Penanganan dermatitis atopik : Adakah perbedaan antara anak-anak dan orang dewasa?AbstrakDermatitis atopik (DA) biasanya dimulai selama masa bayi. Dalam bentuk klasiknya, DA infantil dapat mengenai kulit kepala, wajah dan permukaan ekstremitas bagian ekstensor. Dermatitis atopik mungkin terlihat seperti eritroderma, dimana sebelumnya telah disingkirkan diferensial diagnosa yang lain termasuk gangguan metabolisme dan gangguan immunodefisiensi. Dalam penanganannya kita harus mempertimbangkan rasio dari permukaan tubuh dengan berat badan, yang nantinya berhubungan dengan daya serap obat topikal yang digunakan. Terutama pada anak usia dini, penggunaan obat di luar indikasi sering dilakukan. Hal ini membutuhkan kerja sama yang intensif dengan orang tua.

Dermatitis atopik (DA) adalah penyakit kronis yang paling umum pada bayi, dan mempengaruhi anak sampai usia 5 tahun di populasi negara barat. Penyakit ini biasanya dimulai selama tahun pertama kehidupan dan 50% dari pasien DA akan bertahan sampai dewasa. Penyakit gatal dan inflamasi kulit yang kronis dikaitkan secara signifikan dengan penurunan nilai kualitas hidup. Ada banyak perbedaan antara anak-anak dan orang dewasa dengan DA, termasuk: 1. Face-to-face contact / wawancara dengan dua orang yang berbeda (orang tua dan anak-anak) 2. Fisiologi kulit (fungsi pertahanan barrier, sistem kekebalan tubuh) 3. Aspek klinis (morfologi, distribusi, diferensial diagnosis) 4. 'atopik march' (gejala atopik yang mengalami perkembangan) 5. Penanganan (faktor pencetus, penggunaan obat diluar indikasi, obat topikal)

A. The face-to-face contact / wawancara dengan dua orang yang berbeda (orang tua dan anak-anak) Dialog antara pasien dan dokter adalah dasar dari rasa kepercayaan yang baik. Hal ini juga menentukan kepatuhan terhadap pengobatan.1 Meskipun pada masa dewasa, pasien adalah orang yang secara langsung berhubungan dengan dokter, pada masa kanak-kanak dokter terutama mengambil keputusan bersama orang tua. Namun, pada anak-anak dokter juga harus melibatkan mereka secara langsung, misalnya dalam menggali riwayat pasien. Jadi keduanya membutuhkan perhatian penuh dari dokter, baik anak-anak maupun orang tua. Dari praktek klinis telah diketahui bahwa orang tua memiliki kekhawatiran tentang: efek samping obat ('corticophobia', 'fobia kalsineurin inhibitor') 'march atopik' karena mereka tidak tahu apakah anak mereka akan menderita asma, rhinitis alergi dan alergi makanan dalam perjalanan penyakit lebih lanjut Situasi ini bahkan lebih buruk jika ibu dan / atau ayah juga menderita DA, tetapi tidak pernah mendapatkan edukasi mengenai DA. Ada beberapa studi yang berfokus kepada orang tua dan edukasi pasien, yang telah terbukti sebagai bentuk efektif dari penanganan terhadap DA.2 Dalam studi Cork et al.,3 edukasi mengenai penyebab DA, penggunaan obat yang tepat dan emolien menyebabkan penurunan yang signifikan dalam tingkat keparahan DA dan peningkatan penggunaan emolien pada pasien DA. Secara khusus, intervensi edukasi meningkatkan penggunaan rutin emolien yang dapat mengurangi gejala DA secara signifikan dan dengan demikian meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga.4 Tambahan dalam program edukasi, kami menggunakan gambar untuk menjelaskan penyakit kepada orang tua dan remaja dalam praktik sehari-sehari (Gambar 1). Mengetahui sifat penyakit berarti mengurangi kekhawatiran tentang komplikasi dan efek samping obat ('Pengetahuan dikaitkan dengan kekuatan, penolakan akan rasa takut dan rasa takut tidak pernah menjadi hal yang baik ').

B. Fisiologi kulit dan patofisiologi pada awal masa kanak-kanak Bayi berbeda dari orang dewasa dan anak-anak dalam hal fisiologi dan patofisiologi, yang memiliki kaitan terhadap terapi. Kulit bayi di bawah usia 2 tahun memiliki karakteristik epidermis dan stratum korneum yang tipis serta dengan corneocytes yang kecil.5 Fungsi barrier epidermal yang diukur dengan hidrasi dan transepidermal water loss (TEWL), juga menunjukkan terdapat perbedaan pada anak-anak dan orang dewasa.5 Natural moisturizing factors (NMFs) dan konsentrasi lipid pada permukaan kulit bayi telah terbukti berada di bawah jumlah orang-orang dewasa, namun kulit bayi telah terbukti memiliki kandungan air dan TEWL yang lebih tinggi.6 Selain itu, kulit pada anak usia dini ditandai dengan pH yang tinggi, tingkat deskuamasi dan juga proliferasi yang tinggi. Penemuan ini menyebabkan gangguan pada struktur dan fungsi barrier epidermal yang rentan terhadap faktor lingkungan (alergen, mikroba dan iritasi) dan penggunaan obat-obatan serta emolien. Akibatnya, ada risiko yang tinggi terhadap penyerapan, terutama pada anak usia dini karena tingginya rasio permukaan tubuh dengan berat badan.7 Hal ini terutama terjadi pada pasien dengan dermatitis atopik yang dikenal sebagai penyakit klasik dari kecacatan barrier epidermal.8 C. Aspek klinis (morfologi, distribusi, diagnosis banding) Di masa kecil, pruritus, ciri khas DA, sulit untuk dikenali. Perbedaan utama lainnya dibandingkan dengan yang remaja dan orang dewasa adalah predileksi dan morfologi. Kepala dan wajah adalah yang pertama terkena diikuti oleh ekstensor dari ekstremitas. Morfologi ditandai dengan lesi yang sangat eksudatif, termasuk eritema, papul, pustul, krusta dan darah yang mengalir. Hanya pada anak yang memiliki lesi khas eczematous dengan likenifikasi yang terlihat di lipatan ekstremitas. Bentuk numular DA di masa kanak-kanak berbeda jika dibandingkan dengan orang dewasa. Apabila pada orang dewasa predileksinya di tungkai bawah, anak-anak, terutama bayi, predileksinya di badan. Mungkin terdapat banyak lesi dan mungkin bersifat eksudatif dengan vesikel dan darah yang mengalir (Gambar 2). DA di masa kecil dapat bermanifestasi sangat awal, bahkan pada neonatus. Pada periode ini, Anda akan dihadapkan dengan diferensial diagnosis (DD) yang lain jika dibandingkan pada anak dan orang dewasa. Sebagai contoh, adalah sindrom Netherton, yang memiliki gejala seperti DA dan penyakit atopik lainnya termasuk alergi makanan. Salah satu diagnosis penunjang adalah adanya cacat batang rambut trichorrhexis invaginata (rambut bambu). Namun, kita harus mempertimbangkan bahwa rambut bambu ini dapat timbul belakangan. Dalam kasus ini, diagnosis dapat dibuktikan dengan imunohistokimia (hilang atau berkurangnya LEKTI) 9 dan / atau analisis molekuler dari mutasi gen Spink 5.10 Sementara Netherton Sindrom pada anak usia dini ditandai dengan eritroderma berat dan skala morfologi yang berubah seiring berjalannya penyakit dengan munculnya kelainan yang berbeda dari ichthyosis linearis circumflexa. Terdapat gangguan eczematous lain yang menunjukkan kelainan seperti atopi dan kecacatan barrier epidermis. The generalized peeling skin syndrome (GPSS),11 adalah penyakit resesif autosomal dengan mutasi pada gen CDSN yang menyebabkan hilangnya corneodesmosin seperti yang dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan imunohistokimia. Secara klinis, terlihat eritroderma dan desquamasi general (Gambar 3). Dermatitis seboroik infantil, DD yang lebih umum, berbeda dengan dermatitis seboroik pada dewasa. Selain wajah dan kulit kepala, daerah popok adalah lokasi khas dari predileksi jika dibandingkan dengan DA, yang biasanya disebabkan karena hiperhidrasi dan kondisi yang tertutup. Ada banyak DD12 lainnya termasuk penyakit kulit inflamasi berlanjut seperti dermatitis kontak atau psoriasis, imunodefisiensi seperti sindrom Omenn, keganasan histiositosis sel Langerhans dan infestasi seperti skabies. Semua DD ini berbeda pada anak-anak dan dewasa.

