Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Deanna Ceputri / 406117039

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Deanna Ceputri / 406117039

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama

: Ny TKSUmur

: 57 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat / Tanggal Lahir: 10 Januari 1956

Pendidikan

: SMA

Agama

: Buddha

Suku/Bangsa

: Chinese

Status Pernikahan

: Janda / Cerai

Pekerjaan

: Karyawan toko

Alamat

: Jl. Griya Caritik Blok J 1/1

Tanggal masuk RS

:

9 Mei 2000 (RS Dharma Graha Ciganjur)

21 Januari 2001 (RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong)Riwayat Perawatan:Sejak tahun Juni 1981, pasien mulai menunjukan adanya gejala seperti sedang tertawa sendiri, berbicara sendiri, dan rutin kontrol ke poliklinik dr. R, Sp. KJ. Namun tidak ada perbaikan. Tidak ada keterangan mengenai obat apa saja yang diberikan pada saat itu. Karena tidak ada perbaikan, lalu pasien pindah berobat ke psikiatri dr. Y, Sp. KJ di RSPAD Gatot Soebroto. Tidak ada keterangan mengenai obat apa saja yang diberikan pada saat itu.

Setelah cukup lama melakukan kontrol, pasien diberikan surat rujukan untuk dirawat di RS Dharma Graha Ciganjur karena keluarga pasien mengaku tidak sanggup mengatasi penyakit pasien, dan pasien menunjukan gejala gelisah, bingung, emosi naik turun, tegang, pikiran kacau, berbicara sendiri, agresif, tidak percaya lingkungan, menarik diri, dan cenderung diam jika diajak berkomunikasi. Atas saran rujukan dari dr. Y, Sp. KJ, pada tanggal 9 Mei 2000 pasien dibawa ke RS Dhama Graha Ciganjur dan pada tanggal 21 Januari 2001 pasien dipindahkan ke RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong. II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesa: Tanggal, 17 Desember 2013 pukul 08.45 di Pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong Tanggal , 20 Desember 2013 pukul 08.45 di Pendopo RS Khusus Jiwa Dhama Graha Serpong

Tanggal 28 Desember 2013, pukul 09.00 di Lapangan basket RS Khusus Jiwa Dharma Graha SerpongAlloanamnesa: Tanggal 28 Desember 2013, pukul 11.00 WIB melalui catatan medis dan keterangan perawatA. KELUHAN UTAMA:Pasien dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha dengan alasan suka tertawa sendiri, bicara sendiri, gelisah, bingung, menarik diri dari lingkungan, tidak percaya dengan lingkungan dan emosi naik turun, agresif.B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:Alloanamnesa:

Menurut keterangan perawat dan catatan medis, pasien, seorang perempuan, dibawa ke RS Khusus Jiwa Dhama Graha karena pasien suka berbicara, tertawa sendiri, bingung, dan menarik diri dari lingkungan. Keluhan ini sudah mulai muncul sejak 31 tahun yang lalu (tahun 1981). Awalnya pasien sering tertawa dan berbicara sendiri, keluarga akhirnya sempat membawa pasien ke beberapa psikiatri, sampai akhirnya dirujuk oleh salah satu dokter untuk dirawat ke RS karena keluarga sudah tidak sanggup mengurus pasien, dan mengikuti saran dokter. Onset gejala dan sifat gejala pada saat itu tidak diketahui detail oleh karena pihak keluarga tidak dapat dihubungi. Pasien mengaku mendengar suara-suara yang mengajak pasien untuk berkomunikasi. Pasien juga curiga terhadap lingkungan, menarik diri, gelisah, bingung, emosi pasien labil. Pada pasien juga didapatkan proses pikir kacau, kesadaran akan penyakitnya inadekuat. Wajah pasien juga didapatkan tampak gelisah, bingung, tegang.

Selama perawatan (data berasal dari rekam medis):

Pada tanggal 20/4-2004 pasien ditemukan sedang berjalan dilingkungan RS dalam kondisi telanjang.

