NEOPLASMA OVARIUM

I. PENDAHULUAN

Tumor ovarium adalah neoplasma yang berasal dari jaringan ovarium. Tumor ovarium

berdasarkan konsistensinya bisa bersifat solid atau kistik. Tumor ovarium berdasarkan

histopatologinya bisa bersifat jinak atau ganas. Sembilan puluh persen tumor ovarium

adalah jinak, walaupun hal ini bervariasi dengan umur. Kebanyakan tumor ovarium jinak

bersifat kistik. Tumor ovarium jinak yang mempunyai komponen padat adalah fibromata,

thecomata, dermoid, Brenner tumor. Tumor ovarium terbagi atas tiga kelompok

berdasarkan struktur anatomi dari mana tumor itu berasal yaitu tumor epitel ovarium,

tumor germ sel, tumor sex cord – stromal.1 Kanker ovarium ganas terdiri dari 90 – 95 %

kanker epitel ovarium, dan selebihnya 5 – 10 % terdiri dari tumor germ sel dan tumor sex

cord-stroma. 1

1

Gambar 1 Asal mula dari tiga tipe utama kanker ovarium1

II. EPIDEMIOLOGI2

Umumnya secara histologis hampir seluruh kanker ovarium berasal dari epithel, yaitu

menempati sekitar 85–90% dari seluruh kanker ovarium. Di Amerika Serikat dalam tahun

1998 dijumpai 25.400 kasus baru kanker ovarium dan lebih dari separuhnya mengalami

kematian (sebanyak 14.500 orang). Juga dalam tahun yang sama dilaporkan bahwa kanker

ovarium merupakan tumor ganas urutan kelima terbanyak di Amerika Serikat setelah

karsinoma paru, usus besar, payudara, dan pankreas. 2

Dari beberapa penelitian di Indonesia, seperti Kartodimejo di Yogyakarta tahun 1976

mendapatkan angka kejadian kanker ovarium sebesar 30,5% dari seluruh keganasan

ginekologi, Gunawan di Surabaya tahun 1979 mendapatkan 7,4% dari tumor ginekologi,

Danukusumo di Jakarta pada tahun 1990 mendapatkan kejadian kanker ovarium sebesar

13,8% dari seluruh keganasan ginekologi, dan Fadlan di Medan pada tahun 1981–1990

melaporkan sebesar 10,64% dari seluruh keganasan ginekologi. Angka kejadian kanker

ovarium ini dipengaruhi oleh beberapa faktor sebagai berikut: 2

Negara asal:

Didapatkan angka kejadian karsinoma ovarium yang tinggi pada wanita di negara-negara

industri dibandingkan dengan negara non-industri. Insiden karsinoma ovarium di beberapa

negara dapat dilihat pada tabel di bawah ini:

Ras:

Insiden kanker ovarium per 100.000 penduduk di kalangan kulit putih Amerika Serikat

sebesar 14,2% sedangkan di kalangan populasi Afrika-Amerika hanya sebesar 9,3%.3 Juga

Parker16 melaporkan insiden kanker ovarium di kalangan kulit putih Amerika sebesar

2

15,8%, di kalangan Indian-Amerika sebesar 17,5% dan di kalangan China-Amerika

sebesar 9,3%.

Usia:

Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa insiden kanker ovarium pada populasi wanita

berusia di atas 50 tahun sebesar 41,4 per 100.000 penduduk, sedangkan pada wanita yang

lebih muda hanya 5,1 per 100.000 penduduk. Dari penelitian lain dilaporkan bahwa kanker

ovarium dijumpai pada dekade delapan yaitu pada wanita usia 75–79 tahun sebanyak 57

kasus per 100.000 wanita, sedangkan pada wanita yang berusia antara 40–44 tahun hanya

16 kasus per 100.000 wanita.

Dari penelitian Fadlan14 di Medan tahun 1981–1990 dilaporkan insiden KO terbanyak

pada kelompok usia 41–50 tahun, sedangkan Harahap di Jakarta tahun 1984 melaporkan

insiden tertinggi KO terdapat pada kelompok usia 40–70 tahun.

Frekuensi Neoplasma Ovarium (berdasarkan klasifikasi WHO)

Kelompok Frekuensi (%)

Epithelial stromal (common epithelial) tumors 65

Germ cell tumors 20–25

Sex cord–stromal tumors 6

Lipid (lipoid) cell tumors <0.1

Gonadoblastoma <0.1

Soft-tissue tumors (not specific to ovarium)

Unclassified tumors

Secondary (metastatic) tumors

Tumor-like conditions (not true neoplasm)

3

III. ETIOLOGI

Sampai sekarang penyebab dari kistik ovarium belum ditemukan secara pasti, tetapi

beberapa para ahli menyebutkan bahwa individu yang mempunya riwayat hereditor

mengidap tumor presentasenya lebih tinggi daripada yang tidak mempunyai riwayat

tumor.2

Mengenai terjadinya kista ada dua teori. Disebabkan oleh karena perkembangan yang

tidak sempurna pada akhir stadium glastomer. Tumor ini berasal dari perkembangan sel

telur yang tidak dibuahi dalam ovarium.2

Untuk kanker ovarium sendiri, etiologi dari kanker ovarium sampai saat ini belum

diketahui secara pasti, namun beberapa penulis telah melaporkan bahwa terdapat hubungan

antara kejadian kanker ovarium ini dengan beberapa faktor lingkungan termasuk paparan

dengan makanan, virus, dan bahan-bahan industri.4

Faktor Makanan

Makanan yang banyak mengandung lemak hewan telah dilaporkan akan meningkatkan

risiko untuk menderita kanker ovarium. Beberapa negara seperti Swedia di mana konsumsi

lemak hewan per kapitanya tinggi, mempunyai insiden kanker ovarium yang tinggi

dibanding dengan negara Jepang dan China yang konsumsi lemak hewan per kapitanya

rendah. Juga dilaporkan insiden kanker ovarium yang tinggi didapati pada populasi dengan

konsumsi kopi per kapitanya tinggi. Byers dalam penelitiannya menjumpai adanya

hubungan diet yang rendah serat dan kurang vitamin A dengan peningkatan insiden kanker

ovarium.

