BAB III

DASAR-DASAR TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF

Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dalam pemberian terapi cairan

perioperatif:

A. Kebutuhan normal cairan dan elektrolit harian

Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35ml/kgbb. Kenaikan suhu

10C ditambah 10-15%. Na 1.5 mEq/kgbb, K 1 mEq/kgbb.

Kebutuhan harian cairan menurut Holliday Segar pada bayi dan anak

Berat badan Kebutuhan cairan perjam Kebutuhan Cairan perhari

0-10 4 ml/kgbb/jam 100 ml/kgBB/24 jam

10-20 40+2ml/kgbb diatas 10kg 1000+50ml/kgBB diatas 10 kg

>20 60+1ml/kgbb diatas 20kg 1500+25ml/kgBB diatas 20 kg

Kebutuhan cairan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat

pembentukan urine, sekresi gastrointestinal, keringat dan pengeluaran cairan lewat

paru atau yang dikenal sebagai "insensible losses". Cairan yang hilang ini bersifat

hipotonis.

B. Defisit cairan dan elektrolit prabedah

Timbul sebagai akibat :

Dipuasakannya penderita, terutama untuk penderita bedah elektif rata-rata

sekitar 6-12jam.

Kemungkinan meningkatnya insesnsible losses akibat hiperventilasi, demam

dan berkeringat banyak.

Kehilangan cairan prabedah ini sebaiknya harus segera diganti sebelum

dilakukan pembedahan.

C. Kehilangan cairan saat pembedahan

1. Perdarahan

Secara teoritis jumlah perdarahan dapat diukur dengan tepat dari:

Botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah

Dengan menimbang kasa yang penuh darah (ukuran 4X4cm) mengandung

darah 10ml, sedangkan tampon darah mengandung 100-150ml.

Dalam prakteknya jumlah perdarahan selama pembedahan hanya dapat

ditentukan berdasarkan taksiran dan keadaan klinis penderita.

2. Kehilangan cairan lainnya

Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih

menonjol disbanding perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan

translokasi cairan internal. Banyaknya cairan yang hilang dipengaruhi oleh lama

dan luas pembedahan. Perpindahan cairan interna akan mengakibatkan defisit

cairan intravaskuler.

D. Gangguan fungsi ginjal

Trauma, pembedahan dan anestesi dapat mengakibatkan laju filtrasi

glomerular menurun. Reabsorpsi Na di tubulus meningkat, sebagian disebabkan

oleh meningkatnya kadar aldosteron. Meningkatnya kadar hormone anti diuretik

menyebabkan terjadinya retensi air dan reabsorpsi Na di duktus koligentes

meningkat. Ginjal tidak mampu mengekskresikan " free water" atau untuk

menghasilkan urine hipotonis.

BAB IV

PENATALAKSANAAN TERAPI

4.1.Pelaksanaan Terapi

4.1.1 Pra Bedah

Dapat ditemukan gangguan air dan elektrolit karena pemasukan yang kurang,

muntah, pengisapan isi lambung, adanya fistula enterokutan, adanya penumpukan cairan

pada third space (ruang ekstrasel yang tidak berfungsi). Defisit cairan ekstrasel yang terjadi

dapat diduga dengan berat-ringannya dehidrasi yang terjadi.

Dehidrasi Ringan : rasa haus, mukosa kering dan tidak terganggunya

kardiovaskuler, defisit cairan ekstrasel sesuai 4% dari berat badan.

Dehidrasi sedang :gangguan kardiovaskular ringan (takikardi, hipotensi) defisist

6%.

Dehidrasi berat : disertai gangguan kardiovaskular berat, defisit 8%.

Pada bayi dan anak kecil kriteria dehidrasi:

Dehidrasi Ringan: kehilangan cairan 5% BB dengan tanda rasa haus, oliguri, kulit

dan mukosa kering, ubun-ubun dan mata mulai cekung

Dehidrasi sedang: hilang 10% BB tanda oliguria berat, turgor dan elastisitas kulit

turun, ubun ubun dan mata cekung, hipotensi, takikardi.

Dehidrasi berat : hilang 15%, tampak sakit berat dan syok.

Kebutuhan cairan basal (rutin, rumatan) adalah :

4 ml/kgBB/jam untuk berat badan 10 kg pertama

2 ml/kgBB/jam tambahkan untuk berat badan 10 kg kedua

1ml/kgBB/jam tambahkan untuk sisa berat badan

Contoh pasien berat badan 23 kg, kebutuhan basal;

(4x10)+(2x10)+(1x3)= 63ml/jam

4.1.2 Selama Pembedahan

Pada pemberian cairan selama pembedahan, harus diperhatikan hal-hal sebagai

berikut:

1. Kekurangan cairan pra bedah

2. Kebutuhan untuk pemeliharaan

3. Bertambahnya insensible loss karena suhu kamar bedah yang tinggi, hiperventilasi.

4. Terjadinya translokasi cairan pada daerah operasi ke dalam ruang ketiga dan

interstisial.

