Tata LaksanaJangka Panjang Asma

Kekeliruan yang sering terjadi pada tata laksana asma (termasuk pada anak) adalah dokter sering hanya terfokus pada penanganan serangan akut. Menurut GINA, keberhasilan tata laksana asma pada anak tidak hanya dalam hal mengatasi serangan akut saja (tata laksana jangka pendek), tetapi juga pada aspek pencegahan muncul atau berulangnya serangan, yang disebut juga tata laksana jangka panjang.

Dalam menentukan tata laksana jangka panjang untuk penyandang asma, dibutuhkan penilaian yang seksama terhadap derajat penyakit asma, serta keuntungan dan kerugian pengobatan. Keberhasilan dapat dicapai melalui komitmen yang tinggi terhadap kepatuhan strategi pengobatan oleh keluarga, dokter, dan pengawas lainnya seperti guru. Bagaimanapun, pengobatan bersifat individual, keadaan ideal yang akan dicapai berbeda pada setiap anak. Pemilihan obat dan penentuan dosis yang sesuai tergantung dari respons anak yang bersangkutan. Tidak kalah pentingnya adalah kontrol terhadap faktor pencetus munculnya serangan asma.

DiagnosisKlasifikasi derajat penyakit asma pada anak terdiri dari: (1) Asma Episodik Jarang, (2) Asma Episodik Sering, (3) Asma Persisten Rincian derajat selengkapnya dapat dilihat pada tabel dalam lampiran

Anamnesis- Sejak kapan/usia berapa diketahui pertama kali menderita asma, jika perlu ditanyakan siapa yang mendiagnosis saat itu.- Gejala batuk kronik berulang, dengan ciri khas sering terjadi dini hari, atau berhubungan dengan faktor pencetus.- Identifikasi frekuensi serangan akut (napas berbunyi menciut) dalam 3 bulan terakhir, lama setiap kali serangan, dan bagaimana gejala di antara serangan.- Tentukan pengaruh serangan terhadap kualitas tidur dan aktivitas.- Identifikasi kembali langkah-langkah penghindaran terhadap faktor pencetus, seperti alergen makanan, lingkungan, dan lain-lain.- Riwayat dan gejala penyakit atopi lain (rinitis, dermatitis atopi) pada pasien dan keluarga.- Identifikasi gejala penyakit lain yang mungkin sebagai penyulit, seperti sinusitis, GER, dan lain- lain.- Riwayat tumbuh kembang.

Pemeriksaan Fisis- Berbagai tanda atau manifestasi alergi (allergic shiners) seperti geographic tongue atau dermatitis atopi dapat ditemukan.Tanda lain yang dapat dijumpai adalah bercak hitam di kulit seperti bekas gigitan nyamuk.- Pada saat tidak dalam serangan akut, pemeriksaan fisis toraks dapat menunjukkan bentuk dada barrel chest, dan ronki basah kasar (lendir) pada auskultasi- Pada saat serangan dapat dijumpai takipneu, dispnea, respiratory effort dengan komponen ekspirasi yang lebih menonjol.- Tanda sinusitis seperti nyeri ketok pada daerah infra orbita.

Pemeriksaan Penunjang- Uji fungsi paru dengan spirometri dapat dilakukan di luar serangan. Indikator yang dinilai adalah PEF/FEV1 dan variabilitas. Pemeriksaan dilakukan sebelum dan sesudah terapi medikamentosa jangka panjang.- Selain pemeriksaan di atas, pemeriksaan imunoglobulin E (IgE) dan eosinofil total dalam darah dapat membantu penegakkan diagnosis asma. Peningkatan kadar IgE dan eosinofil total umum dijumpai pada pasien asma.- Pemeriksaan foto sinus jika diperlukan.- Pemeriksaan pH lambung jika diperlukan.- Skin Prick Test dan uji Tuberkulin jika diperlukan.

Tata LaksanaPrinsip Umum- Penyamaan persepsi dan membangun komitmen dengan orangtua.- Obat pengendali diberikan terus-menerus tanpa melihat ada/tidaknya serangan selama periode waktu yang direncanakan.- Sebelum menaikkan atau menurunkan dosis obat, jangan lupa evaluasi berkala tentang penghindaran terhadap faktor pencetus.- Identifikasi faktor penyulit yang mungkin muncul selama terapi medikamentosa.- Evaluasi berkala tentang cara pemakaian obat.- Catat frekuensi serangan akut yang muncul selama terapi jangka panjang dilakukan.

