Tata laksana Infeksi Dengue

Guidelines WHO2009

2011 2012

WHO-TDRWHO-SEARO

WHO-TDR

Kesepakatan UKK Infeksi & Ped Tropis

• Pedoman yang masih dipergunakan adalah guideline WHO 1997

Mengingat WHO merevisi buku pedoman tersebut, maka UKK bersepakat;

Pedoman yang dipergunakan di Indonesia adalah “harmonisasi” dari ketiga buku

pedoman

WHO guidelinesGuideline Issue

WHO 1997 Pengetahuan dasar mengenai epidemiologi, patogenesis, diagnosis dan tata laksana kasus, tata laksana KLB, dan vector control

WHO-TDR 2009+2012

• Pemakaian “warning signs” untuk menjaring lebih banyak kasus• Klasifikasi severe dengue• Syok kompensasi dan dekompensasi (hipotensif)

WHO-SEARO 2011

• “Warning signs” dipergunakan untuk mendeteksi syok secara dini • Klasifikasi expanded dengue syndrome• Laboratorium A-B-C-S

Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever. Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.

Klasifikasi Diagnosis Dengue WHO-SEARO 2011

Pada umumnya demam reda pada hari sakit ke 3-4

Sejak kapan pasien demam?

Perhatikan setiap fase mempunyai masalah berbeda

Pola kinetik kadar Ht dan trombosit pada setiap fase

berbeda

Uji diagnostik perlu diperhatikan pada setiap fase

Fase perjalanan penyakit sangat penting

Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue

NS-1

• Dengan merawat di ruang rawat sehari (one day care=ODC), mengurangi 76% rawat inap

• Sangat berguna dalam keadaan KLB dengue(Sri Rezeki Hadinegoro, 1998)

• Perlu dirawat?• Perlu pemantauan?• Rawat jalan?

Alur skrining pasien Tersangka Infeksi Dengue

Tata laksanaTersangka Infeksi Dengue

“Warning signs”

DBD Sindrom syok dengue

Expanded Dengue Syndrome

“WarningSigns”

• Keterlibatan organ• Komplikasi• Ko-morbiditas• Ko-infeksi

• Tidak perbaikan klinis saat suhu reda• Menolak makan/minum• Muntah berulang• Nyeri perut hebat• Letargi, perubahan perilaku

• Perdarahan: epistaxkss, bab hitam, hematemesis, menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria)• Giddines• Pucat, ekstrimitas dingin• Diuresis menurun dalam 4-6 jam

YaTidak

• Ko-morbiditas• Indikasi sosial

Tidak Ya Rawat inap

Pulang, rawat jalan

Pemantauan klinis + lab

• Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia, artralgia

• Leukopenia (4000/mL)• Terdapat kasus dengue di lingkungannya

• Demam <7 hari• Ruam kulit• Manifestasi perdarahan (uji

tourniquet / spontan)

Pemantauan ketat

Demam + Tersangka Infeksi DengueManifestasi perdarahan, nyeri kepala, nyeri di belakang mata, mialgia,

artralgia, ruam

Demam 3 hariDemam < 3 hari

Warning signs/syok (+) Warning signs/syok (-)

Darah perifer lengkapGula darahResusitasi intravena/ koreksi dehidrasiDD/ penyakit lainObservasi, sebentar/ lama tergantung DxDSS jarang terjadi pada demam <2 hari

Pem lab sbg data dasarEdukasi orang tuaDapat dipulangkanMonitor setiap hari, bila memungkinkan

Darah periferlengkap

Leukopeniadan/atau

trombositopenia

Tidak leukopeniaatau

trombositopenia

Monitor/MRSBerikan cairan IV

Monitor lembaran dengue

High risk patients

Lakukan Uji Tourniquetapabila positif

World Health Organization. Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.4

WS (-) WS (+) WS (+) WS (-)

“Warning Signs”• Tidak ada perbaikan klinis

detelah demam reda• Menolak makan/minum• Muntah berulang• Nyeri perut hebat• Letargi, perubahan perilaku

• Pucat, ekstrimitas dingin

• Perdarahan: epistaksis, bab hitam, hematemesis, menoragia, bak coklat (haemoglobinuria atau hematuria)