Faktor Bahan-Bahan Industri

Dari beberapa penelitian dilaporkan bahwa asbes dan komponen dari talk (hydrous

magnesium trisilicate) merupakan penyebab dari terjadinya neoplasma epitel ovarium.

Keal dan juga Graham dalam penelitiannya menemukan peningkatan kejadian neoplasma

ovarium pada wanita-wanita yang dalam pekerjaannya terpapar dengan asbes. Henderson

melakukan penelitian pada babi hutan dan kelinci yang dipaparkan dengan asbes, ternyata

terjadi perubahan sel epitel ovariumnya menjadi atipik.

4

Juga dilaporkan pada wanita yang menggunakan talk pada pembalut wanitanya atau

sebagai powder pengering di daerah vulva dan perineum, ternyata partikel dari talk dapat

ditemukan pada sel epitel pada ovarium yang normal, kista ovarium juga pada kanker

ovarium.

Langseth, melakukan penelitian pada wanita pekerja di Norwegia yang terpapar dengan

asbes, ternyata pada pemeriksaan histopatologi dijumpai partikel asbes pada jaringan

ovarium dari wanita-wanita pekerja tersebut. Partikel talk tersebut dapat mencapai epitel

ovarium melalui vagina ke uterus dan keluar melalui tuba fallopii masuk ke rongga

peritoneum.

Dilaporkan angka risiko relatif kejadian kanker ovarium sebesar 1,9 pada wanita yang

sering menggunakan bedak talk sebagai pengering pada daerah perineum dan pembalut

wanitanya dibandingkan pada wanita yang tidak menggunakannya.

Faktor Infeksi Virus

Dugaan bahwa virus juga terlibat sebagai penyebab kanker ovarium masih diperdebatkan.

Dijumpai kasus-kasus kanker ovarium yang ternyata mempunyai riwayat pernah terinfeksi

virus mumps (parotitis epidemika) atau menderita infeksi virus mumps yang subklinis.

Juga ada laporan yang menghubungkan penyebab kanker ovarium ini dengan infeksi dari

virus rubella dan virus influenza.

Faktor Paparan Radiasi

Dugaan adanya pengaruh paparan dari radiasi terhadap ovarium telah mendapat perhatian

dari banyak peneliti. Dari penelitian case control terbukti adanya peningkatan risiko

menderita kanker ovarium pada wanita yang terpapar oleh radiasi, dengan risiko relatif

sebesar 1,8. Walaupun ada juga penelitian yang tidak menemukan hubungan antara

kejadian kanker ovarium pada wanita-wanita yang terpapar oleh radiasi.

Hipotesis Incessant Ovulation

Pada saat terjadi ovulasi akan terjadi kerusakan pada epitel ovarium. Untuk proses

perbaikan kerusakan ini diperlukan waktu tertentu. Apabila proses ovulasi dan kerusakan

epitel ini terjadi berkali-kali terutama jika sebelum penyembuhan sempurna tercapai, atau

5

dengan kata lain masa istirahat sel tidak adekuat, maka proses perbaikan tersebut akan

mengalami gangguan sehingga dapat terjadi transformasi menjadi sel-sel neoplastik.

Hal ini dapat menerangkan tentang terjadinya penurunan kejadian kanker ovarium pada

wanita yang hamil, menyusui atau menggunakan pil kontrasepsi, oleh karena selama

hamil, menyusui, dan menggunakan pil kontrasepsi tidak terjadi ovulasi. Mosgard dkk.

Melaporkan peningkatan kejadian kanker ovarium dengan odds ratio 2,7 dan 1,9 pada

wanita tidak pernah hamil dibandingkan dengan wanita yang mempunyai anak.

Faktor lambatnya terjadi menopause, panjangnya usia subur, banyaknya jumlah abortus

spontan dan adanya gejala premenstruasi yang berat, juga merupakan faktor risiko

terhadap kejadian kanker ovarium.

Faktor Hormonal

Pengaruh pemakaian terapi sulih hormonal pada wanita menopause terhadap kejadian

kanker ovarium masih diperdebatkan. Hildreth dkk. tidak menjumpai peningkatan risiko

kejadian kanker ovarium pada pemakai terapi sulih hormonal. Rodriguez, melaporkan

pemakaian terapi sulih hormonal pada wanita menopause dengan estrogen saja selama 10

tahun, meningkatkan risiko relatif kejadian kanker ovarium sebesar 2,2. Juga dari

penelitian-penelitian lainnya didapatkan adanya pengaruh hormon gonadotropin, androgen

dan progesteron dalam meningkatkan risiko terhadap kejadian kanker ovarium. Pemakaian

pil kontrasepsi juga dapat menurunkan risiko terhadap kejadian karsinoma ovarium

sebanyak 30% sampai 60%.

Pengaruh pemakaian pil kontrasepsi terhadap kejadian kanker ovarium dapat dilihat pada

tabel di bawah ini:

6

Faktor Paritas

Banyak peneliti yang melaporkan bahwa kejadian karsinoma ovarium menurun pada

wanita-wanita yang mempunyai banyak anak dibandingkan dengan wanita yang tidak

pernah melahirkan dengan risiko relatif berkisar antara 0,5 sampai 0,8. Keadaan ini

memperkuat dasar dari hipotesis incessant ovulation.

Faktor Ligasi Tuba dan Histerektomi

Tindakan ligasi tuba fallopii dalam rangka program keluarga berencana dan juga tindakan

histerektomi ternyata menurunkan risiko kejadian kanker ovarium. Mekanisme terjadinya

penurunan risiko karena tindakan pembedahan ginekologi ini sampai sekarang belum

jelas. Ada yang mengatakan bahwa dengan dilakukan ligasi tuba ataupun histerektomi

akan mengakibatkan terjadinya pemutusan hubungan pintu masuk partikel talk dari daerah

perineum menuju ovarium.

