7/25/2019 Template Daftar Tilik Paten

http://slidepdf.com/reader/full/template-daftar-tilik-paten 1/2

DAFTAR TILIK : MENGAMBIL SPESIMEN URIN

NO DOKUMEN :

TANGGAL PELAKSANAAN :

NO KEGIATAN YA TIDAK

TIDAKBERLAKU

 1. Apakah petugas e!"#apka! $%t%& ' tepat

sape&(

). Apakah petugas e!"#apka! sp#*%& (

+. Apakah petugas e$e,# tepat sape& "a!g

te&ah *#$e,# &a$e& !aa- a&aat- *a! uu, (

. Apakah petugas e$e,# #!/%,as# 0a,a

pe!ga$#&a! sape& "a!g $e!a, u,#! "a!g ke&ua,

pe,taa *#$ua!g keu*#a! u,#! se&a!2ut!"a

*#tapu!g k#,a3k#,a 14 & pa*a $%t%& sape&

se$aga# sape& *a! s#sa u,#! se&a!2ut!"a

*#$ua!g5 (

6. Apakah petugas e!"u,uh pas#e! u!tuk e!ga$#&

sape& u,#! *#kaa, a!*# (

7. Apakah petugas e!e,#a sape& *a,# pas#e! (

8. Apakah petugas e!0atat pa*a $uku ,eg#ste,-

!aa- uu,- 2e!#s ke&a#!- *a! a&aat pas#e! (

 9. Apakah petugas e$e,# #!/%,as# aktu

pe!ga$#&a! has#& (;. Apakah petugas 0u0# ta!ga! *e!ga! sa$u! *a! a#,

e!ga&#, (

<u&ah

=%p&#a!0e ,ate =R 5

 

O$se,>e, T#!*aka!

  .........................................

NIP: .............................

  NOTE :

• F%!t s#?e a,#a& 11

• Uku,a! ke,tas 0ust% s#?e )1.6 *a! ++ 0. a,g#!!"a sepe,t# ga$a, *# $aah #!#

• Is# *a,# *a/ta, t#&#k e,upaka! #s# *a,# p%#!t ke 7 pa*a SOP "a#tu p,%se*u, ' &a!gkah3&a!gkah

"a!g *#ga!t# *a,# ka&#at ke,2a ke ka&#at Ta!"a sepe,t# pa*a 0%!t%h.

• Kete,a!ga! &e$#h &a!2ut $#sa *#&#hat *# $uku pe*%a! pe!"usu!a! *%kue! ha&aa! )8

• Ta!gga& kak sete&ah tg& ak,e*#tas#

• BUTU@ TIM

7/25/2019 Template Daftar Tilik Paten

http://slidepdf.com/reader/full/template-daftar-tilik-paten 2/2

• BUTU@ KOORDINASI BAB UNTUK TGL SK TERUTAMA POK<A 1 DAN )S