Ta Puskesmas

8/15/2019 Ta Puskesmas

1/40

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas yang melibatkan

banyak sel dan elemennya. Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan

hiperesponsif jalan napas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa

mengi, sesak napas, dada terasa berat dan batuk - batuk terutama malam dan atau

dini hari. Episodik tersebut berhubungan dengan obstruksi jalan napas yang luas,

bervariasi dan seringkali bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan(Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, !!"#.

$adan kesehatan dunia (%&'# memperkirakan !!-)! jta penduduk

dunia menderita asma. $ahkan jumlah ini diperkirakan akan terus bertambah

hingga men*apai +!.!!! orang setiap tahun (Departemen esehatan .I, !!#.

Di indonesia pravelensi asma belum diketahui se*ara pasti, namun hasil

penelitian pada anak sekolah usia -/ tahun pada tahun ) pravelensi asma

masih ,0, sedangkan pada tahun !!" meningkat menjadi ),0 (Departemen

esehatan .I, !!#.

1edangkan di Puskesmas Donomulyo ab. 2alang menurut data statistik

rekam medik menyatakan bah3a asma bronkial masuk dalam peringkat ! besar

penyakit yang paling sering ditangani. 4umlah penderita asma bronkial

Puskesmas Donomulyo ab. 2alang pada tahun ..... sedangkan pada tahun ......

penderita asma meningkat sebanyak .........penderita. &al ini ditunjukkan

terjadinya peningkatan jumlah kunjungan penderita asma anak sebesar ...., yaitu

dari tahun .... sebanyak .... anak menjadi .... anak pada tahun .....

$erbagai penelitian epidemiologi menunjukkan adanya ke*enderungan

peningkatan angka insidensi dan prevalensi asma. Penyakit asma masih

memberikan andil yang *ukup besar terhadap angka kesakitan, dan hingga saat ini

penyakit tersebut masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama.

5erjadinya peningkatan jumlah penderita asma di rumah sakit maupun di

Puskesmas dapat disebabkan dua hal yaitu masalah penanganan penderita yang


2/40

2

tidak adekuat dan masalah lingkungan. 2asalah penanganan penderita yang tidak

adekuat adalah penderita dan atau keluarga tidak memahami kondisi penyakit dan

pengobatannya karena tidak mendapat pengetahuan yang *ukup tentang penyakit

asma, petugas medis kurang mampu mendiagnosis dengan tepat dan para medis

kurang mampu melakukan penilaian beratnya penyakit asma sehingga berakibat

pengobatan yang dilakukan penderita kurang memadai. 2asalah lingkungan

adalah semakin besarnya polusi yang terjadi di lingkungan indoor dan outdoor ,

serta perbedaan *ara hidup yang kemungkinan ditunjang dari sosioekonomi

individu (D3i urnia3ati Arie, !!6# .

ondisi 7ingkungan dalam rumah mampu memberikan kontribusi faktor

pen*etus serangan asma, sehingga perlu adanya perhatian khusus pada beberapa

bagian dalam rumah. Perhatian tersebut ditujukan pada keberadan alergen dan

polusi udara yang dapat dipengaruhi oleh faktor kondisi lingkungan rumah dan

perilaku keluarga.

8aktor 9 faktor komponen bagian kondisi lingkungan rumah yang dapat

mempengaruhi serangan asma antara lain meliputi kelembaban udara, dan

akumulasi dari debu di dalam rumah. 1edangkan faktor 9 faktor perilaku keluarga

yang dapat mempengaruhi serangan asma antara lain meliputi kebiasaan

memelihara binatang, dan adanya anggota keluarga yang merokok, dan

penggunaan kasur kapuk.

$erdasarkan uraian diatas, maka perlu untuk dilakukan suatu penelitian

mengenai :.............................................................................................................:

1.2 Rumusan masalah

1.2.1 Rumusan masalah umum

Apakah terdapat hubungan antara kondisi lingkungan rumah dan perilaku

keluarga dengan kejadian serangan asma anak di Puskesmas Donomulyo ab.

2alang ;

1.2.2 Rumusan masalah khusus


3/40

3

. Apakah terdapat hubungan antara kelembaban udara dengan serangan

asma anak ;

. Apakah terdapat hubungan antara akumulasi debu dalam rumah denganserangan asma anak ;

". Apakah terdapat hubungan antara kebiasaan memelihara binatang dengan

serangan asma anak ;

/. Apakah terdapat hubungan antara kebiasaan merokok dengan serangan

asma anak ;

). Apakah terdapat hubungan antara penggunaan kasur kapuk dengan

serangan asma anak ;

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan umum

2engetahui hubungan antara kondisi lingkungan rumah dan perilaku

keluarga dengan kejadian serangan asma anak di Puskesmas Donomulyo ab.

2alang

1.3.2 Tujuan khusus

. 2engetahui hubungan antara kelembaban udara dengan serangan asma

anak.

. 2engetahui hubungan antara akumulasi debu dalam rumah jendela

dengan serangan asma anak.

". 2engetahui hubungan antara kebiasaan memelihara binatang dengan

serangan asma anak.

/. 2engetahui hubungan antara kebiasaan merokok dengan serangan asma

anak.

). 2engetahui hubungan antara penggunaan kasur kapuk dengan serangan

asma anak.


4/40

4

1. !an"aat Penelitian

2anfaat yang dapat diambil dalam tulisan karya ilmiah ini adalah<

1. Bagi Instansi Terkait

2emberikan informasi mengenai hubungan antara kondisi lingkungan

rumah dan perilaku keluarga dengan kejadian serangan asma anak di

Puskesmas Donomulyo ab. 2alang.

2. !an"aat #raktis

1ebagai 3a3asan ilmiah bagi masyarakat mengenai hubungan kondisi

lingkungan rumah dan perilaku keluarga dengan serangan asma anak.

BAB II

TIN$AUAN PU%TA&A

2.1 %irsak

Kingdom


5/40

5

=ambar . (a# $uah sirsak, (b# $unga sirsak, dan (*# Daun sirsak ($otani*al

=arden, !!>#.

Daun sirsak mengandung senya3a monotetrahidrofuran asetogenin,seperti

Anomurasin A dan $,gigantetrosin A, Annonasin-!-one, murikatosin A dan $,

annonasin, dan goniotalamisin yang bermanfaat untuk mengobati berbagai ma*am

penyakit,termasuk diabetes mellitus (Adji 1uranto,!#.