Pada tanggal 23/11-2004 pasien mengaku memiliki suami bernama Wang Lai, Ahan, dan Onoy.

Tanggal 11/9-2005, pasien merasa ada yang mengajak pasien jalan-jalan, dan pasien akhirnya membereskan barang-barangnya.

Pada tanggal 24/11 - 2007 pasien juga sempat mengaku bahwa ia telah membeli RS ini dengan harga 6 trilyun, pasien juga mengaku bahwa ayah pasien adalah seorang presiden Thiongkok. Pada tanggal 10/02 2008 pasien mengalami gelisah, tegang, dan kacau kembali, serta menolak untuk masuk kamar. Pada tanggal 11/08 2010 pasien mulai cukup tenang, emosi labil, kooperatif, dan komunikasi verbal mulai terarah. Pada tanggal 16/10 2011 pasien memiliki emosi labil yang mulai terkendali, kontak adekuat, verbal terarah, cukup kooperatif, menyatakan keinginan untuk dijenguk oleh keluarga, bersosialisasi, dan mau mengikuti kegiatan yang diadakan RS, namun masih berbicara dan tertawa sendiri, Dalam perawatan 11 tahun, kondisi psikiatri pasien sering mengalami naik turun. Pada saat ini pasien terlihat lebih tenang, emosi terkendali, tidak menarik diri dari lingkungan, mau diajak berkomunikasi, mengikuti kegiatan yang diadakan di RS, namun pasien masih sering berbicara sendiri dan tertawa sendiri, serta masih mengaku dapat berkomunikasi dengan keluarga , terutama suami dan anaknya melalui suara-suara yang didengarnya. Saat ini pasien mendapatkan pengobatan: Triheksifenidil HCl (Hexymer) 2x2 mg dan Risperidon (Persidal) 2x2 mg, Zolpidem (Zolta) 1x10 mg.Autoanamnesa:

Pasien mengatakan dirinya dibawa ke RS Dharma Graha diantar oleh kakaknya untuk mengobati sakit kepala. Pasien tidak ingat sejak kapan sakit kepala dirasakan. Sakit kepala dirasakan seperti digores-gores terutama pada bagian belakang kepalanya. Sakit kepala dirasakan awalnya pada saat pasien makan ikan gepeng dan pasien merasa semakin memburuk apabila bersandar ke alas yang keras, namun dirasakan membaik apabila kepala di letakan diatas bantal. Sakit kepala ini mengganggu aktivitas dan tidur. Menurut keterangan pasien, tidak didapatkan benjolan, luka, memar, dan tidak terdapat riwayat jatuh, terbentur, terpukul. Selain sakit kepala, pasien juga yakin mempunyai penyakit tali pusat atau ari-ari. Pasien percaya bahwa penyakit ini disebabkan karena dahulu saat dia melahirkan anaknya, ia tidak ditemani oleh ibunya, sehingga menyebabkan tali pusatnya bergerak keatas, namun pasien tidak menjelaskan ke bagian apa tali pusat itu bergerak. Pasien juga terkadang masih mendengar suara-suara melalui kedua telinganya. Suara-suara tersebut merupakan suara jangkrik yang muncul sejak 16 tahun yang lalu. Suaranya sifatnya hilang timbul dan terkadang terdengar semakin keras sehingga mengganggu istirahat pasien. Pasien mempunyai keyakinan bahwa dia dapat berkomunikasi dengan anak dan suaminya melalui pikiran. Dimana isi pikiran pasien dapat dikirimkan ke pikiran anak dan suaminya, dan apa yang dipikirkan oleh anak dan suaminya dapat dimasukan ke pikiran pasien, sehingga ia, anak dan suaminya saling memahami. Pasien mengatakan bahwa sudah menikah 3 kali yaitu dengan Ayung, Oruru dan Akiong dan dia sudah bercerai dengan Ayung dan Akiong, sedangkan kehidupan pernikahannya dengan Oruru merupakan pernikahan yang bahagia, walaupun terkadang muncul konflik, namun dapat diselesaikan dengan baik. Pasien juga mengaku bahwa RS Khusus Jiwa Dharma Graha dibangun olehnya dan pasien juga mambangun rumah sakit sejenis ini di Cidere. C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Keluarga pasien mengaku bahwa gejala ini pertama kali muncul pada tahun 1981, dan secara perlahan-lahan pasien mulai tidak mau bersosialisasi, menarik diri, gelisah, berbicara sendiri, dan emosi labil.

2. Riwayat Zat PsikoaktifMenurut pasien, perawat dan catatan medis, pasien tidak pernah menggunakan zat-zat psikoaktif. Namun pasien pernah terlihat satu kali merokok saat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong pada 23 Juni 2011.3. Kondisi Medis Umum

Menurut status medis RS Khusus Jiwa Dharma Graha, perawat, dan pasien, tidak pernah ditemukan riwayat trauma kepala, kejang. Pasien pernah mengalami riwayat:

Hipertensi grade 2 (tahun 2000)

Clavus (tahun 2004)

Bronchitis akut (tahun 2011)

Mialgia (tahun 2011)

Cephalgia (tahun 2011)

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. MASA PRENATAL DAN PERINATALPasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya. Selama kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan, dan lahir spontan.

B. MASA KANAK-KANAK AWAL (0-3 TAHUN)Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.C. MASA KANAK-KANAK PERTENGAHAN (4-11 TAHUN)Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Perkembangan, perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan usianya. Pasien dapat bergaul dengan teman seusianya secara normal.

D. MASA KANAK-KANAK AKHIR (PUBERTAS REMAJA)Pasien cukup banyak teman di sekolah, dan bukan menjadi ketua dalam kelompoknya. Pasien jarang jalan-jalan atau bertemu temannya diluar jam sekolah, dikarenakan pasien harus membantu orangtuanya menjaga toko. Pasien tidak pernah tinggal kelas.

E. RIWAYAT MASA DEWASA

1. Riwayat Pendidikan

Pasien menamatkan pendidikan SD di sebuah SD Tionghoa di Jakarta, SMP Tionghoa, dan SMA khusus putri di Jakarta. Pada saat sekolah pasien memiliki cukup banyak teman, namun jarang keluar bersama dengan teman-temannya dikarenakan harus membantu menjaga toko milik orangtuanya. Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. 2. Riwayat Pekerjaan

Pasien setelah menamatkan SMA, hanya bekerja membantu orangtua di bengkel variasi dan toko onderdil motor. Setelah menikah, pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan membantu suami di toko onderdil motor.3. Riwayat Pernikahan

Pasien menikah satu kali dengan seorang pria yang dikenalkan oleh keluarganya. Setelah setahun berkenalan dengan pria tersebut, pasien memutuskan untuk menikah, namun pasien tidak ingat kapan tepatnya pasien menikah. Lima tahun menjalankan hidup berumah tangga, pasien dikaruniakan seorang anak perempuan yang diberi nama Y. Ketika anaknya berumur 17 tahun, karena alasan yang tidak dijelaskan pasien cerai dengan suaminya. Saat itu pasien berusia 40 tahun. 4. Riwayat Agama

Pasien memeluk agama Buddha sejak kecil. Pasien juga rutin melakukan sembahyang dan mengunjungi kelenteng pada saat-saat tertentu, seperti hari perayaan keagamaan, dan ketika pasien sedang menghadapi masalah. Pasien merasa nyaman ketika melakukan kegiatan keagamaan tersebut. Namun sejak masuk RS, pasien tidak pernah menjalankan aktivitas keagamannya lagi, karena menurut pasien kegiataan keagamaan tidak dilaksanakan di RS. 5. Riwayat Psikoseksual

Pasien mengaku pertama kali melakukan hubungan seksual dengan suaminya setelah melangsungkan pernikahan. Riwayat tertarik terhadap sesama jenis disangkal. Pasien mengaku tidak ada masalah dalam riwayat psikoseksualnya.

6. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib.

7. Aktivitas Sosial

Pasien jarang mengikuti kegiatan di lingkungan rumahnya dan jarang berpergian bersama teman-temannya karena lebih sering menghabiskan waktu sehari-harinya dengan menjaga toko dan mengurus keluarga.8. Riwayat Keluarga

GENOGRAM

KETERANGAN:

Wanita

Wanita, Gangguan Jiwa, Pasien

Laki-laki

Penanda

riwayat perceraian9. Situasi Kehidupan Sekarang

Sebelum berpisah dengan suaminya, pasien tinggal serumah dengan mertua, suami dan seorang anaknya. Pasien sehari-hari menghabiskan waktunya untuk menjaga toko dan mengurus rumah tangga. Pemenuhan kebutuhan rumah tangga diperoleh dari hasil kerja suaminya, dan hasil penjualan toko. Namun setelah berpisah dengan suaminya, pasien tinggal dirumah orangtuanya. Biaya pengobatan saat ini ditanggung oleh saudara-saudara kandung pasien.

10. Persepsi Tentang Diri dan Lingkungannya

Pasien tidak sadar akan penyakit kejiwaan yang dialaminya, namun pasien sadar bahwa saat ini dia berada di RS karena sedang dalam masa perawatan sakit kepala dan sakit tali pusat yang dideritanya. Menurut pasien RS ini merupakan RS umum yang menerima semua pasien dengan berbagai macam penyakit, seperti penyakit empedu, penyakit hati, penyakit ginjal, penyakit jiwa, dan lainnya. Pasien mengaku bisa beradaptasi dengan lingkungan dan penghuni RS yang lain. 11. Mimpi, Fantasi, dan Nilai-Nilai

Pasien sering bermimpi ketika tidur, namun sebagian besar pasien lupa akan mimpi yang dialaminya. Pada saat ini pasien sering mempunyai khayalan dan fantasi tentang masa depan bahwa setelah keluar dari RS, pasien akan melanjutkan berdagang yaitu menjual alat-alat variasi mobil dan motor.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien seorang wanita berusia 57 tahun, dengan penampilan sesuai usianya, perawakan sedang dengan tinggi badan 160 cm, berkulit putih, rambut panjang beruban terikat dan tersisir cukup rapi. Cara berpakaian sederhana, menggunakan kaos oblong berwarna biru, dengan celana berwarna hitam. Perawatan diri cukup baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, antara pasien dan pemeriksa, terdapat kontak mata, perilaku dalam batas normal. Aktivitas motorik dalam batas normal, tidak terdapat perlambatan psikomotor dan aktivitas tanpa tujuan.3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif, bersahabat, tidak bersikap defensif. B. MOOD DAN AFEK

1. Mood

: eutimia2. Afek

: luas

3. Keserasian: serasi

C. BICARA

Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan, volume suara kecil dengan artikulasi yang kurang jelas, dan isi pembicaraan dapat dimengerti.D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi audiotorik: Ada

2. Halusinasi visual: tidak ada (namun ada riwayat halusinasi visual (+) tahun 2000, informasi detail mengenai halusinasi visual tidak tercantum pada rekam medis)

3. Ilusi

: Tidak ada

4. Depersonalisasi: Tidak ada

5. Derealisasi

: Tidak ada

6. Halusinasi Taktil: Tidak adaE. PIKIRAN

1. Proses pikir:

Produktivitas

: cukup

Kontinuitas pikiran

: cukup Hendaya bahasa

: tidak ada

2. Isi pikir

:

Waham

: thought insertion dan withdrawal,

waham kebesaran, waham bizarre Gagasan bunuh diri / membunuh: tidak ada

Fobia

: tidak ada

Obsesi dan kompulsi

: tidak ada

Preokupasi

: tidak ada

Kemiskinan isi

: tidak ada

Ideas of reference

: tidak ada3. Bentuk Pikir:

