1

Text Book Reading

VERTIGO PADA USIA LANJUT

2

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Vertigo sering terjadi pada pasien lanjut usia. Vertigo pada usia lanjut

dapat mempunyai banyak penyebab dan merupakan salah satu gejala yang

mendasari berbagai macam diagnosis. Berbagai macam mekanisme dapat

mendasari terjadinya vertigo, misalnya sistem vestibular, visual, maupun

proprioseptif. Gangguan penurunan salah satu fungsi tersebut biasanya masih

dapat dikompensasi, namun gangguan penurunan fungsi pada dua sistem atau

lebih tidak mampu dikompensasi sehingga terjadi vertigo kronis/

disekuilibrium. Hal ini sering terjadi pada orangtua karena berkaitan dengan

proses degenerasi.

Sebanyak 30 % orang yang berusia lebih dari 65 tahun pernah

mengalami nyeri kepala berputar dalam berbagai macam bentuk dan persentase

tersebut meningkat hingga 50% pada orang yang berusia lebih dari 85 tahun.

Sekitar dua pertiga pasien vertigo usia lanjut mengalami nyeri kepala selama

lebih dari 6 bulan. Vertigo tersebut dapat berupa disekuilibrium, inaktivitas,

dan meningkatkan risiko terjatuh. Di Amerika Serikat, sepertiga usia lanjut

mempunyai riwayat terjatuh setiap tahunnya. Pasien usia lanjut yang terjatuh

berisiko untuk mengalami berbagai macam luka dari ringan sampai berat,

misalnya fraktur, cedera kepala. Hal ini dapat berakibat pada keterbatasan

aktivitas, ketergantungan dengan bantuan orang lain, sampai kematian.

Terjatuh merupakan penyebab kematian nomor enam pada golongan usia lebih

dari 65 tahun dan penyebab 70% kematian pada golongan usia lebih dari 75

tahun.

Bagi seorang dokter, vertigo pada usia lanjut memiliki tantangan

tersendiri karena dapat disebabkan oleh berbagai kondisi yang mendasarinya.

Penyebab vertigo pada usia lanjut dapat multikausal dan seringkali bukan hal

yang mudah untuk mengidentifikasi etiologi spesifiknya. Padahal apabila

diketahui penyakit spesifiknya pasien dapat diberikan terapi yang efektif.

Vertigo dapat menjadi masalah serius bagi lanjut usia, mempengaruhi fungsi

sosial, aktivitas sehari-hari, dan kualitas hidup.

3

B. Tujuan

Tujuan penulisan text book reading tersebut antara lain:

1. Mahasiswa mengetahui penegakan diagnosis vertigo.

2. Mahasiswa mengetahui jenis vertigo yang dapat terjadi pada lanjut usia.

3. Mahasiswa mengatahui beberapa penatalaksanaan pada pasien vertigo.

4

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Vertigo berasal dari bahasa latin “vertere” artinya memutar. Vertigo

adalah suatu bentuk gangguan orientasi di ruangan dimana perasaan dirinya

bergerak berputar ataupun bergelombang terhadap ruangan sekitarnya (vertigo

subyektif) atau ruangan sekitarnya bergerak terhadap dirinya (vertigo

obyektif). Nama lainnya dizziness yaitu gangguan perasaan keseimbangan

tubuh terhadap ruangan sekitarnya.

B. Epidemiologi

Vertigo bukan hal yang normal pada proses penuaan, tetapi seringkali

dikeluhkan oleh pasien lanjut usia yang datang ke dokter. Prevalensi vertigo

pada usia lebih dari 65 tahun adalah 8,3% dan meningkat seiring bertambahnya

usia. Prevalensi vertigo pada usia 65-84 tahun secara signifikan lebih tinggi

pada perempuan dibandingkan laki-laki. Sedangkan usia lebih dari 84 tahun

prevalensi vertigo pada perempuan sama dengan laki-laki.

Beberapa faktor risiko yang meningkatkan terjadinya vertigo antara

lain indeks massa tubuh, kadar High Density Lipoprotein (HDL), asam urat,

dan lingkar pinggang.

C. Klasifikasi

Vertigo diklasifikasikan menjadi:

1. Vertigo vestibularis

a. Vertigo sentral (secondary vestibular disorders): kelainan di batang

otak, serebelum, otak.

1) Stroke batang otak atau transient ischaemic attack vertebrobasiler

2) Neoplasma (cerebellopontin angle tumor)

3) Migrain basiler

4) Trauma

5) Perdarahan serebellum

6) Infark batang otak, serebellum

5

7) Degenerasi spinoserebelar

b. Vertigo perifer (primary vestibular disorders): kelainan di telinga

dalam atau n. vestibular

1) Vertigo posisional paroksismal benigna (kupulolitiasis)

2) Penyakit Meniere

3) Labirintitis (viral, bakterial)

4) Toksik obat-obatan (aminoglikosid, streptomisin, gentamisin)

5) Neuronitis vestibular

6) Tumor di fossa posterior (neuroma akustik)

7) Oklusi vaskular di labirin

8) Neuritis iskemik akibat DM, infeksi lues, herpes.

9) Fistula labirin

10) Fisiologis (misalnya mabuk kendaraan, motion sickness)

11) Otitis media

2. Vertigo non vestibularis

a. Cerebellar disorder

b. Hyperventilation syndrome: anxiety

c. Vertigo psikogenik: histeria

d. Hipotensi postural, sinus takikardi paroksismal

e. Anemia, dehidrasi

f. Subclavian steal syndrome

Pembagian vertigo secara klinis, yaitu :

1. Vertigo paroksismal : serangan vertigo mendadak muncul, sangat

mengganggu, dan hilangnya juga mendadak.

