PowerPoint Presentation

Dosen Pembimbing :dr. Hernawan, Sp.S

Oleh :Octi GuchianiG1A212098

TEXT BOOK READINGPEDOMAN UNTUK PENATALAKSANAAN DINI PASIEN DENGAN STROKE ISKEMIK AKUT: SEBUAH PEDOMAN UNTUK TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL DARI ASOSIASI JANTUNG AMERIKA/ASOSIASI STROKE AMERIKAPENDAHULUANPEDOMAN PENATALAKSANAAN STROKE ISKEMIK AKUT Pendidikan stroke pada masyarakatRANTAI SURVIVAL STROKEDeteksiPengenalan tanda dan gejala stroke oleh pasien atau orang disekitar pasien.PemberangkatanAKtivasi 911 dan prioritas pemberangkatan tim EMSPengirimanTiase yang sesuai dan pengiriman pasien ke rumah sakit yang mampu menangani stroke dan pemberitahuan sebelum tiba di rumah sakit.Door Triase yang segera di lakukan IGD dengan ketajaman tinggi.DataEvaluasi IGD yang cepat, aktivasi tim stroke, pemeriksaan laboratorium dan pencitraan otak.Keputusan Diagnosis dan menentukan terapi yang paling sesuai, mendiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien.ObatPemberian obat-obatan atau intervensi lain yang sesuaiPenempatanMemasukan pasien ke unit stroke, ICU atau dirujuk tepat waktu.Penatalaksanaan stroke pra-rumah sakit

pendidikan program stroke untuk dokter, petugas rumah sakit, dan petugas IGD aktivasi sistem 911 oleh pasien atau masyarakat. Petugas pengirim harus membuat stroke sebagai prioritas rujukan dan waktu transport harus diminimalisir Penyedia pelayanan kesehatan pra-rumah sakit harus penggunakan alat penilaian strokePetugas emergensi harus memulai penatalaksanaan dini stroke di lapangan seperti pada tabel 4 di pedoman. Pasien harus ditransportasikan secepatnya ke pusat pelayanan stroke primer yang tersertifikasi atau pusat stroke komprehensif atau jika tidak terdapat pusat stroke dikirim ke institusi yang menyediakan pelayanan emergensi stroke. Dalam beberapa kasus, ini mungkin melibatkan transportasi udara medis Petugas emergensi hasrus mengirimkan pemberitahuan kepada rumah sakit yang potensial menerima pasien sehingga tenaga rumah sakit yang tepat dapat dimobilisasikan sebelum pasien datang.

Tabel 4. Evaluasi Pra-Rumah Sakit dan Manajemen Pasien yang Berpotensi Stroke.RekomendasiTidak DirekomendasikanMemeriksa dan menatalaksana ABCJangan memulai intervensi untuk hipertensi kecuali atas instruksi dokterMenginisiasi monitoring jantungJangan memasukan cairan IV berlebihanMenyediakan oksigen tambahan untuk menjaga saturasi oksigen > 94%Jangan memasukan cairan yang mengandung dextrosa pada pasien non hipoglikemikMemasang akses IV sesuai protokol lokalJangan memasukan obat peroralMemperkirakan waktu onset gejala atau terakhir diketahui normal dan mendapatkan kontak keluarga, terutama nomer HPJangan menunda transportasi karena intervensi pra rumah sakitTriase dan mengirim pasien secepatnya ke rumah sakit stroke terdekatMemberi tahu rumah sakit tentang adanya pasien stroke yang akan datangPenunjukan pusat stroke dan perawatan stroke untuk proses peningkankan kualitas