• Giddines• Diuresis menurun selama 4-6 jam

Untuk mendeteksi dini syok

• DBD bukan kelanjutan DD, namun beda “disease intity”• Pada DBD terdapat perembesan plasma, DD tidak• Pada DBD dapat disertai syok, DD tidak• DD mempunyai prognosis lebih baik daripada DBD• Perdarahan pada DD ringan• Secara klinis perbedaan DD dan DBD dapat diketahui

dengan monitor suhu saat perpindahan fase demam ke fase syok (hari sakit ke 3-5)

PentingMembedakan antara Demam Dengue (DD) dengan

Demam Berdarah Dengue (DBD)

Pemantauan demam pada Demam Dengue

Hari sakit/demam

emp

Time of fever defervescence(Saat suhu reda)

TipsPada Demam Dengue:

setelah suhu reda, klinis & nafsu makan membaik

Nasehat kepada orang tua sebelum pasien dipulangkan

Anak harus istirahat Cukup minum selain air putih dapat diberikan

susu, jus buah, cairan elektrolit, air tajin: ditandai dengan frekuensi bak setiap 4 – 6 jam.

Parasetamol 10mg/kgBB/kali diberikan apabila suhu > 38oC dengan interval 4-6 jam

Hindari pemberian aspirin/NSAID/ibuprofen Berikan kompres hangat

Kapan anak harus segera dibawa kembali ke rumah sakit

Pada saat suhu turun keadaan anak memburuk, Nyeri perut hebat, Muntah terus menerus, Tangan dan kakidingin dan lembab, Letargi atau gelisah/rewel, Anak tampak lemas, Perdarahan (misalnya b.a.b berwarna hitam atau

muntah hitam), Sesak nafas, Tidak buang air kecil lebih dari 4 – 6 jam, Kejang

Pemantauan pada rawat jalan

• Pasien rawat jalan harus kembali berobat setiap hari sampai melewati fase kritis, • pola demam, • jumlah cairan yang masuk dan keluar (misalnya

muntah, buang air kecil),• tanda-tanda perembesan plasma dan perdarahan, • pemeriksaan darah Hb, leukosit, hitung jenis,

hematokrit, dan trombosit

Tata laksana pasien rawat inap

• Tatalaksana DBD• dini, segera dan tepat akan mengurangi morbiditas dan

mortalitas DBD. • terapi yang berlebihan memperberat penyakit

• Pengobatan DBD simtomatis dan suportif • terutama berupa penggantian cairan akibat perembesan

plasma• mencegah timbulnya syok • mengobati syok bila sudah terjadi

Perhatian untuk pasien rawat inap• Pencegahan terjadinya syok

• prognosis jauh lebih baik dibanding bila pasien syok,• bagian yang sangat penting mendeteksi adanya perembesan

plasma

• Awal perembesan plasma • terjadi sekitar saat suhu tubuh turun (time of fever

defervescence).

• Trombositopenia • indikator yang baik untuk mendeteksi perembesan plasma.

• Syok yang berkepanjangan • Pada umumnya karena perdarahan saluran cern

Tata laksana DBD tanpa syok

• Istirahat• Penggantian cairan

• pilihan: cairan kristaloid isotonik ringer laktat atau ringer asetat

• perembesan plasma hebat dan dengan cairan kristaloid tidak berhasi: koloid hiperonkotik (osmolaritas > 300 mOsm/l): dextran 40 atau cairan HES

• bayi <6 bulan : cairan NaCl 0,45%

Tata laksana DBD tanpa syok

• Jumlah cairan• Volume rumatan (maintenance) + dehidrasi 5%

• Pasien dengan obesitas, • penghitungan cairan berdasarkan berat badan

ideal

• Kecepatan pemberian cairan intravena • disesuaikan dengan kondisi klinis dan

laboratorium secara berkala untuk menghindari kelebihan cairan

Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Management. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.

Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok

Pemantauan• Pemantauan selama perawatan

• Tanda-tanda vital: keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan tekanan darah dilakukan setiap 2-4 jam sekali pada pasien tanpa syok dan 1-2 jam sekali pada pasien syok

• muntah, perdarahan, dan “warning signs”• perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awal gejala syok

• Pemeriksaan hematokrit • awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan intravena

(sebagai data dasar), diupayakan dilakukan setiap 4-6 jam sekali

• Pemantauan volume urin• minimal 8-12 jam untuk pasien yang tidak syok• tiap jam untuk syok berkepanjangan atau pada pasien dengan

kelebihan cairan• upayakan jumlah urin 0,5ml/kgBB/jam

Pemeriksaan Penunjang

• Darah perifer lengkap, kadar gula darah, uji fungsi hati, sistem koagulasi sesuai indikasi

• Foto dada posisi right lateral decubitus apabila diperlukan

• Periksa golongan darah pada semua pasien DSS• Atas indikasi: USG, EKG• Pasien risiko tinggi, obesitas, bayi, ibu hamil, ko-

morbid (DM, hipertensi, thalasemia, sindrom nefrotik) pemeriksaan laboratorium atas indikasi

Sindrom Syok Dengue

• Syok hipovolemik akibat perembesan plasma • fase dini, syok kompensasi /compensated shock• fase lanjut , syok dekompensasi/uncompensated

shock

• Prinsip utama pada pengobatan SSD• pemberian cairan yang cepat dengan jumlah yang

adekuat.• segera atasi ko-morbid dan penyulit: hipoglikemi,

gangguan asam basa dan elektrolit

Komposisi komponen tubuh

Anak: air 70-80% Lansia: air 50%Dewasa: air 60%

Lemak20.8%

Protein 17.0%

Sumber: Eastern University. Fluid & electrolyte in infants and young children, 2002

Komposisi Cairan Tubuh

Presentase terhadap berat badan

Presentase terhadap volume cairan tubuh

Jenis Terapi Cairan

Menggantikan kehilangan akut cairan tubuh

Ringer laktatRinger asetatNormal saline

DextranGelatinHES

D5%-NaClD5%-HCO3

AminofuchsinAminoleban, dll

Memelihara keseimbangancairan tubuh & nutrisi

Cairan Koloid

04/18/23

Colloid solutionCharacteristic of various different colloids used for

plasma supportCharacteristic of colloid solution

Initial volume expansion

Duration vol effect (hours)

Adverse effect on coagulation

Allergic potential

Other significant side effect

3% GelatinMW 35.000

60-80 3-4 +/- ++

10% Dextran40MW 40.000

170-180 4-6 ++ + Renal failure

6%Dextran70MW 70.000

100-140 6-8 ++ +

6% HESMW 200,000/0.5

100-140 6-8 + +/-

6% HESMW 400,000

80-100 12-24 ++ +

Wills B. Management of Dengue. In: Dengue, Halstead SB, 2008

Indikasi Pemberian koloid

• Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal 90 menit, dihitung sejak awal syok sebelum dirawat)

• Dosis 10-30 ml/kgbb/jam• Koloid diberikan melalui jalur infus berbeda

dengan cairan rumatan (kristaloid)• 25% kasus DBD syok memerlukan koloid• Perhatikan pemilihan jenis cairan koloid

04/18/23

Sindrom Syok Dengue Terkompensasi

• Berikan oksigen 2-4L/menit• Cek kadar hematokrit

•Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit

Syok teratasiYa

IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam

Tanda vital stabilTurunkan IVFD bertahap

7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Stop IVFDmaksimal 48 jam

setelah syok teratasi

Tidak

Periksa Ht, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (ABCS)

Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia

Ht turunHt naik

Bolus ke-2 dg kristaloid atauKoloid 10-20ml/kg.BB

dalam 10-20 menitPerdarahan

Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20menit, jika syok menetap dianjurkan transfusi

Transfusi darah

Tidak jelas

Tata laksana Syok Dengue Terkompensasi

• Berikan oksigen 2-4 liter per menit• Resusitasi dengan cairan kristaloid isotonik intravena

10 -20 ml/kgBB berupa bolus dalam 10-20 menit. • Periksa dan pantau hematokrit• Apabila syok telah teratasi,

• berikan cairan 10 ml/kg BB/jam selama 1-2 jam• jika sirkulasi stabil jumlah cairan dikurangi secara bertahap

menjadi 7,5-5-3-1,5ml/kgBB/jam. • 24-48 jam pasca resusitasi, cairan intra vena sudah tidak

diperlukan

Jam ke

Jam

Jenis

Ht %

Urin,ml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

10

8

6

4

2

0

6 jam: ….ml

10-5ml/kgBB/jam

5-3ml/kgBB/jam

3-1,5ml/kgBB/jam

1,5ml/kgBB/jam

18 jam: ….ml

12 jam: ….ml

24 jam: ….ml

Kec

epat

an c

aira

n (

ml/

jam

)

Syok

Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam)jam

Nama …………BB…kg Rumatan ……ml/hari=….ml/jam, rumatan+def5%....ml/hari=…ml/jam

Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.