5. Terjadi perdarahan

Defisit cairan karena puasa, setengahnya diberikan pada 1 jam pertama,

seperempatnya pada jam kedua, dan seperempatnya lagi pada jam ketiga.

Pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke ruang

peritoneum, ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan.

6-8 ml/kgBB untuk bedah besar (misalnya reaksi usus, radikal mastektomia)

4-6 ml/kgBB untuk bedah sedang (misalnya operasi ekstremitas, apendektomi

tanpa peritonitis)

2-4 ml/kgBB untuk bedah kecil (misalnya operasi plastik)

Cairan yang diberikan RL dalam D5%, RL.

Sementara pada bayi dan anak :

Operasi kecil : kebutuhan pemeliharaan ± 2 ml/kgBB/jam

Operasi sedang : kebutuhan pemeliharaan ± 4 ml/kgBB/jam

Operasi Besar : kebutuhan pemeliharaan ± 6 ml/kgBB/jam

Cairan yang diberikan RL dalam D5%, 0.25 NaCl dalam dekstrose 5%.

Pada prinsipnya kecepatan pemberian cairan selama pembedahan adalah dapat

menjamin tekanan darah stabil tanpa menggunakan obat vasokonstriktor, dengan produksi

urine mencapai 0.5-1 mL/kgBB/jam.

Bila perdarahan kurang dari 10% dari jumlah darah, cukup diganti dengan cairan

kristaloid saja tapi bila lebih dari 10% dipertimbangkan untuk diganti dengan darah atau

cairan koloid.

4.1.3 Pasca Bedah

Pengaruh hormonal yang masih menetap beberapa hari pasca bedah dan

mempengaruhi keseimbangan air dan elektrolit tubuh harus diperhatikan dalam

menentukan terapai cairan tersebut.

Bila penderita sudah dapat atau boleh minum secepatnya diberikan per oral. Apabila

penderita tidak dapat atau tidak boleh per oral, maka pemberian secara per enteral

dilanjutkan. Air diberikan sesuai dengan pengeluaran yang ada (urin + insensible loss).

Masuknya kembali cairan dari ruang ketiga dan interstisial ke dalam cairan ekstrasel

yang berfungsi terjadi secara bertahap dalam 5-6 hari dan pada penderita tanpa gangguan

fungsi jantung dan ginjal, hal ini tidak mempengaruhi keseimbangan air dan elektrolit.

Demikian juga pengaruh SIADH.

Pemberian natrium pada hari pertama pasca bedah dalam jumlah yang kebih rendah

dari kebutuhan pemeliharaan, beralasan karena walaupun pengaruh hormonal menyebabkan

trjadinya retensi natrium, tetapi retensi air lebih banyak terjadi. Pasca bedah lebih sering

dijumpai keadaan hiponatremi, yang akan kembali normal dengan hanya membatasi

pemberian (Intake cairan saja). Kalium sebaiknya diberikan pada hari kedua pasca bedah.

Glukosa diberikan 100gr/hari.

Pada bayi dan anak, kebutuhan pemeliharaan ditambah karena bertambahnya

insensible loss yang dapat mencapai 3-4 ml/kgBB/jam. Cairan yang diberikan D5%+RL

dalam D5% dengan perbandingan 4:1 atau 3:2 tergantung banyak atau sedikitnya insensible

loss tadi.Kiranya perlu diingat akan bahaya-bahaya dari terapi cairan itu sendiri, antara lain

kontaminasi mikroorganisme, iritasi pembuluh darah, dan yang paling berbahaya adalah

pemberian yang berlebihan yang dapat mengancam jiwa penderita.

4.2 Terapi Cairan pada Pediatrik

Perhitungan jumlah cairan dan elektrolit yang diberikan pada bayi dan anak

berdasarkan :

Adanya tanda-tanda dehidrasi prabedah

Defisit cairan akibat puasa prabedah

Pemeliharaan selama pembedahan

Perkiraan kehilangan cairan akibat pembedahan

Pengaruh suhu tubuh

Defisit ini mutlak harus diganti bertahap sebelum pembedahan. Bila ada tanda-tanda

kehilangan cairan lewat rongga ketiga maka penggantian sekitar 10ml/kgBB/jam dengan

Ringer Laktat atau NaCl fisiologis. Untuk cairan rumatan umumnya dipilih N4 (NaCl

0,225% dalam Dextrose 5%).

Untuk pembedahan singkat (kurang dari 1 jam), pada bayi/anak sehat, klinis tidak

ada defisit cairan dan perdarahan minimal, maka terapi cairan dan elektrolit tidak perlu

diberikan karena bayi/anak segera minum (pasca bedah)

Untuk pembedahan yang besar/lama atau bila puasa lama, maka :

Diberikan cairan/rumatan dengan N4

Bila perdarahan lebih dari 10% diberikan Ringer Laktat dan transfusi darah

Perkiraan volume darah (EBV = Estimate Blood Volume) :

- Neonatus = 90ml/kgBB

- Bayi-anak 1 tahun = 80ml/kgBB

- Anak >1 tahun = 70ml/kgBB

Perkiraan jumlah sel darah merah (ERCM = Extimated Red Cell Mass)

ERCM = EBV x Hematokrit

100

Acceptable Red Cell Loss(ARCL)=ERCM-ERCM30pada hematokrit 30%

Acceptable Blood Loss (ABL) ARCL x 3

Prinsip terapi cairan :

Bila kehilangan darah kurang dari 1/3 ABL (kehilangan darah masih dapat ditolerir)

maka penggantian darah yang hilang cukup dengan larutan Ringer Laktat.

