Tentang Penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan

7/25/2019 Tentang Penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan

1/26

PENYELENGGARAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

BAGI PEGAWAI DAN KELUARGA YANG DITANGGUNG

a. bahwa sehubungan dengan adanya Perjanjian Kerja Bersama Antara PT PLN

(Persero) dan Serikat Pekerja PT PLN (Persero) Nomor 140-I.PJ/040/DIR/2010 dan

DPP-002.PJ/SP-PLN/2010 dan dalam rangka mengoptimalkan upaya pemeliharaan

kesehatan pegawai dan keluarga Pegawai, perlu penyempurnaan ketentuan

Pemeliharaan Kesehatan Pegawai yang diatur dalam Keputusan Direksi PT PLN

(Persero) Nomor 266.KlDIR/2000 sebagaimana telah diubah dengan Keputusan

Direksi PT PLN (Persero) Nomor 093.KlDIR/2007;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a di atas,

perlu ditetapkan Keputusan Direksi PT PLN (Persero) tentang Penyelenggaraan

Pemeliharaan Kesehatan Bagi Pegawai dan Keluarga Yang Ditanggung.

1. Undang-Undang RI Nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara;

2. Undang-Undang RI Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas;

3. Undang-Undang RI Nomor 30 Tahun 2009 tentang Ketenagalistrikan;

4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 10 Tahun 1989 tentang Penyediaan dan

Pemanfaatan Tenaga Listrik sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Pemerintah RI Nomor 3 Tahun 2005 dan Peraturan Pemerintah RI Nomor 26 Tahun

2006;

5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 1994 tentang Pengalihan Bentuk

Perusahaan Umum (Perum) Listrik Negara Menjadi Perusahaan Perseroan

(Persero);

6. Peraturan Pemerintah RI Nomor 45 Tahun 2005 tentang Pend irian, Pengurusan,Pengawasan dan Pembubaran Badan Usaha Milik Negara;

7. Anggaran Dasar PT PLN (Persero);

8. Keputusan Menteri Negara Badan Usaha Milik Negara Nomor KEP-58/MBU/2008

tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota-Anggota Direksi Perusahaan

Perseroan (Persero) PT Perusahaan Listrik Negara sebagaimana telah diubah

dengan Keputusan Menteri Negara Badan Usaha Milik Negara Nomor KEP-

252/MBU/2009;

9. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 001.Kl030/DIR/1994 tentang

Pemberlakuan Peraturan Sehubungan Dengan Pengalihan Bentuk Hukum

Perusahaan;

10. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 387.KlDIR/2008 tentang Sistem

Pembinaan Kompetensi dan Karir Pegawai sebagaimana telah diubah dengan

Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 307.KlDIR/2009;

11. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 017.KlDIR/2010 tentang Organisasi

dan Tata Kerja PT PLN (Persero) sebagaimana telah diubah dengan Keputusan

Direksi PT PLN (Persero) Nomer 055.KlDIR/2010;

12. Perjanjian Kerja Bersama Antara PT PLN (Persero) dan Serikat Pekerja PT PLN

(Persero) Nemor 140-I.PJ/040/DIR/2010 dan DPP-002.PJ/SP-PLN/2010.


2/26

KEPUTUSAN DIREKSI PT PLN (PERSERO) TENTANG PENYELENGGARAAN

PEMELIHARAAN KESEHATAN BAGI PEGAWAI DAN KELUARGA YANG

DITANGGUNG.

a. Perseroan, adalah PT (Persero) Perusahaan Listrik Negara, dengan cakupan kerja dari PLN Pusat

sampai dengan Unit terkecil;

b. Direksi, adalah Organ Perseroan yang bertanggung jawab atas pengelolaan perusahaan sesuai

dengan maksud dan tujuan Perseroan yang terdiri dari seorang Direktur Utama sebagai pimpinandengan beberapa Direktur sebagai anggota, dalam batasan yang ditentukan oleh Undang-undang

Nomor 40 tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas dan/atau Anggaran Dasar Perseroan;

c. Pegawai, adalah mereka yang telah memenuhi syarat-syarat yang ditentukan, diangkat, bekerja dan

diberi penghargaan/imbal jasa menu rut ketentuan yang berlaku di Perseroan;

d. Isteri/Suami, adalah Isteri/Suami sah Pegawai yang didaftarkan di Perseroan;

e. Anak, adalah anak kandung dan atau anak tiri dan atau anak angkat, yang didaftarkan di Perseroan;

f. Anak Kandung, adalah anak sah Pegawai yang didaftarkan di Perseroan;

g. Anak Tiri, adalah anak yang bukan anaknya sendiri dan diakui sebagai anak akibat adanya suatu

perkawinan antara Pegawai dengan orangtua anak tersebut yang pada saat perkawinan Pegawai

yang bersangkutan tidak mempunyai anak kandung/anak angka1. Jumlah anak tiri tersebut paling

banyak 1 (satu) orang dan didaftarkan di Perseroan;

h. Anak Angkat, adalah anak yang diangkat menu rut hukum/adopsi atau berdasarkan hukum adat

setempat yang diperkuat Pengadilan Negeri untuk paling banyak 1 (satu) orang dan didaftarkan di

Perseroan;

i. Keluarga yang ditanggung, adalah Isteri/Suami dan Anak Pegawai yang memenuhi persyaratan untuk

mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan dari Perseroan;

j. Pemeliharaan Kesehatan, adalah fasilitas, kegiatan persuasif, tindakan medis, upaya penyembuhan

dan pemulihan kesehatan bagi Pegawai dan keluarga yang ditanggung;

k. Pengelola Pemeliharaan Kesehatan, adalah bagian/bidang di Perseroan yang menangani pengelolaan

dan administrasi Pemeliharaan Kesehatan;

I. Sarana Pemeliharaan Kesehatan, adalah penyelenggara Pemeliharaan Kesehatan;

m. Kondisi Darurat Gawat, adalah kondisi yang memerlukan pemeriksaan dan tindakan medis segera,

dan apabila tidak segera dilakukan tindakan, akan menyebabkan hal yang fatal bagi jiwa penderita;

n. Formularium Obat, adalah perumusan daftar komponen obat yang efektif dan aman untuk digunakan

dalam penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan tanpa mencantumkan merk dagang;

o. Tarif Perseroan, adalah tarif yang ditetapkan Perseroan;

p. Restitusi, adalah penggantian biaya Pemeliharaan Kesehatan;

q. Konsultan Kesehatan, adalah pihak yang ditunjuk Perseroan untuk membantu audit maupun evaluasi

atas pelaksanaan Pemeliharaan Kesehatan;

r. PLN Pusat, adalah PT PLN (Persero) Kantor Pusat;

s. Unit Induk, adalah Unit Organisasi satu tingkat di bawah PLN Pusat;

1. Unit Pelaksana, adalah Unit Organisasi satu tingkat di bawah PLN Unit Induk;

u. Unit Koordinator, adalah Unit yang ditunjuk sebagai pembuat kontrak payung dengan provider Sarana

Pemeliharaan Kesehatan yang diberlakukan kepada Unit lainnya dalam satu wilayah kerja/kota;

v. Pimpinan Unit, adalah General Manager atau Pejabat lainnya yang menerima pendelegasian

wewenang.


3/26

(1) Maksud ditetapkan Keputusan ini adalah untuk mengatur pola dan prosedur penyelenggaraan

Pemeliharaan Kesehatan Pegawai dan keluarga yang ditanggung secara efektif guna mencegah

penyalahgunaan yang merugikan Perseroan.

(2) Tujuan ditetapkan Keputusan ini adalah:

a. menjaga tingkat produktivitas Pegawai dengan tingkat kesehatan yang prima;

b. memberikan kesejahteraan keluarga Pegawai secara efektif sesuai kemampuan Perseroan;

c. membangun budaya sadar biaya kesehatan;

d. melaksanakan tertib administrasi;

e. meningkatkan kejujuran dalam pemanfaatan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan.

(1) Yang berhak mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan adalah:

a. Pegawai;

b. Keluarga yang ditanggung.