2. Vertigo kronis : vertigo terus menerus dan konstan.

3. Vertigo akut : vertigo yang berangur-angsur berkurang secara bertahap.

Kriteria Vertigo Non-vestibuler Vertigo Vestibuler

Vertigo Melayang Berputar

Serangan Kontinu Episodik

Pencetus Visual Gerakan kepala

6

Gangguan pendengaran - -/+

Mual muntah - +

Kriteria VertigoVestibuler Sentral

Vertigo Vestibuler Perifer

Lesi Otak, medula spinalis, infratentorial

Vestibuler, n. vestibuler

Bangkitan Lebih lambat Mendadak Derajat Ringan Berat

Gejala otonom (mual muntah)

-/+ ++

Gangguan pendengaran

- +

Gerakan kepala - + Tanda fokal otak + -

D. Neuropatofisiologi

Keseimbangan adalah kemampuan untuk menyadari kedudukan kita

terhadap lingkungan sekitarnya, diatur oleh integrasi beberapa sistem yaitu

sistem vestibular (sistem statokinetik), sistem visual (sistem optokinetik =

visio-okulomotorik), sistem proprioseptif, serebelar, di samping itu peranan

sistemik-hemostatik dan psikogenik juga mempengaruhinya.

1. Sistem vestibuler

Ada dua macam sistem vestibular, yaitu:

a. Sistem vestibuler sentral yaitu inti-inti vestibuler di medula oblongata,

serebelum beserta connecting central pathway.

b. Sistem vestibuler perifer terdiri dari end organ vestibuler (kanalis

semisirkularis, utrikulus, sakulus dan sakusendolimpatikus), ganglia

vestibularis Scarpey dan nervus vetibuler.

Sumber informasi yang terbesar terutama adalah pada alat vestibuler

beserta reseptor-reseptor di dalamnya berusaha untuk mempertahankan

sikap badan dan kepala terhadap perubahan posisi. Reseptor ini terdapat

pada labirin. Tiap sel reseptor yang terletak di tempat pelebaran/ makula

utrikulus dan sakulus mempunyai rambut (=stereosilia, mikrosilia) yang

ujung-ujungnya terendam dalam membran gelatin (membran otolith yang

mengandung CaCO3 yang disebut otolith/ otokonia/ statolith yang peka

7

terhadap gerakan percepatan linier gaya vertikal atau horizontal (misalnya

saat tubuh tergelincir, jatuh, atau pada saat kepala tiba-tiba menunduk,

menggunakan lift). Pergeseran membran akibat perubahan posisi kepala

akan merangsang reseptor.

Setelah itu dari sumber informasi kedua yaitu visual dan yang terkecil

adalah proprioseptif.

2. Labirin

Ada 2 macam labirin, yaitu :

a. Statis labirin terdiri dari utrikulus dan sakulus yang merupakan alat

utama untuk mencetuskan rangsang postural yang diteruskan oleh n.

vestibularis yang berintegrasi dengan keseimbangan dan gravitasi. Dalam

keadaan statis, makula utrikulus terangsang minimal bila otokonia berada

di atas dan terangsang maksimal bila otokonia berasa di bawah. Makula

mulai merasakan perubahan bila kepala miring 1,5 derajat. Dalam

keadaan gerak makula terangsang bila perubahan gravitasi mencapai 0,01

g.

b. Kinetik labirin yang terdiri dari 3 kanalis semisirkularis yang mempunyai

hubungan dengan utrikulus. Daerah pelebaran kanalis semisirkularis

yang berhubungan dengan utrikulus disebut ampula yang di dalamnya

ada krista ampularis yang mengandung sel rambut reseptor yang tertutup

oleh selaput gelatin yang disebut kupula. Krista ampularis bergerak pada

aliran endolimfe yang peka terhadap gerak percepatan sirkuler/ anguler

(rotasi kepala). Perubahan-perubahan yang terjadi mempengaruhi

reseptor. Hal ini berperan dalam integrasi posisi bola mata, visual, dan

proprioseptif.

3. Nistagmus

Nistagmus adalah suatu gerakan bola mata bersama dengan komponen

cepat menunjuk satu arah disertai komponen lambat ke arah berlawanan.

Gangguan vestibuler biasanya mempunyai gejala nistagmus. Nistagmus

adalah suatu gejala obyektif dapat digunakan sebagai parameter untuk

menentukan aktivitas vestibuler. Komponen cepatnya ke arah telinga yang

8

sehat sedangkan komponen lambatnya ke arah telinga yang sakit. Arah

nistagmus dinamai sesuai dengan arah komponen cepatnya.

a. Nistagmus yang bersifat sentral (misalnya pada penyakit serebelar) tidak

akan berkurang jika dilakukan fiksasi visual, yaitu mata memandang

kepada satu benda yang bergerak. Nistagmus dapat berubah arah bila

arah pandangan berubah dan biasanya geraknya beberapa arah tidak

menentu dan tidak simetris kanan dan kiri.

b. Nistagmus yang bersifat perifer pada neuritis vestibuler lebih meningkat

bila pandangan diarahkan menjauhi telinga yang terkena dan mengurang

bila dilakukan fiksasi visual. Pada nistagmus perifer, nistagmus akan

berkurang bila memfiksasi pandangan ke suatu benda.

Menurut onset serangan, nistagmus terdiri dari:

a. Nistagmus spontan adalah nistagmus yang timbul tanpa ada rangsangan

terlebih dahulu.

b. Nistagmus provokasi/ kalori adalah nistagmus yang timbul karena

rangsangan dan menetap saat sesudah rangsangan selesai (misalnya tes

kalori).

c. Nistagmus posisi adalah nistagmus yang timbul karena perubahan posisi

kepala/ labirin (Nylen).

1) Nylen tipe 1: arah berubah sesuai dengan perubahan posisi.

