningkatnya obat mengikat plasma protein, dan berbanding lurus dengan jaringan affi nity untuk senyawa obat. Ini diharapkan bahwa lebih besar Vda nilai-nilai sesuai dengan peningkatan penetrasi kulit. Namun, jaringan distribusi yang luas tidak diperlukan untuk mekanisme kerja dari antihistamin, karena H1 reseptor adalah reseptor eksternal, dan farmakologis yang Efek demikian dicapai tanpa penetrasi sel [31]. Dengan demikian, cetirizine dan levocetirizine memiliki terendah Vda mungkin - Fakta bahwa diberikannya tidak infl pengaruh pada efeknya dalam hal penghambatan respon kulit, meskipun mungkin memerlukan lebih rendah risiko toksisitas tergantung dosis dan masalah yang berasal dari akumulasi obat.

Terakhir, ada perbedaan antara antihistamin dalam hal mereka H1 affi reseptor nity, terdeteksi baik di praklinis penelitian in vitro dan dalam uji klinis pada manusia. A penelitian terbaru telah menunjukkan perbedaan cant signifikan antara desloratadine, fexofenadine dan levocetirizine dalam hal dalam pekerjaan reseptor vivo setelah 4 dan 24 jam, di langsung sebanding dengan penghambatan persentase wheal dan eritema formasi (Tabel 2) [32].

3 kecenderungan saat ini di farmakologis yang pengobatan urtikaria kronis Dalam urtikaria kronik ada uji klinis dan pengamatan terisolasi dengan beberapa perawatan baik sebagai monoterapi atau dalam kombinasi, yang melibatkan fi rst- dan secondgeneration antihistamin, H2 antihistamin, doksepin, antidepresan lain, antagonis leukotriene, corticoids, siklosporin dan immunosuppressors lainnya, kalsineurin inhibitor, sulfasalazine, imunoglobulin intravena, plasmapheresis atau fototerapi. Ada juga terisolasi penelitian perawatan eksperimental dengan kekebalan tubuh yang berbeda modulator yang mungkin fi nd aplikasi di masa depan [11]: zileuton, rituximab, mycophenolate mofetil, unomide lefl atau TNF-α inhibitor, infl iximab dan etanercept. Dalam rentang ini potensi perawatan, non-penenang (atau generasi kedua) antihistamin H1 (AH-2G) adalah satu-satunya obat dengan kelas 1 bukti dan rekomendasi kelas A [2- 4]. Oleh karena itu mereka dianggap sebagai fi garis pertama gejala pilihan pengobatan. The AH-2G menawarkan baik sampai sedang respon di 44-91% dari semua jenis urtikaria, dan di 55% dari pasien dengan CU [11]. The antihistamin H1 pertama-generasi (AH-1G) harus disediakan untuk pasien tidak terkontrol dengan AH-2G, terutama ketika gejala mengganggu tidur di malam hari [11]. Semua antihistamin lebih efektif dalam mengurangi gatal (pruritus) daripada dalam mengurangi frekuensi, jumlah dan ukuran wheals [7]. Beberapa penulis mendalilkan bahwa pada orang dewasa muda tanpa patologi terkait, dosis antihistamin harus diangkat ke atas tingkat yang direkomendasikan oleh produsen, sebelum memutuskan untuk mengubah atau menambahkan pengobatan alternatif lainnya [5] - saran yang memiliki kelas 3 dan kelas C bukti Rekomendasi [3]. Sebuah studi baru-baru menggunakan cetirizine di 22 pasien dengan CU berat bertentangan saran ini - tidak ada perbaikan direkam pada minggu kedua pengobatan setelah meningkatkan dosis tiga kali lipat [33].

4. antihistamin generasi pertama di urtikaria kronis Antihistamin dipasarkan sebelum 1981 (AH-1G) saham obat penenang dan atropinic efek yang mungkin infl pengaruh rendah adhesi terhadap terapi - meskipun mereka mungkin berguna pada pasien dengan gejala yang mengganggu tidur di malam hari. Yang paling banyak digunakan dalam aplikasi untuk CU

telah yang etanolamina (diphenhydramine [34], clemastine), hydroxyzine, dexchlorpheniramine, dan lebih klasik piperidin seperti siproheptadin, azatadine dan ketotifen. Ketotifen terbukti lebih efektif daripada clemastine dalam penelitian yang melibatkan 305 pasien dengan CU - meskipun kejadian efek samping adalah serupa (20-21% pasien) [35].