Faktor Genetik dan Familial

Adanya hubungan yang erat antara terjadinya kanker ovarium dengan faktor genetik

sudah diketahui sejak lama.3 Di Amerika Serikat risiko sepanjang hidup (lifetime risk)

seorang wanita untuk mendapat kanker ovarium adalah 1 dalam 70 atau 1,4%. Pada

penelitian Hildreth dkk. didapatkan estimasi odds ratio untuk terjadinya kanker ovarium

pada wanita dengan riwayat keluarga menderita kanker ovarium adalah 18 dibandingkan

dengan wanita yang tanpa riwayat keluarga. Hampir sebanyak 10% dari kanker ovarium

disebabkan oleh karena adanya mutasi pada gene BRCA1 yang berlokasi pada kromosom

17q dan gene BRCA2 yang berlokasi pada kromosom 13q.

Berdasarkan penelitian epidemiologi, dikenal 3 kelainan genetik yang berhubungan

dengan kanker ovarium. Namun kelainan genetik ini tidak hanya menyebabkan keganasan

7

pada ovarium saja, akan tetapi juga menyebabkan keganasan pada organ lain secara

bersamaan, sehingga merupakan suatu sindroma.

Ada tiga sindroma yang dikenal, sesuai dengan urutan yang paling banyak dijumpai yaitu:

1. Hereditary Breast/ovarian cancer syndrome (HBOC)

2. Hereditary site-specific ovarian cancer

3. Hereditary nonpolyposis colon cancer syndrome(HNPCC)

Adanya riwayat keluarga yang menderita karsinoma mamma dan kanker ovarium

merupakan faktor risiko terhadap kejadian kanker ovarium pada seseorang, seperti terlihat

pada tabel di bawah ini.

Faktor risiko keturunan dari karsinoma ovarium:

8

Gambar 2 Ovarium dan folikel-folikel dalam berbagai tingkat perkembangan

IV. ANATOMI

Ovarium merupakan organ reproduksi pelvis wanita yang merupakan tempat bagi ovum

dan juga bertugas menghasilkan hormone. Merupakan organ yang berpasangan yang

berlokasi pada tiap sisi uterus di antara ligament yang luas.3

Merupakan salah satu alat genital dari wanita. Indung telur pada seorang dewasa sebesar

ibu jari tangan, terletak di kiri dan di kanan, dekat pada dinding pelvis di fossa ovarika.

Ovarium berhubungan dengan uterus dengan ligamentum suspensorium ovarii proprium.

Pembuluh darah ke ovarium melalui ligamentum suspensorium ovarii (ligamentum

infundibulopelvikum).3

Ovarium terletak pada lapisan

belakang ligamentum latum.

Sebagian besar ovarium berada

intraperitoneal dan tidak dilapisi

oleh peritoneum. Bagian

ovarium kecil berada di dalam

ligamentum latum (hilus ovarii).

Disanalah masuk pembuluh-

pembuluh darah dan saraf ke ovarium. Lipatan yang menghubungkan lapisan belakang

ligamentum latum dengan ovarium dinamakan mesovarium.3

Bagian ovarium yang berada di dalam kavum peritonei dilapisi oleh epitel kubik-silindrik,

disebut epithelium germinativum. Di bawah epitel ini terdapat tunika albuginea dan di

bawahnya lagi baru ditemukan lapisan tempat folikel-folikel primordial. Pada wanita

diperkirakan terdapat banyk folikel. Tiap bulan satu folikel, kadang-kadang dua folikel,

berkembang menjadi folikel de Graff. Folikel-folikel ini merupakan bagian ovarium yang

terpenting, dan dapat ditemukan di korteks ovarii dalam letak yang beraneka ragam, dan

pula dalam tingkat-tingkat perkembangan dari satu sel telur yang dikelilingi oleh satu

lapisan sel-sel sampai folikel de Graaf yang matang. Folikel yang matang initerisi dengan

likuor follikuli yang mengandung estrogen, dan siap untuk berovulasi.3

9

Gambar 3 Organ reproduksi wanita potongan melintang4

Pada waktu dilahirkan bayi

mempunyai sekurang-kurangnya

750.000 oogonium. Jumlah ini

berkurang akibat pertumbuhan

dan degenerasi folikel-folikel.

Pada umur 6-15 tahun ditemukan

439.000, pada 16-25 tahun

159.000, antara umur 26-35 tahun

menurun sampai 59.000, dan

antara 34-45 hanya 34.000. Pada

masa menopause semua folikel

sudah menghilang.

V. PATOFISIOLOGI

Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang disebut

Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan diameter lebih dari 2,8

cm akan melepaskan oosit mature. Folikel yang rupture akan menjadi kospus luteum, yang

pada saat matang memiliki struktur 1,5-2 cm dengan kista ditengah-tengah. Bila tidak

terjadi fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan pengerutan secara

progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus luteum mula-mula akan membesar

kemudian secara gradual akan mengecil selama kehamilan.

Kista ovarium yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional dan

selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang-kadang disebut kista

thecalutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk FSH dan HCG.

Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin atau sensitivitas

terhadap gonadotropin yang berlebih. Pada neoplasia tropoblastik gestasional

(hydatidiform mole dan choriocarcinoma) dan kadang-kadang pada kehamilan multiple

dengan diabetes, HCG menyebabkan kondisi yang disebut hiperreaktif lutein. Pasien

dalam terapi infertilitas, induksi ovulasi dengan menggunakan gonadotropin (FSH dan LH) 10

Gambar 4 Organ reproduksi wanita tampak depan2

atau terkadang clomiphene citrate, dapat menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovarium,

terutama bila disertai dengan pemberian HCG. Kista neoplasia dapat tumbuh dari

proliferasi sel yang berlebih dan tidak terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas

atau jinak. Neoplasia yang ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium.

Sejauh ini, keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan (mesotelium) dan

sebagian besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan keganasan ini

adalah kistadenoma serosa dan mucinous. Tumor ovari ganas yang lain dapat terdiri dari

area kistik, termasuk jenis ini adalah tumor sel granulosa dari sex cord sel dan germ cel

tumor dari germ sel primordial.