(2) Fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi Pegawai dilaksanakan dengan ketentuan:

a. Pegawai mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan dengan diberikan Kartu Pemeliharaan

Kesehatan pada sa at diangkat menjadi Pegawai;

b. Pegawai yang mutasi jabatan mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan di Unit Penerima

dengan diberikan Kartu Pemeliharaan Kesehatan yang baru pada saat penyerahan Surat

Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP);

c. Pegawai yang memanfaatkan Pemeliharaan Kesehatan dari Institusi atau tempat bekerja

Isteri/Suami tidak boleh menggunakan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan dari Perseroan untuk

Pemeliharaan Kesehatan yang sama.

(3) Fasilitas Pemeliharaan Kesehatan untuk 1 (satu) orang Isteri/Suami dilaksanakan dengan ketentuan:

a. Isteri/Suami didaftarkan di Perseroan selambat-Iambatnya 1 (satu) semester setelah Pegawai

menikah atau Pegawai yang bersangkutan diangkat dengan menyerahkan fotokopi akta

nikah/perkawinan dan kartu keluarga yang menyatakan Isteri/Suami Pegawai;

b. Bagi Isteri/Suami yang bekerja di luar Perseroan, untuk mendapatkan fasilitas PemeliharaanKesehatan bagi Isteri/Suami, Pegawai harus mengajukan permohonan dilampiri dengan surat

keterangan dari Pejabat di Institusi atau tempat kerja Isteri/Suami, yang menyatakan tidak

menyelenggarakan fasilitas pemeliharaan kesehatan;

c. Bagi Pegawai dengan Isteri/Suami yang sama-sama bekerja di Perseroan mendapatkan fasilitas

Pemeliharaan Kesehatan menggunakan hak sesuai dengan status kepegawaiannya masing-

masing, dengan diberikan pilihan untuk fasilitas rawat inap:

1) menggunakan hak sesuai dengan status kepegawaiannya masing-masing; atau

2) menggunakan hak sebagai Isteri/Suami.

d. Dalam hal Pegawai memilih salah satu dari fasilitas rawat inap sebagaimana dimaksud dalam

huruf b dan huruf c, diberikan kesempatan mengubah pilihan 1 (satu) kali;

e. Dalam hal Pegawai memilih menggunakan hak rawat inap sebagai Isteri/Suami sebagaimana

dimaksud dalam huruf c, maka diberlakukan ketentuan fasilitas rawat inap untuk keluarga yang

ditanggung sampai Pegawai pensiun, kecuali dalam hal bercerai;

f. Dalam hal bercerai, Pegawai harus melaporkan perceraiannya selambat-Iambatnya 1 (satu)

semester sejak tanggal putusan perceraian yang mempunyai kekuatan hukum tetap dikeluarkan;

g. Fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi mantan Isteri/mantan Suami dihentikan sejak tanggal

perceraian yang mempunyai kekuatan hukum tetap tersebut dilaporkan;


4/26

h. Dalam hal Pegawai menikah lagi setelah perceraian sebagaimana dimaksud dalam huruf f, atau

kar~na Isteri/Suami sebelumnya telah meninggal dunia, maka Isteri/Suami pada pernikahan

benkutnya berhak atas fasilitas Pemeliharaan Kesehatan sesuai prosedur sebagaimana dimaksuddalam huruf a dan b.

(4) Fasilitas Pemeliharaan Kesehatan untuk anak paling banyak 3 (tiga) orang dilaksanakan denganketentuan:

a. Memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1) Batas usia 25 tahun, dengan ketentuan pada saat Anak berusia 21 tahun, Pegawai harusmelaporkan bahwa Anak tersebut masih mengikuti program pendidikan, yang dibuktikan

dengan surat keterangan lembaga pendidikan tersebut setiap semester;

2) Tidak atau belum pernah menikah;

3) Tidak atau belum bekerja;

4) Didaftarkan hanya 1 (satu) kali.

b. Anak Kandung yang lahir didaftarkan sesuai urutan kelahiran Anak dari 1 (satu) orang istri,

selambat-Iambatnya 1 (satu) semester setelah kelahiran anak tersebut atau Pegawai yangbersangkutan diangkat;

c. Untuk mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi Anak, Pegawai harus mengajukan

permohonan dengan melampirkan fotokopi akta kelahiran Anak yang dikeluarkan oleh institusi

yang berwenang selambat-Iambatnya 1 (satu) semester sejak tanggal akta kelahiran tersebut;

d. Bagi yang memiliki Isteri/Suami yang bekerja di luar Perseroan, Pegawai juga harus melampirkan

surat keterangan dari Pejabat di Institusi atau tempat kerja Isteri/Suami yang bekerja di luar

Perseroan, yang menyatakan tidak memberikan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi Anak

tersebut;

e. Pegawai berhak mendaftarkan 1 (satu) orang Anak Angkat maksimal usia 5 tahun sebagai

penerima hak atas fasilitas Pemeliharaan Kesehatan, yang didaftarkan selambat-Iambatnya 1

(satu) semester setelah pengangkatan anak tersebut, jika:

1) Pegawai belum mempunyai Anak Kandung sampai dengan 5 (lima) tahun sejak tanggal

pernikahan; atau

2) Pegawai pernah punya Anak Kandung pertama yang kemudian Anak tersebut meninggal;atau

3) Pegawai dinyatakan secara medis tidak bisa punya Anak.

f. Dalam hal Pegawai mempunyai Anak Kandung setelah mengangkat 1 (satu) orang Anak Angkat

sebagaimana dimaksud dalam huruf e, Anak Angkat tersebut tetap berhak atas fasilitas

Pemeliharaan Kesehatan sepanjang jumlah total Anak paling banyak 3 (tiga) orang;

g. Anak Angkat yang diangkat setelah Pegawai memiliki Anak Kandung hidup tidak dapat

ditanggung pemeliharaan kesehatannya oleh Perseroan;

h. Dalam hal Isteri/Suami dari pernikahan berikutnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf h

adalah bukan sesama Pegawai, telah mempunyai Anak, sehingga status Anak tersebut menjadi

Anak Tiri Pegawai, maka 1 (satu) Anak Tiri berhak atas fasilitas Pemeliharaan Kesehatan

sepanjang memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, yang didaftarkanselambat-Iambatnya 1 (satu) semester setelah pernikahan tersebut, dengan urutan fasilitas

setelah Anak Kandung Pegawai;

i. Dalam hal Pegawai bercerai setelah pernikahan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf h

maka fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi Anak Tiri sebagaimana dimaksud dalam huruf h

dihentikan sejak tanggal perceraian yang mempunyai kekuatan hukum tetap tersebut dilaporkan;

j. Dalam hal Isteri/Suami dari pernikahan berikutnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf h

adalah sesama Pegawai sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf f, dan masing-masing

mempunyai Anak Kandung dari pernikahan sebelumnya, maka fasilitas Pemeliharaan Kesehatan

atas Anak-anak tersebut melekat pada hak masing-masing Pegawai;

k. Jika jumlah Anak yang ditanggung dari masing-masing Pegawai sebagaimana dimaksud dalam

huruf j telah mencapai batas 3 (tiga) Anak, maka Anak yang lahir berikutnya tidak ditanggung.

I. Apabila Anak yang ditanggung sudah tidak memenuhi persyaratan, dapat digantikan oleh Anak

dengan urutan berikutnya yang belum termasuk daftar Anak yang ditanggung.

(5) Data yang dicantumkan dalam Kartu Pemeliharaan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)

huruf a sekurang-kurangnya berisi data mengenai nama lengkap, Nomor Induk Pegawai, tanggallahir,

dan foto Pegawai dan keluarga Pegawai yang ditanggung.

(6) Bagi Isteri/Suami yang sudah dit;;lnggung oleh Persero;;ln, tid;;lk dikEln;;lk;;mpersy;;lratan pendaftaran

untuk ditanggung.


5/26

(1) Untuk memudahkan Pemeliharaan Kesehatan, Perseroan dapat melanggan Sarana Pemeliharaan

Kesehatan milik Pemerintah atau Swasta, berupa Rumah Sakit, Poliklinik, Klinik 24 Jam, Puskesmas,Dokter Umum, Dokter Spesialis, Bidan yang mendapatkan ijin Praktek, Psikolog, Psikiater, Apotek,

Laboratorium dan tempat pemeriksaan penunjang lainnya.

(2) Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan wajib dievaluasi dan dapat diperpanjang setiap

tahun.

(3) Dokter Umum dan Dokter Spesialis dapat dilanggan 1 tahun dan dapat diperpanjang hanya 1 tahun.

