TERAPI CAIRAN

Muh. RamliBagian Anestesiologi/Terapi IntensifFakultas Kedokteran UNHASMakassar

IRD RS WSInfus jalan Dextrose 5%T: 60-70/P N:132/menitPerfusi dinginRESUSITASI CAIRANRA: 3000-4000ccT:100/P N:100x, 30 thn, BB 45 kgDugaan KETKiriman PuskesmasOperasiSelamatKasus I

IRD RS WSInfus jalan NaCL 0,9%T:80/40, N:130/menitPerfusi dinginRESUSITASI CAIRANRA: 1500ccT:100/P N:100x, 30 thn BB: 60kgIleus obsruktifKiriman puskesmasLaparotomiSelamatKasus II

T: 150/70N: 120,sadarIRD RS WSShock beratTanpa infusT: TTUN: TTBkoma,Gasping, 30 thn, BB 60kgFr Femur terbukaKiriman dari daerah

IWRSyndromeRESUSITASI CAIRAN1jam Kasus III

TERAPI CAIRANResusitasiKristaloidNutrien + elektrolitKoloidMengganti kehilangan akut(Syok, dehidrasi, hipovolemik)MemasokKebutuhan harianRumatan

PENDAHULUANGangguan Cairan & Elektrolit KegawatanKEMATIAN/ CACATResusitasi cairan dan elektrolit

Distribusi cairan tubuhCairan tubuh 60%Cairan ekstraselulerPlasma darah 5%Cairan interstisial 15%Cairan intraseluler40%Membran sel

ANATOMI CAIRAN TUBUHDekstrose 5%Asering, RL NaCl 0,9 %Koloid Protein plasma Darah40%15%5%CISCIStCIV

Distribusi cairan tubuhCairan tubuh 60%Cairan ekstraselulerPlasma darah 5%Cairan interstisial 15%Cairan intraseluler40%Membran sel

Resusitasi Cairan Pada Pasien Perdarahan Akut

PERDARAHANSYOK HIPOVOLEMIKKONSEKUENSIMETABOLIKBIOMOLEKULERSHOCK TIMERESUSITASI CAIRAN

KONSEP DASAR TRANSPORT OKSIGEN

AVAILABLE 02 = CO X CaO2

Available 02 = Oksigen yang tersedia untuk jaringan CO = Cardiac Output (SV x F) CaO2 = Kandungan Oksigen dalam darah arteri

RUMUS NUNN-FREEMAN CaO2 = (Hb x Saturasi 02 x 1,34) + (pO2 x 0.003)

NormalHb = 15 gr%Sa02= 100%CO = 5 literJadi Available = 50 x 15 x 1 x 1,34 = 1005 mn/menitKompensasiHb turun = 5 gr%SaO2 = tetapCO = naik 3 kaliJadi Available = 150 x 5 x 1 x 1.34 = 1005 ml/menitDulu Hb 10 gr%Sekarang Hb 7-8 gr%

PATOFISIOLOGI PERDARAHANMekanisme Kompensasi Perdarahan

ESTIMASI PERDARAHAN1. GEJALA KLINIK

Estimasi Loss % EBVGejala10-15%Minimal15-25 %Pre syok, akral dingin25-35 %Syok, perfusi menurunTS 120> 35-40 %Syok berat, perfusi sangat buruk, tensi tak terukur, nadi tak teraba, ganguan kesadaran

2. Trauma status dari Giescek

TANDATS ITS II TS IIISesak nafas-Ringan++Tekanan darahNTurunTak terukurN a d iCepatSangat cepatTak terabaUrineNOligouriaAnuriaKesadaran NDisorientasi/komaGas darahNpO2 /pCO2pO2 /pCO2C V PNRendahSangat rendahBlood loss % EBVSampai 10%Sampai 30%Sampai 50%

3. Pedoman committee on trauma ATLS 1989Untuk laki-laki yang beratnya 70 kg

Kelas IKelas IIKelas IIIKelas IVKehilangan darah (ml)Sampai 750750-15001500-2000>2000Kehilangan darah(% volume darah)Sampai 15%15-30 %30-40 %>40%Denyut nadi100>120>140Tekanan darahNormalNormalMenurunMenurunTekanan nadiNormal atau naikMenurunMenurunMenurunFrekuensi pernapasan14-2020-3030-40>35Produksi urine (ml/jam)>3020-305-15Tidak berartiCNS / status mentalSedikit cemasAgak cemasCemas, bingungBingung, lesu(lethargic)Pengganti cairan(hukum 3:1)KristaloidKristaloidKristaloid dan darahKristaloid dan darah