Sebagian besar tumor pada ovarium dapat disatukan menjadi tiga bagian besar yaitu:

- Tumor permukaan epithelial-stromal

- Tumor sex cord-stromal, dan

- Tumor germ-cell

Tiap kategori termasuk subtipenya. Kombinasi beberapa subtype ditemukan beberapa

kali. Tumor yang merupakan kombinasi dari dua atau lebih subtype disebut tipe campuran

(mixed), demi tujuan pengklasifikasian, subtype tumor yang <10% dari keseluruhan tumor,

disisihkan dahulu.

Epithelium permukaan ovarium secara histology sama dengan mesotelium, yang

dimana epithelium merupakan garis interior pada pelvis dan cavitas abdomen. Kesamaan

ini, membuat kemiripan secara morfologi antara tumor stromal epithelial dengan tumor

epithelial yang berasal dari sekitarnya pada pelvis dan abdomen.

Kelompok dari sex cord-stromal yaitu tumor yang berasal dari mesenkim dan

mesonephric. Beberapa dari jenis tumor ini, seperti fibromas dan tekomas, memiliki

penampakan fibrosa, dan beberapa tampak seperti jaringan berasal dari sel granulose atau

bagian dari testicular sex cord, sel Leydig dan sel Sertoli.

Asal dari sel germinal ovarium memiliki kesamaan dengan tumor sel germinal

testicular. Sel germinal tersebut terpisah ketika melakukan migrasi antara yolk sac dan

gonad yang berkembang yang bisa menjadi tumor sel germinal di luar gonad.

11

VI. KLASIFIKASI2,4

Atas pertimbangan praktis, tumor-tumor neoplastik dibagi menjadi tumor jinak dan

tumor ganas. Untuk tumor jinak dibagi menjadi tumor kistik dan tumor solid.

A. Tumor Jinak Ovarium

1. Kistik

1.1 Kistoma ovarii simpleks

1.2 Kistadenoma ovarii serosum

1.3 Kistadenoma ovarii musinosum

1.4 Kista endometroid

1.5 Kista dermoid

2. Solid

2.1 fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma, limfangioma.

2.2 Tumor Brenner

2.3 Tumor sisa adrenal (maskulinovo-blastoma)

B. Tumor Ganas Ovarium

1. Tumor-tumor epithelial ovarium

12

Gambar 5 Asal dari tiga tipe utama tumor ovarium Gambar 6 Ovarium Normal

2. Tumor-tumor Stroma Sex-Cord

3. Tumor-tumor sel germinal

4. Tumor-tumor yang berasal dari stroma ovarium

VII. GAMBARAN KLINIS4

A. Tumor Jinak Ovarium

1. Tumor Kistik

Kistoma ovarii simpleks

Tumor ini mempunyai permukaan rata dan halus,

biasanya bertangkai, seringkali bilateral, dan dapat

menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan di dalam kista

jernih, serus, dan berwarna kuning. Pada dinding kista

tampa lapisan epitel kubik.

Berhubung dengan adanya tangkai, dapat terjadi torsi (putaran tangkai) dengan gejala-

gejala mendadak. Terapi terdiri atas pengangkatan kista dengan reseksi ovarium, akan

tetapi jaringan yang dikeluarkan harus segera diperiksa secara histopatologik untuk

mengetahui apakah ada keganasan.

Kistadenoma ovarii musinosum

Asal tumor ini belum diketahui dengan pasti. Menurut Meyer, kemungkinan berasal

dari suatu teratoma dimana dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemen-

elemen lain. Ada yang berpendapat bahwa tumor berasal dari epitel germinativum, sedang

penulis lain menduga tumor ini mempunyai asal yang sama dengan tumor Brenner.

Tumor lazimnya berbentuk multilokuler; oleh karena itu, permukaan berbagala

(lobulated). Kira-kira 10 % dapat mencapai ukuran yang amat besar. Pada tumor dengan

ukuran yang besar tidak lagi dapat ditemukan jaringan ovarium yang normal. Tumor

biasanya unilateral, akan tetapi dapat juga dijumpai yang bilateral.

Dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabu-abuan; yang terakhir ini khususnya

bila terjadi perdarahan atau perubahan degenerative di dalam kista. Pada pembukaan

13

Gambar 7 Kista ovarium

terdapat cairan lender yang khas, kental seperti gelatin, melekat, dan berwarna kuning

sampai coklat bergantung dari percampurannya dengan darah.

Sel-sel epitel yang terdapat dalam satu lapisan mempunyai potensi untuk tumbuh

seperti struktur kelenjar; kelenjar-kelenjar menjadi kista-kista baru, yang menyebabkan

kista menjadi multilokuler. Jika terjadi sobekan pada dinding kista, maka sel-sel epitel

dapat tersebar pada permukaan peritoneum rongga perut, dan dengan sekresinya

menyebabkan pseudomiksoma peritonei. Akibat pseudomiksoma peritonei ialah timbulnya

penyakit menahun dengan musin terus bertambah dan menyebabkan banyak perlekatan.

Akhirnya, penderita meninggal karena ileus dan/atau inanisi. Pada kista kadang-kadang

dapat ditemukan daerah padat, dan pertumbuhan papiler.

Kistadenoma ovarii serosum

Pada umumnya, kista ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal

epithelium). Biasanya kista jenis ini tak dapat mencapai ukuran yang amat besar

dibandingkan dengan kistadenoma musinosum. Permukaan tumor biasanya licin, akan

tetapi dapat pula berbagala karena serosum pun daoat berbentuk multilokuler, meskipun

lazimnya berongga satu. Warna kista putih keabu-abuan. Cirri khas kista ini adalah potensi

pertumbuhan papiler ke dalam rongga kista sebesar 50%, dan keluar pada permukaan kista

sebesar 5%. Isi kista cair, kuning, dan kadang-kadang coklat karena campuran darah.

Tidak jarang kistanya sendiri kecil, tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan

papiler (solid papiloma).

Pada jaringan papiler dapat ditemukan pengendapan kalsium dalam stromanya yang

dinamakan psamoma. Adanya psamoma biasanya menunjukkan bahwa kista adalah

kistadenoma ovarii serosum papilliferum, tetapi tidak menunjukkan bahwa tumor itu

ganas.

Kista Endometrioid

Kista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin; pada dinding dalam terdapat

satu lapisan sel-sel, yang menyerupai lapisan epitel endometrium. Kista ini yang

ditemukan oleh Sartesson dalam tahun 1969, tidak ada hubungannya dengan endometriosis

ovarii.

14

Kista Dermoid

Sebenarnya kista dermoid adalah satu teratoma kistik yang jinak dimana struktur-

struktur ektodermal dengan diferensiasi sempurna, seperti epitel kulit, rambut, gigi, dan

produk glandula sebasea berwarna putih kuning menyerupai lemak Nampak lebih

menonjol daripada elemen-elemen entoderm dan mesoderm.

Tidak ada ciri-ciri yang khas pada kista dermoid. Dinding kista kelihatan putih keabu-

abuan, dan agak tipis. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, dibagian lain padat.

Sepintas terlihat berongga satu, akan tetapi bila dibelah, biasanya Nampak satu kista besar

dengan ruangan kecil-kecil dalam dindingnya.

Tumor mengandung elemen-elemen ektodermal, mesodermal, dan entodermal. Maka

dapat ditemukan kulit, rambut, kelenjar sebasea, gigi (ektodermal), tulang rawan, serat otot

jaringan ikat (mesodermal), dan mukosa traktus gastrointestinal, epitel saluran pernapasan,

dan jaringan tiroid (entodermal). Bahan yang terdapat dalam rongga kista ialah produk dari

kelenjar sebasea berupa massa lembek seperti lemak, bercampur dengan rambut.

Pada kista dermoid dapat terjadi torsi tangkai dengan gejala nyeri mendadak di perut

bagian bawah. Ada kemungkinan pula terjadinya sobekan dinding kista dengan akibat

pengeluaran isi kista dalam rongga peritoneum.

2. Tumor Ovarium Padat yang Jinak

Fibroma ovarii

15

Gambar 8 Kista Dermoid yang mengalami torsio dan infark6

Semua ttumor ovarium yang pada adalah neoplasma. Akan tetapi, ini tidak berarti

bahwa semuanya neoplasma yang ganas, meskipun semuanya berpotensi maligna. Potensi

menjadi ganas ini sangat berbeda pada berbagai jenis, umpamanya sangat rendah pada

fibroma ovarium dan sangat tinggi pada teratoma embrional yang padat. Fibroma ovarii

berasal dari elemen-elemen fibroblastic stroma ovarium atau dari beberapa sel mesenkhim

yang multipoten.

Tumor ini dapat mencapai diameter 2 sampai 30 cm, dan beratnya dapat mencapai 20

kilogram, dengan 90% unilateral. Permukaannya tidak rata, konsistensi keras, warnanya

merah jambu keabu-abuan. Tentang kepadatan tumor, ada yang konsistensinya memang

betul-betul keras yang disebut fibroma durum, yang cukup lunak disebut fibroma molle.

Kalau tumor dibelah, permukaannya biasanya homogeny. Akan tetapi pada tumor yang

agak besar mungkin terdapat bagian-bagian yang menjadi cair karena nekrosis. Fibroma

ovarii terdiri atas jaringan ikat dengan sel-sel di tengah-tengah jaringan kolagen. Selain

mempunyai struktur fibroma biasa, kadang terdapat bagian-bagian yang mengalami

degenerasi hialin. Mungkin pula terdapat elemen-elemen otot polos (fibroma ovarii) dan

kelenjar-kelenjar kistik (kistadenofibroma ovarii). Fibroma yang besar biasanya

mempunyai tangkai, dan dapat terjadi torsi dengan gejala-gejala mendadak. Yang penting

adalah tumor ini sering ditemukan sindrom Meigs.

Tumor Brenner

Tumor Brenner adalah satu neoplasma ovarium yang snagat jarang ditemukan,

biasanya pada wanita dekat atau sesudah menopause. Besar tumor ini beraneka ragam, dari

yang kecil (garis tengahnya kurang dari 5 cm) sampai yang beratnya beberapa kilogram).

Lazimnya tumor unilateral yang pada pembelahan berwarna kuning muda menyerupai

fibroma, dengan kista-kista kecil (multikistik). Kadang-kadang pada tumor ini ditemukan

sindrom Meigs. Tumor Brenner tidak menimbulkan gejala-gejala klinik yang khas, dan

jika masih kecil biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan histopatologik

ovarium. Jika menjadi besar, yang beratnya dapat mencapai beberapa kilogram, gejala

yang diberikan dapat seperti fibroma.

Maskulinovoblastoma (adrenal cell rest tumor)

16

Tumor ini sangat jarang,dalam kepustakaan dunia hingga kini hanya dilaporkan 30

kasus. Tumor ini biasanya unilateral dan besarnya bervariasi antara 0,5-16 cm diameter.

Tentang asalnya ada beberapa teori, yaitu tumor berasal dari sel-sel mesenkhim folikel

primordial, teori lainnya mengatakan dari sel adrenal ektopik dalam ovarium. Beberapa

dari tumor ini menyebabkan gejala maskulinisasi, terdiri atas hirsutisme, pembesaran

klitoris, atrofi mamma, dan perubahan suara.