(4) Dokter Umum dan Dokter Spesialis yang sudah dilanggan selama 2 tahun dapat diperpanjang dengan

seizin Pejabat Level 1 yang membidangi Kesejahteraan Pegawai.

(5) Dokter Umum/Dokter spesialis di Poliklinik Kantor PLN dapat dilanggan paling lama 5 (lima) tahun dan

tidak dapat diperpanjang.

(6) Pejabat Yang Berwenang menetapkan Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan adalah:

a. Pejabat Manajemen Atas PLN Pusat yang membidangi pengelolaan Pemeliharaan Kesehatan;

b. Pimpinan Unit di Unit Induk.

(7) Perjanjian kontrak dengan Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan dilakukan oleh Unit

Koordinator setelah melalui koordinasi dengan Unit-unit dalam satu wilayah kerja/kota, dengan

mengacu persyaratan sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1, 2, 3, dan 4.

(8) Penunjukan Unit Koordinator ditetapkan oleh PLN Pusat.

(9) Upaya Perseroan dalam pencegahan gangguan kesehatan, antara lain:

a. Penyediaan atau pengadaan sarana olahraga, dan fasilitas olahraga lainnya sesuai dengan

kondisi masing-masing Unit dan kemampuan keuangan Perseroan;

b. Kegiatan pencegahan penyakit di lingkungan tempat kerja, antara lain penyampaian Informasikesehatan dengan memanfaatkan media komunikasi milik Perseroan, penyelenggaraan seminar

awam tentang kesehatan oleh Pakar/lnstitusi terkait, penyediaan tempat kerja yang sehat dan

sebagainya;

c. Pemeriksaan kesehatan/medical check up tiap tahun 1 (satu) kali, sebagaimana tercantum dalam

Lampiran 5 kepada:

1) Pegawai yang usianya lebih dari 40 (empat puluh) tahun;

2) Pegawai yang menjalankan tugas di tempat kerja yang berpotensi mengakibatkan penyakit

yang timbul karena hubungan kerja;

d. Memfasilitasi kegiatan atau organisasi sosial di bidang kesehatan dan olahraga;

e. Penyediaan sarana untuk Ibu menyusui dan penitipan anak sampai dengan usia 3 tahun.

(1) Pemeliharaan Kesehatan yang ditanggung oleh Perseroan adalah sebagai berikut:

a. Rawat Inap;

b. Rawat Jalan;

c. Pemeriksaan penunjang atas rekomendasi Dokter untuk peneguhan diagnosa di Laboratorium;

d. Pemeriksaan kehamilan dan pertolongan persalinan sampai dengan anak ketiga hidup yangpemeliharaan kesehatannya ditanggung Perseroan;

e. Gugur kandung atas indikasi medis sebelum memiliki anak ketiga hid up;


6/26

f. Perawatan di Unit Gawat Darurat (UGD) sebagaimana tercantum dalam Lampiran 6;

g. Program Keluarga Berencana, imunisasi dan vaksinasi khususnya karena endemic, khitan,

pengobatan infertilisasi dan program bayi tabung sebagaimana tercantum dalam Lampiran 7;

h. Perawatan gigi sebagaimana tercantum dalam Lampiran 8;

i. Alat-alat rehabilitasi untuk mengembalikan fungsi alat tubuh dengan optimal, termasuk alat bantu

sebagaimana tercantum dalam Lampiran 9;

j. Alat-alat cangkok/transplantasi sebagaimana tercantum dalam Lampiran 10;

k. Alat-alat kesehatan terkait jantung sebagaimana tercantum dalam Lampiran 11;

I. Obat untuk penyembuhan sesuai formularium obat atau Daftar Obat Perseroan (DOP);

m. Tindakan bedah plastik (kosmetik) khusus akibat kecelakaan kerja;

n. Terapi kejiwaan;

o. Pemeliharaan Kesehatan lainnya yang dibatasi sebagaimana tercantum dalam Lampiran 12.

Pemeliharaan Kesehatan yang tidak ditanggung sebagaimana tercantum dalam Lampiran 13.

Pemeliharaan Kesehatan yang tidak diatur dalam keputusan ini tidak ditanggung oleh Perseroan.

(1) Rawat Inap dilaksanakan berdasarkan kelas sebagaimana tercantum dalam Lampiran 14.

(2) Rawat Inap di Rumah Sakit/Poliklinik/Puskesmas yang dilanggan tidak dapat dilakukan dengan cara

Restitusi, harus melalui Surat Jaminan.

(3) Pemeriksaan di Laboratorium yang dilanggan dilakukan dengan Surat Jaminan.

(4) Rawat Jalan dan pengambilan obat di Dokter Umum/Bidan dan Apotik yang dilanggan dilakukan

dengan Kartu Berobat.

(5) Rawat Jalan ke Dokter Umum dan Dokter Spesialis di Poliklinik dilakukan dengan Kartu Berobat.

(6) Rawat Jalan dan Rawat Inap di Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang tidak dilanggan dilakukan

dengan cara Restitusi.

(7) Rawat Jalan ke Dokter Spesialis yang tidak dilanggan harus melalui rujukan dari Dokter Umum,

kecuali ke Dokter Spesialis Kandungan/Anak.

(8) Konsultasi lanjutan ke Dokter Spesialis terhadap hal sebagaimana dimaksud dalam ayat (7) dapat

dilakukan tanpa rujukan Dokter Umum, paling banyak 3(tiga) kali untuk penyakit yang sama.

(9) Rawat inap sampai dengan 1 (satu) bulan berturut-turut harus dikunjungi oleh Konsultan Kesehatan

untuk dilaksanakan evaluasi.

(10) Rawat inap paling banyak 3 (tiga) bulan kumulatif dalam setahun, kecuali ada rekomendasi Dokter.

(1) Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mendiagnosa penyakit dengan tepat, yang digunakan

sebagai peneguhan diagnosa atau untuk mengevaluasi hasil perawatan terhadap suatu penyakit.

(2) Pemeriksaan Penunjang sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah :

a. Pemeriksaan Laboratorium;

b. Pemeriksaan Radiologi atau Rontgen;

c. Pemeriksaan Patologi Anatomi;

d. Pemeriksaan Khusus lainnya seperti Electro Cardiography (ECG), Electro Encephalografi (EEG);

Ultra Sonografi (USG), Endoscopy, Computerized Tomographi Scanning (CT SCAN) dan lain-lain.

(3) Dalam hal diperlukan kelengkapan pemeriksaan penunjang, dapat dilakukan medical check up dan

harus berdasarkan rujukan Dokter.


7/26

(1) Untuk mendapatkan Pemeliharaan Kesehatan yang efektif dan efisien dengan penggunaan obat yang

tepat, wajar dan masuk akal, diberlakukan Formularium Obat dan Standard Operational Procedure(SOP) tentang Tindakan Medis.

(2) Penyusunan Formularium Obat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan Tim Pakar Farmasiyang independent.

(3) Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan wajib menggunakan Formularium Obat.

(4) Restitusi obat mengacu pad a Formularium Obat.

(5) Restitusi di luar Formularium Obat diganti setinggi-tingginya seharga obat yang tercatum dalamFormularium Obat.

(6) Formularium Obat harus dievaluasi dan diupdate oleh Tim Pakar Farmasi secara periodik setiap1(satu) tahun sekali.

(7) Ketentuan mengenai Formularium Obat diatur lebih lanjut melalui Edaran Direksi paling lambat 3 (tiga)bulan sejak Keputusan ini diberlakukan.

(8) Ketentuan mengenai Standard Operational Procedure (SOP) tentang Tindakan Medis diatur lebih

lanjut melalui Edaran Direksi paling lambat 1 (satu) tahun sejak Keputusan ini diberlakukan.

(9) Panduan mengenai formularium obat diberikan kepada seluruh Pegawai.

(1) Untuk rawat inap, terapi hemodialisa, kemotherapi, tindakan operasi bedah mulut dan rawat jalan

hanya untuk setelah operasi atau transplantasi, di Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan,

atau pemeriksaan laboratorium, diberikan surat jaminan oleh Perseroan.