Asosiasi longgar

: tidak ada Ambivalensi

: tidak ada

Ekolalia

: tidak ada

Flight of ideas

: tidak ada

Inkoherensi

: tidak ada

Verbigerasi

tidak ada

Perseverasi

: tidak adaF. SENSORI DAN KOGNITIF Taraf kesadaran dan kesiagaan: compos mentis, kesiagaan baik

Orientasi:

Waktu: baik, pasien dapat membedakan pagi, siang, malam, mengetahui tanggal bulan dan hari

Tempat: baik, pasien dapat menyebutkan tempat dimana pasien dirawat

Orang: baik, pasien mengenali pasien-pasien yang ada di RS, terutama teman-teman sekamarnya Daya Ingat:

Jangka panjang: kurang baik, pasien tidak mengingat tanggal lahir, kapan dan dimana pasien menikah, dan jumlah saudara kandung, serta dimana pasien bersekolah. Jangka sedang: kurang baik, pasien tidak mampu mengingat kegiatan yang dilakukan 1-2 bulan yang lalu. Jangka pendek: kurang baik, tidak mampu mengingat menu makan malam satu hari yang lalu

Jangka segera: kurang baik, tidak mampu mengulang 6 angka yang baru saja diucapkan oleh pemeriksa Konsentrasi dan Perhatian: baik, dapat melakukan pengurangan 10 dikurangi 2 dan seterusnya , serta dapat mengeja huruf dari sebuah kata. Kemampuan membaca dan menulis: baik, pasien dapat membaca tulisan tertera di buku dan dapat menuliskan nama pasien. Kemampuan visuospasial: baik, karena dapat menempatkan angka-angka di jam secara benar. Pikiran abstrak: kurang baik, karena pasien tidak dapat mengartikan peribahasa tong kosong nyaring bunyinya. Intelegensi dan kemampuan informasi: kurang baik, karena pasien salah menyebutkan ibukota Indonesia, nama presiden Indonesia.G. KEMAMPUAN MENGENDALIKAN IMPULSPasien dapat mengendalikan emosinya selama wawancara dan berperilaku sopan.

H. DAYA NILAI DAN TILIKAN

1. Daya Nilai

Daya Nilai Realita

:

Discriminitive insight

: terganggu Discriminative judgement: terganggu Kesadaran

: compos mentis

Daya Nilai Sosial

: baik2. Tilikan

Insight terganggu, insight derajat 1, pasien menyangkal mempunyai penyakit psikiatri, namun ia merasa mempunyai penyakit yang lain (penyakit tali pusat dan nyeri kepala).I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / REABILITASSecara umum pasien dapat dipercaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. STATUS INTERNIS

Keadaan umum: baik

Kesadaran

: compos mentis

Keadaan gizi: baik

Nadi

: 76x/menit

Tekanan Darah: 120/70 mmHg Berat badan: 58 kg

Tinggi badan: 160 cm (IMT: 22, 65 = normal)B. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut beruban, tidak mudah dicabut

Mata

: sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+ Hidung: bentuk normal, tidak ada sekret

Telinga: bentuk normal, tidak ada sekret Mulut

: bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada sariawan, tidak ada luka Jantung:

Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat angkat

Perkusi: batas jantung dalam batas normal Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada gallop & murmur

Paru-Paru:

Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi

: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen:

Inspeksi: tampak datar, tidak tampak luka

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran

Perkusi: timpani pada ke empat kuadran

Auskultasi: bising usus dalam batas normal

Extremitas

: tidak ada edema, tidak ada deformitas pada extremitas atas dan bawahC. STATUS NEUROLOGIS

Tanda rangsang meningeal: (-)

Peningkatan TIK

: (-)

Nervus cranialis

: dalam batas normal

Pupil

: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+

Sensorik

: baik

Motorik

: baik

Fungsi serebelum & koordinasi: baik

Refleks patologis

: -/-

Refleks fisiologis

: +/+D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Pemeriksaan Kimia Darah 27/2-2006