B. Tumor Ganas Ovarium

1. Kanker epitel ovarium

Kanker epitel ovarium merupakan penyebab kematian lebih dari keseluruhan

keganasan ginekologi di Amerika Serikat. Di seluruh dunia 204.000 wanita terdiagnosa

setiap tahun dan 125.000 wanita meninggal karena penyakit ini.12 Dikarenakan tidak ada

test penapisan yang efektif untuk kanker ovarium dan gejala klinis yang kabur pada

stadium awal, sehingga tiga per empat pasien terdiagnosa sudah stadium lanjut. Tipe – tipe

histologi kanker epitel ovarium berdasarkan klasifikasi histologi dari WHO adalah sebagai

berikut:

• Serous adenocarcinoma

• Mucinous tumors

o Adenocarcinoma

o Pseudomyxoma peritonei

• Endometrioid Tumors

o Adenocarcinoma

o Malignant mixed mullerian tumor

• Clear cell adenocarcinoma

• Transitional cell tumors

o Malignant Brenner tumor

o Transitional cell carcinoma

17

• Squamous cell carcinoma

• Mixed carcinoma

• Undifferentiated carcinoma

• Small cell carcinoma

Banyak faktor bisa mempengaruhi resiko timbulnya kanker ovarium. Pil kontrasepsi

oral mempunyai efek proteksi yang terkuat. Analisis dari 12 uji klinis kasus–kontrol yang

terdiri dari 2197 pasien dengan kanker ovarium dibanding dengan 8893  kontrol wanita

menunjukkan odds ratio 0,66–0,7.14 Durasi penggunaan pil kontrasepsi juga penting. Pada

uji klinis kasus–kontrol dari 441 wanita dengan kanker ovarium didapati manfaat pada

pemakai pil kontrasepsi oral lebih dari 3 tahun (OR 0,6).15 Uji klinis kohort dari 17032

wanita menunjukkan keuntungan yang signifikan dari pemakaian pil kontrasepsi oral

selama 8 tahun atau lebih dibanding dengan pemakaian 4 tahun atau kurang.

Tabel Faktor resiko timbulnya kanker ovarium.

Meningkatkan Resiko Menurunkan Resiko

Usia Kontrasepsi oral

Ovulasi Kehamilan

Riwayat keluarga Laktasi

Nulipara

Penyakit polikistik ovarium

Penyakit inflamasi pelvic

Diet tinggi lemak

Nullipara dan wanita tanpa anak mempunyai dua kali resiko mendapat kanker ovarium

karena berhubungan dengan periode jangka lama ovulasi berulang.17 Menarche awal dan

menopause lambat meningkatkan resiko kanker ovarium. Sebaliknya, menyusukan bayi

mempunyai efek proteksi, mungkin dikarenakan amenorrhoea yang lama.18 Ligasi tuba

18

dan histerektomi mengurangi resiko mendapat kanker ovarium.19 Secara keseluruhan

insiden kanker ovarium meningkat seiring dengan bertambahnya usia hingga pertengahan

70-an sebelum berkurang sedikit pada wanita berusia lebih dari 80 tahun.20 Riwayat

keluarga kanker ovarium pada kerabat derajat pertama yaitu ibu, anak perempuan atau

kakak, mempunyai tiga kali resiko mendapat kanker ovarium.

Secara keseluruhan angka ketahanan hidup 5 tahun untuk semua stadium kanker epitel

ovarium adalah 50 %, lebih rendah dari kanker uterus (80%) atau kanker servix (70%).1

Stadium yang ditentukan dengan operasi adalah variabel yang paling penting (Tabel 2.2)

Tabel Angka ketahanan hidup 5 tahun untuk setiap stadium FIGO pada kanker epitel

ovarium (n=4911 pasien).

Kesempatan yang paling baik untuk mengurangi progresifitas kanker ovarium adalah

pada saat laparatomi pertama pada pasien. Tujuan penanganan bedah pada saat ini adalah

untuk menentukan secara akurat tingkat keparahan penyakit dan untuk mengurangi volume

residual tumor menjadi minimal.5 Dokter bedah seharusnya mengkonfirmasi diagnosis,

menentukan stadium sebaran penyakit dan kemudian melakukan operasi kuratif atau

mengeluarkan sebanyak mungkin jaringan ganas pada operasi primer (debulking

operation) sehingga memungkinan suksesnya lanjutan kemoterapi atau radioterapi.22

Efektifitas operasi debulking yang optimal memperpanjang interval bebas penyakit dan

memperpanjang ketahanan hidup.23 Operasi pengangkatan tumor yang agresif, yang

diikuti dengan kemoterapi berbasis platinum, biasanya menyebabkan perbaikan secara

klinis. Akan tetapi hingga 80 % wanita akan terjadi kekambuhan yang akhirnya

menyebabkan bertambah parahnya penyakit dan kematian.1 Prognosis kanker epitel

19

ovarium tergantung pada stadium kanker pada saat diagnosis, tipe histologi dan grading,

volume tumor residu.

2. Tumor germ sel

Tumor germ sel berasal dari element germinal dari ovarium dan terdiri dari sepertiga

dari seluruh neoplasma ovarium. Sub tipe yang paling sering adalah mature cystic

teratoma, juga sering disebut kista dermoid. 95 % dari tumor germ sel terdiri dari kista

dermoid dan biasanya jinak secara klinis. Sebaliknya tumor ganas germ sel hanya

merupakan 5 % dari kanker ovarium ganas di negara – negara barat.

Klasifikasi tumor germ sel ovarium penting untuk menentukan prognosa dan untuk

kemoterapi. Klasifikasi tumor germ sel adalah sebagai berikut:

• Dysgerminoma

• Non dysgerminoma (kanker embrional)

o Differensiasi embrional

Mixed

Mature

Immature

o Differensiasi extra embrional

Choriocarcinoma

Endodermal sinus tumour (yolk sac tumour)

Extraembryonal carcinoma

Tiga ciri khas yang membedakan tumor ganas germ sel dari kanker epitel ovarium.

Pertama, tumor ganas germ sel sering timbul pada pasien usia muda, biasanya pada usia

belasan atau awal duapuluhan. Kedua, kebanyakan terdiagnosa pada stadium I. Ketiga,

prognosis yang bagus walaupun pasien berada pada stadium lanjut dikarenakan tumor ini

sensitif pada kemoterapi. Terapi primer pada wanita yang masih ingin hamil adalah

pembedahan dengan tidak mengorbankan fertilitas.