Penelitian di ?igeria tahun !!6 diduga kandungan isoquinon alaloid ,

tanin dan laton yang terdapat dalam ekstrak daun sirsak, menyebabkan

regenerasi sejumlah sel @ pankreas tikus 3istar yang diinduksi 15 pada

pe3arnaan haematocyclin (1tephen, !!6#. Penelitian di departemen farmasi di

India tahun !!+ menunjukkan ekstrak alkohol dari daun sirsak memiliki aktivitas

!ound healing karena kandungan acetogenin sehingga mempengaruhi fase

penyembuhan yang meliputiB #inflamasi, #proliferasi dan "#perbaikan serta

/#remodelling " Padma, !!+#.

andungan Cat aktif berupa isoquinon alaloid , tanin dan laton yang

terkandung dalam ekstrak daun sirsak bersifat sebagai antioksidan, dimana

antioksidan ini dapat mengahambat efek radikal bebas yang diinduksi oleh 15

dengan *ara mengikat elektron bebas dari senya3a radikal tersebut.


6/40

6

ita ketahui jika radikal bebas merupakan senya3a yang memiliki

elektron bebas sehingga bersifat labil, dan untuk dapat stabil radikal bebas ini

akan mengikat molekul-molekul atau senya3a yang ada disekitarnya.

Di dalam tubuh radikal bebas akan mengikat protein dan lipid yang

merupakan molekul penyusun dari sebuah sel dan organelanya. Proses tersebut

akan menyebabkan kerusakan dan kematian dari sel itu sendiri.

?ormatif di dalam tubuh setelah terjadi kematian sel akan timbul proses

penyembuhan (3ound healing#. Proses penyembuhan itu sendiri dia3ali oleh

induksi respon inflamasi yang bertujuan untuk mengeliminasi Cat yang

menyebabkan gangguan pada sel tersebut (15#. Proses inflamsi merupakan salah

satu mekanisme fisiologis sistem pertahanan tubuh yang berdampak positif,

namun proses ini dapat menjadi berdampak negatif jika prosesnya berjalan se*ara

kronis dan berlebihan karena justru akan memperparah terjadinya kerusakan dari

sel. Disinilah fungsi senya3a antioksidan dari ekstrak daun sirsak berperan,

dimana senya3a antioksidan tersebut dapat mengontrol dan menekan ekspresi dari

sitokin-sitokin yang menginduksi proses inflamasi tersebut. 1elain itu antioksidan

tersebut dapat bersifat sebagai s*avanger yakni menangkap atau mengikat elektron

bebas dari Cat radikal yang merupakan pen*etus a3al dari reaksi inflamasi.

1etelah proses inflamasi se*ara ringkas akan dilanjutkan oleh regenerasi

sel parenkim, migrasi dan proliferasi, baik sel parenkim maupun sel jaringan ikat,

sintesis protein E2, dan yang terakhir proses remodelling unsur parenkim untuk

mengembalikan fungsi jaringan dan remodelling jaringan ikat untuk memperoleh

kekuatan luka (kumar,*otran,robbins,!!>. 1emua proses kelanjutan ini akan

berjalan dengan baik jika proses inflamasi berkurang atau terkontrol.


7/40

7

2.2 Pangkreas

2.2.1 De"inisi #angkreas.

2enurut 1heer3ood (!!)# dan Pettepher (!!#, Pankreas merupakan

suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dan tebal sekitar ,) *m dan tebal

,) *m. Pankreas terbentang dari atas sampai ke lengkungan besar dari perut dan

biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum (usus jari#. Fisualisasi

pankreas dapat dilihat pada gambar ..


8/40

8

2.2.2 Hist'l'gi #angkreas (

Pankreas terdiri atas dua jaringan utama yaitu< # asini, yang mensekresi

getah pen*ernaan ke dalam duodenum dan # pulau 7angerhans yang tidak

mengeluarkan sekretnya keluar, tetapi mensekresi insulin dan glukagon langsung

ke darah (=uyton, !#.

Pada manusia paling sedikit terdapat empat jenis sel pada pulau langerhans

yaitu< sel A (alfa#, $ (beta#, D (delta#, dan sel 8.

. 1el Alfa, sebagai penghasil hormon glukagon. 5erletak di tepi pulau,

mengandung gelembung sekretoris dengan ukuran )!nm, dan batas inti

kadang tidak

. 1el $eta, sebagai penghasil hormon insulin. 1el ini merupakan sel

terbanyak dan membentuk 6!->!0 sel dalam pulau. 1el beta terletak di

bagian lebih dalam atau lebih di pusat pulau, mengandung kristaloid

romboid atau poligonal di tengah, dan mitokondria ke*il bundar dan

banyak.


9/40

9

". 1el Delta, mensekresikan hormon somatostatin. 5erletak di bagian mana

saja dari pulau, umumnya berdekatan dengan sel A, dan mengandung

gelembung sekretoris ukuran "!!-")! nm dengan granula homogen.

/. 1el 8, mensekresikan polipeptida pankreas. Pulau yang kaya akan sel 8

berasal dari tonjolan pankreas ventral.(Anonymous, !!#

1el $ yang merupakan sel terbanyak membentuk 6!->!0, umumnya

terletak di bagian tengah pulau. 1el-sel ini *enderung dikelilingi oleh sel A yang

membentuk !0 dari sel total, serta sel D dan sel 8 yang lebih jarang ditemukan.

Pulau-pulau yang kaya akan sel A se*ara embriologis berasal dari tonjolan

pankreas dorsal, dan pulau yang kaya akan sel 8 berasal dari tonjolan pankreas

ventral. edua tonjolan ini berasal dari tempat yang berbeda di duodenum

(1heer3ood, !!)B Pettepher, !!#.

2.3 Insulin

Insulin merupakan hormon polipeptida yang terdiri dari ) asam amino

yang tersusun atas rantai. antai A terdiri dari asam amino dan rantai $

mempunyai "! asam amino. Antara rantai A dan $ terdapat gugus disulfida

yaitu antara A-> dengan $-> dan A-! dengan $-. 1elain itu masih terdapat

gugus disulfida antara asam amino ke-6 dan ke- pada rantai A (suharti

.1uherman,!!#.


10/40

10

Insulin di sintesis oleh sel # pulau langerhans dari pro insulin.