Terapi MedikamentosaObat yang dipakai adalah kelompok obat pengendali, dengan berbagai bentuk sediaandan dosis (tabel terlampir).

- Asma Episodik Jarang - Hanya butuh obat reliever (pereda) saja (2-agonis, Teofilin, dll), yang diberikan saat dalam serangan saja (lebih lengkap lihat tata laksana asma jangka pendek atau akut). - Tidak perlu diberi obat pengendali. - Jika pemakaian 2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu (tanpa menghitung penggunaan pra-aktivitas fisik) atau serangan sedang/berat muncul >1x/bulan, maka tata laksana diperlakukan sebagai asma episodik sering (lihat algoritma).

- Asma Episodik Sering - Steroid hirupan dimulai dengan dosis rendah - usia 12 tahun: Budesonide 200-400 g (100-200 g Flutikason) - Evaluasi setelah 6-8 minggu (klinis dan uji fungsi paru) maksimal 8 -12 minggu; - jika respons buruk, naikkan bertahap dosis steroid hirupan dengan dosis menengah sampai 400 g (step up) - jika respons baik, turunkan dosis steroid hirupan, dan jika perlu hentikan (step down)

- Asma Persisten Terdapat 2 alternatif: - Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan salah satu obat, yaitu: - LABA (long acting 2-agonist): Prokaterol, Bambuterol, Salmeterol, atau - Teofilin lepas lambat (teophilline slow release/TSR), atau - Anti Leucotrien Receptor (ALTR) : Zafirlukas, Montelukas - Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis medium yaitu: - usia < 12 tahun: Budesonide 200-400 g (100-200 g Flutikason) - usia > 12 tahun: Budesonide 400-600 g (200-300 g Flutikason) Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu (maksimal 8-12 minggu).

Jika masih terdapat gejala/serangan asma, maka langkah berikutnya memakai salahsatu dari 2 alternatif selanjutnya, yaitu:- Steroid hirupan tetap dalam dosis medium ditambah salah satu obat : LABA, TSR, atau ALTR- Meningkatkan dosis steroid hirupan menjadi dosis tinggi : - Usia < 12 tahun : Budesonide > 400 g/hr (>200 g/hr Flutikason) - Usia > 12 tahun : Budesonide > 600 g/hr (>300 g/hr Flutikason)Evaluasi kembali setelah 6-8 minggu (maksimal 8-12 minggu)

Jika dosis steroid hirupan telah mencapai >800 g/hr, namun respon tetap buruk, maka dipakai cara pengobatan terakhir yaitu : Steroid Oral.

Terapi Suportif- Fisioterapi pada keadaaan atelektasis- Atasi penyakit penyerta (komorbid): sinusitis dan rinitis alergi konsultasi ke bagian THT dan gastroesofageal refluks (GER) konsultasi ke sub Bagian Gastroenterologi Anak- Konsultasi psikologis ke Psikolog atau Psikiater Anak

Tindakan Prevensi dan Kontrol lingkungan- Identifikasi segera bayi yang lahir dari ibu atau ayah dengan riwayat atopi.- Beri air susu ibu (ASI) ekslusif sampai 6 bulan.- Hindarkan makanan ibu menyusui yang berpotensi alergenik.- Jika perlu tambahan susu formula (SF), berilah SF yang bersifat hipoalergenik.- Pengendalian lingkungan: hindarkan asap rokok, asap obat nyamuk, perabotan rumah tangga yang berpotensi menyimpan debu rumah, memperbaiki ventilasi ruangan, mengurangi kelembaban kamar anak, dll.