membentuk pusat stroker primer. Sistem stroke didesain oleh rumah sakit stroke akut regional dan pusat stroke primer yang menyediakan penatalaksanaan emergensi dan berhungan dengan pusat penanganan stroke komprehensifSertifikasi pusat stroke oleh petugas luar rumah sakit, seperti dinas kesehatan. Institusi pelayanan kesehatan harus mengatur multidisiplin komisi peningkatan kualitas untuk meninjau dan memonitor tolok ukur kualitas penanganan stroke, indikator praktis berbasis bukti, dan hasil. Pembentukan tim peningkatan proses klinis dan pembentukan bank data penanganan stroke sangat membantu mengidentifikasi perbedaan atau kesenjangan kualitas penanganan stroke. Setelah kesenjangan dapat teridentifikasi, intervensi spesifik dapat dilakukan untuk mengatasi kesenjangan tersebut Pengembangan pusat stroke komprehensif Pembentukan rumah sakit yang siap mengangani stroke akut sangat bermanfaat. Seperti pada pusat stroke primer, pengorganisasian sumberdaya tergantung dari sumperdaya lokal. Desain sistem stroke pada rumah sakit daearah yang siap menangani stroke dan pusat stroke primer yang mampu menyediakan penanganan emergensi dan berhubungan dengan pusat stroke komprehensif yang menyediakan pelayanan yang lebih luas Implementasi konsultasi telestroke dalam hubungannya dengan pendidikan stroke dan training untung petugas kesehatan berguna untuk meningkatkan penggunanaan rtPA pada rumah sakit yang tidak mempunyai akses adekuat ahli stroke Pada pasien yang diduga stroke, tim emergensi harus langsung membawanya ke fasilitas yang mampu menangani stroke akut tanpa harus ke rumah sakit yang tidak mempunyai sumber daya untuk menangani stroke Pada tempat yang tidak ada ahli untuk menginterpretasikan pencitraan sistem teleradiologi untuk mereview CT scan otak dan MRI pasien yang diduga stroke secepatnya pengambilan keputusan pemberian fibrinolisis

Evaluasi emergensi dan diagnosis stroke iskemik akut

protokol untuk evaluasi emergensi pasien yang diduga stroke evaluasi menyeluruh dan memulai pengobatan dengan fibrinolisis dalam 60 menit sejak kedatangan pasien di IGD. Tim stroke akut meliputi dokter, perawat, petugas lab/radiologi. Penilaian klinis pasien stroke hatus teliti, termasuk pemeriksaan neurologis Pengguanaan skala penilaian stroke dianjurkan oleh NHISS Pemeriksaan hematologi, koagulasi, dan biokimia direkomendasikan evaluasi dini emergensi, dan hanya pemeriksaan gula darah yang harus dilakukan sebelum pemeberian rtPA intravena medis Penilaian eklektrokardiografi, troponin awal dianjurkan pada pasien dengan stroke iskemik akut, tetapi tidak harus menunda inisiasi rtPA intravena Keguanaan radiografi dada pada stroke hiperakut apabila tidak ada bukti akut pulmonum, akut jantung, atau penyakit vaskular paru yang tidak jelas. Jika dapat, radiografi dada tidak boleh menunda pemberian fibrinolisisAksi Waktu Datang sampai diperiksa dokter 10 menitDatang sampai ditangani tim stroke 15 menitDatang sampai di CT scan 25 menitDatang sampai interpretasi CT scan 45 menitDatang sampai pemberian obat 60 menitDatang sampai masuk ke unit stroke 3 jamJendela terapetik singkat!!Manifestasi klinis menyerupai strokePsikogenikKurannya temuan obyektif saraf kranial, temuan neurologis dalam distribusi nonvaskular, pemeriksaan yang tidak konsistenKejang Riwayat kejangm ada saksi aktivitas kejang, periode postikalHipoglikemi Riwayat diabetes, kadar glukosa serun rendah, penurunan level kesadaran.Migren dengan auraRiwayat kejadian serupa, aura, nyeri kepalaEnsefalopati hipertensiNyeri kepala, delirium, hipertensi signifikan, kebutaan kortikal, edem serebral, kejang.Ensefalopati wernickeRiwayat penyalahgunaan alkohol, ataksia, oftalmoplegia, kebingungan.CNS absesRiwayat penyalahgunaan obat, endokarditis, alat implan dengan demamCNS tumorGejala yang progresif, malignasi lain, kejang saat onsetKeracunan obatLitium, fenitoin, karbamazepin512 pasien dg rtPA 21% penyakit menyerupai stroke, stdnya 94%Suplememtasi oksigen tidak direkomendasikan pada pasien stroke iskemik akut yang tidak hipoksia Sumber dari hipertermia (suhu >38oC) harus diidentifikasi dan diterapi dan mendapatkan antipiretik untuk menurunkan suhu pada pasien stroke yang hipertermiBP harus diamati pada pasien yang akan menjalani intervensi akut untuk rekanalisasi pembuluh darah, termasuk fibrinolisis intra arterial. Pada pasien yang diketahui mempunyai peningkatan BP yang tidak mendapat fibrinolisis, target terapi adalah menurunkan tekanan darah hingga 15% dalam 24 jam pertama setelah onset stroke. Batas tekanan darah yang harus mendapat terapi ini masih belum diketahui, tetapi menurut konsensus yang sudah ada terapi ini tidak diberikan kecuali SBP > 220 mmHg atau DBP >120 mmHg Hipovelemia harus dikoreksi dengan infus garam fisiologis, aritmia jantung yang dapat menyebabkan penurunan curah jantung juga harus diterapi Hipoglikemi (gula darah < 60 mg/dL) harus diterapi pada pasien stroke iskemik akut. Target terapi adalah normoglikemi