Pilihan CairanCairan kristaloidAsering ( Ringer asetat )Ringer laktatNa Cl 0,9%Cairan koloidAlami : plasma, albuminBuatan : dextran L,gelatin, strach.Cairan hipertonik + Dextran

ALGORITME PERDARAHANPENDERITA PERDARAHAN

PASANG INFUS JARUM BESARAMBIL CONTOH DARAH

ASERING, RINGER LAKTAT Atau NaCl 1000-2000 ML DALAM 30-60 MENIT,Ulangi sampai 2-4 x lost volume(kalau perlu 2 infus)

HEMODINAMIK BAIK

Tekanan darah >100, nadi ml /kg/ jam

A CATAT TEKAN DARAH, NADI, PERFUSI, (produksi urine) Siap darah 500-1000 ml

HERMODINAMIK BURUK

TERUSKAN CAIRAN 2-4 x lost volume

HEMODINAMIK BAIK HEODINAMIK BURUK

B C

ASERING VS RINGER LAKTATAsetat dimetabolisme di otot sedangkan laktat dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat oleh karena itu, pada pasien dangan gangguan fungsi hati konversi menjadi bikarbonat tidak tergangguLaju metabolisme asetat adalah 250-400 mEq/jam, sedangkan laktat 100 mEq/jam Lebih cepat mengatasi asidosis yang menyertai syok.Walaupun asetat dan laktat keduanya merupakan prekursor ion bikarbonat, asetat juga merupakan dapar fisiologis untuk menetralkan metabolisme asam yang berlebihan Efisien untuk mengatasi syok yang disertai asidosis

Perbandingan komposisi RL dan Asering

Nama productELEKTROLIT (mEq/L)Osmolaritas

mOsm/LNa+K+Cl-Ca-Laktat-Acetat-RL (Ringer Laktat)1304109328-273ASERING (Ringer Asetat)13041093-28273

Peningkatan terjadinya asidosis metabolik hipercloremiayg selama ini dianggap tdk berdampak negatif & akan hilang dgn sendirinya ternyata dpt mengganggu perfusi organ akhir &mekanisme pertukaran sel.

Dexter et al : berdampak negatif pd RBF & GFR NaCl 0.9 % vs ASERING

Resusitasi Cairan Pada Kasus Dehidrasi

DEHIDRASIDefisit cairan interstitiel dengan gejala : - turgor kulit yang jelek - mata cekung - ubun-ubun cekung (bayi & anak) - mukosa bibir dan kornea keringDefisit cairan intravaskular dengan gejala : - hipotensi, takikardi - vena-vena kolaps - Capillary refilled time memanjang - oligouri - syok ( renjatan )

Tanda Dehidrasi

DehidrasiRinganSedangBeratCNS

_Ngantuk, apatisRespon lambatAnoreksiaAktivitas turunRefleks tendonStupor sampai komaKardiovaskuler Takikardi Takikardi, hipotensi ortostatikNadi lemahVena kolapsSianosis, hipotensiAkral dinginNadi perifer tak terabaDetak jantung jauhJaringanMukosa lidah keringTurgorLidah kecil, lunakTurgorAnonia, mata cowongTurgorUrinePekatPekat, kurangOligouriaDefisit3-5% BB6-8%10% BB

DEHIDRASI DITINJAU DARI DEFISIT CAIRAN & ELEKTROLITDehidrasi ringan ( defisit 4% BB )Dehidrasi sedang ( defisit 8% BB )Dehidrasi berat ( defisit 12% BB )Syok ( defisit lebih dari 12% BB )

JENIS-JENIS DEHIDRASIDehidrasi hipertonik (hipernatremik) Dehidrasi hipotonik (hiponatremik)Dehidrasi isotonik

CONTOH KASUS Seorang laki-laki umur 35 tahun dgn BB = 50 kg menderita peritonitis & mengalami dehidrasi berat.Bagaimana resusitasi cairannya ?

DEHIDRASI = ECF DEFICIT

Terapi Cairan Rumatan

KEBUTUHAN DASAR AIRJumlah air yang hilang selama 24 jam :Produksi urine per 24 jam : 1.500 ml Insensible loss 1,3 x 700 ml : 900 ml (luas permukaan tubuh orang Indonesia rata-rata 1,3 m2) Air bersama faeces : 100 ml ------------ Jumlah : 2.500 mlKebutuhan air : 30 50 ml / Kg BB / 24 jam

KEBUTUHAN DASAR ELEKTROLITKebutuhan K + : K + x BB x 0,4 - Kecepatan pemberian max 20 mEq/jam atau 200 mEq / 24 jam - Produksi urine 1 ml / Kg BB / jam - 1 2 mEq / Kg BB / 24 jamKebutuhan Na + : Na + x BB x 0,6 - 2 3 mEq / Kg BB / 24 jam

Kebutuhan Elektrolit

ElektrolitDosis harian(mEq/hari)Dosis harian(mEq/kg/hari)

Na+50-1002-4K+50-1001-2Mg++10-200.2-0.5Ca++10-150.2-0.3P20-450.5-1Cl-50-1001-2

Cairan maintenance pasien dewasa 50 kgRD 1000 + D5 1000 mlNatrium 147Kalium 4Kalori 400KaEnMg 2000 mlNatrium 100Kalium 40Kalori 800Kebutuhan sehariVolume : 2000 mlNatrium : 100-200 mEq (2-4 mEq/kg)Kalium : 50-150 mEq (1-3 mEq/kg)Kalori : 1500 kcal (20-30 kcal/kg)

LARUTAN KAEN

Nama ProdukNa+K+Mg++Cl-HPO4--Laktat-Dextrose(g/l)Kalori(kcal/l)KA-EN 1 B38.5--38.5--37.5150KA-EN 3 A6010-50-2027.0108KA-EN 3 B5020-50-2027.0108KA-EN MG35020-50-2010.0400Ringer Laktat1304-109-28

Gangguan Elektrolit

PERAN NATRIUM Memelihara volume cairan ektraseluler Mempertahankan tekanan osmotik Kira-kira 50-100 mEq (3-6 g garam dapur) diperlukan setiap hari 1 g garam dapur (NaCl) = 17 mEq Berat atom Na = 23 Jumlah muatan listrik 1

DEHIDRASI HIPERTONIK(HIPERNATREMIK)Biasa terjadi setelah intake cairan hipertonik natrium, glukosa, laktosa) selama diareKehilangan air >> kehilangan natriumKonsentrasi Na > 150 mmol/LOsmolaritas serum meningkat (>295 mmol/L)Haus, irritable

DEHIDRASI HIPOTONIK(HIPONATREMIK)Pada anak dengan diare yang minum banyak air atau cairan hipotonik atau diberi infus glukosa 5%Kadar natrium rendah (

KOREKSI NATRIUMmEq = (N- TERBACA) x 0,6 x BB

NaCl 20%= 20 gram DALAM 100= 200 gram DALAM 1000= 200.000 mq DALAM 1000

m mol= 200.000= 3419 m mol 58,5meq = 3419 = 3,42 meq/cc 1000

PERAN KALIUMSebagian besar K terdapat di dalam sel (150 mEq/L)

Kadar K dalam plasma hanya 2% dari total K tubuh, sehingga jika ada defisiensi perubahan kadar K dalam darah sering tidak terdeteksi.

Merangsang saraf dan otot dan menghantarkan impuls listrik K juga penting dalam utilisasi asam amino, glikogen, pembentukan sel, kekuatan otot dan utilisasi oksigen.

Kira-kira 40 mEq dibutuhkan setiap hari.

HIPOKALEMIAKalium serum < 3,5 mmol/LTanda-tanda : keletihan otot, lemas, kembung ileus paralitikKadar K serum 3-3,5 mEq/L biasanya tidak bergejala sehingga tidak terdeteksiKadar K serum dibawah 3 mEq/L adalah berbahaya dan harus dicegah atau dikoreksi

KOREKSI KALIUMmEg= (N TERBACA) x 0,4 x BBKCL 7,46% 7,46 gram DALAM 100 74,6 gram DALAM 1000 74600 m gram DALAM 1000

m.mol : 74600= 994,6 mol/L75= 0,99 meq/ cc

HIPERKALEMI :EKG : PENINGGIAN GELOMBANG T ST SEGMEN DEPRESI GELOMBANG U HILANG QRS DAN PR INTERVAL MEMANJANG K > 10 meq / L VF

TH EMERGENCY

Ca Cl2 10% 5 10 ML (10 s/d 20 menit)NaHCO3 1 2 amp (50-100 meq/10-20 menit)GLUKOSA + INSULIN (250 cc D 10% + 5 IV ri)CATION EXCHANGE RESIN (SODIUM POYSTYRE NE SULFONAT 40 80 / HARIPERITONIAL / HEMODYALISE

ISTILAHTEKANAN OSMOTIKSUATU LARUTAN DINYATAKANDENGAN OSMOL ATAU MILLOSMAH PERIFERBANYAKNYA PARTIKEL YANGLARUT DALAM SUATU LARUTANTEKANAN ONKOTIKTERGANTUNG BERAT MOLEKULSUATU PARTIKEL DLM LARUTANTONISITAS : OSMOLITAS SUATU LARUTAN DIBANDINGKAN DENGAN LARUTAN-LARUTAN LAINNYA

- ISOTONIS- HYPERTONIS- HYPOTONIS

ASAM - BASA

Keseimbangan asam basa & elektrolit darahACIDOSIS respiratorik :(retensi CO2 karena gangguan nafas)HipoventilasiGagal nafas akutObstruksi jalan nafasACIDOSIS metabolik :ShockHipoksia jaringanGagal ginjal akut

ALKALOSIS respiratorik :HiperventilasiALKALOSIS metabolik :Muntah berlebih (hyperemesis)Drainage cairan lambung > 1000 ml

Keseimbangan asam basa & elektrolit darahNETRAL

Ph7.507.65Pco2 22 25B E --5 +8

Lihat Acidosis/Alkalosis Cari pCO atau BE yang abnormal pada sisi searah dengan pH untuk diagnose proses primer pCO2 atau BE pada daerah netral atau sisi berlawanan dari pH adalah proses kompensasi pCO2 dan BE pada sisi yang sama adalah proses ganda

Terapi :Acidosis Metabolik = terapi shock # Na-bicarbAcidosis Respiratoik = bantu pernafasan # Na-bicarb

ACIDOSISTANDAKOMPENSASIMetabolik RespiratorikB E negatifpCO2 naikpCO2 turunB E positif

ISTILAHTEKANAN OSMOTIKSUATU LARUTAN DINYATAKANDENGAN OSMOL ATAU MILLOSMAH PERIFERBANYAKNYA PARTIKEL YANGLARUT DALAM SUATU LARUTANTEKANAN ONKOTIKTERGANTUNG BERAT MOLEKULSUATU PARTIKEL DLM LARUTANTONISITIS : OSMOLITAS SUATU LARUTAN DIBANDINGKAN DENGAN LARUTAN-LARUTAN LAINNYA

- ISOTONIS- HYPERTONIS- HYPOTONIS

KESIMPULANPemahaman tentang anatomi cairan tubuh yang terdiri atas CES dan CIS dengan komposisi elektrolit yang berbeda.Penambahan/pengurangan cairan dan elektrolit ditujukan untuk mengembalikan volume cairan dan komposisi elektrolit ke batas yang normal.Pemilihannya didasarkan atas patofisiologi penyakit yang dideritaKeberhasilannya dilihat dari pengamatan hemodinamik dan komposisi elektrolit penderita.

Prinsip dasar terapi cairan dan elektrolit

Resusitasi cairan, harus cepat, memperpendek shock time (1 jam)Transfusi darah dapat ditunda Hb 7-8 gr%Monitoring yang ketat perlu dilakukan untuk menghindari penyulit seperti sedema paru dan gangguan hemostasisKESIMPULANPrinsip dasar terapi cairan dan elektrolit

ANATOMI CAIRAN TUBUHDekstrose 5%Asering, RL NaCl 0,9 %Koloid Protein plasma Darah40%15%5%CISCIStCIV

TERAPI CAIRANKRISTALOIDTERAPI CAIRANELEKTROLITRESUSITASIKOLOIDRUMATANNUTRISIMenggantikan kehilangan akut cairan tubuhMemelihara keseimbanganCairan tubuh dan nutrisASERINGRinger laktatNormal SalineDextran-40KA-EN 3BKA-EN 3AKA-EN 1BKA-EN 4A PaedKA-EN 4B PaedAMIPARENAMINOVEL-600PAN-AMIN GKA-EN MG 3MARTOS 10TRIPAREN

Thank you!