20

3. Tumor sex cord - stromal

Tumor sex cord – stromal terdiri dari berbagai kelompok neoplasma yang jarang yang

berasal dari matriks ovarium. Klasifikasi histologi tumor ovarium sex cord - stromal dari

WHO adalah sebagai berikut:

• Granulosa-stromal cell tumors

o Granulosa cell tumor

Tipe dewasa

Tipe juvenile

o Kelompok thecoma-fibroma

Thecoma

Fibroma/fibrosarcoma

Sclerosing stromal tumor

• Sertoli-stromal cell tumors

o Sertoli cell tumor

o Sertoli - Leydig cell tumor

• Sex cord tumor dengan annular tubules

• Steroid cell tumors

o Stromal luteoma

o Leydig cell tumor

o Steroid cell tumor tidak spesifik

• Tidak terklasifikasi

• Gynandroblastoma

21

 Sel-sel dalam matriks ovarium berpotensi memproduksi hormon, dan hampir 90 %

dari tumor ovarium yang memproduksi hormon adalah tumor sex cord-stromal. Akibatnya,

pasien dengan jenis tumor ini mempunyai gejala dan tanda klinis dari kelebihan estrogen

atau androgen. Reseksi dengan bedah merupakan terapi primer, dan tumor sex cord-

stromal secara umum terbatas pada satu ovarium pada saat diagnosis. Disamping itu,

kebanyakan mempunyai pola tumbuh yang lambat dan rendah potensi keganasan. Oleh

karena sebab-sebab di atas, hanya beberapa pasien memerlukan kemoterapi berbasis

platinum. Walaupun penyakit kambuhan sering mempunyai respon yang lemah pada

pengobatan, pasien dapat bertahan hidup untuk jangka waktu yang lama karena lambatnya

pertumbuhan tumor. Secara keseluruhan prognosis dari tumor sex cord-stromal adalah baik

terutama karena terdiagnosa pada diagnosa awal dan pembedahan kuratif. Dikarenakan

jarangnya tumor jenis ini, membatasi pemahaman perjalanan penyakit, terapi dan

prognosis.

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Skrining

Pemeriksaan panggul dibutuhkan bila terjadi ketidaknyamanan abdomen yang

menetap. Meskipun bukan merupakan pemeriksaan rutin yang harus dilakukan,

pemeriksaan berikut ini direkomendasikan dilakukan pada wanita dengan riwayat keluarga

dengan kanker ovarium

o Tes darah CA 125

o Transvaginal ultrasonography (TVS)

Prosedur skrining ini tidak sempurna. Masih dibutuhkan perbaikan metode skrining

demi mengidentifikasi kanker ovarium stadium dini. Beberapa pemeriksaan yang dapat

pula dilakukan untuk mendeteksi adanya neoplasma ovarium adalah sebagai berikut:

1. Laparoskopi

Untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari uterus, dari ovarium, atau

tidak dan untuk menentukan sifat-sifat tumor tersebut.

22

2. Ultrasonografi

Untuk menentukan tumor dan batasnya, apakah tumor berasal di uterus, ovarium

atau dari blader, apakah tumor kistik atau solid dan dapat dibedakan antara cairan

dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak.

Tabel Hal-hal yang mempengaruhi USG6

Hal-hal yang mengurangi temuan Ultrasound pada malignansi

Hal-hal yang meningkatkan temuan Ultrasound pada

malignansi

Kista berdinding tipis

Simple kista

Tanpa lokulasi

Onset yang baru

Penyusutan ukuran

Ukuran yang stabil

Cepatnya perubahan yang tampak

Thick-walled cyst

Tumor padat

Kista campuran dan massa padat

Bonggol (excrescences) papilari internal

Jumlah cairan bebas yang banyak dalam pelvis atau abdomen

Pembesaran yang bertahap

3. Parasentesis

Pungsi pada asites berguna untuk menentukan sebab asites, perlu diingat bahwa

tindakan tersebut dapat mencemarkan kavum peritoneal dengan kista dinding yang

tertusuk.

IX. PENATALAKSANAAN7

Pengobatan untuk neoplasma dari ovarium adalah dengan obat dan operasi. Untuk

obat,berikut beberapa jenis obat yang diakui Food and Drug Administration (FDA) pada

kanker ovarium. Akan tetapi, terdapat beberapa dari obat ini yang belum diterima oleh

FDA, namun telah digunakan secara luas.

Carboplatin

Cisplatin

Cyclophosphamide

23

Doxorubicin Hydrochloride

Doxorubicin Hydrochloride Liposome

Gemcitabine Hydrochloride

Paclitaxel

Topotecan Hydrochloride  

Kombinasi obat pada kanker ovarium

Bep

Carboplatin-Taxol

Gemcitabine-Cisplatin

Pada operasi, jenis dan luasnya operasi tergantung pada jenis, usia wanita, dan perlu

atau tidaknya wanita hamil lagi, sebaiknya isi kista segera dibuka, sebelum perut ditutup

kembali. Pada wanita yang lebih tua (lebih dari 40 tahun) jalan yang baik adalah

hysterectomy totalis dan salping-oophorectomy bilateral walaupun tidak ada tanda-tanda

keganasan.

Pengobatan pada kanker ovarium didasarkan pada stadium dari penyakit itu sendiri

dimana menggambarkan keadaan atau penyebaran kanker ke bagian tubuh lainnya. Staging

diketahui dari pembedahan (ginekologi onkologi) saat kanker ovarium diangkat. Selama

prosedur pembedahan berlangsung, dokter bedah akan mengambil potongan kecil jaringan

(biopsy) dari lokasi yang bervariasi dalam cavitas abdominal. Selama prosedur ini

dilakukan, bergantung pada tingkatan (Stadium) dari penyakit tersebut, dokter bedah akan

mengangkat hanya salah satu ovarium saja beserta tuba fallopo atau akan mengangkat

kedua ovarium

Kanker stadium I dibatasi pada salah satu atau kedua ovarium. Kanker stadium II jika

salah satu atau kedua ovarium terkena dan menyebar ke uterus dan atau tuba fallopi atau

bagian lain pada pelvis. Kanker stadium III jika satu atau kedua ovarium terkena dan

menyebar ke nodus limfoid atau lokasi lain diluar pelvis tetapi masih di dalam cavum

24

abdomen, seperti permukaan intestinal atau hepar. Kanker stadium IV jika satu atau kedua

ovarium terkena dan menyebar keluar dari abdomen atau telah menyebar ke dalam hepar.