Pemberian ulang obat antihipertensi wajar setelah 24 jam pertama pada pasien yang mempunyai riwayat hipertensi dan stabil secara neurologis kecuali ada kontraindikasi spesifik Tidak ada data yang tersedia tentang pedoman pemilihan obat untuk menurunkan tekanan darah pada kasus stroke iskemik akut. Obat antihipertensi dan dosisnya tercantum dalam tabel 9 pada pedoman lengkap berdasarkan konsensus umum Bukti mengindikasikan hiperglikemi persisten dalam 24 jam pertama setelah stroke berkaitan dengan hasil yang lebih buruk dibanding normoglikemi sehingga hiperglikemi diterapi hingga mencapai glukosa darah 140-180 mg/dL dan dimonitoring dengan ketat untuk mencegah hipoglikemi pada pasien dengan stroke iskemik akut Tatalaksana hipertensi arterial pada pasien yang tidak mendapat reperfusi masih merupakan suatu tantangan. Beberapa pasien menunjukan penurunan tekanan darah dalam 24 jam pertama setelah onset stroke. Sampai data utama tersedia, manfaat pengobatan hipertensi arterial pada stroke iskemik akut masih belum jelas. Pasien yang mempunyai hipertensi maligna atau mempunyai indikasi medis lain untuk mendapat terapi agresif untuk menurunkan tekanan darah harus mendapat terapi yang sesuai Tabel 9. Potensial Pendekatan untuk Hipertensi Arterial pada Pasien Stroke Iskemik Akut yang Kemungkinan Mendapat Terapi reperfusi