KIMIA DARAHHASILNILAI RUJUKANINTERPRETASI

SGOT12 U/L< 32 U/LDalam batas normal

SGPT8 U/L< 31 U/LDalam batas normal

Hasil Pemeriksaan Fungsi Ginjal 17/10-2006

PEMERIKSAAN FUNGSI GINJALHASILNILAI RUJUKANINTERPRETASI

Ureum23 mg/dL13 43 mg/dLDalam batas normal

Kreatinin0.7 mg/dL0.5 0.9 mg/dLDalam batas normal

4-12-12PemeriksaanHasilInterpretasi

Hemoglobin12,4 g/dLNormal

Hematokrit37,5%Normal

SGOT17 U/LNormal

SGPT30 U/LNormal

19-12-12

PemeriksaanHasilInterpretasi

Amilase Pankreatik83 U/LMeningkat

Amilase132 U/LMeningkat

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang wanita berumur 57 tahun, agama Buddha, suku bangsa Chinese, sudah menikah namun telah bercerai dengan suami, serta dikaruniai satu orang anak. Pendidikan terakhir SMA. Pertama kali pasien menunjukan gejala gangguan jiwa seperti suka tertawa sendiri, bicara sendiri, gelisah, bingung, menarik diri dari lingkungan, tidak percaya dengan lingkungan dan emosi naik turun, agresif pada tahun 1981. Kemudian, pada tanggal 9 Mei 2000, pasien dirawat di RS Jiwa Dharma Graha Ciganjur yang disebabkan karena keluhan diatas semakin menonjol, dan keluarga mengaku tidak dapat mengatasi penyakit pasien. Kemudian pasien dipindahkan tanggal 21 Januari 2001 ke RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong.

Dari hasil anamnesis didapatkan gejala-gejala bermakna seperti halusinasi audiotorik yang saat ini masih ada, dimana pasien sering mendengarkan suara melalui kedua telinga pasien seperti suara jangkrik.Kemudian didapatkan pula waham kebesaran, dimana pasien merasa bahwa ia merupakan pemilik RSKJ Dharma Graha di Cidere. Pasien juga mengaku ia dapat berkomunikasi melalui pikiran dengan anak dan suaminya, dimana pikiran anak dan suaminya dapat masuk kedalam pikiran pasien (thought insertion). Pasien juga memiliki waham bizarre dimana pasien yakin bahwa tali pusarnya naik keatas. Dari pemeriksaan status mental didapatkan seorang wanita berpenampilan sesuai usianya, berperawakan sedang, berkulit putih, rambut beruban, muka berbentuk oval. Perawatan diri baik. Perilaku dan aktivitas motorik dalam batas normal. Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa, mood eutima, afek luas, dan terdapat keserasian. Pembicaraan spontan, menjawab pertanyaan dengan volume kecil dan artikulasi kurang jelas, namun isi pembicaraan masih dapat dimengerti.

Ditemukan gangguan persepsi berupa halusinasi audiotorik, proses pikir baik, pada isi pikir terdapat waham kebesaran, bizarre, dan thought insertion. Pada pemeriksaan sensori dan kognitif didapatkan kesadaran dan kesiagaan baik, orientasi baik, daya ingat jangka panjang, pendek, sedang, dan segera kurang baik, konsentrasi dan perhatian baik, kemampuan baca dan tulis baik, kemampuan visuospasial baik, pikiran abstrak kurang baik, intelegensi dan kemampuan informasi kurang baik. Daya nilai terganggu, pasien berada pada insight 1. Secara umum pasien dapat dipercaya.Dari hasil pemeriksaan internis dan penunjang yang ada tidak ditemukan kelainan yang mengarah ke gangguan mental organik, termasuk gangguan mental simptomatik, ataupun gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat. VI. FORMULA DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perilaku dan alam pikir yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan mental.

AKSIS I (Gangguan Mental):

Dengan adanya daya nilai realita terganggu, kebiasaan sehari-hari terganggu, lingkungan mengeluh, adanya gejala psikopatologi, maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu psikosis.

Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit pasien tidak pernah menderita penyakit yang secara fisiologis mengganggu fungsi otak. Kesadaran compos mentis, orientasi baik, tanda rangsang meningeal (-), kemunduran intelektual (-), dan tidak terdapat penggunaan zat psikoaktif; Maka dapat disimpulkan bahwa pasien tidak menderita suatu gangguan mental organik serta tidak menderita suatu gangguan mental dan gangguan perilaku akibat zat psikoaktif.

Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari alloanamnesa dan autoanamnesa serta observasi didapatkan:

Thought of insertion dan withdrawal Waham kebesaran

Waham bizare Halusinasi auditorik berupa suara jangkrik dari kedua telinganya Gejala berlangsung lebih dari 1 bulan

Maka dapat disimpulkan pasien menderita skizofrenia.

Berdasarkan adanya gejala waham dan halusinasi yang menonjol hampir setiap harinya, disimpulkan pasien mengalami gejala Skizofrenia paranoid.AKSIS II (Gangguan Kepribadian):

Ditemukan adanya ciri kepribadian Skizoid, berupa:

Kurang mampu untuk mengekspresikan kemarahan terhadap orang lain, Memilih aktivitas yang dilakukan sendiri,

Tidak punya teman dekat untuk menjalin hubungan.

AKSIS III (Kondisi Medik Umum):

Tidak ditemukan adanya kelainan medis umum. AKSIS IV (Masalah Psikososial dan Lingkungan):

Didapatkan adanya stressor psikososial berupa perceraian pasien dengan suami.AKSIS V (Penilaian Fungsi Secara Global):Menurut PPDGJ III dinilai Global Assesment of Functioning Scale untuk saat ini dan dalam satu tahun terakhir adalah 60-51 (moderate): gejala sedang, disabilitas sedang.

VII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I

: F20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II

: Ciri kepribadian SkizoidAksis III

: -Aksis IV

: Masalah dengan primary support group (keluarga)Aksis V

: Menurut PPDGJ III dinilai Global Assesment of Functioning Scale untuk saat ini dan dalam satu tahun terakhir adalah 60-51 (moderate): gejala sedang, disabilitas sedang. IX. DAFTAR MASALAH1. Organobiologik: -2. Psikologik

: Gangguan persepsi: halusinasi audiotorik

Proses / bentuk pikir: koheren

Isi pikir

: waham kebesaran, waham bizarre, thought of insertion dan withdrawal Tilikan

: derajat 1, RTA terganggu Sensori & kognitif: terdapat gangguan memori jangka panjang, gangguan kemampuan abstrak, gangguan intelegensi , dan informasi. 3. Lingkungan dan Sosioekonomi: tidak terdapat masalah lingkungan dan sosioekonomiX. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam: dubia ad bonam Ad sanationam: ad malamXI. FORMULASI TERAPI / RENCANA TATALAKSANAA. PSIKOFARMAKA Triheksifenidil 2x2 mg Risperidon 2x2 mg Zolpidem 1x10 mgB. NON PSIKOFARMAKA

1. Psikoterapi: Supportive Therapy

Pengawasan minum obat berupa pengecekan kembali apakah obat sudah diminum dengan benar, agar gejala dan keluhan berkurang

Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur demi kesembuhannya

Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan aktivitas seoptimal mungkin Memberikan diet rendah garam2. Terapi Psikososial:

Family counseling: memberikan informasi kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan serta motivasi dalam kepatuhan pengobatan pasien

Recreation therapy: mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi dan kesenian yang diadakan3. Behavioural Therapy:

Mengajak pasien untuk bernyanyi untuk mengalihkan perhatian pasien terhadap halusinasi audiotorik (pasien suka bernyanyi) Pasien diajak untuk mengembangkan hobinya

Pasien diingatkan untuk rajin berdoaC. RENCANA TATALAKSANA LAINAnjuran pemeriksaan:

Anjuran monitor tekanan darah rutin Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):

Fungsi ginjal: ureum, kreatinin

Fungsi hati: SGOT, SGPT

Pemeriksaan darah perifer lengkapMeninggal dunia

Y

34 th

d: 1996

d: Cerai

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 9 Desember2013 11 Januari 2014Page 1