Bila kehilangan darah melebihi 1/3 ABL maka penggantian darah yang hilang dengan

larutan koloid (albumin 5%)

Bila kehilangan darah melenihi ABL yaitu sekitar >10% EBV, maka harus diberikan

tranfusi darah atau PRC (Packed Red Cell) ditambah koloid dengan volume yang

sama.

Kehilangan darah pada bayi atau anak sulit diukur dengan pasti sedangkan kehilangan

darah sedikit saja sudah akan dapat menimbulkan gangguan, oleh sebab itu

menghadapi perdarahan pada bayi atau anak perlu perhitungan yang tepat antara lain

selain memperhatikan keadaan umum juga perlu mengukur pemeriksaan hematokrit

agar pemberian tranfusi darah tepat pada waktunya.

BAB V

PILIHAN JENIS CAIRAN

5.1 Jenis Cairan yang Diberikan dalam Terapi

5.1.1 Cairan Elektrolit (Kristaloid)

Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES=CEF).

Keuntungan dari cairan ini antara lain harganya murah, mudah didapat, tidak perlu cross

match, tidak menimbulkan alergi atau syok anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat

disimpan cukup lama.

Cairan kristaloid jika diberikan dalam jumlah cukup (3-4x jumlah cairan koloid)

ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi deficit volume

intravaskuler, masa paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.

Heugman et al, mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan

kristaloid akan masuk ruang interstitial sehingga timbul edema perifer dan paru dengan

akibat oksigenasi jaringan akan terganggu. Selain itu pemberian cairan kristaloid yang

berlebihan sering menimbulkan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.

Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan

untuk resusitasi cairan, walau agak hipotonis namun memiliki susunan yang hampir

menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan

dimetabolisme dihati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan

adalah NaCl 0,9% tetapi jika diberikan terlalu banyak dapat mengakibatkan asidosis

hiperkloremik dan menurunkan kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan kadar klorida.

Sesuai dengan penggunaanya dapat dibagi menjadi beberapa golongan yaitu untuk

pemeliharan, pengganti dan tujuan khusus.

1. Cairan Pemeliharan

Tujuannya dalah untuk mengganti kehilangan air tubuh lewat urine, feses, paru, dan

keringat. Jumlah kehilangan air tubuh ini berbeda sesuai dengan umur, yaitu :

Dewasa 1,5-2 ml/kgBB/jam

Anak-anak 2-4 ml/kgBB/jam

Bayi 4-6 ml/kgBB/jam

Neonatus 3 ml/kgBB/jam

Mengingat cairan yang hilang dengan cara ini sedikit sekali mengandung elektrolit,

maka sebagai cairan pengganti adalah cairan hipotonik dengan perhatian khusus untuk

natrium. Cairan kristaloid untuk pemeliharaan misalnya dekstrosa 5% dalam NaCl 0,44%

(D5NaCl 0,45). Untuk mengganti cairan ini juga dapat digunakan cairan non elektrolit,

misalnya dekstrose 5% dalam air (D5W).

2. Cairan Pengganti

Tujuannya adalah untuk mengganti kehilangan air tubuh yang disebabkan oleh

sekuestrasi atau proses patologis lain (misalnya fistula, efusi pleura, asites, drainase

lambung, dan sebagainya). Sebagai cairan pengganti untuk tujuan ini digunakan cairan

isotonis dengan perhatian khusus untuk konsentrasi natrium, misalnya dekstrose 5% dalam

ringer laktat (D%RL) atau dalam NaCl 0,9% (D5NaCl).

3. Cairan untuk Tujuan Khusus

Yang dimaksud adalah cairan kristaloid yang digunakan khusus ,misalnya Natrium

Bicarbonat 7,5%, NaCl 3%, dan lain-lain.

Cairan infus kristaloid yang tersedia di pasaran dan sering digunakan

Cairan Tonusitas Na K Ca Cl Glukosa Laktat AsetatInfus (mOsm/L) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (gram/l) (mEq/l) (mEq/l)

Plasma 282,6 (iso) 146 4,2 2,5 105 27(bic)D5W* 253(hipo) 50NS* 308(iso) 154 154D5NS 561(hiper) 154 154 50D5 1/4 NS 330(iso) 38,5 38,5 50Darrow 314(iso) 122 35 104 53RL* 273(iso) 130 4 3 109 28 D5RL 273(iso) 130 4 3 109 50 28Asering* 273,4(iso) 130 4 3 109 28

*D5W=Dekstrosa 5% in water *NS= Normal Saline (air garam fisiologis)*RL = Ringer laktat *Asering = Asetat ringer