5. antihistamin generasi kedua di urtikaria kronis Sebagaimana telah berkomentar, AH-2G dianggap menjadi lini pertama pengobatan simtomatik untuk CU, dan adalah hanya obat dengan kelas 1 bukti dan rekomendasi kelas A [3], berdasarkan berbagai uji klinis acak terhadap kedua plasebo dan AH-1G (Tabel 3 dan 4). Ini adalah kecenderungan umum di antara dokter untuk mempertimbangkan berbeda AH-2G sebanding dalam hal efi keampuhan dan keamanan. Namun, AH-2G merupakan heterogen kelompok senyawa dengan struktur, potensi antihistamin, farmakologi, metabolik, interaksi obat dan keselamatan karakteristik yang berbeda dari satu molekul ke yang lain - meskipun mereka berbagi reseptor jaringan yang sama. Meskipun logis untuk menguji obat yang berbeda pada pasien diberikan jika beberapa antihistamin H1 membuktikan tidak efektif, kita secara pribadi meragukan efektivitas menggabungkan berbagai AH-2G dengan satu sama lain atau dengan AH-1G, memaksa mereka untuk bersaing untuk reseptor yang sama dan meningkatkan risiko interaksi obat dan efek samping. Tabel 4 menyajikan beberapa uji klinis acak membandingkan cetirizine di CU dibandingkan kedua hydroxyzine [36] dan loratadine [37], mirip efi keampuhan klinis tetapi dengan pengaman profi le tinggi dari hydroxyzine. Meskipun klinis percobaan tidak fi nd cetirizine untuk mengubah kinerja psikomotor pada dosis 10 mg / hari [38], beberapa studi yang dilakukan di bawah kondisi praktek klinis rutin menunjukkan bahwa hal itu dapat menyebabkansedasi subjektif lebih besar dari plasebo atau loratadine [39]. Kegiatan antihistamin cetirizine didasarkan pada L-enansiomer, dan nity affi dari levocetirizine untuk H1 reseptor ganda bahwa campuran rasemat; sebagai hasilnya, itu adalah

dianggap farmakologi setara dengan cetirizine disetengah dosis. Levocetirizine telah ipelajari dalam aplikasi untuk CU dibandingkan dengan plasebo dalam setidaknya dua percobaan [40], dengan sangat hasil yang baik - khususnya mengacu pada jumlah hari gatal per bulan (p <0,001). Sebuah studi (disebut LUCU survey) juga telah dibuat terhadap desloratadine pada 816 pasien dibagi menjadi dua kelompok homogen - meskipun hasil di hal ini tetap akan diterbitkan [41]. Sehubungan dengan CU, banyak lainnya AH-2G telah dievaluasi dibandingkan dengan plasebo, dalam periode 4-6 minggu, termasuk fexofenadine [42], ebastine [43], mizolastine [44], desloratadine [45], rupatadine [46] atau epinastine [47]. Perbedaan AH-2G memiliki juga telah dibandingkan satu sama lain dalam konteks CU. Selain studi yang disebutkan di atas dari levocetirizine dibandingkan desloratadine, percobaan telah dibuat dari ebastine dibandingkan terfenadine [43], cetirizine dibandingkan oratadin atau mizolastine, mizolastine dibandingkan loratadin, emedastine dibandingkan loratadine [48], dan lain-lain (Tabel 3 dan 4). Secara umum, tidak ada cant signifikan perbedaan yang diamati dalam mengendalikan gejala, pasien kualitas hidup, atau ProFI le keselamatan.

6 urtikaria kronis dan antihistamin di situasi khusus 6.1. kehamilan Data yang tersedia tentang penggunaan antihistamin selama kehamilan adalah bersifat observasional. kebanyakan antihistamin ed klasifi sebagai milik kategori B (risiko tidak menunjukkan pada hewan, dengan tidak ada studi pada manusia) atau C (menunjukkan risiko hewan atau kurangnya hewan atau studi manusia) dari Amerika Serikat Food and Drug Administration (FDA) [49] (Tabel 5). Kategori B termasuk AH-2G, cetirizine dan loratadine; namun

demikian, AH-1G dianggap sebagai obat pilihan, karena mereka menawarkan pengalaman kumulatif lebih besar [50]. Dianjurkan untuk menghindari AH-1G pada trimester ketiga kehamilan, karena resiko kejang neonatal [11]. 6.2. Urtikaria kronis di pediatri Semua antihistamin dapat digunakan pada anak di atas 12 tahun usia. Sehubungan dengan H-1G, ada formulasi pediatrik untuk obat berikut: hydroxyzine dan alimemazine (> 6 bulan), dexchlorpheniramine (> 1 tahun), diphenhydramine, clemastine, promethazine, siproheptadin dan ketotifen (> 2 tahun). Dalam kasus AH-2G, tidak ada anak formulasi untuk fexofenadine, mizolastine atau rupatadine. Untuk indikasi CU, hanya cetirizine, loratadin dan desloratadine disetujui untuk pengobatan pada pasien hingga 2 tahun, sedangkan ebastine dan levocetirizine hanya dimaksud dalam Ringkasan yang sesuai Produk Karakteristik untuk urtikaria pada anak di atas usia 6 tahun [51]. 6.3. Ginjal atau gagal hati Bagi kebanyakan AH-2G, hanya 10-20% dari dosis yang diberikan adalah dieliminasi melalui ginjal - pengecualian menjadi cetirizine (60%) dan levocetirizine (85% eliminasi ginjal) [52]. pada Sebaliknya, sebagian besar obat-obatan ini mengalami presystemic (pertama-langkah) metabolisme di hati, melalui sitokrom P-450 atau CYP - yang pengecualian yang cetirizine, levocetirizine, fexofenadine dan desloratadine. Dalam pandangan di atas, pada pasien dengan hati atau gagal ginjal, pengurangan dosis semua AH-2G disarankan, sesuai dengan Ringkasan sesuai Produk Karakteristik.

7 antihistamin dan asosiasi lain 7.1. Antidepresan dengan aksi antihistamin Antidepresan trisiklik telah berhasil digunakan, termasuk amitriptyline atau doksepin [53], yang memiliki ampuh efek antihistamin H1 dan H2 aktivitas antihistamin - Meskipun digunakan adalah sangat dibatasi oleh obat penenang yang terkait dan efek antikolinergik, penguatan dengan alkohol, dan risiko relatif aritmia - terutama sebagai akibat dari interaksi obat, sehingga perpanjangan interval QT dari EKG [7]. 7.2. H2 antihistamin The efi keampuhan dari H2 antihistamin dalam pengobatan CU adalah terbuka untuk kontroversi. Pembuluh darah kulit memiliki H1 dan Reseptor H2, dan aktivasi dari kedua jenis menginduksi reseptor wheal dan eritema formasi - meskipun aktivasi H2 memiliki sangat sedikit efek pada kehangatan dan gatal [7]. Asosiasi antihistamin H1-H2 telah banyak digunakan dan dipelajari. Dalam hal ini, keampuhan yang lebih besar telah diamati untuk asosiasi dengan H1 antihistamin menyajikan metabolisme hati yang sama dengan H2 antihistamin, seperti sebagai chlorpheniramine [54], hydroxyzine [55] atau terfenadin [56], dari asosiasi dengan cetirizine [57]. Demikian diyakini bahwa efek gabungan ini lebih disebabkan H1-H2 antihistamin interaksi pada tingkat CYP3A4 atau isoenzim lainnya keluarga - dengan peningkatan saling mengakibatkan daerah di bawah kurva obat plasma konsentrasi-waktu (AUC) - daripada apapun asli "efek sinergis". Dalam pandangan di atas, rutin penggunaan kombinasi antihistamin H1-H2 saat ini tidak ed justifi. 7.3. Asosiasi antihistamin untuk leukotriene antagonis Meskipun tidak disetujui untuk digunakan di CU, beberapa uji klinis menunjukkan bahwa asosiasi ini mungkin dari beberapa kepentingan dalam aplikasi untuk berbagai jenis urtikaria. montelukast telah digunakan di CU dalam hubungan dengan cetirizine, fexofenadine, loratadin dan desloratadine, dalam uji acak yang berbeda [58] perbedaan cant signifikan, dan secara umum telah menunjukkan dibandingkan antihistamin saja - setidaknya dalam hal gejala menghitung dan hasil kualitas kuesioner hidup [59]. Namun, montelukast sebagai monoterapi belum ditemukan berguna dalam CU [60]. Penambahan zafi rlukast ke cetirizine telah menunjukkan keampuhan lebih besar dari plasebo pada pasien dengan CU autoimun [61], meskipun tidak begitu dalam uji coba lain yang melibatkan pasien dengan berbagai bentuk CU [62]. Ia telah mengemukakan bahwa antagonis leukotrien bisa sangat menarik pada pasien dengan CU

yang hadir intoleransi terhadap aspirin atau aditif - meskipun subjek terbuka untuk kontroversi, dan semua ulasan terakhir di lapangan menyimpulkan bahwa peran obat ini di CU belum pernah baik defi ned [63,64].