D. 'Atopik march' (gejala atopik yang mengalami perkembangan) DA secara klasik berhubungan dengan alergi makanan, alergi pada saluran pernapasan seperti rhinitis dan asma, dan tingginya tingkat IgE serum (sehingga disebut 'DA ekstrinsik'). Namun, sekitar 20% dari pasien tersebut tidak berhubungan dengan penyakit di atas dan selain itu ditandai dengan kadar IgE yang normal dan kurangnya sensitisasi terhadap alergen lingkungan ('DA intrinsik'). Dalam sebuah penelitian dengan 259 pasien dewasa dengan DA, 18 pasien (6,9%) adalah DA intrinsik.13 Selama waktu follow-up lebih lanjut pasien mengalami alergi pada saluran pernapasan dan / atau sensitisasi IgE sehingga mengurangi jumlah pasien DA intrinsik. Oleh karena itu, konsep DA intrinsik dan ekstrinsik adalah sebutan untuk dinamika proses yang tercermin dalam istilah 'atopik march'. Sesuai dengan atopic march, tingkat prevalensi DA intrinsik lebih tinggi pada bayi bila dibandingkan dengan anak-anak dan orang dewasa. Di satu sisi ini adalah karena dikenal bentuk eksim yang sementara pada anak usia dini dan di sisi lain adalah 'atopik march', yang mengacu pada sejarah alami dari manifestasi atopik yang ditandai dengan timbulnya DA pada awal masa kanak-kanak dan diikuti oleh asma dan rhinitis alergi.14 Dondi et al.15 menunjukkan bahwa DA pada onset awal adalah predisposisi untuk DA bentuk ekstrinsik. Selain itu, tingkat keparahan DA dan sensitisasi atopik merupakan penentu prognosis.16 Hal ini sesuai dengan hasil penelitian alergen microarray kami pada bayi dan anak-anak dengan DA.17 Total jumlah tertinggi dari sensitisasi alergen spesifik ditemukan pada anak-anak dengan DA yang parah dibandingkan dengan anak-anak dengan bentuk DA ringan atau sedang. Akhirnya, kita harus mempertimbangkan dalam praktek klinis bahwa DA pada anak-anak mungkin muncul kembali setelah masa remisi bertahun-tahun.

E. Penanganan (faktor pencetus, penggunaan obat diluar indikasi, obat topikal) Faktor pencetus Perbedaan usia dalam penanganan DA juga terlihat pada faktor pemicu yang berbeda. Alergi makanan lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa. Selain itu, ada beberapa makanan berbeda yang memiliki kaitan terhadap klinis. Terutama serbuk sari berhubungan dengan anak-anak dan dewasa, sedangkan alergen dari susu sapi dan telur secara klinis berhubungan pada anak usia dini. Ada hubungan antara tingkat keparahan DA dan beberapa kondisi penyerta termasuk alergi makanan.18 Namun, seharusnya dipertimbangkan bahwa alergi makanan pada anak usia dini sering bersifat sementara, sehingga tes alergen harus dilakukan setelah 1-2 tahun kemudian untuk dievaluasi kembali. Dalam sebuah penelitian kohort observasional, riwayat alami alergi susu menunjukkan bahwa satu setengah dari bayi dengan alergi susu dapat teratasi setelah usia lebih dari 66 bulan. Dengan prediksi hasil adalah kadar IgE yang rendah terhadap susu, skin prick tes dengan ukuran bentol yang kecil dan DA ringan.19 Makanan juga merupakan fokus utama mengenai pencegahan primer dermatitis atopik, terutama pertanyaan mengenai penanganan seperti apa yang dapat menyebabkan toleransi peroral: pemberian makanan secara terus menerus atau eliminasi asupan pada tahun pertama kelahiran? Baru-baru ini ditemukan, bahwa pemberian makanan terus menerus, lebih baik digunakan daripada eliminasi asupan, terkait meningkatkan perkembangan dan perawatan toleransi peroral.20 Namun, waktu dan jumlah pajanan pada kulit dan mulut seorang anak untuk apakah mereka akan memiliki alergi atau toleransi belum diketahui. Berdasarkan bukti yang ada saat ini, kami harus mengikuti pedoman yang telah dikenal 21 sampai ada temuan baru mengenai pencegahan yang pasti.

