Pendahuluan

Epidemiologi dan Faktor Risiko Satu dari 78 wanita Amerika (1,3 persen) akan menderita kanker ovarium selama hidupnya. Karena insidensi menurun perlahan-lahan sejak awal 1990-an, kanker ovarium telah turun menjadi penyebab utama kedelapan kanker pada wanita. Pada tahun 2007, 22.430 kasus baru diperkirakan berkembang di Amerika Serikat. Namun, beberapa pasien didiagnosis awal dan kemudian sembuh. Sebagai hasilnya, terjadi 15.280 kematian, dan kanker ovarium tetap menjadi penyebab utama kematian kelima terkait kanker (Jemal, 2007). Secara keseluruhan, ratarata usia saat diagnosis adalah di awal 60-an. Banyak faktor risiko reproduksi, lingkungan, dan genetik telah dikaitkan dengan perkembangan kanker ovarium (Tabel 35-1). Yang paling penting adalah riwayat keluarga dengan kanker payudara atau kanker ovarium, dan sekitar 5 sampai 10 persen pasien memiliki kecenderungan genetik diwariskan. Untuk 90 sampai 95 persen lain yang tidak ada kaitan genetik diidentifikasi untuk kanker ovarium, sebagian besar faktor risiko yang berhubungan dengan pola siklus ovulasi yang tidak terganggu selama tahun-tahun reproduksi. Rangsangan yang berulang pada epitel permukaan ovarium dihipotesiskan akan menyebabkan transformasi mengarah pada keganasan.

Bagian 36: Germ sel ovarium dan Tumor Sex Stromal: Pendahuluan Terdapat tiga kategori besar dari tumor ovarium malignant. Pembagian kategori tersebut berdasarkan struktur anatomi dimana tumor itu berkembang (gambar. 36-1). Kanker epitel ovarium merupakan 90 sampai 95 persen dari jenis tumor ovarium malignant yang ditemukan.

Untuk Germ sel dan sex cod-tumor ovarium stroma sekitar 5 sampai 10 persen, jenis tumor ini memiliki karakteristik yang unik dan memerlukan pendekatan yang khusus (Quirk, 2005). Gambar 36-1

Tiga tipe utama tumor ovarium (Chen, 2003) Tumor Ganas Sel Germ Ovarium

Tumor germ sel timbul dari elemen germinal ovarium dan merupakani sepertiga dari seluruh neoplasma ovarium. Bentuk cystic teratoma matang, disebut sebagai kista dermoid, sejauh ini merupakan subtipe yang paling umum ditemukan. Tiep tersebut merupakan 95 persen dari semua tumor germ sel dan secara klinis jinak (lihat Bab. 9, dewasa Cystic Teratoma (Cystic Teratoma jinak atau dermoid Kista)). Sebaliknya, tumor ganas germ sel kurang dari 5 persen dari kanker ovarium ganas di negara-negara Barat dan termasuk dysgerminoma, tumor yolk sac, teratoma belum imature, dan jenis lain yang kurang umum.

Tiga fitur biasanya membedakan tumor ganas sel germinal dari kanker ovarium epitelial. Pertama, usia pasien yang lebih muda, biasanya di usia remaja atau awal dua puluhan. Kedua, sebagian besar stadium I penyakit saat diagnosis. Ketiga, prognosis sangat baik-bahkan bagi mereka dengan stadium lanjut-karena chemosensitivity tumor yang baik. Operasi Fertilitas adalah pengobatan utama untuk perempuan yang ingin hamil, karena tidak membutuhkan kemoterapi pasca operasi. Epidemiologi Kejadian umur dari tumor ganas germ sel ovarium menurut usia di Amerika Serikat sangat rendah (0,4 per 100.000 perempuan) dibandingkan dengan karsinoma ovarium epitelial (15.5), tetapi dua kali lipat dari tumor seks cord-stroma (0,2) (Quirk, 2005) . Tmor ganas germ umumnya bukan merupakan penyakit turunan, dalam kasus keluarga jarang ditemukan (Galani,2005;Stettner,1999). Tumor ini adalah keganasan ovarium paling sering didiagnosis selama masa kanak-kanak dan remaja, walaupun hanya 1 persen dari seluruh kanker ovarium berkembang dalam kelompok umur. Pada usia 20, kejadian karsinoma epitelial ovarium mulai meningkat dan melebihi dari tumor germ sel (Young,2003). Diagnosa Tanda dan Gejala Tanda-tanda dan gejala yang terkait dengan tumor ini bervariasi, namun secara umum, sebagian besar timbul dari pertumbuhan tumor dan tumor memproduksi hormon. Nyeri perut subakut merupakan gejala yang paling umum dan mencerminkan pesatnya pertumbuhan tumor, tumor unilateral akan berkembang menjadi distensi kapsul, perdarahan, atau nekrosis. Selain itu, kista pecah, torsi, atau perdarahan intraperitoneal mengarah ke akut abdomen pada 10 sampai 20