8 Antihistamin di Urtikaria fisik Urtikaria fisik, di mana bercak diproduksi di respon terhadap rangsangan fisik yang berbeda, dapat mengembangkan isolatedly atau dalam hubungan dengan jenis lain dari CU. Dengan pengecualian urtikaria solar asli dan urtikaria tekanan tertunda, Lesi umumnya cenderung untuk menanggapi antihistamin, digunakan sebagai fi gejala pertama pengobatan lini dengan cara yang sama seperti di lain jenis CU. 8.1. Dermografisme (urtikaria buatan) Ini adalah jenis yang paling sering urtikaria fisik dan CU. Stimulus fisik sehingga menimbulkan dermographism dapat quantifi ed dengan menggaruk bagian belakang pasien dengan instrumen dikalibrasi (dermographometer) [7], yang digunakan untuk mengukur tanggapan pengobatan di banyak uji klinis dengan fi rst- dan generasi kedua antihistamin baik sendiri atau dalam kombinasi dengan H2 antihistamin. Dalam uji coba ini unggul respon diamati dengan antihistamin dibandingkan dengan plasebo - tidak ada Perbedaan cant signifikan direkam antara H1 yang berbeda antihistamin. Dermografisme adalah jenis CU di mana asosiasi untuk H2 antihistamin telah menghasilkan hasil terbaik dalam uji klinis [7,11]. 8 2 kolinergik urtikaria Urtikaria kolinergik diamati dalam 10% dari semua muda dewasa, dan cenderung untuk menanggapi antihistamin pengobatan. A uji klinis dengan cetirizine, melibatkan 24 pasien yang dipilih dengan baik telah diterbitkan [65]. 8.3. Acquired urtikaria dingin Presentasi ini dapat dikaitkan dengan gangguan yang dihasilkan oleh cryoglobulins atau protein dingin reaktif lainnya, meskipun dalam 90% kasus kondisi ini idiopatik [7] dan merespon untuk antihistamin terapi. Studi telah dilakukan dengan antihistamin piperidin siproheptadin, ketotifen dan desloratadine, dan dengan Piperazine sinarizin dan cetirizine - dengan hasil yang baik dalam semua kasus. Akibatnya, AH2G dianjurkan, karena toleransi mereka unggul profi le [11]. 8.4. surya urtikaria Ini adalah gangguan jarang, ditandai dengan pengembangan wheals dalam beberapa menit setelah paparan kulit terhadap sinar ultraviolet atau terlihat. Sebuah photostimulator dapat digunakan untuk mengidentifikasi panjang gelombang kausal. Surya urtikaria adalah dianggap merespon buruk terhadap antihistamin. Dalam kohort studi dari 87 pasien, sepertiga merespon dengan baik untuk antihistamin terapi, sedangkan pada 65% kasus ada hanya lemah atau tidak Tanggapan [66]. 8.5. Tertunda urtikaria tekanan Tertunda urtikaria tekanan berkembang pada daerah kulit yang tekanan telah diterapkan (sol, bokong dan pinggang, telapak tangan setelah membawa kantong berat atau alat), antara 30 menit dan beberapa jam setelah penerapan tekanan. Hal ini dapat diamati pada hingga 40% dari semua kasus CU [7], meskipun pada beberapa pasien itu merupakan masalah utama - menanggapi buruk terhadap antihistamin, termasuk cetirizine dosis tinggi dan antihistamin lainnya [7].

9. Kesimpulan H1 antihistamin tetap fi garis pertama gejala pengobatan untuk urtikaria kronis (bukti 1 / A), menurut dengan perlakuan diagnostik dan terbaru Eropa konsensus melaporkan pada subjek. Tergantung pada berbeda farmakokinetik, Vda dan H1 afinitas reseptor masing-masing bahan obat, konsentrasi yang berbeda pada kulit dapat diharapkan, bersama-sama dengan berbagai efi keampuhan dalam kaitannya dengan histamin-induced wheal uji penghambatan - meskipun ini tidak tampaknya tidak menyiratkan perbedaan cant signifikan dalam perbandingan uji klinis. Saat ini, kami tidak tahu akhir relevansi terapi sifat peradangan antiinfl dari antihistamin dalam kaitannya dengan proses seperti kronis urtikaria. Sejumlah penulis berpendapat bahwa sebelum pindah

ke tingkat terapi lain, dosis antihistamin eskalasi harus dipertimbangkan, melibatkan kenaikan bahkan di atas mereka disetujui dalam Rangkuman dari Karakteristik Produk - meskipun rekomendasi ini masih bisa diperdebatkan dan didukung oleh hanya bukti yang lemah. Urtikaria fisik, ketika mewujudkan isolatedly dan tidak terkait dengan jenis lain dari urtikaria kronis, cenderung merespon dengan baik untuk antihistamin, dengan pengecualian asli urtikaria surya dan urtikaria tekanan tertunda. Dalam beberapa kasus urtikaria kronis, kombinasi H2 antihistamin dapat terbukti efektif - meskipun hanya dengan metabolisme hati umum (CYP3A4 isoenzim-dimediasi) H1 antihistamin, karena adanya gangguan metabolik bersama. Dalam hal apapun, ini Pendekatan umumnya tidak dianjurkan. Demikian juga, ada tidak cukup data untuk merekomendasikan kombinasi dengan leukotrien antagonis - peran yang di urtikaria kronis tetap dibentuk.