Pilihan Pengobatan

Ada tiga bentuk dasar pengobatan kanker ovarium. Penanganan primernya yaitu

pembedahan saat kanker diangkat dari ovarium dan dari semua lokasi yang terkena.

Kemoterapi merupakan modalitas penting kedua. Penangnan dengan cara ini

menggunakan obat-obatan untuk membunuh sel kanker. Modalitas lainnya adalah

pengobatan dengan radiasi, yang dimana menggunakan tingkatan tertentu. Seperti

menggunakan x-ray energy tinggi untuk membunuh sel kanker. Pembedahan pada kanker

ovarium merupakan cara terbaik bagi para ginekolog onkologi yang dimana telah terlatih

khusus dalam mendiagnosis dan menangani keganasan ginekologi.

Penanganan kanker ovarium berdasarkan tingkatan penyakitnya, tipe sel berdasarkan

histologist, dan usia pasien serta kondisi lainnya. Tipe sel secara histology dan luasnya

penyakit ini berdasarkan biopsy yang dilakukan oleh ginekolog onkologis saat

pembedahan yang ditentukan oleh ahli patologi yang menganalisa dengan mikroskop.

Staging Keterangan

I Tumor terbatas pada ovarium

IA Tumor terbatas pada satu ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada

pertumbuhan tumor di permukaan ovarium, tidak ada sel tumor di

cairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum.

IB Tumor terbatas pada dua ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada

pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, tidak ada sel tumor di

cairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum.

IC Tumor terbatas pada satu atau dua ovarium dengan salah satu faktor

yaitu kapsul tumor pecah, pertumbuhan tumor pada permukaan

25

ovarium, ada sel tumor di cairan asites ataupun pada bilasan cairan di

rongga peritoneum.

II

Tumor pada satu atau dua ovarium dengan perluasan di pelvis

IIA Tumor meluas ke uterus dan/atau ke tuba tanpa sel tumor di cairan

asites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum.

IIB Tumor meluas ke jaringan/organ pelvis lainnya tanpa sel tumor di

cairan asites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum.

IIC Perluasan di pelvis (IIA atu IIB) dengan sel tumor di cairan asites

ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum.

III

Tumor pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan tumor pada

rongga peritoneum di luar pelvis dengan/atau metastasis kelenjar getah

bening regional.

IIIA Metastasis mikroskopik di luar pelvis.

IIIB Metastasis makroskopik di luar pelvis dengan besar lesi ≤ 2 cm.

IIIC Metastasis makroskopik di luar pelvis dengan besar lesi > 2 cm

dan/atau metastasis ke kelenjar getah bening.

IV Metastasis jauh (di luar rongga peritoneum).

Penanganan Kanker Epitelial Ovarium

Stadium I

Pada umumnya wanita dengan kanker ovarian stadium I akan dilakukan

histerektomi abdominal menyeluruh, pengangkatan kedua ovarium dan tuba falopi,

omentektomi, biopsy nodus limfoid, serta jaringan lainnya di pelvis dan abdomen.

Wanita usia muda yang terkena penyakit ini akan dibatasi pada satu ovarium saja

yang biasanya ditangani dengan unilateral salpingo salpingo-oophorectomy

(mengangkat ovarium dan tuba fallopi yang terkena) tanpa dilakukan histerektomi

dan pengangkatan ovarium lainnya. Omentectomy dan bagian lainnya merupakan

tindakan lainnya yang akan dilakukan ketika pembedahan. Bergantung pada

26

interpretasi ahli patologi saat pengangkatan jaringan, tidak ada penanganan lebih

lanjut jika kanker masih stadium awal, namun jika tumor pada stadium lanjut

pasien bisa mendapat kombinasi kemoterapi.

Stadium II

Penanganan hampir selalu histerektomi dan bilateral salpingo-oophorectomy.

Setelah prosedur pembedahan, terapi selanjutnya seperti 1) kombinasi kemoterapi

dengan atau tanpa radioterapi 2) kombinasi kemoterapi.

Stadium III

Penanganannya serupa dengan penanganan pada stadium II pada kanker ovarium.

Setelah prosedur pembedahan, pasien kemungkinan mendapat kombinasi

kemoterapi lainnya diikuti pembedahan tambahan untuk menemukan dan

mengangkat sisa kanker yang ada

Stadium IV

Penanganan berupa pembedahan untuk mengangkat sebanyak mungkin tumor yang

diikuti kombinasi kemoterapi.

X. PROGNOSIS

Kanker ovarium diprediksi menggunakan beberapa faktor. Beberapa faktor dalam

penentuan prognosis kanker ovarium yang diterima secara luas hanya stadium, dan pada

pasien stadium lanjut adalah luas dari penyakit residual. Faktor lainnya memang cukup

penting, namun masih diperdebatkan, antara lain usia pasien, grade histopatologi, dan

DNA ploidy.

27

REFERENSI

1. American Medical Association; [cited 2012 21 December]; Available from:

http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/patient-education- materials/atlas-

of-human-body/female-reproductive-system.page#.

2. Sahil MF. Penatalaksanaan Kanker Ovarium Pada Wanita Usia Muda Dengan

Mempertahankan Fungsi Reproduksi. 2007 19 Juli(Universitas Sumatera Utara).

3. Neoplasma Ovarium. 2012(Universitas Sumatera Utara):BAB II.

4. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo; 2008.

5. Katz, Lentz, Lobo, Gershenson. Fifth ed. Philadelphia: Mosbi;2007

6. Military Obstetrics & Gynecology. The Brookside Associates, Ltd; 2009 [cited

2012 21 Desember]; Available from:

http://www.brooksidepress.org/Products/Military_OBGYN/Textbook/Problems/

OvarianNeoplasm.htm.

7. Vivien W. Chen PD, Bernardo Ruiz MDPD, Jeffrey L.K. MD, Timothy R. Cotey

MD, M.P.H., Xiaou Cheng Wu MD, MPH, C.T.R., Catherine N.C. PD. Pathology and

Classification of Ovarian Tumors. 2003 15 May;97(North American Association of

Central Cancer Registries).

28