Tata NaskahKomisi Akreditasi Rumah Sakit – KARS

dr. Pramadhya Bachtiar, M.Kes

AKREDITASI RUMAH SAKITUpaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakitPerbaikan sistem: input, process, product output (output & outcome)Pembangunan sistem pelayanan yang baik memerlukan dokumen regulasi yang baik pulaPanduan tata naskah rumah sakit oleh KARSRS menyiapkan dokumen terkait aspek hukumUndang-undang No 44 tahun 2009 mengenai RS

Permasalahan Standar Akreditasi Nasional Versi 2007

Belum sesuai dengan kriteria standar internasionalBerfokus pada provider

Kuat pada input dan dokumenSistem penilaian: Lemah dalam implementasi di lapangan

Penetapan kelulusan menimbulkan rasa “takut” dari RS

Harus dirubah sesuai dengan kriteria kriteria internasional

StrategiMengadaptasi standar akreditasi internasionalMenyusun model survei yang mengharuskan RS meningkatkan mutu pelayanan secara berkesinambungan dan keselamatan pasienMenyusun model survei sehingga standar dapat diimplementasikan secara bertahap oleh RS tetapi dilain pihak RS telah dapat memenuhi ketentuan UU RSMenyusun paradigma baru yang sesuai dengan kriteria diatas

Perubahan Paradigma Standar Akreditasi Baru1. Tujuan akreditasi adalah peningkatan mutu pelayanan

RS2. Standar akreditasi harus memenuhi krieria–kriteria

internasional dan bersifat dinamis3. Pelayanan berfokus pada pasien4. Keselamatan Pasien menjadi standar utama5. Kesinambungan pelayanan6. Proses akreditasi : tidak semata mata meneliti secara

cross sectional tetapi juga longitudinal7. Tracer Methodology Audit (Metode telusur)

TRACER METHODOLOGY AUDIT

Sebuah metode evaluasi yang efektif untuk menilai kinerja organisasi kesehatan tentang perawatan dan layanan yang diberikan sebagaimana dilihat atau dialami oleh pasien

Proses akreditasi dirancang untuk menciptakanbudaya keselamatan dan budaya kualitas di RS

Hasil scoring akan menentukan jenis akreditasi:• Pratama• Madya• Utama• Paripurna

KLASIFIKASI RS

DOKUMEN AKREDITASI

DOKUMEN REGULASI1. Regulasi Pelayanan

– Kebijakan pelayanan RS– Pedoman/panduan pelayanan RS– SPO– Rencana strategis

2. Regulasi unit/departemen– Kebijakan pelayanan RS– Pedoman/panduan pelayanan RS– SPO– Program unit

BUKTI PELAKSANAAN1. Notulensi/ daftar hadir kegiatan2. Dokumen pendukung lain:

ijazah, sertifikat, kalibrasi, surat ijin, dll

DOKUMEN AKREDITASI

DOKUMEN AKREDITASI

KEBIJAKAN

PEDOMAN & PANDUAN

PROSEDUR

Regulasi tertinggi di RS

Dibuat mengacukepadakebijakan

Dibuat mengacupada pedoman &panduan

RENCANA STRATEGIS

Awal program kerja RSRencana strategis 5 tahunan dijabarkan dalam rencana kerja tahunanSifat: Pengaturan dalam rencana kegiatan & anggaranAcuan evaluasi kinerja

KEBIJAKANPenetapan pimpinan RS pada tingkat strategis/garis besar yg mengikatPerlu disusun pedoman/panduan & prosedur utk penjabarannyaDitetapkan dengan keputusan direktus RSKebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal SK atau lampiran dari peraturan/keputusan

FORMAT KEBIJAKAN

1. PEMBUKAAN2. DIKTUM3. BATANG TUBUH4. KAKI

FORMAT KEBIJAKAN

1. PEMBUKAAN– Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang Kebijakan

pelayanan .........– Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS.– Jabatan pembuatperaturan/keputusan ditulis simetris, diletakkan di– tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.– Konsiderans (continued)

FORMAT KEBIJAKAN

1. PEMBUKAANa. Konsiderans Menimbang: uraian singkat tentang pokok-

pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan/keputusan.

b. Konsiderans Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan/keputusan tersebut.

FORMAT KEBIJAKAN

2. DIKTUM– Diktum Memutuskan– Diktum Menetapkan– Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul

(kepala)

FORMAT KEBIJAKAN3. BATANG TUBUH

– Memuat semua substansi peraturan/keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :KESATU :KEDUA :Dst

– Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

– Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.

FORMAT KEBIJAKAN4. KAKI

bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penetapan peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas:• tempat dan tanggal penetapan• nama jabatan• tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang

menandatangani

PEDOMAN & PANDUANPEDOMAN

Ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu dilakukanMengatur beberapa hal

PANDUANPetunjuk melakukan kegiatanMengatur satu jenis kegiatan

Agar pedoman & panduan dapatdiimplementasikan dengan baik, perlu

dibuat pengaturan melalui SPO

PEDOMAN & PANDUANDilengkapi dengan peraturan/keputusan direkturEvaluasi minimal 2-3 tahun sekaliBila ada pedoman/panduan dari kemenkes, RS wajib mengacu kepada pedoman/panduan tsbSistematika yg lazim digunakan: Pedoman Organisasi Unit Kerja; Pedoman Pelayanan Unit Kerja; Panduan Pelayanan RSSistematika tidak bakuWajib dibuat: persyaratan minimal dalam standar akreditasi 2012

PEDOMAN ORGANISASI UNIT KERJA

BAB I PendahuluanBAB II Gambaran Umum RSBAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RSBAB IV Struktur Organisasi RSBAB V Struktur Organisasi Unit KerjaBAB VI Uraian JabatanBAB VII Tata Hubungan KerjaBAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi PersonilBAB IX Kegiatan OrientasiBAB X Pertemuan/rapatBAB XI Pelaporan

– Laporan Harian– Laporan Bulanan– Laporan Tahunan

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

BAB I PENDAHULUANLatar BelakangTujuan PedomanRuang Lingkup PelayananBatasan OperasionalLandasan HukumBAB II STANDAR KETENAGAANKualifikasi SDMDistribusi KetenagaanPengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITASDenah RuangStandar FasilitasBAB IV TATA LAKSANAPELAYANANBAB V LOGISTIKBAB VI KESELAMATAN PASIENBAB VII KESELAMATAN KERJABAB VIII PENGENDALIAN MUTUBAB IX PENUTUP

PANDUAN PELAYANAN RUMAH SAKIT

BAB I DEFINISIBAB II RUANG LINGKUPBAB III TATA LAKSANABAB IV DOKUMENTASI

PROSEDURPerangkat instruksi/langkah-langkah yg dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentuPendokumentasian langkah kegiatanMemastikan staf paham bagaimana cara melakukan pekerjaannyaMemastikan proses kerja efesien, efektif, konsisten, amanIstilah lain: SOP, SPO, Protap, IK, prosedur kerja, prosedur tindakan, prosedur penatalaksanaan, juknisSesuai UU No 44/2009 tentang RS: SPO

FORMAT PROSEDURFormat merupakan format minimal, dapat diberi tambahan materi misalnya nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SPO

NAMA RSDAN LOGO

JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan:Direktur RS

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

FORMAT PROSEDURPengertian: Penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ” Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ...................................”Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya SPO tsb, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.Prosedur: Uraian langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.

SYARAT PENYUSUNAN PROSEDURIdentifikasi kebutuhanSPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebutSPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatanHarus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.Subyek, predikat dan obyek harus jelas.SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan.Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS.Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji cobaSosialisasi dan pelatihan khusus

EVALUASI PROSEDUR

1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali dilakukan oleh masing-masing unit kerja

2. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:– Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada– Adanya perkembagan IPTEK– Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.– Adanya perubahan fasilitas

PROGRAM

Merupakan rencana kegiatan yang akan dilaksanakanDisusun secara rinci untuk mencapai tujuan tertentuAda kejelasan langkah pelaksanaan kegiatanAda kejelasan siapa pelaksana kegiatanAda kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatanFormat penulisan minimal, boleh ditambah tetapi tidak boleh dikurangi

FORMAT PROGRAM

1. Pendahuluan2. Latar belakang3. Tujuan umum dan tujuan khusus4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan5. Cara melaksanakan legiatan6. Sasaran7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

FORMAT PROGRAM

PendahuluanBerisi hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan program.

Latar belakangMerupakan justifikasi atau alasan mengapaprogram tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

Tujuan umum dan tujuan khususTujuan umum adalah tujuan program secara garis besar, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

FORMAT PROGRAM

Kegiatan pokok dan rincian kegiatanMerupakan langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut.

Cara melaksanakan kegiatanMerupakan metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.

SasaranSasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program

FORMAT PROGRAMSkedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatanMerupakan perencanaan waktu pelaksanaan langkah-langkah kegiatan program.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannyaSkedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi dalam kurun waktu tertentu, sehingga ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.Pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatanPencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatanPelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan sera kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

Pasal 44 Pasal 50 dan 51

Standar Prosedur

Operasional

StandarPelayanan

Kedokteran

Permenkes 1438 Tahun 2010

Standar Pelayanan Kedokteran meliputi:1. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)2. Standar Prosedur Operasional

Disusun secara sistematis dengan pendekatan:pengelolaan penyakit tunggal dan pengelolaan berdasar kondisi

PEDOMAN NASIONALPELAYANAN KEDOKTERAN

Penyusunan PNPK dilakukan untuk penyakit/kondisi yang:1. Banyak terjadi2. Risiko tinggi3. Biaya tinggi4. Terdapat variasi/ keragaman dalam pengelolaannya

PEDOMAN NASIONALPELAYANAN KEDOKTERAN

PNPK disusun oleh sekelompok ahli dan disahkan oleh menteriBerdasar bukti ilmiah untuk membantu dokter dalam pengambilan keputusan klinisAcuan menyusun SPOPeninjauan ulang dan revisi sesuai update ilmuSosialisasi setiap ada revisi

SPO MEDIS

Disusun oleh staf medis yg dikoordinasi komite medis dan ditetapkan oleh pimpinan RSDitinjau ulang dan diperbarui sekurangnya dua tahun sekali sesuai update ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran dan kedokteran gigiWajib dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan dalam aktivitas pelayanan kesehatanTerdiri dari: Clinical Practice Guideline, Clinical Pathways, Algoritme, Prosedur, Protokol, Standing Orders

PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN • Diagnosis kerja • Kondisi klinis

Standar pelayanan di RS:

Panduan Praktik Klinis Definisi Anamnesis Pemeriksaan fisik Kriteria diagnosis Diagnosis banding Pemeriksaan

penunjang Terapi Edukasi Prognosis Kepustakaan

dapat dilengkapi dengan:

Alur klinisAlgoritmeProtokolProsedurStanding orders

SPO

CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

Untuk penyakit yang tidak dibuat atau belum ada PNPK, maka clinical guidelines dibuat dengan mengacu literatur tertentu atau best practice dan kesepakatan dari para staf medisBisa dibuat dari penyakit-penyakit terbanyak per SMFPembuatan guidelines dibawah koordinasi komite medis dan disahkan direktur

CLINICAL PATHWAYS (CP)

JCI mensyaratkan minimal 5 penyakit terbanyak dibuat clinical pathways, sisanya dilakukan perawatan dengan clinical guidelinesCP hanya efektif dan efesien bila dilaksanakan untuk penyakit/kondisi kesehatan yang terprediksi, khususnya bila perlu perawatan multidisiplin

ALGORITME

Format tertulis berupa flowchart untuk pengambilan keputusan klinis secara cepatPanduan efektif untuk kondisi klinis tertentu

PROTOKOL

Panduan tata laksana untuk kondisi tertentuHarus jelas menyebutkan: pelaksana, komplikasi tindakan dan cara pencegahan dan mengatasinya, kapan intervensi dihentikan, dll

STANDING ORDERS

Suatu kelompok instruksi dokter kepada perawat/pelaksana lain untuk dilaksanakan secara otomatis saat dokter tidak di tempatDiberikan untuk pasien tertentu atau secara umum dengan persetujuan komite medik

Thank You!