2) Nylen tipe 2: arah tetap meskipun posisi berubah.

3) Nylen tipe 3: nistagmus berubah meskipun posisi tetap

4) Tipikal (nistagmus posisi paroksismal jinak), dengan tanda antara lain

mempunyai masa laten, hilang timbul, disertai vertigo hebat.

5) Atipikal.

Nylen tipe 2 dan tipikal biasanya berasal kelainan perifer, sedangkan

Nylen tipe 1 dan atipikal berasal dari kelainan sentral.

Telinga dalam/ labirin terletak di bagian petrosa os temporalis. Labirin

terdiri dari 2 bagian:

a. Labirin anterior, terdiri dari koklea (untuk pendengaran).

b. Labirin posterior, terdiri dari kanalis semisirkularis, utrikulus, dan

sakulus. Masing-masing mempunyai reseptor untuk mengatur

9

keseimbangan yang selanjutnya berpusat di ganglion vestibular Scarpey

dan berlanjut sebagai n. vestibular memasuki batang otak di batas pons-

medula oblongata dan berakhir di inti vestibular yaitu nukleus

vestibularis lateral (Deiters), nukleus vestibularis medial (Schwalbe), dan

nukleus vestibularis superior (Bechterew).

Sel-sel di inti vestibular batang otak berhubungan dengan :

a. Serebelum: dari nuklei vestibularis superior menuju serebelum ipsilateral

via traktus vestibuloserebelaris.

b. Bagian-bagian batang otak lainnya: inti N. III, IV, VI melalui fasikulus

longitudinalis medialis dan N. optikus sebagai busur vestibulo okular.

c. Medula spinalis (refleks vestibulo okuli, vestibula spinal) untuk kontrol

sikap leher kepala dan sikap badan dan gravitasi sehingga berperan

sebagai penjaga tegaknya tubuh bila pada saat posisi berdiri tiba-tiba

terpeleset/ tidak stabil.

d. Korteks otak: dari nuklei vestibularis medial menuju thalamus ke daerah

vestibular girus postsentralis lobus parietalis dan lobus temporalis

posterior superior yang berguna untuk orientasi ruangan dan

keseimbangan.

4. Tinnitus

Peranan telinga adalah mengubah getaran bunyi (energi mekanik) di

koklea menjadi listrik potensial (energi listrik) supaya dapat diteruskan oleh

sistem auditorius dan dicerna ke otak yaitu di korteks area auditoria lobus

temporalis.

Impuls bukan berasal dari bunyi eksternal yang ditransformasikan

melainkan berasal dari sumber impuls abnormal dari dalam tubuh sendiri.

Jadi, tinnitus adalah suatu gangguan pendengaran berupa keluhan perasaan

mendengar suara bising tanpa ada rangsang bunyi dari luar.

Impuls abnormal tersebut bisa berasal dari kelainan patologik atau

penyakit dari bagian perifer yang mengenai telinga luar, telinga tengah,

telinga dalam, ganglion spiralis Corti dan N. VIII. Misalnya sumbatan

serumen, otitis media, gangguan fungsi tuba eustachius, ankilosis stapes

akibat otosklerosis, penyakit Meniere, degeneratif sel sensorik akibat

10

intoksikasi obat-obatan, diabetes mellitus, hipertensi, dan neurinoma

akustikus) ataupun kelainan sentral (dari jalur medula oblongata sampai

korteks) dari sistem auditori.

Tinnitus sering dijumpai pada umur 50-70 tahun dan pria lebih banyak

dijumpai daripada wanita. Tinnitus yang berlangsung kurang dari 5 menit

biasanya tidak patologis, sedangkan jika berlangsung lebih lama dari 5

menit maka biasanya patologis.

Unilateral tinnitus kemungkinan karena tumor neurinoma akustik atau

trauma kapitis. Sedangkan bila tinnitus terjadi bilateral maka penyebab

kemungkinannya adalah intoksikasi obat-obatan, presbiakusis, atau penyakit

sistemik.

Patofisiologi yang mendasari vertigo adalah gangguan di alat

keseimbangan. Susunan saraf mempunyai bagian-bagian yang mengurus

soal keseimbangan (ekuilibrium), antara lain:

1. Susunan vestibular yang terdiri dari utrikulus, ampula, dan kanalis

semisirkularis. Di alat-alat tersebut terdapat reseptor:

a. Makula utrikuli yang terangsang oleh gaya sentrifugal yang terjadi

pada perubahan sikap kepala, atau oleh gaya tarik bumi bila tubuh

naik/ turun.

b. Krista ampularis dari kanalis semisirkularis yang peka terhadap gaya

gerakan endolimfe akibat akselerasi baik yang angular maupun yang

rotatorik.

c. Otolit sakuli yang terangsang oleh gaya tarik bumi dan gaya yang

melawan gaya tarik bumi.

Perangsangan ini menimbulkan impuls keseimbangan yang

dihantarkan oleh nervus vestibularis ke inti-inti vestibularis di bagian

dorsolateral dari medula oblongata dan sebagian juga disampaikan secara

langsung ke serebelum.

2. Serebelum menerima impuls proprioseptif yang dicetuskan oleh berbagai

reseptor di sendi-sendi dan otot-otot pada waktu suatu gerakan

berlangsung. Melalui nodulus, flokulus, uvula, dan piramis dan nukleus

fastigii impuls proprioseptif itu mempengaruhi sistem vestibular.

11

3. Korteks serebri dan batang otak. Impuls-impuls keseimbangan yang

disampaikan ke serebelum dan inti-inti vestibularis merupakan informasi

yang akan diteruskan kepada pusat pola gerakan voluntar dan reflektorik

di tingkat korteks serebri. Berdasarkan informasi tersebut gerakan dan

sikap tubuh yang mendahuluinya. Dengan demikian stabilitas tubuh

dengan semua bagian-bagiannya terpelihara. Adapun 3 macam gerakan

yang dikendalikan dalam pemeliharaan keseimbangan tubuh adalah:

a. Gerakan voluntar dan reflektorik dari kepala, leher, badan, dan

keempat anggota gerak.

b. Gerakan voluntar dan reflektorik kedua bola mata.

c. Gerakan involuntar viseral.

E. Penyebab

Vertigo pada lanjut usia jarang disebabkan oleh sebuah penyebab, dan

biasanya disebabkan oleh beberapa penyebab. Sebanyak 62% pasien lanjut usia

mempunyai lebih dari sebuah penyebab vertigo. Penyakit cardiovaskular

seperti penyakit serebrovaskular, aritmia jantung, stroke, transient ischemic

attack, hipertension, dan hipotensi ortostatik menjadi penyebab utama (57%).

Penyebab lainnya antara lain penyakit vestibular perifer (14%), psikiatris

sebanyak 10% (dementia, ansietas, panik, agoraphobia, dan stress), obat-obatan

(23%) termasuk antihipertensi dan sedatif.

1. Benigna paroksismal posisional vertigo

Vertigo jenis benigna paroksismal posisional vertigo (BPPV) atau

vertigo postural ini dapat berupa kelainan perifer atau kelainan sentral.

Vertigo tersebut seringkali terjadi dan dicetuskan dengan perubahan posisi

kepala terutama sikap berbaring pada sisi telinga sakit berada di bawah.

Vertigo berlangsung beberapa detik paling lama 1 menit kemudian reda

kembali terutama ketika pasien menghindari posisi tubuh yang menjadi

pemicunya. Vertigo ini berlangsung episodik, sporadik, terjadi tiba-tiba,

dan dipicu oleh perubahan posisi kepala.

Penyebab biasanya tidak diketahui/ idiopatik (50%) diduga adanya

deposit batu di kupula bejana semisirkularis posterior (kupulotiasis)

12

sehingga bejana menjadi hipersensitif terhadap perubahan gravitasi yang

menyertai keadaan posisi kepala, namun dapat disebabkan post trauma

kapitis, infeksi telinga tengah, pasca operasi telinga, neuronitis vestibuler

atau minor stroke pada anterior inferior cerebellar artery.

Penderita sering dijumpai pada usia menengah 40-50 tahun dan sekitar

70 tahun. Wanita lebih sering daripada pria. Perjalanan penyakit

bervariasi, bisa hanya sekali serangan bisa menghilang beberapa minggu

atau dapat menjadi kronis. Pada pasien usia lanjut terdapat kemungkinan

terdapat penyebab neurologis dan serebrovaskular yang menyertai.

2. Meniere’s Disease

Penyakit ini pertama kali diperkenalkan oleh Prosper Meniere pada

tahun 1861. Penyakit meniere mempunyai trias gejala, yaitu:

a. Ketajaman pendengaran menurun yang berfluktuasi

b. Episodik

c. Tinnitus

Vertigo berserangan berulang dan berlangsung dari beberapa menit

sampai beberapa hari. Pasien bisa sampai muntah dan berkeringat dingin.

Ini disebabkan gangguan otonom yang terkait dengan labirin.

Serangan biasanya mula-mula satu telinga (90%) yang lama kelamaan

bisa menyerang kedua telinga. Pria lebih sering diserang daripada wanita.

Tinnitus lebih sering timbul pada fase dini mendahului vertigonya, bersifat

intermiten yang lama kelamaan menjadi konstan dengan intensitas

bervariasi. Penyebabnya kemungkinan oleh meningkatnya volume

endolimfe yang berlebihan (hidrops endolimfe) mengakibatkan membran

labirin robek dan endolimfe yang mempunyai kadar kalium tinggi

bercampur dengan cairan perilimfe yang kadar kalium rendah.

Akhir-akhir ini diketahui bahwa penyakit meniere ada faktor genetik

dimana ada lesi/ gangguan gen carried pada short arm chromosom 6.

Penderita mengambil sikap tidur diam menghindari gerakan kepala.

Pada serangan akut tampak timbul adanya nistagmus spontan horisontal

atau rotatoar. Sedangkan di antara serangan/ di luar serangan tidak tampak

adanya nistagmus.

13

Pada awal serangan gerak nistagmus bergerak ke arah telinga yang

terlibat (iritatif) dan kemudian pada tahap lanjut maka arah nistagmus

menjauhi telinga yang terlibat (paralitik). Bila serangan mereda maka tidak

dijumpai lagi nistagmus. Pada tes kalori tampak ada gangguan vestibuler.

3. Neuronitis vestibuler (neuropati vestibuler)

Penyebabnya kemungkinan infeksi virus pada n. vestibuler. Gejala

berupa vertigo hebat, mendadak, mual dan muntah. Gejala memburuk bila

kepala bergerak, berlangsung beberapa hari sampai minggu. Terdapat

nistagmus spontan dengan fase lambat ke arah telinga yang sakit. Vertigo

yang ditimbulkan disebabkan adanya asimetri dari fungsi sistem vestibuler

oleh karena menurunnya fungsi vestibuler pada satu sisi. Pada tes kalori

didapatkan respon yang menurun atau negatif pada satu sisi. Insidensi

infeksi virus herpes simplek yang meningkat pada pasien yang berusia

lebih dari 50 tahun akan meningkatkan risiko terjadinya neuritis vestibuler.

Ketajaman pendengaran tidak terganggu. Penyakit ini jarang berulang

meskipun ada beberapa pasien yang mengalami kambuh kembali. Jika

pasien sudah sembuh terkadang dapat muncul BPPV.

4. Presbystasis

Presbystasis atau disekuilibrium pada usia lanjut (lebih dari 65 tahun).