Pro insulin merupakan polipeptida rantai tunggal dengan +6 asam amino. Pro

insulin berubah menjadi insulin dengan kehilangan / asam amino (",",6/,6)#

dan lepasnya rantai asam amino dari "" sampai ke 6" yang menjadi peptida

penghubung"C$peptida% (suharti .1uherman,!!#&

1ekresi insulin diatur dengan ketat untuk mendapatkan kadar

glukosa darah yang stabil baik sesudah makan atau 3aktu puasa. &al ini dapat

ter*apai karena adanya koordinasi peran berbagai nutrien, hormon saluran *erna,

hormon pangkreas, dan neurotransmitter otonom (suharti .1uherman,!!#.

=lukosa oral merupaka stimulan yang paling kuat untuk sekresi

insulin karena juga menyebabkan sekresi hormon-hormon pen*ernaan dan

stimulasi aktivitas vagal saat terjadi pen*erbaan glukosa atau makanan. $eberapa

hormon saluran pen*ernaan yang merangsang sekresi insulin, yang paling kuat a.l

gastriintestinal inhibitory peptida dan glukagon-like peptide-, ke*uali itu gastrin,

sekretin. olesistokinin, vasoaktive intestinal piptide, gastri-releasing, pepide, dan

enrtero glukagon juga merangsang insulin (suharti .1uherman,!!#.

Insulin disintesa oleh sel @ pankreas. ontrol utama atas sekresi insulin

adalah sistem umpan balik negatif langsung antara sel @ pankreas dengan

konsentrasi glukosa dalam darah. Peningkatan kadar glukosa darah seperti yang

terjadi setelah penyerapan makanan se*ara langsung merangsang sintesis dan

pengeluaran insulin oleh sel @ pankreas (1her3ood, 6#.

Insulin akan menurunkan kadar gula darah dengan *ara membantu uptake

glukosa ke dalam otot dan jaringan lemak, penyimpanan glukosa sebagai glikogen

dalam hati, dan menghambat sintesis glukosa (glukoneogenesis# di hati (1heidel,

!!#. Efek hormon insulin se*ara keseluruhan adalah mendorong penyimpananenergi dan meningkatkan pemakaian glukosa (1a*her dan 2* Phernon, !!/#.

5arget utama insulin dalam mengatur kadar glukosa adalah hepar,

otot, dan adiposa. Efek anabolik insulin meliputi stimulasi, utilisasi, dan

penyimpanan asam amin, asam lemak intra sel, sedangkan proses katabolisme

(peme*ahan glikogen, lemak,dan protein# dihambat. 1emua efek ini dilakukan

dengan stimulasi transport substrat dan ion ke dalam sel, menginduksi, translokasi

protein, mengaktifkan dan menonaktifkan enCim spesifik, merubah jumlah protein


11/40

11

dengan mempengaruhi ke*epatan transkripsi gen dan translasi m?A spesifik

(suharti .1uherman,!!#.

2.3.1 !ekanisme sekresi insulin.

1ekresi insulin dari sel $ pangkreas merupakan proses kompleks yang

melibatkan integrasi dan interaksi berbagi stimulus eksternal dan internal sebagai

respon perubahan kadar glukosa darah. 1e*ra molekuler mekanisme tersebut

dapat dijelaskan sebagai berikut<

Peningkatan konsentrasi glukosa pada *airan ekstraselular menyebabkan

pula peningkatan kadar glukosa diantara sel $. =lukosa masuk ke dalam sel $

pangkreas melalui difusi yang difasilitasi oleh =7G5- glu*ose transporter. Intra

seluler glukosa dimetabolisme membentuk A5P, mengakibatkan terjadinya

peningkatan rasio A5PHADP dan kadar glukosa intra seluler yang tinggi

menyebabkan depolarisasi membran sel serta menginduksi penutupan A5P

*hannel pada permukaan sel. Diikuti dengan terbukanya ell-surfa*e voltage

dependent alsium *hannels (FD#.

Influ alsium ke dalam sel $,menyebabkan peningkatan *ytosoli*

alsium bebas yang memi*u eo*ytosis insulin.insulin masuk ke dalam sirkulasi

darah terikat dengan reseptor. Ikatan insulin dan reseptornya membutuhkan

=7G5-/ gu*ose transporter, dimana nantinya menyebabkan terjadinya proses

uptake glukosa se*ara efisien ke intraseluler, yang akhirnya menurunkan kadar

glukosa dalam plasma.


12/40

12

2. !ekanisme kerusakan )an *'un) healing.

Insufisiensi insulin pada penderita diabetes disebabkan oleh kematian sel

$ pangkreas, yang se*ara garis besar dia3ali oleh proses terjadinya injury pada sel

$ pangkreas tersebut.

(kumar,*otran,robbins,!!>#

.


13/40

13

?ekrosis dan apoptosis merupakan mekanisme dari proses kematian sel.

?ekrosis merupakan hasil dua proses penting (esensial# yang terjadi bersamaan,

yaitu (# digesti enCimatik sel dan (# denaturasi protein. EnCim hidrolitik dapat

berasal dari sel yang mati itu sendiri, yang kasus digestinya disebut autolisis, atau

dari lisosom sel radangpenginvasi, yang disebut heterolisis

(kumar,*otran,robbins,!!>#. Apoptosis sendiri merupakan kematian sel

terprogram yang salah satunya dapat dipi*u oleh rangsang jejas seperti radiasi

toksin atau radikal bebas (yang merusak D?A dan mengaktivasi jalur 5P)"#,

penarikan faktor pertumbuhan, ligasi resptor (misalnya, 8A1 dan reseptor faktor

nekrosis tumor (5?8#, atau pelepasan gransim oleh sel t sitotoksik

(kumar,*otran,robbins,!!>#,


Apoptosis merupakan bentuk utama kematian sel $ pangkreas

pada D2 tipe maupun tipe . Dimana pada mekanisme kematian sel ini

melibatkan I7-@, nu*lear faktor(?8#-k$, dan 8as.