Syok Dengue Terkompensasiapabila syok tidak teratasi

• Apabila syok tidak teratasi, berarti pasien jatuh dalam syok dekompensasi• periksa analisa gas darah, hematokrit, kalsium dan gula

darah yang dapat memperberat syok hipovolemik dikenal sebagai A-B-C-S ( A=asidosis, B=bleeding, C= calcium, S=sugar)

• apabila salah satu atau beberapa kelainan ditemukan, segera lakukan koreksi

Asidosisperiksa analisis gas darah (AGD)

• Asidosis yang berat dapat menimbulkan• eksaserbasi hipotensi • gangguan kontraktilitas otot jantung dan mudah terjadi

aritmia bahkan sampai henti jantung. • menurunkan respons kardiovaskular terhadap katekolamin

• Indikasi pemeriksaan analisis gas darah: syok berkepanjangan ( prolonged shock)

• Asidosis yang tidak segera dikoreksi akan memperberat syok hipovolemik.

Perdarahan

• Perdarahan pada dengue• Nyata: hematom

bekas pengambilan darah, hematemesis dan melena

• Tersembunyi (occult/concealed bleeding) : nyeri perut, selanjutnya feses berwarna hitam

Indikator untuk mendeteksi perdarahan

• Pemeriksaan hematokrit berkala: saat syok, setelah resusitasi cairan, setiap 4-6 jam•hematokrit menurun atau pada pemeriksaan awal hematokrit tidak tinggi & hemodinamik tidak stabil, harus dicurigai perdarahan.

• Transfusi darah•memperbaiki oksigenisasi dan hipoksia jaringan•mengatasi penyebab asidosis •darah segar 10 ml/kg BB atau fresh packed red cell (PRC) 5ml/kg BB

Kalsium

• Kadar kalsium pada DBD• menurun pada setiap pasen DBD, kebanyakan kasus

tidak memberikan gejala• kalsium berperan penting untuk kontraktilitas otot

polos dan otot skeletal• hipokalsemia yang tidak dikoreksi: menimbulkan

insufisiensi kontraktilitas otot jantung, respons terhadap resusitasi cairan tidak sesuai yang diharapkan

• Terapi kalsium glukonat • dosis 1mg/kgBB intravena perlahan-lahan (apabila diperlukan

dapat diulang setiap 6 jam), dosis maksimal 10ml

Hipoglikemia

• Penyebab hipoglikemia• asupan yang rendah akibat nafsu makan yang

menghilang disertai muntah• gangguan fungsi hati, dapat terjadi hiperglikemia

• Hipoglikemi merupakan keadaan darurat medis dan harus segera dikoreksi,

• menimbulkan gangguan kesadaran dan kejang• aritmia bahkan henti jantung

• Pengobatan: larutan glukosa 0.5-1.0 g/kg BB diberikan secara bolus

Resusitasi kedua gagal

• Perhatikan kadar hematokrit • Kadar Ht tetap tinggi atau

meningkat, berikan larutan koloid 10 ml/kgBB dalam waktu 10-20 menit

• berikan pada alur infus yang berbeda dengan kristaloid

• Kadar Ht menurun atau rendah, disertai dengan hemodinamik yang tidak stabil: kemungkinan perdarahan berat, berikan transfusi darah segar atau PRC

Tindak lanjut

• Setelah syok teratasi• Pertahankan cairan 10 ml/kgBB/jam selama 1-2 jam• Ganti larutan kristaloid, dikurangi bertahap menjadi 7,5-5-3-1,5

ml per kgBB/jam• Dalam 24-48 jam setelah syok teratasi, cairan intravena sudah

tidak diperlukan lagi

• Syok berkepanjangan• sesuai tata laksana perdarahan• seringkali diperlukan ventilator dan pemberian obat inotropik

Sindrom Syok Dengue Dekompensasi

• Berikan oksigen 2-4L/menit• Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)

• Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

Syok teratasiYa

IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam

Tanda vital stabilTurunkan IVFD bertahap

7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Stop IVFDmaksimal 48 jam

setelah syok teratasi

Tidak

Evaluasi Ht, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (ABCS)

Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia

Ht turunHt naik

Bolus ke-2 dg kristaloid atauKoloid 10-20ml/kg.BB

dalam 10-20 menitPerdarahan

Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20menit, jika syok menetap dianjurkan transfusi

Transfusi darah

Tidak jelas

Pemantauan SSD

• Pemeriksaan berkala • Tanda vital setiap 15-30 menit, selanjutnya setiap jam

bila fase kritis sudah dilewati• Analisis gas darah, gula darah, kalsium pada saat

masuk rumah sakit terutama pada pasien syok dekompensasi atau syok yang berkepanjangan.

• Hematokrit harus diperiksa saat pemberian cairan resusitasi pertama dan kedua, selanjutnya setiap 4-6 jam

• Produksi urin harus ditampung dan diukur

Perhatian pada Pemantauan SSD

• Perhatian khusus• Bila ditemukan gangguan fungsi organ lain, seperti

ginjal, hati, gangguan pembekuan, jantung, periksa atas indikasi

• Periksa keadaan respirasi (nafas cepat, nafas cuping hidung, retraksi, ronki basah), peninggian tekanan vena jugularis, adanya asites, efusi pleura.

• Perhatian khusus harus diberikan untuk kemungkinan terjadinya edema paru.

Edema paru

• Penyebab edema paru: kelebihan cairan• menimbulkan asidosis, pasien dapat jatuh kembali

ke dalam syok

• Apabila nadi cukup kuat, fungsi ginjal baik • berikan furosemide 0,5 mg i.v dua kali sehari,

jumlah cairan dikurangi menjadi 1-2 ml/kgBB/jam

Expanded dengue syndrome

Gejala klinis tidak lazim(unusual manifestations)

• Ensefalopati• Gagal ginjal• Miokarditis• Ko-morbiditas

Komplikasi pengobatan

• Fluid overload (kelebihan cairan)

• Gangguan respirasi: edema paru, ARDS

• Gangguan elektrolit• Ko-infeksi

Udem otak akibat dari hipoksia

Faktor risiko terjadinya dengue ensefalopati Prolonged shock, Disfungsi hati berat Perdarahan GIT masif, Fluid overload

Profile of Dengue Encephalopathy

Age(years)

SexBW(kg)

Liver/ spleen(cm)

GradeGI bleeding

ComaFluid

overloadAssociate diseases

Referral

1.3 F 81 3/- 4 + + + Diarrheaconvulsion

+

11.7 F 42 2/- 4 + + – - –

13 M 37 2/- 4 + + + ASA +

6 F 132 10/4 4 + + – Thalasemiaconvulsion

+

7 M 20 3/- 4 + + – PneumoniaG6PDdef

+

7 F 191 2/- 4 + + + -  +

2.11 F 21 3/- 4 + + + NSAIDconvulsion

+

Witayathawornwong P, Dengue Bulletin 2004

Masalah Tata laksana Dengue Ensefalopati

Tata laksana DBD/SSD versus Dengue ensefalopati

Dengue versus JE

Tata laksana dengue ensefalopati

• Membebaskan jalan nafas dan pertahankan oksigenasi

• Mencegah tekanan intrakranial meninggi• Mencegah hipoglikemia• Menurunkan produksi amoniak• Pemberian vit K• Koreksi asidosis dan gangguan elektrolit

Tata laksana dengue ensefalopati

• Cairan 4/5 kebutuhan setelah syok teratasi• Cairan rendah Na+, ringer asetat• O2 2-4 liter/menit• Koreksi asidosis/ alkalosis• Diamox atau kortikosteroid (kontra indikasi perdarahan)• Pertahankan gula darah >60mg%• Cegah infeksi sekunder• Neomisin 50mg/kgbb/hari (max 1 g/hari), • Laktulosa 5-10ml, 3-4x/hari • Vit K 3-10 mg, 3 x sehari • Asam amino rantai pendek (aminoleban)• Hindarkan obat yang tidak perlu

Kesimpulan

• Dalam tata laksana diperlukan pengetahuan mengenai perjalanan penyakit infeksi dengue

• Sebagian besar infeksi dengue ringan dan dapat berobat jalan, maka skrining dan monitor anak dengan demam sangatlah penting

• Deteksi dini terjadinya perembesan plasma adalah kunci tata laksana infeksi dengue

• Pemberian cairan segera dan adekuat serta mempertahankan oksigenasi yang baik akan mencegah perdarahan yang sulit diatasi