(2) Surat jaminan Perseroan harus disetujui oleh Pejabat Pengelola Pemeliharaan Kesehatan, yaitu:

a. Manajer Senior untuk PLN Pusat;

b. Manajer Bidang untuk Unit Induk;

c. Manajer Unit untuk Unit Pelaksana;

d. Manajer Sub Unit untuk Sub Unit Pelaksana.

(3) Pemeliharaan Kesehatan selain hal-hal sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diberikan secararestitusi, dengan melampirkan medical record atau surat keterangan Dokter yang merawat.

(4) Restitusi dibayarkan 100%.

(5) Apabila besarnya restitusi sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) melebihi tarif tertinggi dari Sarana

Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan, dibayarkan sesuai hasil verifikasi.

(6) Proses Restitusi harus diketahui oleh Atasan Langsung dan disetujui oleh Pejabat Pengelola

Pemeliharaan Kesehatan, yaitu:

a. Asisten Manajer untuk PLN Pusat;

b. Deputi Manajer untuk Unit Induk;

c. Asisten Manajer untuk Unit Pelaksana;

d. Manajer untuk Sub Unit Pelaksana.

(7) Restitusi dibayarkan paling lama 1 (satu) bulan setelah penyerahan kuitansi yang asli.

(8) Umur kuitansi yang diperbolehkan adalah paling lama 3(tiga) bulan sejak tanggal kuitansi.

(9) Biaya Pemeliharaan Kesehatan yang tidak tercakup dalam asuransi dapat diganti dengan cara

restitusi sepanjang perawatannya termasuk yang ditanggung oleh Perseroan.


8/26

(1) Untuk keperluan verifikasi, audit maupun evaluasi pelaksanaan pemeliharaan kesehatan, Perseroan

dapat melakukan kerjasama dengan konsultan kesehatan.

(2) Pelaksanaan pengadaan kerjasama sebagaimana dimaksud pad a ayat (1) dilaksanakan oleh PT PLN

(Persero) Kantor Pusat dengan mekanisme pengadaan barang dan jasa yang berlaku.

(1) Perjalanan Oinas Pemeliharaan Kesehatan di luar tempat kedudukan Pegawai dilakukan dalam hal:

a. Oi tempat kedudukan Pegawai tidak ada fasilitas/peralatan kesehatan yang diperlukan, dan harus

dibuktikan dengan surat keterangan dari Rumah Sa kit setempat; atau

b. Sedang melaksanakan Perjalanan Oinas atau cuti atau Pendidikan Formal Perseroan.

(2) Pemeliharaan Kesehatan di luar tempat kedudukan Pegawai yang tidak memenuhi persyaratan

sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan dengan persyaratan:

a. Tidak mendapatkan fasilitas dan biaya Perjalanan Oinas;

b. Tidak mendapatkan surat jaminan dari Perseroan.

(3) Pejabat yang Berwenang atas pelaksanaan Pemeliharaan Kesehatan di luar tempat kedudukan

adalah Pejabat Pengelola Pemeliharaan Kesehatan, yaitu Manajer Senior di PLN Pusat dan Pimpinan

Unit di Unit Induk.

(4) Biaya dan jangka waktu Perjalanan Oinas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diberikan sesuai

ketentuan mengenai Perjalanan Oinas yang berlaku.

(5) Jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) dapat diperpanjang setelah memperoleh izin

dari Pejabat Yang Berwenang dari Unit Asal.

(6) Pemeliharaan Kesehatan di luar tempat kedudukan dapat didampingi paling banyak 1 (satu) orang

atas rekomendasi Dokter Rumah Sakit yang merawat.

(1) Pemeliharaan Kesehatan dapat dilakukan di luar negeri, dalam hal tidak terdapat fasilitas kesehatan

yang diperlukan di Rumah Sakit di Indonesia, dan harus dibuktikan dengan surat keterangan dari

Rumah Sakit kelas terakreditasi A di Indonesia.(2) Mekanisme pengajuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah sebagai berikut:

a. Pegawai mengajukan permohonan kepada Pengelola Pemeliharaan Kesehatan PLN Pusat;

b. Pengelola Pemeliharaan Kesehatan PLN Pusat melakukan evaluasi medis;

c. Oari hasil evaluasi sebagaimana dimaksud dalam huruf b dapat dijadikan pertimbangan Direksi

dalam memberikan persetujuan atau penolakan atas permohonan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a.


9/26

(3) Dalam hal Pemeliharaan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) tidak mendapatkan

persetujuan Direksi, tetapi pemohon tetap mengajukan pemeliharaan kesehatan di luar negeri atas

keinginan sendiri, maka penggantian biaya Pemeliharaan Kesehatan diberikan restitusi sesuai Tarif

Perseroan dan biaya perjalanan ke luar negeri tidak ditanggung Perseroan.

(4) Dalam hal Pemeliharaan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) mendapatkan persetujuan

Direksi, maka penggantian biaya Pemeliharaan Kesehatan dilakukan secara restitusi sesuai Tarif

Perseroan dan biaya perjalanan ke luar negeri diberikan sesuai ketentuan Perjalanan Dinas berlaku.

(5) Pegawai yang menderita sakit pada waktu melakukan Perjalanan Dinas ke luar negeri atau keluarga

yang dengan izin Direksi mengikuti Suamillsteri yang dinas di luar negeri, Perawatan Kesehatan dapat

diberikan dengan Restitusi, kecuali dalam hal Perjalanan Dinas ke luar negeri didukung dengan

asuransi atas beban sponsor/non Perseroan.

(6) Bagi keluarga Pegawai yang tinggal di luar negeri dan masih berhak atas Pemeliharaan Kesehatan

atau keluarga Pegawai yang berhak sedang mengantar Pegawai berobat ke luar negeri, maka biaya

Pemeliharaan Kesehatan diberikan dengan cara Restitusi.

(7) Bagi Pegawai atau keluarga Pegawai yang melakukan pemeliharaan kesehatan di luar negeri atas

keinginan sendiri, maka penggantian biaya Pemeliharaan Kesehatan dilakukan secara restitusi sesuai

Tarif Perseroan dan biaya perjalanan ke luar negeri tidak ditanggung Perseroan, dengan tetap

mendapatkan ijin ke luar negeri sesuai ketentuan yang berlaku.

(1) Penghargaan diberikan kepada Pegawai yang dapat dibuktikan telah melaksanakan pencegahan

gangguan kesehatan bagi dirinya dan keluargan yang ditanggung Perseroan dalam kurun waktu

1 (satu) tahun dan tidak memanfaatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan di Perseroan.

(2) Penghargaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diatur lebih lanjut melalui Edaran Direksi.

Penyalahgunaan terhadap ketentuan yang ditetapkan dalam Keputusan ini dikenakan penjatuhanhukuman disiplin berat sebagaimana diatur dalam Peraturan Disiplin Pegawai.

Dalam hal ditemukan penyalahgunaan oleh Pegawai atau keluarga atau pihak Sarana Pemeliharaan

Kesehatan, harus dilaporkan oleh setiap Pegawai yang mengetahui dan atau Pengelola Pemeliharaan

Kesehatan disertai dengan bukti awal yang cukup, kepada Pejabat yang Berwenang untuk

ditindaklanjuti oleh Tim Investigasi sesuai ketentuan yang berlaku.

Ketentuan teknis mengenai formularium obat, tarif Perseroan, Konsultan Kesehatan, dan lain-lain,

ditetapkan dalam kurun waktu paling lambat 6 (enam) bulan sejak Keputusan ini berlaku.


10/26

a.

KeputusanDireksiPTPLN

(Persero)Nomor266.K

lDIR/2000

ten

tang

PemeliharaanKesehatan

Pegawaisebagaimana

telahdiubah

dengan

Keputusan

Direk

siPT

PLN

(Persero)Nomor

093.K

lDIR/2007;

b.

Ketentuan-ketentuan

lain

terkait

dengan

Pemeliharaan

Keseha

tan

Pegawaiyang

diterbitkan

sebelum

diberlakukanKeputusan

ini;

dinya

takantidakberlakulagi.

(2)

Pelaksanaan

pemeliharaan

kesehatan

yang

masih

memerlukan

pengaturan

lebih

lanjutakan

ditetapkanolehKepalaDivisiPengembanganSistem

SDM

denganmemperhatikan

ketentuanyang

berla

ku.

(3)

Hal-halyangdianggapperludapatdia

mbilkebijakantertentuhanyaberdasarkanpersetujuanDireksi.