Pasien yang layak untuk mendapat terapi reperfusi akut kecuali tekanan darah > 185/110 mmHgLabetolol 10-20mg IV selama 1-2 menit dapat diulang 1 kali atauNicardipin 5mg.jam IV dititrasi hingga 2,5mg/ jam setiap 5-15 menit, maksimum 15mg/jam, ketika tekanan darah yang diharapkan tercapai, sesuaikan dengan maintenance untuk membatasi tekanan darah, atauAgen lain (hidralazin, enalaprilat, dll) mungkin dipertimbangkanJika tekanan darah tidak biasa dikendalikan < 185/110 mmHg, jangan memberikan rtPAManajemen tekanan darah selama dan sesudah reperfusi akut dengan rtPA IV adalah mempertahankan tekanan darah 180-230mmHg atau diastolik > 105-120 mmHg:Labetolol 10 mg IV diikuti oleh infus 2-8mg/menit atauNicardipin 5mg/jam IV dititrasi hingga mencapai efek yang diharapkan dengan 2,5mg/kam setiap 5-15 menit. Maksimum dosis 15 mg/jam.Jika tekanan darah tidak terkontrol atau diastolik > 140 mmHg, pertimbangkan Na nitropusid IVFibrinolisis intravenartPA intravena (0,9mg/Kg. Dosis maksimum 90mg) dalam 3 jam pertama onset. 10% bolus, sisanya infus 60 menitPasien yang sesuai untuk mendapat terapi rtPA intravena, manfaat terapi dipengaruhi oleh waktu dan pengobatan harus dimulai secepatnya. Waktu pemberian bolus harus dalam 60 menit setelah pasien tiba di rumah sakit rtPA intravena (0,9mg/Kg. Dosis maksimum 90mg) direkomendasikan diberikan pada pasien yang dapat diterapi dalam periode 3-4,5 jam setelah onset stroke. Syarat untuk waktu pengobatan sama dengan pasien yang mendapat terapi awal dalam 3 jam, dengan tambahan kriteria ekslusi: pasien berusia > 80 tahun, mendapatkan terapi antikoagulan berapapun nilai INR, nilai dasar NIHSS > 25, pencitraan menunjukan adanya cedera iskemik yang melibatkan lebih dari sepertiga daerah yang diperdarahi oleh arteri serebral media, atau mempunyai riwayat stoke dan diabetes melitusrtPA intravena diberikan pada pasien dengan BP yang diturunkan dengan aman (hingga dibawah 185/110 mmHg) dengan obat antihipertensi, dokter memeriksa stabilitas tekanan darah sebelum memulai terapi rtPA Pasien yang akan mendapat terapi fibrinolitik, dokter harus memperhatikan dan mempersiapkan penanganan emergensi efek samping yang potensial terjadi, termasuk komplikasi perdarahan dan angioderma yang berpotensi menyebabkan sumbatan jalan nafas parsial (direvisi dari pedoman sebelumnya).rtPA intravena wajar diberikan pada pasien yang kejang pada onset stroke jika bukti menunjukan adanya kecacatan sekunder akibat stroke dan bukan suatu fenomena postikal Keefektifan terapi tunggal trombolisis pasien stroke akut masih belum diketahui Kegunaan pemberian tenekplase, reteplase, desmoteplase, urokinase intravena atau agen fibrinolitik lain dan pemberian ancrod intravena atau defibrinogen lain masih belum disepakati dan hanya digunakan pada uji klinis