Penggunaan obat diluar indikasiPenggunaan obat diluar indikasi pada anak-anak sering dilakukan. Hal ini mengacu dengan dosis dan frekuensi obat yang berbeda dari indikasi biasanya, indikasi penyakit yang berbeda, kelompok usia yang diluar dari yang diizinkan untuk digunakan dan jadwal pemberian yang berbeda. Di bangsal anak umum dari rumah sakit perawatan tersier di India 22 50,6% resep yang diluar indikasi, sebagian besar diberikan pada bayi. Selain furosemide, diazepam, cefotaxime dan etambutol prednisolon adalah obat diluar indikasi yang paling umum digunakan. Prednisolone juga digunakan pada anak-anak dengan DA berat. Tidak ada konsensus resep obat sistemik pada anak-anak dengan DA yang sulit disembuhkan (refraktori) berdasarkan terapi konvensional. Survey dari The European Treatment of severe Atopic eczema in children taskforce (TREAT) 23 yang mengumpulkan data resep pada saat praktek. Responnya adalah 44,8% (343 / 765). Obat imunosupresif sistemik digunakan pada anak-anak dengan DA refraktori menggunakan : siklosporin (43%), kortikosteroid (30,7%), azathioprine (21,7%). Namun, saat dibandingkan dengan orang dewasa tidak ada bukti yang mendekati terkait obat ini. Oleh karena itu, diperlukan penelitian kontrol-secara acak pada anak-anak.

Obat topikal Secara umum, pemberian secara topikal memiliki risiko penyerapan yang tinggi, terutama pada anak usia dini karena tingginya rasio permukaan tubuh dengan berat badan. Di usia ini, kita tidak harus menggunakan obat topikal seperti, misalnya hexachlorophen, asam salisilat atau alkohol.24 Selain itu, kita harus menyadari kemungkinan efek samping inflamasi akibat menggunakan obat topikal seperti kortikosteroid dan inhibitor kalsineurin. Namun, dalam banyak kasus obat yang efektif ini ditoleransi dengan baik dan aman. Menurut pedoman untuk meresepkan kortikosteroid pada anak-anak, pilihan obat tergantung pada penyakit yang mendasarinya, usia pasien dan lokasi.25 Tidak seperti orang dewasa, tidak perlu untuk menggunakan dua kali sehari, sekali sehari sudah cukup. Menggunakan kortikosteroid yang ampuh selama jangka waktu yang panjang dapat menyebabkan atrofi kulit, striae dan pada kasus berat terjadi efek samping sistemik (hipotalamus-hipofisis-supresi adrenal axis). Yang terakhir telah dibuktikan pada anak dengan dermatitis akibat penggunaan popok, yang diobati dengan kortikosteroid kuat, clobetasol dan betamethasone.26 Topical calcineurin inhibitors (TCI) yang disetujui sebagai terapi lini kedua untuk pengobatan jangka pendek dan intermiten DA ringan sampai sedang pada pasien 2 tahun.27 Pada anak-anak dengan DA penggunaan obat diluar indikasi, TCI adalah obat sebagai terapi lini pertama (terutama area intertriginosa, kepala, leher) dan pada anak-anak muda dengan usia lebih dari 2 tahun. Setelah Food and Drug Administration (FDA) menetapkan peraturan pada tahun 2005, tingkat penggunaan TCI pada anak-anak usia sampai 2 tahun menurun, sedangkan penggunaan obat diluar indikasi sebagai baris pertama hanya berubah sedikit.6