persen pasien (De Backer, 2006). Pada penyakit yang lebih lanjut, asites dapat mengembangkan dan menyebabkan distensi perut. Karena perubahan hormonal yang sering menyertai tumor ini, ketidakteraturan menstruasi juga dapat berkembang. Meskipun kebanyakan pasien mengalami satu atau lebih dari gejala-gejala ini, seperempat dari individu asimtomatik, dan massa pelvis ditemukan pada pemeriksaan fisik atau sonografi (Curtin, 1994). Sejarah Pasien biasanya mencari perawatan dalam waktu 1 bulan awal keluhan perut, meskipun pada beberapa pasien mengalami gejala lebih dari setahun. Kebanyakan wanita muda dengan tumor-tumor ini nulligravidas dengan periode normal, tetapi seperti dibahas kemudian, pasien dengan disgenetic gonad memiliki risiko yang signifikan untuk perkembangan tumor ini (Curtin, 1994). Oleh karena itu, remaja yang datang dengan massa pelvis dan menarche tertunda harus dievaluasi untuk disgenesis gonad (lihat Bab. 16, kerusakan kromosom). Diferensial Diagnosis Gejala pada pelvis umum terjadi pada masa remaja karena inisiasi ovulasi dan kram menstruasi. Akibatnya, gejala awal dapat diberhentikan. Selain itu, gadis-gadis muda mungkin diam tentang perubahan pola normal. Gejala awal dapat disalahartikan seperti pada kehamilan dan nyeri akut mungkin sering diasumsikan sebagai usus buntu. Menemukan massa adnexal adalah langkah diagnostik pertama. Dalam kebanyakan kasus, sonografi dapat menampilkan temuan yang biasanya mencirikan massa ovarium jinak dan ganas (lihat Tabel 9-4). Kista ovarium fungsional yang sering terjadi pada wanita muda, dapat diidentifikasi dengan ditemukan hypoechoic, kista berdinding halus dapat diamati oleh sonografi. Sebaliknya, tumor ganas germ sel biasanya lebih besar dengan komponennya padat. Peningkatan serum chorionic gonadotropin manusia (hCG) atau alpha-fetoprotein (AFP) penanda tumor dan

dapat mempersempit kemungkinan diagnostik serta merupakan kebutuhan potensial untuk pementasan pembedahan. Pemeriksaan Fisik Temuan pemeriksaan fisik biasanya kurang khas pada pasien dengan tumor ganas germ sel. Terabanya massa pada pemeriksaan panggul adalah penemuan yang paling umum ditemukan. Pada anak-anak dan remaja sebaiknya dilakukan pemeriksaan sonografi transvaginal komprehensif panggul (lihat Bab. 14, Tumor ovarium). Pada pasien premenarchal mungkin diperlukan pemeriksaan dengan anestesi untuk menilai kemungkinan tumor adnexa. Selain itu dari pemeriksaan fisik harus dicari tanda-tanda ascites, efusi pleura, dan organomegaly.

Laboratorium Penunjang Pasien dengan tumor germ sel yang dicurigai maligna harus diperiksa hCG serum dan penentuan AFP tumor, darah lengkap, dan tes fungsi hati sebelum dilakukan pengobatan. Sebagai alternatif, penentuan marker tumor yang tepat dapat dilakukan di ruang operasi jika diagnosa tidak dapat dipastikan sebelumnya (Tabel 36-1). Preoperative karyotyping perempuan yang berusia muda dengan amenore primer dan suspect tumor germ sel dapat dikonfirmasi apakah kedua ovarium harus diangkat, seperti dalam kasus perempuan dengan disgenesis gonad (Hoepffner, 2005). Table 36-1 Serum Tumor Pertanda pada Keganasan Tumor ovarium Germ sel Histology Dysgerminoma Tumor Yolk sac Immature teratoma Choriocarcinoma Embryonal carcinoma AFP + + hCG + +

Mixed germ cell tumor Polyembryoma AFP = alphafetoprotein; hCG = human chorionic gonadotropin. Pemeriksaan Imaging Mature teratoma kistik (kista dermoid) biasanya menampilkan fitur tertentu saat dicitrakan dengan ultrasonografi atau computed tomografi (CT) scanning (lihat Bab 9, Patologi.). Namun, pada tumor ganas germ sel berbeda, yaitu adanya massa ovarium multilobulated kompleks khas (Gbr. 36-2). Selain itu, aliran darah menonjol dalam septa fibrovascular dapat dilihat menggunakan warna-aliran Doppler sonografi yang menggambarkan kemungkinan keganasan (lihat Gambar. 35-6). (Kim, 1995). Tindakan pre operative seperti CT scan atau resonance imaging (MR) magnet tidak wajib dilakukan karena perut akan dieksplorasi selama operasi. Namun, radiografi thorak dapat dilakukan untuk menilai metastasis tumor di paru-paru atau mediastinum.