Pasien yang dapat diterapi dalam waktu 3-4,5 jam setelah stroke tetapi mempunyai 1 atau lebih kriteria eksklusi: pasien > 80 tahun, mendapat terapi antikoagulan meskipun mempunyai INR 25, ada riwayat stroke dan diabetes melitus, keefektivitasan terapi intravena rtPA belum diketahui dan membutuhkan penelitian lebih lanjut Penggunaan fibrinolisis intravena pada pasien dengan defisit stroke ringan, peningkatan gejala stroke dengan cepat, menjaani operasi mayor dalam 3 bulan, dan baru saja mengalami infark miokard harus dipertimbangkan resiko dibanding manfaatnya. Situasi ini memerlukan penelitian lebih lanjut Pemberian streptokinase intravena untuk pengobatan stroke tidak direkomendasikan Penggunaan rtPA intravena pada pasien yang mendapat terapi inhibitor trombin langssung atau inhibitor faktor Xa dapat berbahaya dan tidak direkomendasikan kecuali pemeriksaan laboratorium yang sensitif seperti APTT, INR , jumlah trombosit, dan waktu cloting ekarin, TT atau pemeriksaan aktivitas faktor Xa langsung normal, atau pasien yang tidak mendapat dosis pengobatan ini selama >2 hari (asumsi fungsi metabolisme ginjal normal). Pertimbangan yang sama juga harus dipikirkan untuk rtPA intraarteri. Situasi ini memerlukan penelitian lebih lanjutKriteria InklusiDiagnosis Stroke Iskemik menyebabkan defisit neurologis yang terukurOnset gejala < 3 jam sebelum memulai pengobatanUsia > 18 tahunKriteria eksklusiSignifikan trauma kepala atau stroke dalam 3 bulan terakhirMenunjukkan adanya gejala PSAPungsi arteri pada lokasi nonkompresibel dalam 7 hari terakhirRiwayat ICH sebelumnyaNeoplasma intrakranial, AVM atau aneurismeBaru saja menjalani operasi intrakranial atau intraspinalPeningkatan tekanan darah > 185/110 mmHgPerdarahan interna aktifPerdarahan akutTrombosit < 100.000/mm3Mendapat heparin dalam 48 jam terakhir, hasil aPTT lebih dari nilai normalMenggunakan antikoagulan dengan INR > 1,7 atau PT > 15 detikMenggunakan inhibitor trombin langsung atau inhibitor faktor Xa langsung kelainan pemeriksaan lab aPTT, INR, trombositECT, TT atau penilaian aktivitas faktor XaGula darah >50 mg/dLKritetia ekslusi relatif, pasien dapat memperoleh terapi fibrinolitik intravena dengan mempertimbangkan manfaat lebih besar dari resiko meskipun ada 1 atau lebih kontraindikasi relatif:Peningkatan gekjala stroke yang cepatKehamilanKejang saat onset dengan gangguan neurologis residualMenjalani operasi mayor atau trauma serius dalam waktu 14 hariBaru saja mengalami perdarahan saluran cerna/ saluran kemh (21 hari)Baru saja mengalami infark miokard (3 bulan terakhir)Intervensi endovaskuler