Penyebabnya adalah degenerasi statokonia (sakulus, utrikulus), neuroepitel

vestibular, ganglion vestibular, dan serebelum. Seiring bertambahnya usia

terjadi disfungsi keseimbangan. Gangguan keseimbangan terdiri dari

beberapa sistem organ yang berbeda, yaitu :

a. Gangguan mata misalnya glaukoma, katarak, degenerasi makular

b. Gangguan organ sensorik perifer misalnya penyakit vaskular perifer

c. Gangguan artritik misalnya spinal cervikalis

d. Gangguan multisensorik misalnya diabetes mellitus

Gejala yang timbul pada presbystasis adalah kesulitan berjalan yang

terjadi secara bertahap. Pasien mengeluh merasa goyah ketika berjalan dan

berusaha meraih dinding atau benda di sekitarnya untuk menstabilkan

posisinya. Selain itu, seringkali mereka terjatuh ketika berjalan. Saat

duduk atau berbaring pasien tidak merasa goyah maupun pusing. Tujuan

14

dari terapi presbystasis adalah melakukan rehabilitasi secara maksimal dan

mengkombinasikan rehabilitasi dengan cara lain misalnya menggunakan

tongkat atau alat bantu berjalan.

5. Trauma kapitis

Trauma kapitis dapat berupa vertigo akut atau vertigo posisional pasca

trauma. Vertigo akut disertai mual muntah karena konkusio labirin

sehingga mengakibatkan paresis vestibular unilateral. Nistagmus dapat

terjadi dimana komponen cepat menjauhi sisi yang terkena.

Vertigo posisional pasca trauma: timbul vertigo mendadak dan

berlangsung singkat disertai nausea yang dicetuskan dengan perubahan

posisi kepala. Prognosis umumnya baik dapat membaik sesudah lebih 2

bulan sampai 2 tahun.

6. Obat-obatan

Terdapat beberapa obat yang mempunyai efek samping berupa vertigo

dan mempunyai sifat vestibulotoksik. Pasien lanjut usia seringkali

mendapatkan obat-obatan karena berbagai penyakit yang dialaminya.

Interaksi obat dan efek polifarmasi dapat meningkatkan risiko tersebut.

Beberapa obat-obatan yang bersifat vestibulotoksik antara lain :

a. Antibiotik: aminoglikosida: gentamisin, amikasin, tobramisin,

streptomisin, terutama bila dikombinasi dengan diuretik maka sifat

vestibulotoksik dan ototoksik meningkat dan menetap.

b. Antikonvulsan: fenitoin, karbamazepin, fenobarbital, primidone,

ethosuxamide.

c. Antiaritmia, misalnya amiodaron

d. Antidepresan, misalnya amitriptilin, imipramin

e. Antihipertesi

1) Diuretik, misalnya hidroklorotiazid, furosemid, ethacrynic acid.

2) Alpha-blockers, misalnya prazosin, terazosin

3) Beta-blockers, misalnya atenolol, propanolol

4) Calcium channel blockers, misalnya verapamil, nifedipin

f. Antiinflamasi, misalnya aspirin, indometasin, ibuprofen

g. Agen kemoterapi, misalnya cisplatin

15

h. Muskulorelaksan, misalnya siklobenzapin, orphenadrin,

methacarbamol

i. Transquilizers, misalnya klordiazepoksid, meprobromat

j. Vestibular supresan, misalnya meklizin, scopolamin, klordiazepozid,

diazepam

7. Tumor

Serebellopontin tumor, misalnya neuroma akustik, meningioma,

tumor epidermoid, dan lain-lain. Akustik neurinoma biasanya terdapat di

kanalis auditori interna, dan menekan saraf vestibuler menyebabkan

gangguan persepsi keseimbangan dan juga menekan n. cochlearis,

menimbulkan gejala tinnitus dan gangguan pendengaran. Gejala: gangguan

ketajaman pendengaran, tinnitus, vertigo, nyeri kepala, gangguan

keseimbangan (disekuilibrium), gangguan koordinasi, bisa melibatkan

saraf otak yang berdekatan, dan peninggian tekanan intrakranial. Angka

kejadian sangat kecil yaitu 0,16 per 100.000 penduduk.

8. Stroke

Vertigo dan gangguan bicara terutama dijumpai pada gangguan sistem

vertebrobasiler yang melayani batang otak dan serebelum. Dapat berupa

TIA, RIND, maupun komplet stroke. Angka kejadian stroke

vertebrobasiler yaitu 0,1 per 1000 penduduk pertahun (jauh lebih kecil

daripada stroke karotis). Gejala penyerta lainnya biasanya adalah perasaan

parestesi pada wajah, anggota gerak, dan gangguan bicara.

F. Pemeriksaan

1. Pemeriksaan umum

a. Anamnesis yang teliti mengenai gejala vertigonya, pengaruh terhadap

perubahan posisi.

b. Adanya gejala telinga, mata, psikis, sistem saraf, penyakit interna.

c. Riwayat adanya keracunan, penggunaan obat-obatan waktu lama.

d. Riwayat penyakit kronis.

