Syrat Perinjinan Praktek Dokter Sragen
-
Upload
muljadi-hartono -
Category
Documents
-
view
215 -
download
0
Transcript of Syrat Perinjinan Praktek Dokter Sragen
-
8/17/2019 Syrat Perinjinan Praktek Dokter Sragen
1/2
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433
email: [email protected] website: http://bpt.sragenkab.go.id/
SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM
Nomor:Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten SragenDi
SRAGEN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tahun lulusan :
Nomor STR :
Nomo HP/Telp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk
yang ke ………………………..kali.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Memiliki Surat Tanda Registrasi Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Umum
yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
b. Fotocopy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti
telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yangtelah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
d. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi diwilayah tempat praktik
e. Fotocopy KTP yang masih berlaku
f. Fotocopy Ijasah yang dilegalisir
g. Fotocopy Sertifikat yang dimiliki ( 6 SKP )
h. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
i.
Surat Pernyataan sanggup mentaati peraturan yang ada bermeterai Rp. 6.000,-
j. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar .
Demikian atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.
Sragen,……………………………
Yang memohon
…………………………………..
-
8/17/2019 Syrat Perinjinan Praktek Dokter Sragen
2/2
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
Tempat tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Alamat Praktek :
Tempat Praktek ke :
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama praktek
akan melaksanakan sesuai dengan batas kewenangan sebagai Dokter
………………………….. sebagaimana diatur dalam UU RI No. 29 Tahun 2004
tentang Praktek Kedokteran dan Kode Etik Kedokteran.
Demikian surat pernyataan Kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sragen,
Hormat Kami,
MateraiRp. 6.000,-