Pasien yang seharusnya mendapat terapi rtPA intravena harus mendapatkan rtPA intravena meskipun penatalaksanaan intraarterial dipertimbangkan Fibrinolisis intraarteri bermanfaat untuk pengobatan pada pasien stroke iskemik mayor yang kurang dari 6 jam yang disebabkan oleh sumbatan arteri serebral media yang tidak lain adalah calon penerima rtPA intravena Dosis optimal rtPA intraarterial masih belum diketahui, dan pemberian rtPA tidak mendapat persetujuan FDA untuk penggunaan intraarteri Seperti dengan terapi terapi fibrinolitik intravena, mengurangi waktu dari onset gejala hingga reperfusi terapi intraarterial berkorelasi erat dengan hasil klinis yang lebih baik dan semua upaya harus dilakukan untuk meminimalisir penundaan terapi definitif Pengobatan intraarterial mengharuskan pasien berada di pusat stroke yang berpengalaman dengan akses cepat ke angiografi dan mempunyai ahli untuk intervensi yang berkualitas. Penilaian harus cepat dan pengobatan harus cepat dilakukan. Fasilitas didorong untuk menentukan kriteria yang dapat digunakan untuk mengsertifikasi individu yang dapat melakukan presedur revaskularisasi intra-arteri. Hasil pada semua pasien harus dilacak (direvisi dari pedoman sebelumnya).Ketika trombektomi mekanik dilakukan, stent retriever seperti Solitaire FR dan Trevo umumnya lebih disukai dibanding coil retriever seperti Merci. Efektivitas relatif dari sistem penumbra dibanding stent retriever masih belum disepakatiPada Merci, sistem penumbram Solitaire FR dan Trevo perangkat trombektomi dapat berguna dalam rekanalisasi sendiri atau dalam kombinasi dengan obat-obatan fibrinolisis pada pasien yang terpilih. Kemampuan mereka meningkatkan hasil pada pasien masih belum diketahui. Fibrinolisis intra-arteri atau trombektomi mekanik wajar pada pasien yang memiliki kontraindikasi dengan penggunaan fibrinolitik intra vena Penyelamatan dengan fibrinolisis intra-arterial atau trombektomi mekanik adalah pendekatan yang masuk akal untuk rekanalisasi pada pasien dengan oklusi arteri besar yang tidak berespon dengan fibrinolitis intra vena. Tambahan data uji coba secara acak diperlukan Manfaat perangkat trombektomi mekanik selain retriever Mervi, sistem penumbra, Solitire FR, dan Trefo masih belum diketahui. Kegunaan dari intra kranial angioplasti emergensi dan atau pemasangan stent masih belum diketahuiKegunaan angioplasti emergensi dan atau pemasangan stent arteri karotis eksterna atau arteri vertebralis pada pasien yang ditak terpilih masih belum diketahui. Penggunaan teknik ini dapat dipertimbangkan pada kondisi tertentu, seperti pada pengobatan stroke iskemik akut akibat arterosklerosis atau diseksi. AntikoagulanSaat ini, kegunaan argatroban atau inhibitor trombin lain untuk pengobatan pasien stroke iskemik akut lain masih belum diketahui. Agen ini harus digunakan pada seting uji klinis Kegunaan antikoagulan urgent pada pasien dengan stenosis berat arteri karotis interna ipsilateral stroke iskemik masih belum diketahui Antikoagulan urgent, dengan tujuan mencegah stroke berulang awal, mengentikan perburukan neurologis, atau meningkatkan out come setelah stroke iskemik akut tidak direkomendasikan untuk pengobatan pasien dengan stroke iskemik akut Antikoagulan urgent untuk penanganan kondisi nonserebrovaskuler tidak direkomendasikan untuk oasien dengan stroke sedang hingga berat karena peningkatan resiko komplikasi perdarahan intrakranial yang serius Inisiasi terapi antikoagulan dalam waktu 24 jam pengobatan dengan rtPA intravena tidak dianjurkanAgen antiplateletPemberian aspirin oral (dosis inisial 325 mg) dalam 24 jam hingga 48 jam setelah onset stroke direkomendasikan pada pengobatan sebagian besar pasien Kegunaan clopidogrel untuk pengobatan stroke iskemik akut masih belum diketahui. Penelitian lanjut untuk menguji pemberian darurat clopidogrel dalam pengobatan pasien stroke akut masih diperlukan Efikasi tirofiban intravena dan eptifibatide masih belum diketahui, agen ini harus digunakan hanya pada uji klinis Aspirin tidak direkomendasikan sebagai pengganti intervensi lain dalam pengobatan stroke akut, termasuk rtPA intra vena Pemberian antiplatelet intra vena lain yang menghambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa tidak direkomendasikan. Penelitian lebih lanjut tentang kegunaan pemberian darurat obat-obatan ini sebagai pilihan pengobatan pada pasien stroke iskemik akut Pemberian aspirin (atau antiplatelet lainnya) sebagai terapi tambahan dalam 24 jam pemberian intra vena fibrinolisis tidak direkomendasikanEkspansi volume, vasodilator, dan induksi hipertensiDalam kasus luar biasa dengan hipotensi sistemik yang menyebabkan gejala sisa neurologis, dokter mungkin perlu meresebkan vasopresor untuk meningkatkan aliran darah otak. Jika obat penginduksi hipertensi digunakanPemberian albumin dosis tinggi masih belum diterima sebagai pengobatan pada sebgian besar pasien dengan stroke iskemik akut hingga bukti definitif lebih lanjut mengenai keberhasilan tersedia Saat ini, penggunaan perangkat untuk meningkatkan aliran darah otak untuk pengobatan pasien stroke iskemik akut masih belum disepakati. Perangkat ini harus digunakan pada uji klinis Kegunaan obat penginduksi hipertensi pada pasien stroke iskemik akut masih belum diketahui. Penginduksi hipertensi harus diberikan pada uji klinis.Hemodilusi dengan ekspansi volum tidak direkomendasikan untuk pengobatan pasien stroke iskemik akut direkomendasikan Pemberian agen vasodilator, seperti pentoxifilline tidak direkomendasikan pada pengobatan pasien stroke iskemik akut (tidak ada perubahan dari pedoman sebelumnya).