14/40

14

espon imun yang terjadi pada lesi insulitis D2 tipe menyebabkan

dilepaskannya sitokin-sitokin seperti I7-@, 5?8, I8?-J, I8?-K dan diinduksinya

faktor-faktor transkripsi sepertiB nuklear faktor (?8#-L$, 15A5- dan 8as, yang

selanjutnya menginduksi apoptosis sel @ melalui aktivasi serangkaian gen sel @ di

ba3ah kontrol sel faktor-faktor transkripsi. Aktivasi (?8#-L$ memi*u produksi

nitri* oide (?'#, chemoin dan deplesi Calsium pada retikulum endoplasma

(stress retikulum#. 1elanjutnya stress retikulum akan mengaktivasi mitogen

a*tivated protein kinase (2AP# dan pelepasan sinyal apoptosis oleh mitokondria

yang menyebabkan kematian sel @ (EiCirik, olli, ortis,!!#.

Insufisiensi insulin pada penderita diabetes selain disebabkan oleh

kematian sel $ pangkreas , juga diperparah oleh kemampuan regenerasi sel $

yang rendah. 1etelah lahir hanya sejumlah ke*il saja dari sel $ yang masih terus

berkembang dan melakukan proses neogenesis.

Parenkim pada pangkreas merupakan salah satu *ontoh dari sel stabil,

dimana dalam keadaan normalnya, sel ini dianggap istirahat atau hanya

mempunyai kemampuan replikasi yang rendah, tetapi mampu membelah diri

dengan *epat dalam hal merespon *edera (kumar,*otran,robbins,!!>#.

$erbagai rangsang yang menginduksi kematian beberapa sel

dapat memi*u pengaktifan jalur replikasi pada sel lainnyaB sel radang yang

direkrut tidak hanya membersihkan debris nekrotik, tetapi juga menghasilkan

mediator yang merangsang sintesis matriks ekstraselular (E2# yang baru. 'leh

karena itu pada proses peradangan, pemulihan dimulai sangat dini dan melibatkan

dua proses yang berbeda <

- regenerasi jaringan yang mengalami jejas oleh sel parenkim dari jenis

yang sama.- Penggantian oleh jaringan ikat (fibrosis#, yang menimbulkan suatu

jarinan parut.

Pemulihan jaringan (!ound healing # umumnya melibatkan kombinasi kedua

proses (kumar,*otran,robbins,!!>#.

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yangb kompleks,

tetapi umumnya terjadi se*ara teratur. 4enis sel khusus se*ara berurutan pertama-

tama akan membersihkan jejas, kemudian se*ara progresif membangun dasar


15/40

15

( sca''olding # untuk mengisi setiap defek yang dihasilkan. Peristi3a tersebut

tertata rapi melalui keadaan saling mempengaruhi antara faktor pertumbuhan

terlarut dan E2B faktor fisik juga turut berperan, termasuk tenaga yang

dihasilkanoleh perubahan bentuk sel. Penyembuhan luka dapat diringkas menjadi

serangkaian proses<

- Induksi respon peradangan akut oleh jejas a3al

- egenerasi sel parenkim(jika mungkin#

- 2igrasi dan proliferasi, baik sel parenkim maupun sel jaringan ikat

- 1intesis protein E2

- emodelling unsur parenkim untuk mengembalikan fungsi jaringan

- emodelling jaringan ikat untuk memperoleh kekuatan luka


2.+ Dia,etes !elitus

2.+.1 De"inisi

Diabetes melitus merupakan suatu kelompok kelainan heterogen yang

ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. =lukosa

se*ara normal beredar dalam jumlah tertentu dalam darah. =lukosa dibentuk di

hati dari makanan yang dikonsumsi ($runner M 1uddarth, !!#.

2enurut American Diabetes Association (ADA# tahun !!, Diabetes

melitus merupakan suatu kelompok penyakit metaboli* dengan karakteristik

hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau

kedua-duanya.


16/40

16

2.+.2 &lasi"ikasi

lasifikasi D2 berdasarkan Konsensus Pengendalian dan Pencegahan

Diabetes (ellitus )ipe* di +ndonesia *,-- dapat dilihat pada tabel .

)abel -& Klasi'iasi etiologis D(

- Diabetes 2elitus 5ipe

Diabetes melitus tipe dapat dibagi menjadi dua subtipe< #autoimun, akibat

disfungsi autoimun dengan kerusakan sel-sel betaB dan #idiopatik, tanpa bukti

adanya aotuimun dan tidak diketahui sumbernya (Pri*e dan %ilson, !!)#.

Diabetes 2elitus tipe I atau biasa disebut +nsulin dependent diabetes mellitus

(IDD2# terjadi karena proses autoimun yang mengakibatkan kerusakan pada sel

beta pankreas sehingga sel tersebut tidak dapat menghasilkan insulin dan

karenanya glukosa dalam darah meningkat dan tidak terjadi transfer glukosa dari

sirkulasi menuju sel. &al ini menyebabkan peningkatan kadar gula darah (Centre

'or Arab Genomic Studies, !!)#.

- Diabetes 2elitus 5ipe

.on +nsulin Dependent Diabetes (ellitus (?IDD2# atau Diabetes 2elitus

5idak 5ergantung Insulin (D255I# disebabkan kegagalan relatif sel beta dan

resistensi insulin. esistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk

memi*u pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat

produksi glukosa oleh hati. 1el tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini

sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif insulin. etidakmampuan ini terlihat


17/40

17

dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, namun pada

rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain terjadi koreksi

glukosa. $erarti sel pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa (apita

1elekta edokteran, !!#.

- Diabetes =estasional

2enurut %oodley dan%helant, ) istilah ini dipakai terhadap pasien

yang menderita hiperglikemia selama kehamilan. Pada pasien9pasien ini toleransi

glukosa dapat kembali normal setelah persalinan.

- Diabetes 2elitus 5ipe 7ain

Pada diabetes tipe lain, hiperglikemia berkaitan dengan penyakit-penyakit

lain yang jelas. Penyakit tersebut meliputiB #penyakit eksokrin pankreas, # defek

genetik fungsi sel beta, "# defek genetik fungsi insulin, /# endokrinopati, )#

intoksifikasi obatH Cat kimia, 6# infeksi, ># imunologi, dan +#sindrom genetik

(1oegondo, !!)#.

2.+.3 -ejalagejala Dia,etes

$erbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. e*urigaan

adanya D2 perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik D2 seperti di ba3ah

ini<

- eluhan klasik D2 berupa< poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan

berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

- eluhan lain dapat berupa< lemah badan, kesemutan, gatal,mata kabur,

dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae

pada 3anita (PEE?I,!#

2.+. &etentuan Dia,etes

2enurut konsensus PEE?I ! Diagnosis D2 dapat ditegakkanmelalui tiga *ara<

. 4ika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma

se3aktu N!! mgHd7 sudah *ukup untuk menegakkan diagnosis D2.

. Pemeriksaan glukosa plasma puasa O 6 mgHd7 dengan adanya

keluhan klasik.

". 5es toleransi glukosa oral (55='#. 2eskipun 55=' dengan beban >)g

glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma


18/40

18

puasa, namun pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri. 55=' sulit untuk

dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan

karena membutuhkan persiapan khusus.

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau D2,

bergantung pada hasil yang diperoleh, maka dapat digolongkan ke dalam

kelompok toleransi glukosa terganggu (5=5# atau glukosa darah puasa terganggu

(=DP5#.

. 5=5< Diagnosis 5=5 ditegakkan bila setelah pemeriksaan 55='

didapatkan glukosa plasma jam setelah beban antara /! 9 mgHd7 (>,+-,!

mmolH7#.

. =DP5


19/40

19

- $erpuasa paling sedikit + jam (mulai malam hari# sebelum

pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan.

- Diperiksa kadar glukosa darah puasa.

- Diberikan glukosa >) gram (orang de3asa#, atau ,>) gramH kg$$

(anak-anak#, dilarutkan dalam air )! m7 dan diminum dalam 3aktu )

menit.

- $erpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk

pemeriksaan jam setelah minum larutan glukosa selesai.

- Diperiksa kadar glukosa darah (dua# jam sesudah beban glukosa.

- 1elama proses pemeriksaan, subjek yang diperiksa tetap istirahat dan

tidak merokok.

2./ Streptozotocin 0%T

Strepto/otocin (15# adalah senya3a *ampuran glukosamin-nitrosourea.

?ama kimia3i senya3a ini adalah -deoksi-"-("-metil-"- nitrosoureido#-D-

glukopiranosa (+&)?"'>#. 1enya3a ini dapat masuk ke dalam sel melalui

transporter glukosa (=7G5#.

=ambar .. 1truktur kimia strepto/otocin (+&)?"'># (7enCen, !!+#

1treptoCoto*in biasa digunakan untuk menginduksi he3an eksperimental

diabetik. Ada beberapa mekanisme diabetogenik 15, antara lain <

. 15 menyebabkan kerusakan D?A pada islet pankreas dan

menstimulasi poly adenosin diphospate " ADP# ribosylation. Proses ini

akan mengakibatkan penghabisan nicotinamide adenine dinucleotide

(?AD# seluler, lebih lanjut akan terjadi pengurangan adenosine


20/40

20

triphosphate (A5P# dan akhirnya akan menghambat sekresi dan

sintesis insulin.

. 15 menginduksi terbentuknya radikal bebas, seperti supero0yda

('-#, hydrogen pero0yde (&'#, hidroksil ('&-#, dan lain-lain.

(1Ckudelski, !!#

". 15 merupakan donor nitri* oide (?'# yang juga mempunyai

kontribusi terhadap kerusakan sel @ pankreas melalui peningkatan

aktivitas guanilil siklase dan pembentukan *y*li* guanosine

monophosphate (*=2P#. ?itri* oide dihasilkan se3aktu

streptoCoto*in mengalami metabolisme dalam sel (7enCen, !!+#.


21/40


22/40

22Kandungan anti

oksidan Ekstrak annona

muricata linn

%

Proses

!ound

↓

PRODUKSI

Kematian

sel #

ementuk!

n +T

un,si sel

ter,!n,,u

*e,r!d!si

.s.liiid

*e,r!d!si

rtein

memr!n

d!n

#eme;!h

m!teri

+T

*is.un,si

memr!n

mitkndri!

#itkndri!


23/40

23

2.5 Ekstraksi

Ekstraksi adalah kegiatan penarikan kandungan kimia yang dapat

larut sehingga terpisah dari bahan yang tidak dapat larut dengan pelarut *air

(Anonim, !!!#.

at aktif pada daun sirsak yang dapat diekstraksi antara lain kandungan

isoquinon alaloid , tanin dan laton

2engalirnya bahan pelarut ke dalam ruang sel menyebabkan protoplasma

membengkak dan bahan kandungan sel akan terlarut sesuai dengan kelarutannya.

=aya yang bekerja adalah adanya perbedaan konsentrasi antara larutan di dalam

sel dengan *airan ekstraksi yang mula-mula masih tanpa bahan aktif yang

mengelilinginya. $ahan kandungan sel akan men*apai ke dalam *airan di sebelah

luar selama difusi melintasi membran sampai terbentuknya keseimbangan

konsentrasi antara larutan di sebelah dalam dan larutan di sebelah luar sel (Foigt,

/#.

Pembuatan sediaan ekstrak dimaksudkan agar Cat berkhasiat yang terdapat

di simplisia terdapat dalam bentuk yang mempunyai kadar yang tinggi dan hal ini

memudahkan Cat berkhasiat dapat diatur dosisnya. Dalam sediaan ekstrak dapat

distandardisasikan kadar Cat berkhasiat sedangkan kadar Cat berkhasiat dalam

simplisia sukar didapat yang sama (Anief, !!!#.

Penelitian ini sendiri menggunakan etanol >!0 sebagai pelarut karena

etanol adalah pelarut serbaguna yang baik untuk ekstraksi pendahuluan, etanol

tidak menyebabkan pembengkakan membran sel dan memperbaiki stabilitas

bahan obat terlarut. Gmumnya berlaku sebagai *airan pengekstraksi adalah

*ampuran bahan pelarut yang berlainan, terutama *ampuran etanol-air. Penyarian

dengan etanol >!0 yang bersifat semi polar. Etanol >!0 sangat efektif dalammenghasilkan jumlah bahan aktif yang optimal, bahan balas hanya sedikit turut ke

*airan ekstraksi (Foigt, /#.

Ethyl al*ohol atau ethanol adalah salah satu turunan dari senya3a

hidroksil atau gugus '&, dengan rumus kimia &)'&. Istilah umum yang

sering dipakai untuk senya3a tersebut, adalah alkohol. Ethanol mempunyai sifat

tidak ber3arna, mudah menguap, mudah larut dalam air, berat molekul /6,, titik

didihnya >+,"Q, membeku pada suhu 9>," Q, kerapatannya !,>+ pada suhu


24/40

24

! Q, nilai kalor >!>> kalHgram, panas latent penguapan !/ kalHgram dan

mempunyai angka oktan 9!) (Ali*o, +#.


25/40

25

BAB III

&ERAN-&A &6N%EP PENELITIAN

3.1 &erangka &'nse# Induksi STZ (N-methyl-N-Nitrsure!" intr!

Kandungan anti

oksidan Ekstrak annona

muricata linn

#!suk intr!

seluler #el!lui

*nr N/#ethyl

esn imun

(!kti!si

'r!dik!l N/*N+.!,sitsis

ersi.!tier!kti!si

ly(+*-rise"

rduksi

*N+ d!m!,e' *e.s.ril!si

+kti!si

+*'

N+*+T

' enim

)!ntin

'

insulitis'k!t!lisis

re!ksi

ementuk!n

'hidr,en

erksid!

Peningkatan

radikal

un,si sel

Kematian

sel #

remdelin,

Sintes

isrt

ein


26/40

26

3.2 Hi#'tesis

&!

Pemberian ekstrak adalah Annona muricata Linn tidak mampumeningkatkan kadar insulin serum pada tikus diabetes melitus yang

diinduksi streptoCotoCin.

&

Pemberian ekstrak Annona muricata Linn mampu meningkatkan

kadar insulin serum pada tikus dibetes melitus yang diinduksi

streptoCotoCin.

3.3 7aria,el Penelitian

a. Fariabel bebas< Pemberian induksi streptoCotoCin, Pemberian ekstrak

Annona muricata Linn&

b. Fariabel terikat< kadar insulin serum.

3. De"inisi 6#erasi'nal

. 1treptoCotoCin adalah suatu senya3a organik bentuk padat, yang bersifat

sebagai oksidator kuat terhadap sel @ pan*reas he3an *oba dan pen*etus

hiperglikemia, sehingga dapat digunakan untuk menginduksi diabetes pada

he3an *oba. 2erk streptoCosin yang dioperasikan (digunakan# dalam

penelitian ini adalai .aalai tesque made in japan. 1ediaan dalam bentuk

serbuk yg diperoleh dari lab farmakologi Gniversitas $ra3ijaya 2alang.

. Daun sirsak ( Annona muricata Linn#. Daun sirsak ( Annona muricata Linn#

kondisi bagus, memiliki panjang 6-+ *m, lebar "-> *m, bertekstur kasar,

berbentuk bulat telur, ujungnya lan*ip pendek, daun bagian atas mengkilap

hijau dan gundul pu*at kusam di bagian ba3ah daun, berbentuk lateral

saraf. Daun sirsak memiliki bau tajam menyengat dengan tangkai daun

pendek sekitar "-! mm. Daun 1irsak ( Annona muricata Linn% diperoleh

dari $alai 2ateria 2edi*a $atu.

". 5ikus 3istar jantan putih (rattus norvegicus# jantan hiperglikemia. 5ikus

dengan sengaja dibuat hiperglikemia dengan induksi streptoCotoCin. 5ikus


27/40

27

3istar jantan yang dipilih berumur ,)- ) bulan dengan berat badan /)-

)! gram, tikus D2 disuntik 15 >) mgHkg se*ara intraperitonial, setelah

> jam di*ek kadar glukosa O !! mgHdl. Dipilih tikus jantan, karena tidak

dipengaruhi oleh siklus hormonal.

/. Insulin merupakan hormon polipeptida yang terdiri dari ) asam amino

yang tersusun atas rantai. antai A terdiri dari asam amino dan rantai

$ mempunyai "! asam amino. Antara rantai A dan $ terdapat gugus

disulfida yaitu antara A-> dengan $-> dan A-! dengan $-. 1elain itu

masih terdapat gugus disulfida antara asam amino ke-6 dan ke- pada

rantai A (suharti .1uherman,!!#. Insulin yang diukur adalah insulin

serum yang diambil dari aorta tikus. Prosedur pemeriksaan dilakukan

dengan teknik E7I1A.


28/40

28

BAB I7

!ET6DE PENELITIAN

.1 !et')e Penelitian

Penelitian dilaksanakan dengan metode se*ara eksperimental laboratorik.

.2 Tem#at )an 8aktu Penelitian

Penelitian ini akan dilaksanakan di 7aboratorium $iokimia Gniversitas

$ra3ijaya 2alang pada bulan Desember !, dengan perkiraan lama penelitian

/ bulan.

.3 Alat )an Bahan

.3.1 Alat )an Bahan Untuk Ekstraksi

. ertas filter

. 5imbangan digital

". $eker glass

/. Pipet volume). 5abung ukur

6. Alumnium foil

>. $atang pengaduk

+. %ater bath

. Daun sirsak

!. ARuades

.3.2 Alat )an Bahan Pemeliharaan Tikus

. andang tikus

. Penutup kandang

". $otol air

/. 5imbangan

). Pakan tikus

6. ARuades untuk minum

.3.3 Alat )an Bahan In)uksi Dia,etes


29/40

29

. 5imbangan digital

. $eker glass

". Pipet

/. 5abung ukur

). 1puit **

6. $atang pengaduk

>. 1treptoCotosin

+. $uffer nitrat

.3. Alat )an Bahan Pemeriksaan -luk'sa Darah

. =lukometer

. 1trip =lukometer

". Pinset

/. apas alkohol

). $etadine

6. Darah ujung ekor tikus

.3.+ Alat )an Bahan Perlakuan

. 1onde

. 1puit **

". &ands*oen

/. Ekstrak daun sirsak

.3./ Alat )an ,ahan untuk #em,unuhan )an #engam,ilan sam#el )arah

. 1puit " **

. 1puit disposible **

". apas

/. =elas ukur

). 5abung steril dengan penutup karet

6. 5abung sentrifuge

>. Alkohol >! 0

+. etamin ampul


30/40

30

. Anti koagulan ED5A ** ) 0

.3. He*an 9',a

5ikus 3istar jantan dengan umur ,)- ) bulan dengan berat badan /)-)!

gram, tikus D2 disuntik 15 >) mgHkg se*ara intraperitonial, setelah > jam

di*ek kadar glukosa O !! mgHdl. Dipilih tikus jantan, karena tidak dipengaruhi

oleh siklus hormonal.

.3.5 !et')e #engam,ilan sam#el

4umlah sampel dari tiap kelompok perlakuan akan dihitung menggunakan

rumus 8ederer.

umus 8ederer < ( n 9 # ( t 9 # O )

( n 9 # ( ) 9 # O )

n O /

eterangan < t S jumlah kelompok

n S jumlah sample

4umlah minimal sample yang digunakan dalam penelitian ini adalah !

ekor tikus. Gntuk mengantisipasi kemungkinan kematian he3an *oba, maka akan

ditambahkan sampel pada tiap kelompok per*obaan, sehingga sampel yang akan

digunakan sejumlah ) ekor tikus.

5ikus selanjutnya dikelompokan se*ara a*ak menjadi ) kelompok, yaitu <

. elompok < ontrol negatif ( tikus tanpa perlakuan #

. elompok < ontrol positif ( tikus dengan induksi 15 #

". elompok " < 5ikus dengan perlakuan induksi 15 ekstrak daun

sirsak ( Annona muricata Linn% 6,)0.

/. elompok / < 5ikus dengan perlakuan induksi 15 ekstrak daun

sirsak ( Annona muricata Linn% ,)0.


31/40

31

). elompok ) < 5ikus dengan perlakuan induksi 15 ekstrak daun

sirsak ( Annona muricata Linn% )0.

.3.: Bahan 9',a

1erbuk Daun 1irsak ( Annona muricata Linn% yg diperoleh dari $alai

2ateria 2edi*a $atu.

. Pr'ses Penelitian

..1 Pem,uatan ekstrak etan'l )aun sirsak

1erbuk Daun sirsak dimasukkan ke dalam bejana erlenmeyer dengan

ditambah etanol >!0. ampuran ini kemudian digoyang-goyang supaya

ter*ampur rata dan didiamkan selama / jam. 1etelah / jam *ampuran ini

kemudian disaring dengan kain untuk didapat sari-sarinya. Pen*ampuran dan

penyaringan ini dilakukan tiga kali se*ara berulang. 1ari daun sirsak yang

diperoleh kemudian dipekatkan dengan rotavapor pada suhu /!-6!Q untuk

menghilangkan pelarutnya sehingga didapatkan ekstrak kental.

..2 Pr'se)ur In)uksi Dia,etes

5ikus dipuasakan selama 6 jam, namun diberi minum se*ara bebas.

emudian diinjeksi dengan sterptoCotoCin yang dilarutkan dalam bu''er sitrat

dengan dosis >) mgHkg$$ se*ara intraperitoneal. 1etelah > jam induksi

sterptoCotoCin, glukosa darah diukur dengan glukometer. riteria inklusi adalah

tikus dengan glukosa darah N !! mgHdl.

..3 Pr'ses A)a#tasi He*an 9',a


32/40

32

5ikus akan diadaptasikan didalam kandang he3an *oba yang ditempatkan

di laboratorium $iomolekuler 8akultas edokteran Gniversitas $ra3ijaya selama

> hari, dan diberikan makan dan minum sesuai standar.

.. Pr'ses #engam,ilan )ata ; #engukuran ka)ar insulin serum

1ebelum dilakukan pembedahan, tikus dipuasakan selama jam dengan

pemberian air minum. emudian dilakukan anestesi menggunakan klorofom.

Darah diambil dari jantung sebanyak "** dan ditampung dalam tabung sentri'uge.

Gntuk kemudian, disentrifuge dengan ke*epatan "!!! rpm selama ! menit

sampai terbentuk plasma dan serum. emudian serum dikirim ke laboratorium

untuk pengukuran kadar insulin. Prosedur pemeriksaan dilakukan dengan teknik

E7I1A.


33/40

33

.+ Analisis )ata

1etelah selesai dilakukan penelitian, dilakukan pengumpulan data. 1etelah

data selesai diperoleh, dilakukan uji normalitas. 1etelah itu, data diolah dengan

mengggunakan metode uji One 1ay Anova untuk menguji hipotesis yang ada.

1elanjutnya dilakukan pengujian dengan menggunakan uji Post 2oc Least

Signi'icant Di''erence (71D# untuk menguji pengaruh antar kelompok. &asil

dikatakan bermakna bila p!,!). Gji statistik tersebut dilakukan dengan program

1P11 se*ara komputerisasi. &asil pada analisis data akan dipresentasikan dalam

bentuk tabel dan grafik.


34/40

34

./ Desain #enelitian

Tikus ?ist!r @!nt!n umur 2-25 ln 145-150

rses !d!t!si

*en,!n erl!ku!n T!n! erl!ku!n

<

5ikus normal (kontrol

negatif#

Induksi STZ 75 m,Ak,

$luks! d!r!h

C3 D

*sis

ekstr!k

6 25E

C2 D

T!n!

ekstr!k(kntr

l siti."

C5 D

*sis

ekstr!k

25E

C4 D

*sis

ekstr!k

12 5E

/ hari

Pengukuran kadar insulin serum

(pengumpuan data#

Analisis data

esimpulan


35/40

35


36/40

36

DAth ed. Philadelphia, G1A <

Elsevier 1aunders.

ADA (Ameri*an diabetes Asso*iation#. (!!!#. eport of 5he ommite on Diagnosa and

lassifi*ation of Diabetes 2ellitus. lini*al Pra*ti*e re*ommendation !!!. " (#.

Ameri*an Diabetes Asso*iation. !!. Diagnosis and Classi'ication o' Diabetes (ellitus

Diabetes care, vol "(# < 16- 16>.

Anief. !!!. +lmu (eraci Obat )eori dan Prati& Togyakarta < =adjah 2ada

Gniversity Press.

Anindhita, Turiska 8. Efek Alosan )erhadap Kadar Gluosa Darah )ius 1istar .

8AG75A1 ED'5EA? G?IFE1I5A1 DIP'?E='' 1E2AA?= !!.

skripsi

Arjita, I.P.D., %idodo, 2.A., %idjajanto, E. (!!#. Pengaruh Kadar Gluosa )inggi

)erhadap Sintesis .itric O0ide dari 2uman 3mbilical 4ein 5ndothelial Cells

"2345s% Culture dengan )ehni #ioassay. $iosain, Fol., ?o. , April !!

Aronoff, 1tephen 7, dkk. !!/. Glucose (etabolism and 6egulation7 #eyond +nsulin

and Glucagon. 8eature Arti*le 8eature Arti*le< Folume >.

ACiCa, eCi ahra. !!. Gambaran 2istomor'ologi 2ati8 3sus 2alus8 dan Limpa pada

)ius 2ipergliemia yang Diberi 5stra Sambiloto8 $ogor< Institut Pertanian

$ogor.

$runner and 1uddarth. (!!#. )e0t boo o' (edical$Surgical .ursing . E=. 4akarta.

ampbell, A. ?eil. !!! #iologi 9ilid +8 :th edition Erlangga < 4akarta

ampbell, ?eil A, dkk. !!/. #iologi, (5erj.#< 2analu, %. $iologi. Edisi ke lima jilid III.

4akarta< Erlangga.


37/40

37

hitra F, P. Fenkata...&.&.Farma, 2.F. hrisna aju, Prakash . 4eya. !!.

Study o' Antidiabetic and Free 6adical Scavenging Activity o' )he Seed 50tract o'

Strychnos nu0vomica8 Fol , 1uppl .

Dalimartha, 1etia3an. !!>. )anaman )radisional 3ntu Pengobatan Diabetes (ellitus.

4akarta< Penebar 13adaya.

Elsner 2, =uldbakke $, 5iedge 2, 2unday , and 7enCen 1. !!!. elative Importan*e

of 5ransport and Alkylation for Pan*reati* $eta-*ell 5oi*ity of 1treptoCoto*in.

Diabetalogia /"ang Diindusi Strepto/otocin "S)?%& Program 1tudi =iCi 2asyarakat dan

1umberdaya eluarga 8akultas Pertanian Institut Pertanian $ogor !!+.

=ustaviani . !!>. Diagnosis dan klasifikasi diabetes mellitus, Dalam < 1udoyo A%,

1etiyohadi $, Al3i I, 1imadibrata 2, 1etiati 1. #uu a@ar ilmu penyait dalam .

Edisi IF. 4ilid III. 4akarta < Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam

8GI.

=uyton and hall.>. #uu A@ar Fisiologi Kedoteran Edisi , 4akarta < E=.

Guyton8 Arthur C& -,& Fisiologi (anusia dan (eanisme Penyait& 4akarta< Penerbit

buku kedokteran E=

7enCen, 1. 5he me*hanisms of alloan- and streptoCoto*in-indu*ed

diabetes. Diabetologia8 :-"*%


38/40

38

2erentek, E. !!6& 6esistensi +nsulin pada Diabetes (elitus )ype ++ . ermin Dunia

edokteran ?o. )!.

?Ugouemo P. Effe*ts of ethanol etra*t of Annona muri*ata on pentylenetetraCol-indu*ed

*onvulsive seiCures in mi*e. Phytother 6es& >B("#


39/40

39

1etiadi. !!>. Anatomi dan Fisiologi (anusia. 4ogjakarta< =raha Ilmu.

1her3ood 7. 6. Fisiologi (anusia dari Sel$e Sel& Edisi . Penerjemah. )es Atlas #er!arna Pato'isiologi.

4akarta < E=

1oegondo, 1. (!!>#. Diagnosi dan Klasi'iasi Diabetes (elitus terini, 4akarta < 8 GI.

1oegondo, 1. (!!>#. Prinsip Pengobatan Diabetes8 +nsulin dan Obat 2ipogliemi

'ral. 4akarta < 8 GI.

1oegondo, 1., !!)a, Diagnosis dan lasifikasi D2 5erkini, dalam 1oegondo 1.,

1oe3ondo, P., 1ubekti, I., Penatalasanaan D( )erpadu, 8akultas edokteran

Gniversitas Indonesia, 4akarta.

1oegondo, 1., !!)b, Prinsip Pengobatan Diabetes, Insulin dan 'bat &ipoglikemik 'ral,

dalam dalam 1oegondo 1., 1oe3ondo, P., 1ubekti, I., Penatalasanaan D( )erpadu,

8akultas edokteran Gniversitas Indonesia, 4akarta.

1tephen '. Ade3oleV and ECekiel A. aton-2artins 2orphologi*al hanges and

&ypogly*emi* Effe*ts of Annona (uricata 7inn. (Annona*eae# 7eaf ARueous

Etra*t on Pan*reati* W-ells of 1treptoCoto*in-5reated Diabeti* ats Afri*an

4ournal of $iomedi*al esear*h, Fol. (!!6#B -;< E -=;

1tia3an, $ambang dan Eko 1. !!). 1tres 'ksidatif dan Peran Antioksidan pada

Diabetes 2elitus. Doter (uda$Asisten Kimia Kedoteran8 #agian Kimia

Kedoteran8 Faultas Kedoteran 3niversitas Lambung (angurat8 #an@arbaru8

Kalimantan Selatan& 4olum7 ::8 .omor7 *&

1udoyo A, et al. #uu A@ar +lmu Penyait Dalam. 4akarta < 8GIB !!6.

1uranto,adji.!. Dahsyatnya sirsa tumpas penyait . jakarta< pustaka bunda.

1uyono 1. Pato'isiologi diabetes melitus. Dalam < 1oegondo 1, 1oe3ondo P, 1ubekti I,

editor. Penatalaksanaan diabetes melitus terpadu. 4akarta < $alai Penerbit 8GI,

!!) < > 9 ).


40/40

40

1Ckudelski, k. 1Ckudelska. !!. Strepto/otocin +nduces Lipolysis in 6at Adipocytes in

4itro. Department of Animal Physiology and $io*hemistry, Gniversity of

Agri*ulture, PoCnaX, Poland. Physiol. es. )< ))-).

5aylor, 7eslie. !!& 2erbal Secrets o' the 6ain'orest , nd edition, Published and

*opyrighted by 1age Press, In*.

5irta3anata, 5.. !!6. (aanan dalam Perspeti' Al$uran dan +lmu Gi/i, 4akarta<

$alai Penerbit 8GI.

%ang, 7. Y., et al. !!. HAnnonaceous acetogenins 'rom the leaves o' Annona

montana&H $ioorg. 2ed. hem. !("#< )6-6).

%inarsi &ery. !!>& Antiosidan Alami dan 6adial bebas. Penerbit anisius.

Togyakarta.

%orld &ealth 'rganiCation.. GeneralDe'inition8 Diagnosisand Classi'ication

Diabetes (ellitus and its Complications&=eneva< %&',

Ta Puskesmas

Documents

Transcript of Ta Puskesmas