PERIHAL

SOLOK SELATAN,

TAMARAN MENJADI CPNS DILINGKUNGAN PEMERINTAHKABUPATEN SOLOK SELATANTAHUN 2018

DENGAN HORMAT,

SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

.....2018

KEPADA:YTH. BUPATI SOLOK SELATAN

C.Q. PANITIA PELAKSANASELEKSI PENERIMAAN CPNSKAB. SOLOK SELATAN TAHUN2018Dt-

PADANGARO

NAMATEM PAT/TANGGAL LAHIRPENDIDIKANALAMATNOMOR TELP/HANDPHONEEMAIL

a. FORMASI / NAMA JABATANb. KUALIFIKASI PENDIDIKANc. UNIT KERJA PENEMPATANd. INSTANSI

LILY SRIYANI, SPd.SDAMPALU / 22 SEPTEMBER 199051 PGSDAMPALU RAYA DUCATI082387929292liliancak@gmail.com

UMUM / GURU KELAS AHLI PERTAMA51 PGSDSDN 06 MUDIK LOLOPEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

DENGAN INI MENGAJUKAN LAMARAN MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DILINGKUNGAN PEMERINTAH IGBUPATEN SOLOK SELATAN TAHUN 2018- ADAPUN FORMASIJABATAN DAN KUALIFIKASI PENDIDI1GN YANG INGIN SAYA LAMAR ADALAH :

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, SAYA LAMPIRKAN DOKUMEN PENDUKUNG SEBAGAI BERIKUT:

1. FOTO COPY KTP;2. FOTO COPY IJAZAH YANG DILEGALISIR;3. FOTO COPYTRANSKIP NILAI YANG DILEGALISIR;4. PASS PHOTO UKURAN 3X4CM DAN 4X6 CM LATAR BELAKANG MERAH,2 (DUA) LEMBAR

(TULIS NAMA DI BELAKANG FOTO)5. DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA, BERUPA:

a. BAGI DOKTER UMUM, NERS, APOTEKER DAN PSIKOLOG WAJIB MELAMPIRKAN IJAZAHPENDIDIKAN PROFESI;

b. BAGI DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI WAJIB MELAMPIRKAN STR (SURAT TANDAREGISTRASI);

c. PERAWAT/NERS, APOTEKER DAN F|S|OTERAP|S MELAMPTRKAN STR (SURAT TANDAREGISTRASI) ATAU SURAT KETERANGAN DALAM PENGURUSAN STR (SURAT TANDAREGISTRASI) YANG DIKELUARKAN OLEH ORGANISASI PROFESI;

d. BAGI GURU, LAMPIRKAN FOTOKOPT LEGALTSTR SERTTFTKAT PENDTD|K (J|KA ADA)SEBANYAK 1 RANGKAP.

E. SURAT KETERANGAN DOKTER YANG MENERANGKAN JENIS/TINGKAT DISABILITAS BAGICALON PELAMAR DARI PENYANDANG DISABILITAS:

f. TANDA BUKTI NOMOR UJIAN TENAGA HONORER KATEGORI II TAHUN 2013 UNTUKFORMASI TENAGA HONORER }GTEGORI II;

g. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN LAIN.LAINh. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA

KERJA 10 (SEPULUH TAHUN) SEJAK DIANGKAT MENJADI PNS DILINGKUNGAN I(ABUPATENSOLOK SELATAN.

i. swA FoTo DENGAN KTp DAN BUKTT PENDAFTARAN ONLTNE (FOTO SELFTE).J BAGI FORMASI JABATAN ANALISI INFORMASI, PENGELOLA SISTEM DAN JARINGAN,

PENGELOI-A SISTEM INFORMASI MANAJEMEN KEPEGAWAIAN, PENGELOLA SITUS / WEBDAN PRANATA KOMPUTER AHLI PRATAMA DENGAN KUALIFIIGSI PENDIDIKAN 51 SISTEMINFORMASI / 51 KOMPUTER JARINGAN / 51 TEKNIK KOMPUTER / SISTEM KOMPUTERMELAMPIRKAN PORTOPOLIO APLIKASI YANG TELAH DIBANGUN DAN ATAU MELAMPIRKANFC ABSTRAK / RINGKASAN / INTISARI / TUGAS AKHIR YANG SESUAI DENGAN JABATANYANG DILAMAR.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR.BENARNYA. ATAS PERHATIANBAPAK, SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai 6000

Calalan1. Lamaran dikertas double folio2. Dibual dengan tulisan tangan sendiri, linta hitam dan menggunakan hunrf kapital kecuali email3. Semoga berhasil

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Ntx

Tempat / Tgl. Lahir

Pendidikan

Alamat

Adalah benar Anak / Suami / lstri dari :

Nama

NIK

Tempat / Tgl. Lahir

Pendidikan

Alamat

Dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia untuk tidak mengajukan pindah selama 10 (sepuluh tahun) dari kabupaten Solok

selatan semenjak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) dengan alasan apapun,

2. Jika saya mengajukan Pindah sebelum 10 ( sepuluh tahun) berarti saya menyatakan

mengundurkan diri dari Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikianlah Pernyataan ini saya Buat dengan sesunggunya, dan saya b€rsedia dituntut dimuka

Pengandilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila

dikemudian hariterbukti pernyataan saya ini tidak benar.

/ / 2oL8

Mengetahui dan disetujui Oleh :

Orang tua/ Suami / lstriYang membuat pernyataan,

MateraiRp. 6000,-

Catatan:1. Bagi yang belum berkeluarga di tandatangani Orang Tua2. Bagi yang telah berkeluarga di tandatangani Suami / lstri

(