2. Pemeriksaan neurologis: terutama saraf kranial dan fungsi serebellar.

16

a. Pemeriksaan mata, bertujuan untuk mencari adanya nistagmus dan atau

gerak mata mirip nistagmus (nistag moid jerk)

1) Mata pada posisi netral midline

a) Pendular nistagmus (kongenital, multiple sklerosis)

b) Square wave jerks (tegang, lesi sentral)

c) Ocular bobbing (lesi batang otak)

d) Ocular flutter (lesi batang otak)

2) Mata melirik ke kiri kanan, atas bawah, bergantian secara cepat

(saccadic test)

a) Okular dismetria, dapat berupa hipometria atau hipermetria

(serebellum)

b) Kelambatan gerak mata adduksi dan nistagmus dari mata yang

abduksi (internuklear ophtalmo plegia)

3) Mata melirik seperti pada 2), akan tetapi dipertahankan selama 20

detik saat mata dalam tiap posisi lirikan (gaze test).

a) Nistagmus unilateral horisontalis (lesi sentral atau perifer)

b) Nistagmus bilateral horisontalis (lesi batang otak atau

gangguan visus)

c) Nistagmus ke atas (lesi pons varolli)

d) Nistagmus ke bawah (lesi di bagian bawah batang otak atau

bagian atas medulla servikalis)

e) Nistagmus sirkularis (lesi batang otak atau serebelum)

4) Mata bergerak melirik seperti pada 2) akan tetapi dilakukan dengan

lambat (eye tracking, smooth eye movement, persuit tests).

a) Saccadic tracking

b) Ataxic tracking

Kedua jenis tersebut menunjukkan kelainan di batang otak dan atau

serebelum.

5) Pemeriksaan mata dengan perubahan posisi tubuh dan atau kepala

(positional test)

Nistagmus yang timbul bisa bersumber dari kelainan sentral atau

perifer. Ciri nistagmus yang berasal dari perifer:

17

a) Onsetnya lambat (20 detik atau lebih)

b) Durasinya sebentar (kurang dari 2 menit)

c) Peningkatan keluhan vertigo

d) Respon nistagmus terhadap respon ulangan mudah capai,

makin lama makin berkurang/ hilang.

Lesi sentral bila respon nistagmus mempunyai ciri-ciri yang

berlawanan dengan lesi perifer.

b. Tes pendengaran dengan gesekan jari, berbisik atau garpu penala.

3. Pemeriksaan khusus/ spesifik

a. Balancing test

1) Tes menulis vertikal

Pasien duduk di depan meja, tubuh tidak menyentuh meja dan

tangan yang satu berada di atas lutut, penderita diminta menulis

selajur huruf dari atas ke bawah, mula-mula dengan mata terbuka

lalu dengan mata tertutup. Pada kelainan labirin satu sisi akan

terjadi deviasi tulisan dari atas ke bawah sebesar 10 derajat atau

lebih. Sedangkan penderita kelainan serebelum, tulisannya akan

semakin besar (makrographia) atau tulisan menjadi kacau

2) Tes Romberg

Pasien berdiri tegak kedua kaki sejajar bersentuhan, lalu mata

dipejamkan. Apabila ada gangguan vestibuler pasien tidak dapat

mempertahankan posisinya, ia akan bergoyang menjauhi garis

tengah dan akan kembali ke posisi semula karena pengaruh

‘righting reflex’.

Atau dengan posisi tersebut, tangan dipegang di depan dada

kemudian posisi duduk dan berdiri seketika. Pasien akan terjatuh ke

sisi lesi (tes Unterberger)

3) Tes Tandem Gait

Pasien kaki saling menyilang dan tangan menyilang di dada. Pasien

disuruh berjalan lurus, pada saat melangkah tumit kiri diletakkan

pada ujung jari kaki kanan dan seterusnya. Adanya gangguan

vestibuler akan menyebabkan arah jalannya menyimpang.

18

4) Tes berdiri

Tes berdiri pada kedua atau satu kaki, mata terbuka dan kemudian

tertutup dan kedua lengan ke muka. Pada kelainan labirin satu sisi,

misalnya sisi kiri maka posisinya akan berubah sebagai berikut :

a) Nistagmus ke kanan (fase lambat ke kiri)

b) Kepala memutar ke kiri

c) Tubuh terpilin ke kiri

d) Deviasi arah kedua lengan ke kiri, bersamaan dengan

penurunan lengan kiri, kenaikan lengan kanan

e) Berjalan sempoyongan ke kiri dan deviasi ke kiri.

Bila seseorang mampu berdiri pada salah satu kaki dalam keadaan

mata tertutup, keseimbangan dianggap normal, dan pasien tidak

perlu melakukan tes vestibuler lainnya (tes Uemura).

5) Stepping test

Berjalan di tempat dengan mata terbuka lalu tertutup sebanyak 50

langkah. Tes dianggap abnormal ada kelainan vestibuler jika pasien

berjalan beranjak miring sejauh 1 meter atau badan berputar lebih

dari 30 derajat.

Jika penderita stabil, tes diulang dengan tangan terentang. Penderita

dengan kelainan vestibuler bilateral yang disebabkan intoksikasi

obat-obatan dapat berjalan dengan mata terbuka akan tetapi sulit

dengan mata tertutup

6) Past pointing test

Pasien diminta untuk mengangkat lengannya lurus ke atas dengan

telunjuk ekstensi dalam keadaan mata terbuka. Kemudian lengan

tersebut diturunkan sampai menyentuh telunjuk pemeriksa. Dalam

keadaan mata tertutup, pasien diminta mengulang gerakan tersebut.

Adanya gangguan vestibuler menyebabkan penyimpangan lengan

pasien sehingga telunjuknya tidak dapat menyentuh telunjuk

pemeriksa.

19

7) Finger to finger test

Bila kelainan labirin satu/ dua sisi maka kelainan tes ini selalu pada

kedua jari kiri dan kanan. Bila sumber kelainannya dari serebelum

satu sisi maka jari yang menunjukkan kelainan hanya apda sisi

yang sesuai dengan sisi kelainan serebelum.

8) Manuver Nylen-Barany (Hallpike manouver/ tes positional vertigo)

Pasien posisi duduk kemudian digerakkan secepatnya ke posisi

tidur dengan kepala ekstensi 30-45 derajat atau dengan cara: pasien

direbahkan dengan kepala tergantung di pinggir, pasien disuruh

menoleh 30 derajat ke kiri, lurus dan ke kanan, perhatikan matanya

apakah ada muncul nistagmus dan apakah timbul vertigo dan

intensitasnya. Pada lesi perifer vertigo terasa lebih berat. Pada lesi

vestibuler yang perifer timbulnya nistagmus mempunyai masa laten

dan berlangsung sebentar. Sedangkan lesi vestibuler sentral tidak

mempunyai masa laten, nistagmus muncul dengan cepat dan timbul

terus menerus lama.

b. Tes kalori

Tes kalori dilakukan dengan syarat membran timpani harus utuh. Pasien

tidur terlentang dengan kepala fleksi 30 derajat atau dengn cara pasien

duduk dengn kepala pasien menengadah ke belakang

G. Penegakan Diagnosis

Sebelum memulai pengobatan, harus ditentukan sifat dan penyebab dari

vertigo. Gerakan mata yang abnormal menunjukkan adanya kelainan fungsi

telingan bagian dalam atau saraf yang menghubungkannya dengan otak.

Nistagmus adalah gerakan mata yang cepat dari kiri ke kanan atau dari atas ke

bawah. Arah dari gerakan tersebut bisa membantu dalam menegakkan

diagnosa.

Nistagmus bisa dirangsang dengan menggerakkan kepala penderita

secara tiba-tiba atau meneteskan air dingin ke dalam telinga. Untuk menguji

keseimbangan, penderita diminta berdiri dan kemudian berjalan dalam satu

garis lurus, awalnya dengan mata terbuka, kemudian dengan mata tertutup.

20

Tes pendengaran seringkali bisa menentukan adanya kelainan telinga

yang mempengaruhi keseimbangan dan pendengaran. Pemeriksaan lainnya

adalah CT scan atau MRI kepala, yang bisa menunjukkan kelainan tulang atau

tumor yang menekan saraf. Jika di duga suatu infeksi, bisa diambil contoh

cairan dari telinga atau sinus atau dari tulang belakang. Jika di duga terdapat

penurunan aliran darah ke otak, maka dilakukan pemeriksaan angiogram, untuk

melihat adanya sumbatan pada pembuluh darah yang menuju ke otak

H. Diagnosis Banding

Lama Episode Gangguan Pendengaran (-) Gangguan Pendengaran (+)

Beberapa detik BPPV

Insufisiensi vertebrobasiler

Vertigo servikal

Fistula perilipatik

Berjam-jam Migrain vestibular

Vestibulopati berulang

Hidrops endolimfe (Meniere

syndrome)

Lues

Berhari-hari Neuritis vestibular Labirintitis

Kontusio labirin

Berbulan-bulan Degenerasi serebelar Neuroma akustikus

Toksisitas

I. Penatalaksanaan

1. Obat-obatan

a. Antihistamin-antiemetik-antikolinergik

Dimenhydrinate, betahistine, difenhidramin, meklisin

b. Kalsium antagonis, vestibular supresan

Cinnarizine, flunarizine

c. Fenotiazine

Promethazine 25-50 mg/ kali

Chlorpromazine 10-25 mg/ kali

d. Simpatomimetik

D amphetamine dosis 10 mg/ hari

21

Efedrine 25-50 mg tiap pemberian

e. Minor tranquilizer

Obat Dosis Dewasa Catatan

Supresan Labirin

Antihistamin

Sinarizin 15 mg/ 4-6 jam

Sklizin 50 mg/ 4-6 jam

Dimenhidrinat 50 mg/ 4-6 jam

Prometazin 25 mg/ 12 jam

Antiemetik *bila mual muntah

menonjol

Proklorazin 3 mg/ 6 jam

Skopolamin 0,6 mg/ 3 jam

Vasodilator

Histamin 2,5 mg dalam 250 cc

NaCl intravena

Betahistin 32-48 mg/ hari

Flunarizin 10-60 mg/ hari

Papaverin 0,5 mg/ kg/ menit

intravena atau peroral

150 mg/ 12 jam

Diuretik

Asetazolamid 250 mg/ hari (untuk 2-

3 hari)

Hidroklortiazid 25 mg/ 12 jam

Psikotropik

Antiansietas *jika ansietasnya

menonjol

Klordiazepoksid 30 mg/ hari

Diazepam 6-10 mg/ hari

Antidepresan *jika depresinya

menonjol

22

Amitriptilin 75 mg/ hari

Nortriptilin 75 mg/ hari

Kortikosteroid

Metilprednisolon 40-80 mg/ hari (5

hari)

Tappering off

*mensupresi edema

labirin dan gejala

infeksi virus

2. Fisik: tirah baring

Latihan:

a. Duduk

1) Gerakkan mata seluas-luasnya ke atas, bawah, dan samping kanan

kiri.

2) Lihat ikuti sebuah objek yang bergerak

3) Latihan fiksasi dengan cara :

a) Lihat gambar dalam satu halaman, tapi kepala digerakkan ke

samping.

b) Kemudian perhatikan jari bergerak ke kiri sambil kemudian

gerakkan kepala ke kanan.

c) Gerakkan leher ke depan, belakang, ke kiri, dan ke kanan sambil

buka mata dan tutup.

d) Latihan posisional: tiap hari 2-3 kali sehari dengan cara penderita

duduk di pinggir tempat tidur kemudian merebahkan dirinya pada

sisinya untuk membangkitkan vertigo lalu sesudah vertigonya

reda kemudian kembali ke posisi duduk tegak lagi. Gerakan ini

diulangi 2-3 kali sampai vertigonya menghilang. Percobaan ini

diulang mata buka dan tutup.

b. Berdiri

Ulangi kegiatan tersebut di atas sambil berdiri kemudian duduk mata buka

dan tutup

c. Berjalan

1) Latihan jalan mata buka dan tutup

2) Tandem walking test (police drunk test)

23

3) Berjalan menaiki dan menurun bukit

Diet rendah natrium dan tinggi kalium (dengan cara rendah garam dan

perbanyak makan buah-buahan, pisang, jeruk, kiwi) dapat mencegah

terjadinya hidrops endolimfe.

3. Bedah

Tindakan bedah adalah alternatif terakhir bila serangan vertigo sering terjadi

dan tidak dapat diredakan dengan jalan tersebut di atas. Tindakan bedah

dengan cara merusak labirin (labirinektomi), dekompresi drainage sakus

endolimpatikus atau dengan disertai pemotongan saraf N. VIII.

Gejala meniere yang berterusan dengan gangguan pendengaran, vertigo,

kemungkinan dapat disebabkan penekanan pembuluh darah terhadap kedua

saraf tersebut, jika tidak dapat diatasi oleh obat-obatan maka dapatlah

dianjurkan bedah mikrosvaskular dekompresi. Prognosis hasil operasi dapat

pulih kembali jika dilakukan sebelum masa 4 tahun menderita tinitus.

Akumulasi cairan endolimfe (endolymphatic hydrops) yang tidak dapat

sembuh dengan diet rendah garam. Oleh karena itu, dilakukan endolymphatic

sac surgery, yaitu membuat drain buangan.

24

KESIMPULAN

1. Vertigo adalah suatu bentuk gangguan orientasi di ruangan dimana perasaan

dirinya bergerak berputar ataupun bergelombang terhadap ruangan sekitarnya

(vertigo subyektif) atau ruangan sekitarnya bergerak terhadap dirinya (vertigo

obyektif).

2. Vertigo pada usia lanjut dapat mempunyai banyak penyebab dan merupakan

salah satu gejala yang mendasari berbagai macam diagnosis.

3. Beberapa penyebab vertigo antara lain benigna paroksismal posisional

vertigo, meniere’s disease, neuronitis vestibuler (neuropati vestibuler),

presbystasis, trauma kapitis, obat-obatan vestibulotoksik, tumor, dan stroke.

4. Vertigo pasien lanjut usia mempunyai lebih dari 1 penyebab (62%), antara

lain 57% penyakit cardiovaskular, 14% penyakit vestibular perifer, 10%

psikiatris, dan 23% obat-obatan.

5. Penatalaksanaan vertigo antara lain obat-obatan, latihan fisik, tindakan bedah.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Chang, Chia-Chen Wen-Neng Chang, Chi-Ren Huang, Chia-Wei Liou, Tsu-

Kung Lin, Chen-Hsien Lu. 2011. The Relationship between Isolated

Dizziness/Vertigo and the Risk Factors of Ischemic Stroke: A Case Control

Study. Acta Neurol Taiwan Vol 20: 101-106.

2. Ganança, Fernando Freitas, Juliana Maria Gazzola, Cristina Freitas Ganança,

Heloísa Helena Caovilla, Maurício Malavasi Ganança, Oswaldo Laércio

Mendonça Cruz. 2010. Elderly falls associated with benign paroxysmal

positional vertigo. Braz J Otorhinolaryngol Vol 76(1): 113-20.

3. Maarsingh, Otto R, Jacquelien Dros, François G Schellevis, Henk C van

Weert, Patrick J Bindels, dan Henriette E van der Horst. 2010. Dizziness

Reported by Elderly Patients in Family Practice: Prevalence, Incidence, and

Clinical Characteristics. Bio Med Central Vol. 11 (2). Department of Family

Practice and Institute for Research in Extramural Medicine, VU University

Medical Center, Amsterdam, The Netherlands.

4. Dros, Jacquelien, Otto R Maarsingh, Leo Beem, Henriëtte E van der Horst,

Gerben ter Riet, François G Schellevis and Henk CPM van Weert. 2011.

Impact of Dizziness on Everyday Life in Older Primary Care Patients: a

Cross-Sectional Study. Health and Quality of Life Outcomes Vol 9 (44).

Department of Family Practice and Institute for Research in Extramural

Medicine, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands

5. Wetmore, Stephen J., Michael E. Hoffer, Joel A. Goebel, Kim R. Gottshall,

Måns Magnusson, Yael Raz, David E. Eibling. 2010. Challenges and

Opportunities in Managing the Dizzy Older Adult. American Academy of

Otolaryngology/Head and Neck Surgery.

6. Garcia, Fernando Vaz. 2009. Disequilibrium and Its Management in Elderly

Patients. International Tinnitus Journal Vol. 15 (1): 83–90.

7. Jung, Jae Yun, Ji-Sun Kim, Phil Sang Chung, Seung Hoon Woo, Chung Ku

Rhee 2009. Effect of Vestibular Rehabilitation on Dizziness in the Elderly.

American Journal of Otolaryngology Vol 30: 295-299.

26

8. Maarsingh, Otto R., Jacquelien Dros, François G. Schellevis, Henk C. van

Weert, Danielle A. van der Windt, Gerben ter Riet, Henriette E. van der

Horst. 2010. Causes of Persistent Dizziness in Elderly Patients in Primary

Care. Annals of Family Medicine Vol. 8 (3): 195-205.

9. Sjahrir, Hasan. 2008. Nyeri Kepala dan Vertigo: Spesifikasi, Terapi, dan

Pengobatannya. Yogyakarta: Pustaka Cendikia Press

10. Sidharta, Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktik Umum. Jakarta:

Dian Rakyat.

11. Lumbantobing. 2008. Neurologi Klinik: Pemeriksaan Fisik dan Mental.

Jakarta: FKUI.

12. Israr, Yayan A. 2008. Vertigo. Pekanbaru: Faculty of Medicine, University of

Riau.