Agen neuroprotektifDiantara pasien yang sudah mengkonsumsi statin saat onset stroke iskemik, tetap melanjutkan terapi statin selam periode akut adalah tepatUtilitas hipotermia terinduksi untuk pengobatan pasien stroke iskemik akut masih belum disepakati dan uji lebih lanjut direkomendasikan Saat ini, terapi laser inframerah transkranial masih belum disepakati untuk terapi stroke iskemik akut dan uji lebih lanjut direkomendasikan Saat ini, tidak ada agen farmakologis yang diperkirakan mempunyai efek neuroprotektif menunjukan keberhasilan dalam meningkatkan out come setelah stroke iskemik, sehingga agen neuroprotektif lain tidak direkomendasikan dan uji lebih lanjut direkomendasikan Data utilitas oksigen hiperbarik masih belum disimpulkan, beberapa data menunjukan intervensi mungkin berbahaya. Sehingga dengan pengecualian stroke sekunder akibat embolisasi udara, intervensi ini tidak direkomendasikan untuk pasien dengan stroke iskemik akutIntervensi bedahKegunaan endartektomi carotis emergensi ketika indikasi klinis atau pencitraan otak menunjukan inti infark kecil denang wilayah yang besar beresiko (misalnya penumbra), terganggu dengan aliran yang tidak adekuat dari stenosis arteri atau oklusi, atau dalam kasus defisit neurologis akut setelah endartektiomi karotis, dimana diduga trombosis akut pada tempat operasi masih belum diketahui Pada pasien dengan status neurologi yang tidak stabil (baik stroke in evolution atau TIA kresendo), efikasi endartektomi karotis emergensi masih belum diketahuiMasuk ke rumah sakit dan pengobatan akut (setelah rawat inap)Dianjurkan menggunakan perawatan stroke khusus yang komprehensif (unit stroke) yang menggabungkan rehabilitasi (Pasien yang dicurigasi menderita pneumonia atau infeksi saluran kemih harus diobati dengan antibiotik yang tepat Pemberian antikoagulan subkutan dianjurkan untuk pengobatan pasien yang diimobilisasi untuk mencegah DVT Direkomendasikan menggunakan perawatan stroke terstandar untuk meningkatkan penatalaksanaan umum Direkomendasikan melakukan penilaian menelan sebelum pasien mulai makan, minum, atau menerima terapi oral Pasien tidak dapat memakan makanan padat dan cair harus mendapatkan tabung nasogastrik, nasoduodenal, atau perkutaneus endoskopi gastrotomi untuk mempertahankan hidrasi dan nutrisi selama proses pengembalian fungsi menelan Direkomendasikan mobilisasi dini pada pasien yangtidak terlalu berat dan langkah-langkah untuk mencegah komplikais subakutDirekomendasikan melakukan pengobatan penyakit yang menyertai Direkomendasikan institusi awal melakukan intervensi untuk mencegah stroke berkurang Penggunaan aspirin berdasar untuk pengobatan pasien yang tidak dapat menerima antikoagulan sebagi profilaksis DVT Dalam memilih NGT atau perkutaneus endoskopi gastrotomi untuk rute pemberian makanan padat atau cairan sevra oral, lebih baik menggunakan NGT hingga 2-3 minggu setelah onset stroke Penggunaan perangkat kompresi eksternal intermiten digunakan pada pasien yang tidak bisa menerima antikoagulan Penggunaan suplemen nutrisional yang rutin belum terbukti bermanfaat Penggunaan rutin antibiotik profilaksis belum terbukti bermanfaat Penggunaan kateter kandung kemih rutin tidak direkomendasikan karena berhubungan dengan peningkatan resiko infeksi saluran kemih yang berkaitan dengan kateterPengobatan komplikasi neurologis akut Pasien dengan infark mayor berresiko tinggi mengalami komplikasi edem otak dan peningkatan tekanan intrakranial. Langkah untuk mengurangi resiko edem otak dan memonitoring tanda-tanda perburukan neurologis selama hari-hari pertama setelah stroke dianjurkan. Transfer awal pasien beresiko edem otak ke institusi dengan ahli bedah saraf harus dipertimbangkan bermanfaat (direvisi dari pedoman sebelumnya).Operasi dekompresi evakuasi dari infark serebelar efektif untuk mencegah dan mengobati herniasi dan dekompresi batang otak bermanfaat (direvisi dari pedoman sebelumnya).Operasi dekompresi evakuasi edem otak ganas pada hemisfer serebri efektif dan berpotensi menyelamatkan nyawa. Pasien usia lanjut dan nilai keluarga/pasien tentang hasil yang diharapkan mempengaruhi pengambilan keputusan operasi bermanfaat (direvisi dari pedoman sebelumnya).

Kejang berulang serelah stroke harus diterapi dengan cara yang mirip dengan kondisi neurologi akut lainnya agen antiepilepsi harus dipilih berdasarkan karateristik pasienPenenmpatan drainase ventrikel berguna pada pasien dengan hidrosefalus akut sekunder akibat strike iskemik Meskipun tindakan medis agresif telah direkomendasikan untuk penatalaksaan pasien yang keadaannya memburuk akibat edem otak ganas setelah infark serebral yang besar, manfaat dari langkah ini masih belum dipastikan Karena kurangnya bukti keberhasilan dan peningkatan potensial resiko komplikasi infeksi, kortikosteroid (dalam dosis konvensional atau dosis tinggi) tidak dianjutkan untuk pengobatan edema serebri dan peningkatan tekanan intrakranial sebagai komplikasi stroke iskemik Penggunakan profilaksis antikonvulsan tidak direkomendasikanTERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA