Pengobatan Lithium pada sakit kepala klaster, tinjauan literatureABSTRAK Latar Belakang: Rasa sakit, yang terlibat dalam Cluster Headache (CH), adalah menyiksa dan mungkin salah satu kondisi yang paling menyakitkan yang didapat manusia. Pada tahun 70 han awal ditemukan bahwa lithium dapat digunakan dalam mengobati kondisi langka ini. Dalam laporan pertamanya Ekbom melaporkan penggunaaan lithium berhasil untuk mengobati lima kasus CH dan kemudian dikuti oleh penelitian lain, yang menunjukkan efektivitas lithium dalam kondisi ini.Tujuan: Dalam artikel ini adalah meninjau bukti untuk menggunakan lithium dalam pengobatan CH. Kami membahas beberapa isu termasuk durasi, dosis lithium yang dibutuhkan dan efek samping jangka panjang, yang mungkin terjadi. Kami juga mengukur mekanisme kerja dari lithium dalam mengobati jenis2 klaster ini Metodologi: Kami mencari database Medline dari tahun 1950 sampai saat ini. Kami mencantumkan semua penelitian yang dilakukan dalam bahasa Inggris, yang berkaitan dengan penggunaan lithium di cluster headache. Kami mengeluarkan semua studi yang tidak dalam bahasa Inggris dan yang termasuk dalamHasil dan kesimpulan: Kami menyimpulkan bahwa lithium efektif dalam mengobati nyeri kepala klaster baik dalam bentuk kronis dan episodik. PendahuluanCluster Headache adalah suatu kondisi yang jarang, yang ditandai dengan nyeri yang sangat parah, yang berlangsung selama kurang dari tiga jam dan terjadi terutama pada laki-laki. Ada dua bentuk CH yaitu kronis dan bentuk episodik. Dalam bentuk kronis, serangan terjadi selama lebih dari satu tahun tanpa remisi atau dengan remisi yang berlangsung kurang dari 1 bulan. Dalam bentuk episodik, serangan terjadi pada periode yang berlangsung 7 hari sampai 1 tahun dipisahkan oleh periode sakit tenang yang berlangsung 1 bulan atau lebih. Rasa sakit biasanya unilateral dalam orbital, supra-orbital, dan atau dikaitkan dengan gejala autonom kranial ipsilateral dan tanda-tanda seperti injeksi konjungtiva, lakrimasi, hidung tersumbat, Rhinorrhea, miosis, ptosis. Kebanyakan pasien gelisah selama serangan. Cluster Headache telah terbukti berhubungan dengan disfungsi dalam sistem saraf, terutama dengan keterlibatan hipotalamus. Serangan terjadi dengan keteraturan yang luar biasa dan terkait dengan tidur REM. Mereka diikuti oleh refractoriness selama beberapa jam dan cenderung memiliki pola musiman 2. Graham mengatakan bahwa pengaruh lithium pada sakit kepala cluster mungkin karena gangguan ini memiliki beberapa karakteristik dengan penyakit manic depressive 3. Studi Karl Ekbom melakukan studi pertama ketika ia merawat 5 pasien dengan CH (3 dengan CH kronis dan 2 dengan CH episodik). Tingkat lithium serum dipertahankan antara 0,7 & 1,2 m Eq / l.2 Lithium efektif dalam 5 pasien.Dalam studi lain oleh Bussone et al., 20 pasien dengan diagnosis CH kronis diobati dengan lithium karbonat. Dosis lithium bervariasi dari 900mg menjadi 2,2 gm / hari. Semua pasien membaik dengan cepat pada pengobatan dan setelah pengobatan dihentikan pada pasien yang mengalami sakit kepala dalam waktu 36 jam 4. Kemudian, Kudrow meneliti sekelompok pasien 32 yang menderita CH kronis dengan lithium karbonat. Para pasien sebelumnya telah mencoba obat yang berbeda termasuk methysergide, prednison, dan ergotamine tanpa hasil. Tingkat lithium serum dipertahankan lebih rendah dari 1,2 mEq / l. 27 pasien menunjukkan perbaikan dramatis, sedangkan terapi itu ternyata tidak efektif pada 5 pasien lain5. Mathew melakukan percobaan klinis lain dari lithium karbonat pada 31 pasien dengan CH (14 episodik, dan 17 kronis). 