Gambar 36-2

Gambaran CT scan sel Prosedur Diagnostik tumor germ

Dengan sonografi atau biopsi percutaneous yang dipandu dengan CT-tidak memiliki peran dalam pengelolaan pasien dengan massa ovarium curiga keganasan. Bedah reseksi diperlukan untuk diagnosis jaringan definitif, pementasan, dan pengobatan. Dokter bedah harus meminta evaluasi frozen section untuk mengkonfirmasikan diagnosis, tetapi terkadang ditemukan hasil yang berbeda antara interpretasi frozen section dan histologi parafin (Kusamura, 2000). Selain itu, immunostaining spesifik diperlukan untuk menyelesaikan kasus yang tidak pasti (Cheng,2004;Ramalingam,2004,Ulbright,2005). Tindakan Dokter Umum Kebanyakan pasien akan datang ke dokter umum. Gejala awal yang mungkin ditunjukkan lebih umum kista ovarium fungsional. Apabila terdapat gejala persisten atau massa panggul yang semakin besar, harus segera dievaluasi dengan sonografi. Jika ditemukan massa ovarium

kompleks dengan fitur-fitur solid pada kelompok usia muda, maka segera dilakukan pengukuran hCG serum dan tingkat AFP, untuk kemudian dirujuk ke ahli onkologi ginekologi. Ketika tidak ada dokter spesialis atau diagnosis belum dapat dipastikan sebelumnya, maka diperlukan tindakan intraoperatif untuk merawat pasien cukup dengan tanpa mengorbankan kesuburan di masa mendatang. Tindakan pembilasan lambung perlu dilakukan sebelum dilanjutkan dengan tindakan diseksi dari setiap massa adnexa yang mencurigakan. Pembilasan lambung dapat disisihkan apabila keganasan dapat disingkirkan. Tindakan

kistektomi atau ooforektomi tergantung pada keadaan klinis (lihat Bab 9, kistektomi Versus ooforektomi.). Setelah terdiagnosa tuor ovarium ganas germ sel, maka harus segera dilakukan pengangkatan adneksa. Seorang dokter umum harus meminta bantuan intraoperatif dengan petunjuk stadium penyakit dari ahli onkologi ginekologi atau merujuk pasien pasca operasi jika dokter spesialis tidak ada. Minimal, perut harus dieksplorasi. Palpasi dari omentum dan perut atas dan pemeriksaan panggul-terutama ovarium kontralateral dilakukan untuk evaluasi. Patologi Klasifikasi Klasifikasi tumor ovarium germ sel menurut WHO disajikan pada Tabel 36-2 (Nogales, 2003). Tumor tersebut terdiri dari berbagai jenis tumor histologi berbeda yang berasal dari sel germinal primordial dari gonad embrio. Ada dua kategori utama: primitif tumor ganas germ sel (dysgerminomas) dan teratoma, jenis yang sering dijumpai adalah cystic teratoma yang mature (kista dermoid). Table 36-2 Klasifikasi Tumor Ovarium Germ Cell menurut WHO Primitive tumor germ sel Dysgerminoma Tumor Yolk sac (endodermal sinus tumor)

karcinoma embrional Polyembryoma Koriocarcinoma non gestational Teratomas Immature Mature Solid Cystic (dermoid cyst) Monodermal and spesialisasinya Tumor tiroid (struma ovarii: benign or malignant) Carcinoids Tumor neurorektodermal Carcinomas (squamous cell or adeno-) Melanocytic group Sarcoma Tumor Sebacea Mixed forms (tumor terdiri dari dua atau lebih jenis murni di atas) Histogenesis Primitif germ sel bermigrasi dari dinding yolk sac ke daerah tepi gonad. Akibatnya, tumor germ sel timbul dalam gonad. Tumor ini jarang dapat berkembang terutama di lokasi extragonadal seperti sistem saraf pusat, mediastinum, atau retroperitoneum (Hsu, 2002). Tumor ovarium germ sel memiliki pola variabel diferensiasi (Gbr. 36-3). Dysgerminomas adalah neoplasma primitif yang tidak memiliki potensi untuk diferensiasi lebih lanjut. Karsinoma embrional terdiri dari sel-sel multipotensial yang mampu diferensiasi lebih lanjut. Lesi ini merupakan cikal bakal beberapa jenis lain ekstraembrionik (tumor yolk sac, koriokarsinoma) atau tumor embrionic germ sel (teratoma). Proses diferensiasi bersifat dinamis, dan neoplasma yang dihasilkan dapat terdiri dari unsur-unsur yang berbeda menunjukkan berbagai tahap