Ditetapkand

i

padatanggal

Jakarta

13

April

2011


11/26

Lampiran 1

Keputusan Direksi PT PLN (Persero)

Nomor 168.K/DIR/2011

Tanggal : 13 April 2011

1. MELAYANI RAWAT JALAN, ANTARA LAIN:

a. Pemeriksaan kondisi kesehatan pasien kepada Dokter Umum dan Dokter Spesialis

b. Pemeriksaan laboratorium

c. Melakukan tindakan operasi kecil

d. Fisioterapi

e. Psikoterapi

f. Hemodialisa

g. Kemoterapi

h. Radiologi

i. Rehab medik

j. Penyediaan obat

k. Memberikan rujukan kepada Pelayanan Kesehatan Tingkat 2

I. Dan lain-lain

2. MELAYANI RAWAT INAP, ANTARA LAIN:

a. Pemeriksaan kondisi kesehatan pasien kepada Dokter Umum dan Dokter Spesialis

b. Pemeriksaan laboratorium

c. Melakukan tindakan operasi

d. Fisioterapi

e. Psikoterapi

f. Hemodialisa

g. Kemoterapi

h. Radiologi

i. Rehab medik

j. Penyediaan obat

k. Memberikan rujukan kepada Pelayanan Kesehatan Tingkat 2I. Dan lain-lain

3. KUALIFIKASI SESUAI PERATURAN SURAT KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN :

a. Administrasi dan Manajemen k. Pelayanan Laboratorium

b. Pelayanan Medis I. Pelayanan Gizi

c. Pelayanan Gawat Darurat m. Rekam Medis

d. Kamar Operasi n. Pengendalian Infeksi di Rumah

e. Pelayanan Intensive Sakit

f. Pelayanan Periantal Resiko Tinggi o. Pelayanan Sterilisasi Sentral

g. Pelayanan Keperawatan p. Keselamatan Kebakaran dan

h. Pelayanan Anaestesi Kewaspadaan Bencana

i. Pelayanan Radiologi q. Pemeliharaan Sarana

j. Pelayanan Farmasi r. Pekerjaan Lain

s. Perpustakaan


12/26

Lampiran 2




a. Wajib mempunyai izin penyelenggaraan;

b. Dalam memberikan pelayanannya selalu mempertimbangkan fungsi sosialnya terutama

kepada pasien yang tak mampu;

c. Struktur organisasii terdiri dari unsur pimpinan dan pembantu pimpinan serta unsur pelaksana;

d. Pimpinan adalah dokter umum atau dokter spesialis yang mempunyai surat izin praktek

sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

e. Wajib mempunyai dokter jaga;

f. Wajib dilengkapi apotik;

g. Ruang observasi pasca tindakan bedah minor atau tindakan medis lainnya minimal 2 (dua)

tempat tidur;

h. Wajib menyelenggarakan pencatatan dan pelaporan yang mengacu kepada pencatatan dan

pelaporan rawat jalan rumah sakit;

i. Wajib menyelenggarakan rekam medis yang mengacu kepada rekam medis rawat jalan

rumah sakit;

j. Penyelenggaraan pelayanan penunjang medik dan penunjang diagnosis harus mengikuti

ketentuan yang berlaku.

2. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Pemberian pelayanan medis kepada pasien harus sesuai dengan standar profesi dan

perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran serta har us dapat memanfaatkan kemampuan

fasilitas Poliklinik I Klinik 24 Jam secara optimal.

a. Pelayanan medis dan tindakan medis diberikan berdasarkan standar profesi yang telah

ditetapkan oleh perhimpunan Profesi;

b. Wajib mempunyai sistem/tata cara menerbitkan Surat Keterangan Kesehatan hasil medical

check-up sehingga tidak memungkinkan terjadi pemalsuan surat keterangan kesehatan oleh

orang yang tidak berhak;

c. Mempunyai kebijakan/ketentuan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

3. FASILITAS DAN PERALATAN

Pemilik bertanggung jawab atas tersedianya sarana dan prasarana untuk mendukung fungsi

Poliklinik I Klinik 24 Jam.

a. Peralatan, ruang dan tenaga mengacu kepada standar peralatan, ruang dan tenaga rumah

sakit kelas D untuk poliklinik;

b. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang program pemeliharaan dan perbaikan dari sarana,

prasarana dan ala10


13/26

Lampiran 3


Nomor : 168.K/DIR/2011


a. Surat Permintaan Penawaran Kerjasama;

b. Company Profile;

c. Penawaran Harga Pemeriksaan Laboratorium;

d. Akte Pendirian Perusahaan;

e. Izin Penyelenggaraan Laboratorium dari Pemerintah setempat;

f. Memiliki Sertifikat Akreditasi Laboratorium.

2. SARANA, FASILITAS, DAN SDM

a. Memiliki fasilitas peralatan laboratorium yang memberikan hasil yang cepat dan akurat;

b. Mempunyai sarana gedung, ruang tunggu dan ruang pemeriksaan yang memadai;

c. Melakukan kalibrasi internal maupun eksternal secara berkala terhadap peralatan yang

digunakan;

d. Memiliki SDM bersertifikat sesuai dengan kompetensinya dan berintegritas tinggi;

e. Nilai hasil pemeriksaan harus mengikuti konsensus.

3. TINGKAT PELAYANAN

a. Memiliki tenaga kerja yang kompeten di bidangnya;

b. Menyelenggarakan pelayanan laboratorium sesuai dengan standar pelayanan dan pedomanyang berlaku;

c. Menyediakan pelayanan laboratorium secara professional dan menjaga mutu pelayanan

laboratorium;

d. Memberikan informasi kepada pengguna jasa mengenai hal-hal yang berkaitan dengan

pemeriksaan laboratorium yang akan dilaksanakan;

e. Menjamin kerahasiaan identitas dan hasil pemeriksaan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.


14/26

Lampiran 4



Tanggal 13 April 2011

a. Surat Permintaan Penawaran Kerjasama;

b. Company Profile;

c. Penawaran Harga Obat;

d. Akte Pendirian Perusahaan;

e. Izin Penyelenggaraan Apotik dari Pemerintah setempat.

a. Mempunyai sarana dan gedung yang memadai;

b. Memiliki persediaan obat-obatan sesuai dengan formularium obat PLN.

a. Memiliki tenaga kerja yang kompeten di bidangnya:

1) Apoteker;

2) Asisten apoteker.

b. Menyelenggarakan pelayanan apotik sesuai dengan standar pelayanan dan pedoman yang

berlaku;

c. Menyediakan pelayanan apotik secara professional dan menjaga mutu pelayanan apotik;

d. Memberikan informasi kepada pengguna jasa mengenai hal-hal y ang berkaitan dengan

pemberian obat.


15/26

No. LABORATORIUM PEMERIKSAAN

1. LABORATORIUM

- Hematologi Lengkap

-Imunologi HBsAg, Anti HBs, Anti HCV

Penanda Tumor: PSA Total, CEA

- Faal Hati Protein Total, Albumin, Bilirubin Total,

Dir / Indir, SGOT, SGPT, Gamma GT,

Alkali Fosfatase

- Faal Ginjal Ureum, Kreatinin, Asam Urat- Profil Lipid Cholesterol, Trigliserid, HDL, LDL direk

- Profil DM Glukosa puasa, 2 jam pp

- Urine Rutin +reduksi jam pp

2. Elektrokardiogram (EKG) resting

3. Treadmill

4. USG Abdomen

5. X-Photo Thorax PA

6. Tes Fisik Umum

7. Audiometri +Dokter THT

8. Dokter Mata

9. Pap Smear / PSA

10. Spirometri

11. USG Mammae

12. Tes Kejiwaan Sesuai rekomendasi Dokter

13. Pemeriksaan Medis lainnya


16/26

Lampiran 6


Nomor : 168 .K/DIR/2011


a. sakit atau cedera serius karena kecelakaan termasuk kecelakaan kerja, kecelakaan lalu lintas

dan kecelakaan dalam rumah tangga;

b. serangan jantung;

c. distres pernafasan termasuk serangan asma menetap (status asthmaticus), tenggelam, benda

asing dalam saluran pernafasan;

d. pendarahan hebat termasuk pendarahan pad a kehamilan dan mata;

e. kejang-kejang, termasuk epilepsi;

f. muntah berak disertai dehidrasi berat;

g. kehilangan kesadaran temasuk koma hepatikum, koma diabetikum;

h. demam tinggi (39 derajat Celcius ke atas);

i. tekanan darah tinggi: systolic diatas 150 mmhg, diastolic diatas 90 mmhg;

j. tekanan darah rendah: systolic dibawah 70 mmhg, diastolic dibawah 50 mmhg;

k. stroke;

I. keracunan;

m. luka bakar;

n. digigit binatang buas dan atau berbisa;

o. gangguan jiwa.

(2) Tindakan dalam Kondisi Darurat Gawat sebagaimana dimaksud dalam point 1, harus segera

dilaporkan kepada Perseroan dalam waktu 2 x 24 jam (tidak termasuk hari libur resmi dan hari

besar), disertai dengan keterangan tertulis dari Dokter yang merawat tentang hal-hal yang berkaitan

dengan penyakit yang diderita, kecuali apabila kondisi pasien tidak memungkinkan.

(3) Pengobatan Darurat Gawat dilakukan di Sarana Pelayanan Kesehatan yang tidak dilanggan, akan

diberikan Restitusi 100%.

(4) Perawatan lanjutan setelah Kondisi Darurat Gawat sebagaimana dimaksud dalam point 3

diupayakan dipindahkan ke Sarana Pelayanan Kesehatan yang dilanggan.


17/26

Nomor:

168.K

/D

IR/2011

Tanggal:

13April

2011

NO

KETERANGAN

DEFINISI

JENIS

I

MACAM

KE

TERANGAN

B

ATASAN

Gerakan

untuk

membentuk

1.

Suntik

Ditanggung

keluarga

yang

sehatdan

2.

Spiral/coopert

Ditanggung

sejahtera

dengan

membatasi

3.

Pil/Kondom

hanyadilayanid

iPoliklinik

PLN

Ditanggung

1

Keluarga

Berencana

jumlahkelahiran

anak.

Segala

macama

latKB&obatKBdi

4.

Fasektomy

Ditanggung

tanggung

kecuali

5.

Tubektomy

Ditanggung

susukllmo

lan.

1.

BCG

1(satu)kali

Imunisasipence

gahan

TBC

2.

DPT

3(tiga)

kali

Imunisasiantititanus

pencegah

an

terhadap

3.

Polio4(emp

at)kali

ImunisasiantiP

olio

penyakit

infeksiyang

4.

Hepatitis

Bu

sia0-6

bulan

=3x,

Imunisasi&Vaksinasi

disebabkan

olehbakteridan

selanjutnya

5tahun

sesudah

Ditanggung

untukAnak

usia

2

virus,

diberikan

untukanak

vaksinasiHepa

titis

Byang

ketiga

s.d.

5tahun

s.d.

umur5tahun

diberikan

1(satu)kali.Khusus

Imunisasipencegahan

Hepatitis

B

dewasa

vaksina

siHepatitis

Bdapat

diberikan

sesua

iindikasi.

5.

Campak

1(s

atu)kali

Imunisasipencegahan

Campak

1.

Khitan/Sunat

karena

Tindakan

memotong

atau

tersumbatnyas

aluran

kencing

Ditanggung

3

Khitan/sunat

(circumsisi)

menghilangkan

sebagian

atau

(Phvmosis)

seluruh

kulitpenutup

depan

Penggantian

maksimalRp

daripenis

2.

Circumsisibiasa

1.0

00.0

00,-

peranaks.d.

anakke3

Ditanggung

mengikuti

keadaan

dimanaseseorang

program

pe

nyembuhan

paling

4

Infertilitas

tidakdap

atmempunyai

Sulituntuk

ham

il

lama5tahun

dengan

cara

keturunan

dengan

usia

restitusiseb

esar

100%.

pernikaha

n

minimal5tahun

Program

ba

yitabung

tidak

ditanggung


18/26

Lampiran 8




NO. JENIS TINDAKAN/PERAWATAN KETERANGAN

Pegawai dan

1 KONSUlTASI Keluarga

Pegawai dan

2 TAMBAl GIG I Keluarga

2.1. Penambalan Sementara (Pengobatan Syaraf)

2.2. Tanpa Sinar GIC/Fuji (Glass lonomer Cement)

2.3. Dengan sinar/Composite

2.4. Penambalan Besar/Kelas II(MO atau MOD)

2.5. Perawatan Saluran Akar (qutap)

2.6. Penqisian Saluran Akar (Cement), Pulp Cappinq

Pegawai dan

3 PENCABUTAN/BEDAH MUlUT Keluarga

3.1. Pencabutan Giqi

3.2. Pencabutan Giqi Susu dq. Anastesi

3.3. Pencabutan Gigi Tetap

3.4. Pencabutan Giqi Tetap Denqan Komplikasi

3.5. Insisi Abses.Fistul

3.6. Curettage Per Gigi

3.7. Alveolectomy/Pengambilan Tonjolan Tulang

3.8. Operasi Giqi MiringfTerbenam

Pegawai dan

4 PENGOBAT AN PERIODONTIK Keluarga

4.1. Pembersihan Karanq Giqi + Fluoridasi Tiap Rahanq AlB

5 GIGI TIRUAN/PROSTODONTIK (Ada Biaya lab) Hanya Pegawai

5.1. Giqi Pertama dq. Plaat Acrylic

5.2. Penambahan Giqi Selaniutnva Tiap Elemen

5.3. Full Denture/Prothesa Penuh Rahanq Atas/Bawah

5.4. Full Denture/Prothesa Penuh Rahanq Atas + Bawah

5.5. Mahkota/Jembatan Giqi Acrylic + Backinq loqam

5.6. Mahkota Acrylic

5.7. Pin/Pasak Loqam Per Gigi

5.8. Reparasi Prothesa Retak/Patah Partial Denture

5.9. Rebasinq/Ganti Plat Giqi (Partial/Full Denture)

5.10. Inlav Loqam (Ada Biava Lab)

Pegawai dan

6 X-RAY Keluarga

6.1. Xrav Per Giqi


19/26

168.K/DIR/2011

13

April

2011

No.

NAMA

ALAT

Pegawai

Anggota

Keluarga

pegawai

Biaya

maksimal

yang

ditanggung

Keterangan

Derusahaan

Diberikan

penggantian

ma

sing-masing

Diberikan

penggantian

masing-masing

telinga

Telinga

kiriR

p.

5.0

00.0

00,-

dan

Telinga

1

AlatBan

tu

Dengar

telinga

sesuaidengan

umurdanfungsi

alatyang

tercantum

dalam

spesifikasi

paling

banyak

1(satu)

kali

Kanan

Rp.

5.0

00.0

00,-

Diberikan

penggantian

se

suaidengan

2

Krukdan

sejenisnya

umurdan

fungsialatyang

tercantum

Diberikan

penggantian

pa

ling

banyak

1(satu)

kali

Rp.

500.0

00,-

dalam

spesifikas

i

Manu

al

Rp.

1.5

00.0

00,-

Untuk

recov

ery

sesuai

rekomendasi

Diberikan

penggantian

se

suaidengan

Dokter

3

Kurs

iRoda

umurdan

fungsialatyang

tercantum

-

dalam

spesifikas

i

Elektr

ik

Rp.

4.5

00.0

00,-

Untuk

permanen

sesuai

rekomendasi

Dokter

Diberikan

penggantian

se

suaidengan

4

Penyang

ga

Leher

umurdan

fungsialatyang

tercantum

Diberikan

penggantian

pa

ling

banyak

1(satu)

kali

Rp.

300.0

00,-

dalam

spesifikas

i

Diberikan

penggantian

se

suaidengan

5

Korset

Lumbal

umurdan

fungsialatyang

tercantum

-

R

p.

1.0

00.0

00,-

dalam

spesifikas

i

Diberikan

penggantian

se

suaidengan

Kakikiri

Rp.

1.5

00.0

00,-

dan

KakiKanan

6

KakiPalsu

umurdan

fungsialatyang

tercantum

-

R

p.

1.5

00.0

00,-

dalam

spesifikas

i

Diberikan

penggantian

sesuaidengan

Tangan

kiriR

p.

1.0

00.0

00,-

dan

Tangan

7

Tangan

Palsu

umurdan

fungsialatyang

tercantum

-

dalam

spesifikas

i

Kanan

Rp.

1.0

00.0

00,-

Diberikan

penggantian

ma

sing-masing

Mata

kiri

Rp.

750.0

00,-

dan

Mata

Kanan

8

BolaM

ata

Palsu

mata

sesuaidengan

umurd

an

fungsialat

-

Rp.

750.0

00,-

vanq

tercantum

dalam

spesifikasi

Pertama

-0,5

/+0,5

selanjutnya

Bingkai

Rp.750.0

00,-

dan

Lensa

Rp.

diberikan

penggantian

lensa

apabila

9

Kaca

Mata

Diberikan

penggan

tian

-

perubahan

-0,2

5/+0,2

5,

dan

bingkai

750.0

00,-

dapatd

iberikan

>3th

sejak

pemberian

IOL(Intra

Oculer

Diberikan

penggantian

sesuaidengan

Mata

kiri

Rp.1

.000.0

00,-

dan

Mata

Kanan

10

Le

nsa)

umurdan

fungsialatyang

tercantum

-

R

p.

1.0

00.0

00,-

dalam

spesifikas

i


20/26

CANGKOKI

Per

kiraan

Biaya

No.

TRANSPLANT

ASI

Definisi

PegawaiI

Keluarga

yang

ditanggung

Yang

Ditanggung

Perseroan

Tinda

kan

medisuntukmemindahkang

injal

Ditanggung

1xdirumah

sakityangdilanggan,t

api

yang

sehatdaridonorkepada

pasieny

ang

untukpendonor

hanyaoperasidanrawatinap

1.

GINJAL

mengalamigagalginjal.

termasuk

tindakan

medis

lainnya

250juta

rupiah

Tinda

kan

medisuntukmenggantikanh

ati

Ditanggung

1xdirumah


api

yang

sakitdengan

allografthatiyangsehat.

untukpendonor


2.

LEVER

(HATI)

termasuk

tindakan

medis

lainnya

1miliarrupiah

Tinda

kan

medisyangdilakukan

padapasien

Ditanggung

1xdirumah


api

pend

erita

gagaljantung

stadium

akhirdengan

untukpendonor


menc

angkokkan

jantung

yang

masihb

erfungsitermasuk

tindakan

medis

lainnya

3.

JANTUNG

daripendonoryang

barusaja

meningga

l

1,2

miliarrupiah

kepada

pasien.

Tinda

kan

medispenggantian

jaringan

kornea

Ditanggung

untuk

masing

-masing

mata

:1xdi

yang

rusakdengan

kornea

sehatdarid

onor

rumah

sakityang

dilanggan,t

api

untukpendonor

4.

MATA

hanyaoperasidanrawat

inaptermasuk

tindakan

Masing-masing

mata

medis

lainnya

100juta

rupiah


21/26

Fasilitas

No

Macam

Tindakan

Jenis

Pegawai/Keluarga

Biaya

Peaawai

Tindakan

pema

sangan

alatkedalam

Pemasan

gan

stent

Sesuaitarifrumah

pembuluh

dar

ah

yang

mengalami

sakitdilangga

n

1

penyempitans

ehingga

darah

dapat

Maksimal5

mempunyaironggayang

cukup

untuk

Pemasan

gan

ballon

Sesuaitarifrumah

mengalirkan

darah

dengan

sempurna

sakitdilangga

n

2

Pemasa

ngan

bypass

Sesuaitarifrumah

Sesuairekomendasi

-

sakitdilanqqa

n

Dokter

3

Pemasangan

alatpacujantung

Sesuaitarifrumah

Sesuairekomendasi

-

sakitdilangga

n

Dokter

4

Pemasang

an

klepjantung

Pemasan

gan

klepjantung

diSesuaitarifr

umah

Sesuairekomendasi

rumah

sakitdilanggan

sakitdilangga

n

Dokter


22/26

N

O

HAL

DEFINISI

Pegawai

Keluarga

Pegawai

Diberikan

maksimal1

(satu)

Diberikan

maksimal1

(satu)

Penggantian

sendilututatau

sendipanggul

pasang

perpegawaid

engan

pasang

perkeluargay

ang

1

Penggantian

Sendi

yangdisebabkan

olehpengeropos

an

biaya

maksimum

Rp.

ditanggung

dengan

bia

ya

tulang,

daninfeksi

50.0

00.0

00,0

0

perora

ng

per

maksimum

Rp.

50.0

00.0

00,0

0

per

kasus

orang

perkasus

Terapisampaidengan

usia12

2

Autis

Kelainan

otakminimal

-

tahun,

maksimum

Rp.

10.0

00.0

00

pertahun

perorang

Gacatyangdisebabkan

olehbawaan

sejak

lahir:

-hidrocepalus

-matajuling,

buta

-bisutuli

-bibirsumbing

Ditanggung

1kalideng

an

batasan

3

Gacatlahir

-kelainan

rahang

-

Rp.

10.0

00.0

00

perorang

per

-omphalocoele

(ususdiluar)

kasus

-testistidakturun

-hermaprodit(berkelamin

ganda)

-hernia

-tidakpunya

dubur

-kelainan

4

Kembardempet

-

Diberikan

penggantian

maksimal

50%

daribiaya

5

Kelainanjantung

bawaan

Diberikan

penggantian

maksimal

-

50%

daribiaya


23/26

168.K/DIR/2011

13 April 2011

NO KETERANGAN DEFINISI JENIS IMACAM KETERANGAN

1 Penyakit Kelamin Penyakit yang disebabkan oleh hubungan seksual Raja Singa IGonorhoe Isipilis,

heroes simoleks

2 Penyakit HIV/AIDS Penyakit akibat hUbungan seks secara amoral dan

HIV/AIDSpenQQuna narkoba

Konsultasi medis yang berhubungan dengan

3 Konsult asi kejantanan peningkat an kejantanan at au vit al it as pria yang Semua jenis konsultasi kejantanan

tidak disebabkan oleh penyakit

Obat yang berhubungan dengan kesehatan Viagra, Tribestan, Tripote,

4 Obat Seksualseksual pria dan wanita

Pasumastrong, Xgra, Andriol, Cialis

dan seienisnya

5 Abortus Provocatus Menghentikan kehamilan sebelum janin dapat Pengguguran yang disengaja tanpa

hiduo diluar tubuh ibu. ada indikasi medis

Sebutan untuk obat tradisional yang dibuat dari

bahan-bahan alami, berupa bagian dari tumbuhan

seperti rimpang (akar-akaran), daun-daunan dan6 Jamu kulit batang, buah atau yang menggunakan bahan Semua jenis jamu

dari tubuh hewan, seperti empedu kambing atau

tangkur buaya.

Evening primose oil, Prolacta,

Enercal, Diabetasol, Entrasol,

Suplemen (Makanan Makanan yang ditambahkan kedalam makanan Enfagrow, Biiskuit, Sun Chorella,

7tambahan)

pokok sebagai makanan tambahan, dalam upaya Sun Isabgol, Forty Plus, Nutren,

mencapai tumbuh kembang yang optimal Glucerna, Hepatosol, Peptisol,

Nephrisol, Curcuma Plus dan

seienisnya

Teknik pengobatan yang digunakan dalam

8 AkupunturlTusuk Jarumpengobatan tradisional dengan menggunakan

Segala jenis terapi akupunturjarum-jarum yang sangat tajam untuk

menstimulasi titik-titik tertentu oada tubuh

Totok mirip dengan akupuntur, yaitu menstimulasi

9 Totok titik-titik akupuntur yang ada di sepanjang Segala jenis terapi totok

meridian tubuh

Merupakan ilmu yang mempelajari ilmu tentang

10 Refleksi pijat di titik-titik tubuh tertentu. Pijat ini dilakukan

Segala jenis terapi refleksidengan alat tangan dan benda-benda lain berupa

kayu, plastik, atau karet.

Suatu terapi dimana penderita akan dimasukkan

11 Terapi Hiperbarik ke dalam suatu tabung yang terbuat dari plat baja

Segala jenis terapi hiperbarikatau aluminium alloy yang diisi dengan oksigen

murni pada tekanan atmosfer tertentu.

12 Terapi Ozon Terapi pencegahan dan penyembuhan penyakit

Segala jenis terapi ozonmenaunakan aas ozon (03).