80% dari pasien menanggapi lithium dan hanya 20% tidak menunjukkan perbaikan. Efektivitas lithium terlihat dalam waktu kurang dari seminggu setelah memulai pengobatan pada mereka yang menanggapi. 55% dari pasien menunjukkan efek samping ringan. Pengobatan dihentikan pada satu pasien hanya karena efek samping tak tertahankan 6. Dalam sebuah studi oleh Peatfield, 31 pasien dengan CH diberi lithium karbonat dan tingkat lithium serum dipertahankan pada 0,6-0.69mmol / l. 14 pasien menunjukkan peningkatan yang nyata pada minggu pertama, dan 10 pasien menunjukkan perbaikan 7. Ekbom memberikan kontribusi lebih lanjut pada tahun 1981 ketika ia melakukan studi pada 19 pasien (8 dengan CH kronis dan 11 dengan CH episodik). Dia mencoba lithium sulfat dan tingkat lithium yang dipertahankan antara 0,7 dan 1,2 mmol / l. Remisi parsial Segera terjadi pada semua kasus kronis. Dalam 4 kasus dengan episodik CH lithium dilanjutkan selama beberapa bulan yang mengakibatkan penindasan lengkap periode cluster. Sisa pasien dengan episodik CH memiliki sedikit atau tidak ada manfaat 8. Dalam uji coba oleh Faustino Savoldi et al., Mereka termasuk 90 CH pasien (68 dengan episodic & 22 dengan gejala kronis). Pada minggu ke 2 pengobatan lithium lebih dari 80% dari pasien dengan CH kronis ditingkatkan dengan lebih dari 90%. Dalam jangka pendek, beberapa efek samping yang terjadi ringan dan ditoleransi. Dosis lithium bervariasi 600-1200 mg / hari dan plasma tingkat lithium bervariasi 0,3-0,8 m Eq / l. Dari 68 pasien dengan CH episodik, sekitar 3/4 ditingkatkan dengan> 60%. Efek samping ringan muncul dalam 18 kasus (tremor, haus, dan insomnia). Tingkat plasma bervariasi 0,3-0,7 m Eq / l 9. Manzoni et al. Telah meneliti efek jangka pendek dan panjang dari pemberian lithium karbonat (900 mg / hari) pada 90 pasien dengan CH (68 episodik dan 22 kronis). 50% dari pasien dengan CH kronis (11 pasien) menunjukkan peningkatan yang pasti, sedangkan, 50% mengalami perbaikan awal atau parsial saja. Pada 9 kasus, penghentian lithium mengakibatkan munculnya gejala kembali. Pada kelompok episodik, 26 pasien sangat merespon, 26 pasien merespon secara parsial, dan 16 kasus yang refrakter. Gondok Reversible dikembangkan dalam 3 kasus setelah 1-3 tahun pengobatan 10. Sebuah studi buta ganda oleh Bussone et al. Membandingkan efek Lithium dan Verapamil dalam mengobati CH Menunjukkan bahwa kedua Lithium dan verapamil efektif dalam mencegah CH kronis. Mereka melibatkan 30 pasien yang didiagnosis dengan CH kronis menurut International Headache Society kriteria 11. Mengenai khasiat, kedua obat secara signifikan meningkatkan Sakit kepala Index (HI), dan Analgesik Konsumsi (AC). Verapamil menunjukkan> 50% pengurangan HI dan 58% di AC & Lithium menunjukkan> 37% dan 58% masing-masing pada 1 st minggu. Mengenai efek samping, kedua obat menunjukkan efek samping ringan (12% untuk verapamil dan 29% untuk lithium) 12. Steiner et al. Melakukan double blind, perbandingan terkontrol plasebo cocok kelompok paralel pasien dengan CH episodik mana pengobatan lambat karbonat release lithium, 800 mg / hari, atau plasebo. Peningkatan substansial terjadi pada 8/13 (62% NS) pada lithium dan 6/14 (43%) pada plasebo dan sidang dihentikan karena keunggulan lithium tidak bisa ditunjukkan 13. Ada laporan kasus lain yang menunjukkan efektivitas lithium karbonat dalam mengobati kedua bentuk CH. Wyant & Ashenhurst melaporkan lima kasus pasien yang memiliki diagnosis CH (4 kronis dan 1 episodik). Mereka mencoba lithium karbonat dan kemudian ditambahkan amitriptyline untuk pasien dengan karbonat CH dan lithium kronis hanya untuk pasien dengan CH episodik. Remisi lengkap terjadi pada pasien dengan CH episodik dan 1 pasien dengan CH kronis. Sebuah peningkatan yang signifikan terjadi pada 3 pasien dengan CH kronis 14. Pada tahun 1978, Lieb & Zeff melaporkan dua kasus dengan CH kronis parah sampai-sampai mereka memiliki ideations bunuh diri. Kedua kasus menanggapi secara dramatis untuk lithium karbonat dengan tingkat serum 0,76-1,15 mEq / l 15. Kilmek et al. Digunakan lithium karbonat untuk mengobati 15 pasien dengan CH (8 kronis dan 7 episodik). Dalam semua kasus kadar lithium dipertahankan pada 0,6-1,2 mmol / l. Hilangnya gejala terjadi pada 5 pasien (1 kronis dan 4 episodik) dan peningkatan yang signifikan terjadi pada 5 pasien (4 kronis dan 1 episodik). Pengobatan tidak efektif dalam 5 pasien (3 kronis dan 2 episodik) 16. Dalam sebuah sidang terbuka, Damasio & Lyon mencoba lithium karbonat pada 21 pasien dengan CH (9 episodik, 12 kronis). 52,4% (n = 11) dari pasien menunjukkan perbaikan mutlak, 23,8% (n = 5) menunjukkan peningkatan parsial, dan 23,8% (n = 5) tidak membaik atau mengalami perbaikan sementara saja. Dua pasien harus menghentikan pengobatan karena efek samping 17. JMS Pearce melaporkan 3 kasus CH episodik yang menanggapi secara dramatis untuk lithium karbonat dengan dosis 250mg tds. Tidak ada efek samping yang diamati dari penggunaan lithium 18. Pada tahun 1980, Manzoni dan Terzano mencoba lithium karbonat pada dosis secara bertahap meningkat pada 6 pasien dengan CH kronis. Dosis efektif lithium bervariasi dari 300 sampai 900mg/day 19. Zuddas et al. melaporkan kasus CH kronis pengobatan hemodialisis mana lithium digunakan dan menyebabkan pemulihan lengkap 20. Mekanisme kerja dari lithium Beberapa percobaan telah dilakukan dalam upaya untuk memahami bagaimana lithium bekerja pada pasien dengan Cluster Headache. Kupfer et al. 21 dan Mendels & Chernik 22 melaporkan bahwa tindakan segera dari lithium dalam mengobati CH berkaitan dengan efeknya pada tidur REM. Dalam studi lain oleh Medina et al., Ditemukan bahwa efek lithium pada CH terkait dengan pengaruhnya terhadap serotonin platelet dan tingkat histamin 23. Hal ini juga menyarankan bahwa tindakan lithium di CH dapat dikaitkan dengan efeknya pada reseptor opiat afinitas 24. Giacovazzo et al. Mempelajari hubungan antara penanda genetik pasien dengan CH dan kemanjuran terapi lithium. Dalam studi ini, 35 pasien dengan episodik CH terlibat. Tingkat Lithium disimpan antara 0,7 dan 1,2 mEq / l. Dua sub kelompok diidentifikasi (responden n = 21 dan non responden n = 14). Responden ditampilkan frekuensi yang lebih tinggi dari antigen HLA-B18 dan HLA-A9 daripada non penanggap. Yang terakhir, di sisi lain, menunjukkan frekuensi yang lebih tinggi dari HLA-A1 daripada responden 25. Hal ini juga menemukan bahwa lithium dapat memperbaiki asimetri bilateral saraf yang berhubungan dengan patogenesis CH 26. Dalam sebuah studi oleh De Bellaroche et al., Ditemukan bahwa lithium memulihkan konsentrasi kolin eritrosit yang nyata berkurang pada pasien dengan CH. Temuan ini konsisten dengan penelitian berikutnya yang menunjukkan omset menurun di fosfatidilkolin eritrosit pada penderita CH 27,28. Musim Dingin et al. Menyarankan bahwa mekanisme kerja dari lithium di CH yang ada di balik tindakan antivirus nya 29. Hal ini didasarkan pada teori yang menunjukkan hubungan antara CH dan herpes simplex 30. Sebuah studi oleh G Chazot et al. Menunjukkan efek chronobiological lithium di cluster headache. Hasil penelitian menunjukkan penurunan amplitudo melatonin pada hari ke 0 dalam kelompok cluster bersama-sama dengan peningkatan kortisol. Namun di hari ke-7 ada penundaan dalam sekresi melatonin dengan pergeseran tetapi peningkatan yang jelas dari acrophase diamati. Penurunan tingkat kortisol juga diamati 31. Sifat siklik dan perubahan hormonal di CH mengindikasikan keterlibatan hipotalamus dalam patogenesis gangguan ini. Salah satu kemungkinan mekanisme aksi dari lithium adalah efeknya pada tingkat serotonin di hipotalamus 32. ( Tabel I ) Diskusi Kami menyimpulkan dari review kami bahwa lithium efektif dalam kedua jenis sakit kepala cluster tapi, mungkin, bukti efektivitas dalam bentuk episodik agak kontroversial. Beberapa penulis menemukan bahwa ada penurunan efektivitas lithium setelah penggunaan jangka panjang dalam kondisi ini. Hal ini mungkin karena toleransi atau kurangnya kepatuhan pasien atau alasan lain. Ada kontroversi mengenai dosis yang dibutuhkan dari lithium pada pasien dengan CH dan beberapa penulis membutuhkan dosis yang lebih tinggi untuk mencapai tingkat plasma antara 0,7-1,2 mmol / l. Lainnya, di sisi lain, menemukan bahwa dosis rendah lithium dengan kadar plasma antara 0,4-1,0 mmol / l harus memadai untuk kondisi ini. Dalam jangka pendek efek samping dari lithium umumnya ditoleransi dan mungkin dijumpai tremor halus di tangan, polyurea, dan polydypsia. Dalam jangka panjang, dapat terjadi gondok hipotiroid dan gangguan ginjal. Hipotiroidisme sekunder terhadap pengobatan lithium jangka panjang dapat diobati dan tidak harus menjadi indikasi untuk menghentikan lithium. Penting untuk memberi informasi pada pasien mengenai kebutuhan untuk lithium periodik penentuan tingkat darah dan serta efek samping yang menguntungkan dari obat. Perlu dicat, dari dua studi yang dilakukan oleh Bussone et al. 12, dan Steiner et al. 13, hasil yang telah diperoleh semata-mata dari uji klinis yang terbuka. Meskipun ada teori yang berbeda di balik mekanisme kerja lithium dalam mengobati CH, bagaimanapun, masih belum jelas bagaimana tepatnya kerjanya dan menghasilkan efek yang cepat dalam kondisi ini. Cluster sakit kepala dengan ptosis responsif terhadap intranasal lidocaine aplikasi: sebuah laporan kasus

AbstrakPendahuluan: Penerapan lidocaine ke daerah mukosa hidung sesuai dengan fossa sphenopalatina telah terbukti efektif pada pemadam serangan nyeri pada pasien dengan sakit kepala klaster. Dalam laporan ini, efektivitas administrasi lokal lidocaine di cluster serangan sakit kepala sebagai pengobatan gejala gangguan ini dibahas.Kasus presentasi: Seorang pria Turki 22 tahun disajikan dengan sejarah lima tahun yang berat, berulang, nyeri periorbital unilateral dan sakit kepala, didiagnosa sebagai sakit kepala cluster khas. Ia menderita rhinorrhea, lakrimasi dan ptosis selama sakit kepala. Dia telah mencoba beberapa obat setiap hari berhasil. Kami menerapkan tip katun dengan lidokain hidroklorida ke dalam lubang hidung sebelah kirinya selama 10 menit. Ptosis itu menanggapi pengobatan dan intensitas sakit kepalanya berkurang.Kesimpulan: lidokain intranasal adalah pengobatan yang berguna untuk pengelolaan akut sakit kepala klaster. Blok intranasal lidocaine transmisi saraf ganglion sphenopalatina, yang berkontribusi pada saraf trigeminal serta mengandung serat parasimpatis baik dan simpatik.

PengantarSakit kepala Cluster (CH) didefinisikan sebagai paroksismal, unilateral ketat dan sakit kepala yang sangat parah [1]. Hal ini terlihat sangat jarang dengan prevalensi kurang dari 0,1% [2]. Ptosis, miosis, lakrimasi, injeksi konjungtiva, rhinorrhea dan hidung tersumbat adalah gejala otonom, yang biasanya menyertai retro-orbital nyeri. CH dapat dikategorikan ke dalam bentuk episodik dan kronis. Berbagai modalitas pengobatan telah dicoba baik dalam pencegahan dan pengobatan CH [3-6]. Aplikasi intranasal dari 10% lidocaine pada mukosa hidung yang sesuai dengan fossa sphenopalatina telah terbukti efektif [3,6]. Namun, mekanisme lidokain dalam mengobati sakit kepala tidak diketahui. Di sini, kami melaporkan seorang pasien laki-laki dari CH dan parah ptosis yang segera diselesaikan dengan aplikasi intranasal lidokain dan membahas kemungkinan mekanisme lidocaine dalam mengobati CH.

Presentasi KasusSeorang pria Turki 22 tahun disajikan dengan sejarah lima-tahun sakit kepala harian intermiten berpusat di sisi retro-orbital dan orbital kiri. Rasa sakit itu unilateraldengan pergeseran sisi saja dalam pertarungan yang sama. Ia mengalami serangan 4-20 minggu dari awal pertarungan, yang mengakibatkan agitasi sosial yang parah. Itu Serangan dimulai tiba-tiba dan biasanya mencapai puncaknya dalam waktu lima menit, tanpa aura atau faktor pencetus, dan berlangsung 30 menit sampai 120 menit. Ia menderita rhinorrhea, lakrimasi dan ptosis selama sakit kepala, tanpa rasa mual mencatat, muntah atau fotofobia. Dia sebelumnya telah menggunakan beberapa obat sehari-hari tidak berhasil, seperti verapamil 160 mg tiga kali sehari, naproxen 500 mg tiga kali sehari, ibuprofen 600 mg tiga kali sehari, dexketoprofen trometamol 25 mg dua kali sehari, indometasin 25 mg tiga kali sehari, loratadine 5 mg setiap hari dan prednisolon 60 mg sehari-hari. Kedua pemeriksaan umum dan neurologis antara serangan dan pemutaran hematologi-biokimia normal. Dia tidak memiliki riwayat medis yang signifikan di masa lalu atau sejarah keluarga dari sakit kepala.Pada hari sakit kepala parah, pemeriksaan oftalmologi pasien kami menunjukkan lakrimasi, injeksi konjungtiva dan ptosis tanpa miosis. Kami mengukur kedua muridnya sebagai 3,5 mm, dengan reaksi pupil yang normal untuk kedua cahaya dan stimulasi dekat. Sebagai serangan terjadi tanpa periode signifikan remisi, kami didiagnosis pasien kami dengan CH kronis. Kami menerapkan tip katun dengan 2 ml lidokain hidroklorida dan epinefrin (Jetocaine, 20 mg lidocaine/0.025 mg epinefrin) ke dalam lubang hidung sebelah kiri selama 10 menit. Ptosis itu menanggapi pengobatan dan intensitas sakit kepalanya berkurang. Resonansi magnetik (MR) gambar otak dan orbit dan MR angiografi arteri otak dan nadinya berada dalam batas normal. Dalam 12 bulan masa tindak lanjut, ia memiliki enam sampai sepuluh serangan seminggu disertai gejala otonom, yang diselesaikan dengan intranasal aplikasi lidokain.

DiskusiCH adalah jenis sakit kepala primer ditandai dengan parah, nyeri trigeminal unilateral dengan gejala autonom kranial parasimpatis yang melibatkan fungsi oculocephalic [3]. Diperkirakan prevalensi kurang dari satu dari 1.000 pada populasi umum dan penyakit mempengaruhi laki-laki dengan rasio jenis kelamin antara dua koma lima dan tujuh poin 5-1 [2]. Kriteria diagnostik Headache InternationalMasyarakat memungkinkan perbedaan dari dua subtipe CH utama, yaitu bentuk episodik dan bentuk kronis [1,4]. Dalam bentuk episodik, serangan terjadi setiap hari selama beberapa minggu diikuti dengan periode remisi. Dalam bentuk kronis, serangan terjadi tanpa periode signifikan remisi.Gejala otonom unilateral seperti ptosis, miosis, lakrimasi, injeksi konjungtiva, rhinorrhea dan hidung tersumbat yang lateralized rasa sakit selama serangan nyeri, dan menunjukkan hiperaktivitas parasimpatis dan gangguan simpatik [4,6]. Serangan CH sangat menyakitkan dan memiliki onset yang sangat cepat dan durasi yang sangat singkat. Terapi akut bertujuan untuk membatalkan serangan individu. Oleh karena itu, perawatan harus dapat mengatasi atau secara signifikan mengurangi rasa sakit dan gejala otonom yang menyertainya. Terapi akut untuk CH termasuk inhalasi oksigen dan administrasi ergots, triptans, analgesik dan intranasal agen anestesi lokal [4-7]. Namun, saat ini tidak ada terapi khusus untuk meringankan gejala.Praktisi telah menggunakan lidocaine sebagai pilihan pengobatan akut untuk berbagai jenis sakit kepala dengan supositoria, intramuskular, intravena dan hidung rute. Lidocaine aplikasi 4% pada fossa sphenopalatina dapat menawarkan bantuan tercepat dari setiap agen yang dikenal [3,8,9]. The sphenopalatine ganglion (SPG) berada hanya posterior dan tepat di atas ujung posterior konka media, di bawah mukosa hidung pada kedalaman 1 mm sampai 9 mm. Intranasal lidocaine diberikan dengan pasien terlentang, dengan ujung hidung menunjuk secara vertikal, dan kepala berpaling sedikit ke arah sisi blok. Sebuah aplikator kapas-tipped jenuh dengan 4% lidocaine dimasukkan intranasal dan diterapkan pada dinding posterior lateral rongga hidung. Penerapan lidocaine ke daerah sesuai dengan fossa sphenopalatina telah terbukti efektif pada pemadam serangan nyeri pada pasien dengan CH. Robbins [7] melaporkan gambaran klinis dan hasil pengobatan 30 pasien dengan CH yang telah mencoba solusi lidokain 4% sebagai semprot hidung untuk membatalkan serangan. Dari 30 pasien tersebut, 27% dari pasien melaporkanbantuan moderat, 27% memperoleh bantuan ringan dan 46% tidak menemukan bantuan dari lidokain.Costa et al. [3] melakukan studi plasebo-terkontrol pada sembilan pasien CH pada efek dari 1 mL larutan 10% lidocaine diterapkan selama nitrogliserin diendapkan serangan CH, menerapkan kapas intranasal pada kedua sisi di daerah fossa sphenopalatina bawah rhinoskopi anterior . Dalam semua pasien yang dirawat, sakitnya hilang rata-rata berjarak 37 menit dari aplikasi lidokain. Memiliki telah menunjukkan bahwa hidung tersumbat, Rhinorrhea, lakrimasi dan fotofobia umumnya menghilang dengan rasa sakit, sementara injeksi konjungtiva, miosis dan ptosis diselesaikan kemudian [6]. Dalam kasus kami, berikut aplikasi lidokain intranasal, nyeri berhenti terlebih dahulu dan kemudian ptosis diselesaikan, seperti yang dijelaskan dalam literatur. Kami tidak menemui komplikasi dalam kasus kami dan, sampai saat ini, tidak ada toksisitas yang dilaporkan dalam literatur.Mekanisme untuk lidokain dalam mengobati CH tidak diketahui. Lidocaine memberikan efek anestesi sebagai inhibitor pompa natrium. Hal ini diduga bahwa lidocaine memberikan anestesi lokal, memblokir transmisi saraf dari SPG, yang mungkin penting dalam patofisiologi CH [9]. The SPG adalah wilayah yang kompleks, termasuk serat sensorik yang berkontribusi ke saraf trigeminal, serta kedua serat parasimpatis dan simpatis. Oleh karena itu, intranasal lidokain dapat menghasilkan baik sensorik dan parasimpatis blokade saraf. Namun, mekanisme yang penyumbatan ini terjadi tidak jelas.

KesimpulanSerangan CH membutuhkan pengobatan simptomatik yang memiliki onset cepat tindakan. Intranasal lidocaine adalah perawatan yang berguna untuk pengelolaan akut CH, karena onset cepat aksi dan nyaman self-administrasi. Pasien dapat mempelajari teknik ini sendiri dalam rangka untuk meringankan serangan akut sementara terapi konvensional sedang dioptimalkan.

PersetujuanInformed consent tertulis diperoleh dari pasien untuk publikasi dari laporan kasus ini dan setiap gambar yang menyertainya. Salinan persetujuan tertulis tersediauntuk ditinjau oleh Editor-in-Chief dari jurnal ini