Kepustakaan1. Leefant C, Khaltaev N. Global initiative for asthma. NHLBI/WHO Workshop Report 2002.2. UKK Pulmonologi PP IDAI. Pedoman nasional asma anak. Indonesian Pediatric Respiratory Meeting I:Focus on Asthma, Jakarta, 2003.3. Warner JO, Naspitz CK, Cropp GJA. Third international pediatric consensus statement on themanagement of childhood asthma. Pediatr Pulmonol. 1998: 25:1-17.4. Konig P. Evidence for benefits of early intervention with non-steroidal drugs in asthma. Pediatr Pulmonol. 1997; 15: 34-9.5. Van der Molen T, Kerstjens HAM. Starting inhaled corticosteroids in asthma: when, how high, and how long. Eur Respir J. 2000; 15:3-4.6. Tasche MJA, Uijen JHJM, Bernsen RMD, de Jongste JC, van der Wouden JC. Inhaled disodium cromoglucate (DSCG) as maintenance therapy in children with asthma: a systematic review. Thorax.2000; 55:913-20.7. WHO. Allergic rhinitis and its impacts in asthma. Management ARIA. Geneva: WHO 2001.8. Barry PW, Fouroux B, Pederson S, OCallaghan C. Nebulizers in childhood. Eur Respir Rev. 2000; 10:527-35.9. Leff JA, Busse WW, Pearlman D. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise induced bronchoconstriction. N Eng J Med. 1998; 339: 147-52.10. Pauwels. RA , Lofdahl CG, Postma DSl. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. N Engl J Med. 1997; 337: 1405-11.11. Tal A, Simon G, Vermulen JH, Petru V, CObos N, Everald ML, et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler versus inhaled corticosteroids alone in the treatment of asthma. Pediatr Pulmonol. 2002; 34:342-50.12. Palmqvist M, Arvidson P, Beckman O, Peterson S, Lotvall J. Onset of bronchodilatation of budesonide/formoterol vs salmeterol/fluticasone in single inhalers. Pulmonary Pharmacol Ther. 2001; 14:29-34.13. Gershman NH, Wong HH, Liu JT, Fahy JV. Low-dose and high-dose fluticasone propionate in asthma: effects during and after treatment. Eur Respir J. 2000; 15:11-6.14. Barnes N. Specific problems: steroid-induced side effects. Dalam: OByrne PM, Thomson NC, penyunting. Manual of Asthma management. Edisi ke-2. London: WB Saunders 2001. H.577-87.15. Loftus BG, Price JF. Long-term placebo-controlled trial of ketotifen in the management of preschool children with astma. J Allergy Clin Immunol. 1997; 79:350-5.16. Becher AB. Is primary prevention of asthma possible? Pediatr Pulmonol. 2000; 30:63-72.17. Martinez FD. Links between pediatric and adult asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001;107: S449-55.

Tabel 1. Derajat Penyakit Asma pada Anak menurut PNAA 2004Parameter klinis,fungsi paru,LaboratoriumRinganSedangBeratAncamanhenti napas

Sesak (breathless)BerjalanBayi: menangiskerasBerbicaraBayi:- tangis pendek danlemah- kesulitanmenyusu/makanIstirahatBayi:- tidak mauminum/ makan

PosisiBisa berbaringLebih suka dudukDuduk bertopanglengan

BicaraKalimatPenggal kalimatKata-kata

KesadaranMungkin irritableBiasanya irritableBiasanya irritableKebingungan

SianosisTidak adaTidak adaAdaNyata

MengiSedang, seringhanya pada akhirekspirasiNyaring,sepanjang ekspirasi+ inspirasiSangat nyaring,terdengar tanpastetoskopSulit/tidakterdengar

Penggunaan ototbantu respiratorikBiasanya tidakBiasanya ya YaGerakanparadokstorakoabdominal

RetraksiDangkal,retraksi interkostalSedang,ditambah retraksisuprasternalDalam,ditambah napascuping hidungDangkal / hilang

Laju napas TakipneaTakipneaTakipneaBradipnea

Pedoman nilai baku laju napas pada anak sadar:UsiaFrekuensi napas normal< 2 bulan < 60 / menit2-12 bulan < 50 / menit1-5 tahun < 40 / menit6-8 tahun < 30 / menitLaju nadiNormalTakikardiTakikardiBradikardi

Pedoman nilai baku laju nadi pada anak:Usia Laju nadi normal2-12 bulan < 160 / mnt1-2 tahun < 120 / mnt3-8 tahun < 110 / mntPulsus paradoksus(pemeriksaannyatidak praktis)Tidak ada< 10 mmHgAda10-20 mmHgAda> 20 mmHgTidak ada,tandakelelahan ototnapas

PEFR atau FEV1 (%nilai prediksi / % nilaiterbaik)- pra-bronkodilator- pasca-bronkodilator> 60%> 80%40-60%60-80%< 40%< 60%,respons < 2 jam

SaO2 %> 95%91-95%< 90%

PaO2Normal (biasanyatidak perlu diperiksa)> 60 mmHg< 60 mmHg

PaCO2< 45 mmHg< 45 mmHg> 45 mmHg