14 Pemeriksaan narkoba Sudah jelas Segala jenis pemeriksaan narkoba

15 Pemeriksaan HIV/AIDS Sudah jelas Segala jenis pemeriksaan

HIV/AIDS

Bahan atau sediaan yang dimaksudkan untuk

digunakan pada bagian luar tubuh manusia Semua jenis krim dan racikan yang

(epidermis, rambut, kuku, bibir dan organ genital tergolong kosmetik seperti parasol

16 Kosmetik bagian luar) atau gigi dan mukosa muiut terutama sunblock, hand body lotion,

untuk membersihkan, mewangikan, mengubah pemutih wajah, pelembab kulit,

penampilan dan atau memperbaiki bau badan penyubur rambut, pemutih gigi, dan

atau melindungi atau memelihara tubuh pada sejenisnya

kondisi baik.

Polimer nonorganik yang bervariasi, dari cairan, a. Silikon padat

gel, karet, hingga sejenis plastik keras. Beberapa

17 Silikon karakteristik khusus silikon: tak berbau, tak b. Silikon berbentuk gel dalam

berwarna, kedap air, serta tak rusak akibat bahan wadah silikon oadat

kimia dan proses oksidasi, tahan dalam suhu c. Silikon cair

Jaringan kulit tambahan yang tumbuh di bekasBukan karena operasi medis dan

19 Keloid penyembuhan luka yangluka. Keloid merupakan bekas Juka hipertrofik

ditanaauna oerusahaan

20 Operasi Tahi lalatTahi lalat (nevus pigmentosus) merupakan tumor Segala jenis operasi tahi lalat untuk

'inak pada kulit tuiuan kecantikan

mata ikan (klavus) merupakan kelainan kulit yangSegala jenis kelainan kulit yang

21 Mata Ikantimbul akibat tekanan yang terjadi secara berulang

sama atau memiliki eiri samadan berselang-seling dalam waktu yang lama,

dengan mata ikanbiasanya timbul pada penonjolan pada tulang.


24/26

Kutil dalam istilah medis disebut Papilloma.

22 Kutil Papilloma itu sebenamya sejenis tumor jinak pada Segala jenis kutil yang dinyatakan

kulit, berasal dari penebalan lapisan luar kulit yang tidak berbahaya oleh dokter ahli

berlebihan.

Biaya yang ditanggung: vitamin

Suatu zat senyawa kompleks yang sangat untuk Ibu hamil dan anak sid

23 V ita min dibutuhkan oleh tubuh kita yang berfungsi untuk Segala jenis vitamin usia 5 tahun, serta pasien

mambantu pengaturan atau proses kegiatan tubuh dalam masa penyembuhan

atas rekomendasi dokter yang

merawat

Lipovitan, Kratingdaeng, M150,

Extra Joss, Kiranti, Tonotan,

24 Minuman berenergi Sudah jelas Enak'o, Pocari Sweat, Irex,

Hemaviton, Gatorade, You-C, Kuku

Bima Ener-G dan sejenisnya

Semua jenis makananlminuman

2 5 M ak an an lm in um an Diet Sudah jelas diet seperti tropicana slim, slimming

tea, gula Equal, Vegeta, WRP Body

Shape dan sejenisnya

26 Susu dan Ma ka nan bayi S udah jelas Semua jenis susu dan makanan

bavi

Buku panduan dan brosur lainnya

27 Buku Panduan Kesehat an Sudah jelas tentang merawat bayi, buku-buku

kesehatan dan sejenisnya

Apisate, Apetinil, Reductil, biaya yang ditanggung untuk

28 O bat Penurun Berat Badan Sudah jelas Tertonac, Xenical, Merit, Vitaslim, tujuan terapi anak obesitas

dan prod uk sejenisnya sampai dengan umur 5 tahun.

Balsem, Transpulmin, Lafalos,

Conterpain, Vicks Vaporub, Vicks

29 Obat Gosok Sudah jelas Inhaler, Bengay, Salon pas, Cap

Lang, Neo Reumachyl dan produk

Sejenisnya

Betadine, Alpadine, Alkohol 70%, Biaya yang ditanggung untuk

30 Obat Luka Sudah jelas Rivanol, Vaginal douche dan penyembuhan luka dalam

produk seienisnva perawatan dokter

Betadine kumur, I isterine, dan Biaya yang ditanggung untuk

31 Obat Kumur Sudah jelas sejenisnya penyembuhan luka dalamperawatan dokter

3 2 Oba t Herb alObat yang mengandung ekstrak tumbuh-

Segal a jenis obat herbaltumbuhan

Tianshi, K-Link, eNI dan segal a

33Obat MLM (Multi Level

Sudah jelasjenis obat yang proses dari

Marketing) produksi, distribusi, dan penjualan

denaan sistem MLM

Caladine powder, herocyn powder

dan sejenisnya, macam-macam

34 O bat Luar yang dijual bebas Sudah jelas lotion, Plester, kasa, perban, tisue,

elastic bandage (Tensoplas,

Hansaplas, dan Merek Sejenisnya)

Biaya yang ditanggung untuk

35 Pasta Gigi Sudah jelas Semua jenis Merek Pasta Gigi yang mendapatkan

rekomendasi Dokter

Shampo, sabun, conditioner, hair

36 Perawat an badan dan kepala Sudah jelas tonic, toning, cat rambut, vitamin

rambut, dan lainnva

37 Pembalut wan ita Sudah jelas Semua jenis pembalut wanita

adalah matras untuk penderita luka bakar atau Biaya yang ditanggung untuk

38 Kasur Dekubit us pasien koma atau bagi pasien yang membutuhkan Semua jenis kasur dekubitus pasien yang sedang menjalani

waktu berbaring yang lama rawat inap di Rumah Sakit

39 SusukJlmplan Sudah jelas Semua jenis susukJimplan

Segala jenis tagihan telepan, air

40 Fasilita s r umah sakit Sudah jelasmineral, air kesehatan, tissue,

shampo, sabun, pasta gigi, hand uk,

dan lain-lain

Termometer, Glucatest,Biaya yang ditanggung untuk

Tensimeter, tes kehamil an , alat

cekat gigi, oksigen dan labungnya, perawatan pasien di Rumah

41 Alat Kesehatan / alat tes

Sudah jelas alat inhalasi, timbangan badan, Sakit dan tidak untuk dimiliki,

kesehatan stetoskop, test strip asam urat, test serta alat glukates dantensimeter sesuai rekomendasi

strip kolesterol, dan produk-produkDokter

sejenisnya


25/26

biaya medis terhadap kontrol

Biaya perjalanan dinas yang dilakukan atas keinginan

(SPPD) atas Kontrol Segala jenis kontrol pasca rawat sendiri ditanggung j ika ada

42 kesehatan di rumah Sakit sudah jelas inap, untuk ketiga kali dan rekomendasi rumah sakit di

diluar tempat kedudukan seterusnya daerah yang menyatakan

pasca rawat inap bahwa rumah sakit terse but

tidak memiliki fasilitas untuk

kontrol

43perawatan di rumah Lama Oangka waktu) perawatan di rumah (home

.Ihomecare) care)


44 Implant Tindakan penanaman pada organ tubuh Segal a jenis yang mendapatkan

rekomendasi Dokter

Lasik (Laser Assisted In Site Tindakan operasi dengan cara laser untuk Biaya yang ditanggung untuk

45Keratomileusis) memulihkan fungsi mata .

Segal a jenis yang mendapatkan

rekomendasi Dokter

46 Bayi tabung sudah jelas Segala jenis


47 Alat bantu pernapasan sudah jelas Segala jenis yang mendapatkan

rekomendasi Dokter


26/26

168.K/DIR/2011

13 April 2011

Kelas Rawat (nap

Jenjang JabatanJakarta,Bandung,dan

Surabaya SelainJakarta, Bandung, dan Surabaya

Manjemen Atasl Fungsional I VIP Standar VIP Standar

Manajemen MenengahlKelas I VIP Standar

Fungsional II

Manajemen Dasarl FungsionalKelas I Kelas I

III

Supervisor Atasl Fungsion al IV Kelas II Kelas I

Supervisor Dasarl Fungsional V Kelas II Kelas I

Fungsional VI Kelas II Kelas II

Tentang Penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan

Documents

Transcript of Tentang Penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan