Persyaratan Kelengkapan Dokumen sesuai Pengumuman NOMOR : 001/013/DPP/2018

TENTANG

PEMBAHARUAN DAN PENDAFTARAN BARU DAFTAR PENYEDIA PERUSAHAAN (DPP)

TAHUN 2018

PENDAFTAR BARU : DOKUMEN ADMINISTRASI

1. Surat Permohonan Calon Penyedia Barang/Jasa 2. Surat Pernyataan Calon Penyedia (bermeterai) 3. Surat Kuasa 4. Pas photo terakhir Pimpinan Perusahaan Uk. 4 x 6 (berwarna dengan background

merah) sebanyak 2 lembar dan Copy KTP Pimpinan Perusahaan 5. Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahan terakhir 6. Surat Ijin Usaha yang masih berlaku 7. Tanda Daftar Perusahaan 8. Surat Perusahaan berdomisili 9. Sertifikasi/Kompetensi sub bidang pekerjaan dari Asosiasi yang masih berlaku (Contoh :

KADIN, ARDIN, GAPENSI,AKLI,DLL). 10. Surat Keagenan/Distributor barang dari Deperindag yang masih berlaku, bila menjadi

Agen/Distributor. 11. NPWP dan PKP. 12. Surat Referensi Bank 13. Neraca Perusahaan tahun 2017, telah diaudit oleh Akuntan Publik 14. Tenaga Teknik/Ahli untuk penyedia jasa pemborongan/jasa lainnya/pekerjaan

khusus/Spesifik/Teknologi tinggi (sesuai lampiran) 15. Daftar pengalaman perusahaan (sesuai lampiran) 16. Daftar peralatan beserta keterangan kondisi saat ini untuk penyedia jasa

pemborongan/jasa lainnya/pekerjaan khusus/Spesifik/Teknologi tinggi (sesuai lampiran) 17. Sertifikat Manajemen Mutu 18. Kelengkapan administrasi (Company Profile dan brosur lainnya) 19. Softcopy/hasil scan poin no 1-18

PENTING :

Semua dokumen harus asli, bukan Fotocopy.

Proses verifikasi akan dilaksanakan langsung saat supplier mendaftar, dan dokumen akan dikembalikan setelah proses verifikasi.

Untuk Poin 9, diharapkan memilih 5-10 kompetensi perusahaan yang benar – benar dikuasai.

PEMBAHARUAN : 1. Surat Permohonan Calon Penyedia Barang/Jasa 2. Surat Pernyataan Calon Penyedia (bermeterai) 3. Surat Kuasa 4. Pas photo terakhir Pimpinan Perusahaan Uk. 4 x 6 (berwarna dengan background

merah) sebanyak 2 lembar dan Copy KTP Pimpinan Perusahaan 5. Akte Pendirian Perusahaan (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya) 6. Surat Ijin Usaha yang masih berlaku (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya) 7. Tanda Daftar Perusahaan (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya) 8. Surat Perusahaan berdomisili (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya) 9. Sertifikasi/Kompetensi sub bidang pekerjaan dari Asosiasi yang masih berlaku (Apabila

terdapat perubahan dari file sebelumnya) 10. Surat Keagenan/Distributor barang dari Deperindag yang masih berlaku, bila menjadi

Agen/Distributor. (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya) 11. NPWP dan PKP (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya). 12. Surat Referensi Bank. 13. Neraca Perusahaan tahun 2017, telah diaudit oleh Akuntan Publik 14. Tenaga Teknik/Ahli untuk penyedia jasa pemborongan/jasa lainnya/pekerjaan

khusus/Spesifik/Teknologi tinggi (sesuai lampiran) 15. Daftar pengalaman perusahaan (sesuai lampiran) 16. Daftar peralatan beserta keterangan kondisi saat ini untuk penyedia jasa

pemborongan/jasa lainnya/pekerjaan khusus/Spesifik/Teknologi tinggi (sesuai lampiran) 17. Sertifikat Manajemen Mutu 18. Kelengkapan administrasi (Company Profile dan brosur lainnya) 19. TDPP sebelumnya 20. Softcopy / hasil scan poin no 1-19

PENTING :

Semua dokumen harus asli, bukan Fotocopy.

Proses verifikasi akan dilaksanakan langsung saat supplier mendaftar, dan dokumen akan dikembalikan setelah proses verifikasi.

Untuk Poin 9, diharapkan memilih 5-10 kompetensi perusahaan yang benar – benar dikuasai.

FORMULIR ISIAN PENDAFTARAN CALON PENYEDIA BARANG/JASA

KOP PERUSAHAAN

Dengan hormat,

kami yang bertanda tangan di bawah ini, direksi/pimpinan :

Nama perusahaan : ……………………….

Alamat perusahaan : …………………….

No. / tanggal sbu : ……………………, diterbitkan oleh………………

Mengajukan permohonan untuk dapat dicatat sebagai calon penyedia barang/jasa di pt

pembangkitan jawa bali , atas perusahaan kami yang tercantum dalam rekanan anggota

sertifikat badan usaha (sbu) sebagai berikut:

1. Bidang usaha :…………………….

2. Klasifikasi sub bidang : ……………………

3. Kualifikasi : ……………………

bersama ini kami lampirkan data lengkap perusahaan terakhir.

demikianlah permohonan kami dan apabila kami memberikan keterangan yang tidak

benar, kami bersedia dikenakan sanksi Black List dan dituntut di muka pengadilan negeri.

Nomor :

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Perihal : Permohonan Calon

Penyedia Barang/Jasa

…………………,…………..20..

Kepada

Yth. PT PEMBANGKITAN JAWA BALI

di ................

Pemohon, Direktur

Utama/Penanggung Jawab Perusahaan,

(NAMA JELAS)

METERAI RP. 6000,-

TANDA TANGAN DAN CAP

PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN CALON PENYEDIA

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:

Nama : __________[Nama Wakil Sah Jika Badan Usaha/Kemitraan. Jika Bukan Badan Usaha Maka Nama Perorangan]

Jabatan : __________[Jika Perorangan Maka Cukup Diberi Tanda ”-”]

Bertindak Untuk Dan Atas Nama

: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/Perorangan ____________________[Pilih Yang Sesuai Dan Cantumkan Nama]

Alamat : __________

Telepon/Fax : __________

Email : __________

No Identitas : ____________[Jika Perorangan]

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

__________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas

nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya. Jika kemitraan maka surat

dimaksud adalah perjanjian kemitraan.];

2. Saya tidak dalam pengawasan pengadilan dan tidak sedang menjalani sanksi pidana

berdasarkan putusan pengadilan;

3. Saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili tidak mempunyai

hubungan/sangkut paut dengan perusahaan lain yang sedang bermasalah dengan PT PJB.

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak

yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Bertanggung jawab penuh dan sekaligus membebaskan PT PJB dari segala tuntutan atas

pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual (HKI), hak paten, merek terdaftar, desain, hak cipta

atau hak atas kekayaan intelektual lainnya;

6. Saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili tidak sedang dinyatakan pailit atau

kegiatan usaha saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili [pilih salah satu]

tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam

pengawasan pengadilan;

7. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana berdasarkan putusan pengadilan.;

8. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak

yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.

9. Saya, badan usaha yang saya wakili, salah satu dan atau semua pengurus badan usaha yang

saya wakili, [jika perorangan cukup saya] tidak sedang dalam sanksi Black List oleh Institusi

Pemerintah/BUMN/BUMD/BLU.

10. Data-data saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili [pilih salah satu]

adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI

1. UMUM

1. NAMA (PT/CV/FIRMA/ KOPERASI/KEMITRAAN/ [PILIH YANG SESUAI]

: __________

2. STATUS [TIDAK DIISI JIKA KEMITRAAN/PERORANGAN]

:

3.

ALAMAT [JIKA PERORANGAN ALAMAT RUMAH]

: __________

NO. TELEPON : __________

NO. FAX : __________

E-MAIL : __________

4.

ALAMAT KANTOR PUSAT :

[DIISI JIKA PESERTA PENGADAAN ADALAH CABANG PERUSAHAN/BUKAN PERUSAHAAN PUSATNYA.]

NO. TELEPON : NO. FAX :

E-MAIL :

5.

NOMORIDENTITAS (KTP/SIM/PASPOR) [JIKA PERORANGAN]

: __________

B. IZIN USAHA

NO. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* : ____________________ TANGGAL __________

MASA BERLAKU IZIN USAHA : __________

INSTANSI PEMBERI IZIN USAHA

: __________

* PILIH YANG SESUAI

C. IZIN LAINNYA [APABILA DIPERSYARATKAN]

NO. SURAT IZIN : ____________________ TANGGAL __________

MASA BERLAKU IZIN USAHA : __________

INSTANSI PEMBERI IZIN USAHA

: __________

PUSAT CABANG

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. AKTA PENDIRIAN PT/CV/FIRMA/ KOPERASI

A. NOMOR AKTA : __________

B. TANGGAL : __________

C. NAMA NOTARIS : __________

2. AKTA PERUBAHAN TERAKHIR

A. NOMOR AKTA : __________

B. TANGGAL : __________

C. NAMA NOTARIS : __________

E. PENGURUS [TIDAK DIISI JIKA PERORANGAN]

1. KOMISARIS (UNTUK PT)

NO. NAMA NO. KTP JABATAN DALAM

PERUSAHAAN RIWAYAT

PENDIDIKAN RIWAYAT

PEKERJAAN

2. DIREKSI/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS PERUSAHAAN

NO. NAMA NO. KTP JABATAN DALAM PERUSAHAAN

RIWAYAT PENDIDIKAN

RIWAYAT PEKERJAAN

F. DATA KEUANGAN

1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM (UNTUK PT)/SUSUNAN PERSERO (UNTUK CV/FIRMA) [TIDAK DIISI JIKA PERORANGAN]

NO.

NAMA NO. KTP ALAMAT PERSENTASE

2. PAJAK

1. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK : __________

2. BUKTI LAPORAN PAJAK TAHUN

TERAKHIR :

NOMOR

__________/TANGGAL__________

3. LAPORAN BULANAN TIGA BULAN

TERAKHIR A. PPH PSL 21

B. PPH PSL 23

C. PPH PSL 25/29

D. PPN

:

:

:

:

NOMOR

__________/TANGGAL__________

NOMOR

__________/TANGGAL__________

NOMOR

__________/TANGGAL__________

NOMOR

__________/TANGGAL__________

4. SURAT KETERANGAN FISKAL

[SEBAGAI PENGGANTI 2. DAN 3.]

:

NOMOR

__________/TANGGAL__________

G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

NO.

NAMA PAKET

PENGADAAN BARANG

BIDANG/ SUB BIDANG

PENGADAAN

LOKASI

PEMBERI TUGAS KONTRAK *) TANGGAL SELESAI

MENURUT

NAMA ALAMAT/ TELEPON

NO / TANGGAL

NILAI KONTRAK BA.

SERAH TERIMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

H. DATA TENAGA AHLI

NAMA KEAHLIAN RIWAYAT

PENDIDIKAN RIWAYAT

PEKERJAAN

SERTIFIKAT YANG DIMILIKI

JUDUL NO TANGGAL PEMBERI

SERTIFIKAT

I. DATA PERALATAN

NAMA PERALATAN

JUMLAH KAPASITAS TAHUN PEMBUATAN

KONDISI PERALATAN

LOKASI HARGA SEKARANG

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

__________[Tempat], __[Tanggal] __________[Bulan] 20__

PT/CV/firma/koperasi/kemitraan/perorangan __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan materai Rp 6.000,-

Bubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan]

(Nama Lengkap Wakil Sah/Penyedia Perorangan)

[jabatan jika badan usaha]

[untuk kemitraan:]

Untuk dan atas nama setiap anggota kemitraan:

[setiap anggota kemitraan harus menandatangani dengan cap perusahaan, dan cukup dengan 1 (satu) materai rp 6.000,- untuk

semua anggota]