perkembangan (Teilum, 1965). Gambar 36-3

Perjalanan penyakit tumor germ sel DYSGERMINOMA Faktor Risiko Setengah dari semua tumor ganas ovarium germ sel adalah dysgerminomas. Tumor ini adalah keganasan ovarium yang paling umum terdeteksi selama kehamilan. Hal ini berkaitan dengan usia, dan bukan karena beberapa karakteristik kehamilan tertentu. Lima persen dari dysgerminomas ditemukan pada wanita fenotipik dengan karyotypically gonad abnormal, khususnya, dengan kehadiran kromosom Y normal atau abnormal (Morimura, 1998). Umumnya, ditemukan pada orang-orang dengan sindrom Turner mosaicism (, 45 X/46, XY), sindrom Klinefelter (46, XY, pseudohermaphroditism laki-laki), dan sindrom Swyer (46, XY, disgenesis puregonadal) (lihat Bab. 18, Male Pseudohermaphroditism (II Kategori)). Disgenetic gonad yang terjadi pada individu-individu ini sering mengandung gonadoblastomas, yaitu neoplasma grem sel jinak. Tumor ini dapat mengalami kemunduran, sebaliknya dapat juga berkembang menjadi ganas. Karena sekitar 40 persen dari gonadoblastomas pada individuindividu mengalami perkembangan menjadi ganas, maka kedua ovarium harus diangkat (Hoepffner, 2005; Pena-Alonso, 2005). Temuan Klinis Dysgerminomas merupakan satu-satunya keganasan germ sel yang secara signifikan

melibatkan ovarium secara bilateral (15 sampai 20 persen). Setengah dari pasien dengan lesi pada ovarium bilateral akan memiliki gejala yang jelas, dan untuk sel kanker dapat terdeteksi dengan mikroskopis. Lima persen penderita tingkat serum hCG akan mengalami peningkatan, hal ini dikarenakan bercampur dengan sincitiotrophoblas. Demikian pula dengan serum laktat dehidrogenase (LDH) dan isoenzim-LDH 1 dan LDH-2 yang berguna untuk memonitor individu untuk kekambuhan penyakit (Pressley, 1992; Schwartz, 1988). Tampilan dysgerminomas secara makroskopik adalah padat, berwarna pink agak krem, massa lobulated. Secara mikroskopis, ada proliferasi monoton besar, bulat, sel jelas polyhedral yang kaya glikogen sitoplasma dan memiliki inti yang seragam dan berada di tengah, dengan satu atau beberapa nukleolus menonjol. Sel tumor menyerupai primordial germ sel embrio dan secara histologis identik dengan seminoma dari testis. Pengobatan Pengobatan dysgerminoma terdiri dari operasi kesuburan dengan unilateral-ooforektomi salpingo (USO) dan pembedahan penyakit secara hati-hati (Ayhan, 2000). Pemeliharaan ovarium kontralateral, dapat menyebabkan kemungkinan ke dysgerminoma "berulang" 5 sampai 10 persen selama 2 tahun ke depan. Temuan dari beberapa kasus tingkat penyakit klinis okultisme di ovarium berpengaruh dengan kekambuhan. 75 persen dari kekambuhan berkembang pada tahun pertama diagnosis. Situs lain tempat kekambuhan dalah di dalam rongga peritoneum atau kelenjar getah bening retroperitoneal. Walaupun ini kejadian signifikan penyakit berulang, pendekatan bedah konservatif tidak mempengaruhi kelangsungan hidup jangka panjang karena kanker ini lebih sensitiv terhadap kemoterapi. Dysgerminomas memiliki prognosis terbaik dari semua varian tumor ganas ovarium germ sel (Lai, 2005; Yilmaz, 2003). Tiga perempat pada pasien stadium I memiliki kelangsungan

hidup 5 tahun lebih dari 95 persen (Tabel 36-3). Bahkan pasien dengan stadium lanjut memiliki tingkat ketahanan hidup yang tinggi setelah kemoterapi. Misalnya, orang dengan penyakit stadium II-IV memiliki 85 sampai 90 persen kelangsungan hidup dengan agen berbasis platinum (Ayhan, 2000; Lai, 2005). Table 36-3 Stadium dan kemampuan bertahan hidup tumor ganas ovarium germ sel Dysgerminoma Stadium I IIIV Kemampuan bertahan hidup selama 5 tahun Stage I >95% 80% 9095% 7580% Stage IIIV 8590%