SYOK OBSTETRI

A. Pengertian Syok

Syok adalah suatu keadaan disebabkan gangguan sirkulasi darah ke dalam jaringan

sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan dan tidak mampu

mengeluarkan hasil metabolisme.

Syok adalah ketidakseimbangan antara volume darah yang beredar dan ketersediaan

sistem vascular bed sehingga menyebabkan terjadinya:

1.Hipotensi.

2.Penurunan atau pengurangan perfusi jaringan atau organHipoksia sel.

4. Perubahan metabolisme aerob menjadi anaerob.

Dengan demikian, dapat terjadi kompensasi peningkatan detak jantung akibat menurunnya

tekanan darah menuju jaringan.

Jika ketidakseimbangan tersebut terus berlangsung, akan terjadi:

1. Semakin menurunnya aliran 02 dan nutrisi menuju jaringan.

2. Ketidakmampuan sistem sirkulasi unruk mengangkut CO2 dan hasil maabolisme lainnya

sehingga terjadi timbunan asam laktat dan asam piruvat di jaringan tubuh dan menyebabkan

asidosis metabolik.

3. Rendahnya aliran 02 menuju jaringan akan menimbulkan metabolisme anaerob yang akan

menghasilkan produk samping:

a. Timbunan asam laktat

b. Timbunan asam piruvat

Dampak gagalnya siklus Kreb adalah hipoksia sel yang terlalu lama yang menyebabkan

terjadinya kerusakan pada sistem enzim sel dan metabolisme sel.

B. Klasifikasi Syok

1. Syok Hemoragik (Syok Hipovolemik)

Syok hipovolemik adalah terganggunya system sirkulasi akibat dari volumedarah dalam

pembuluh darah yang berkuran. Perdarahan adalah penyebab syok  yang paling

umum setelah trauma, dan hampir semua penderita dengan trauma multiple ada

komponen hipovolemia.

2. Syok Kardiogenik

S y o k K a r d i o g e n i k   Adalah gangguan yang disebabkan oleh penurunan curah

jantuk sistemik padakeadaan volume intravascular yang cukup dan dapat mengakibatkan

hipoksia jaringan. Syok dapat terjadi karena disfungsi vntrikel kiri yang berat,

tetapidapat pula terjadi pada keadaan dimana fungsi ventrikel kiri cukup baik

3. Syok Neurogenik

Gambaran klasik dari syok neurogenik adalah hipotensi tanpa takikardi

atauvasokonstriksi kulit. Tekanan nadi yang mengecil tidak akan terlihat pada jenis syok ini.

Penderita yang diduga atau diketahui punya syok neurogenik pada awalnya harus

dirawat untuk hipovoleminya.

4. Syok Septik

S y o k y a n g t i m b u l a k i b a t i n f e k s i . J a r a n g t e r j a d i t e t a p i b i l a

k e d a t a n g a n  pe nde r i t a t e r t un da s e l ama beb e ra pa j am masa l ah i n i mun gk i n

s a j a t e r j ad i . Syok septik dapat terjadi pada penderita dengan cedera perut yang

tembusserta kontaminasi rongga peritoneal dengan isi usus. Gejala yang dapat dilihat  pa da

pa s i en s ep t i c yang h ipo t ens i f dan a f eb r i l s e r i ng s ek a l i s anga t su l i t dibedakan

dengan syok hemoragik

C. Penyebab Syok

Syok Hipovalemi

a) Perdarahan

b) Keh i l angan p l a sma (mi sa l pada l uka  bakar).

c) Deh id ra s i , m i sa l ka r ena puasa l ama , diare, muntah, obstruksi usus dan lain-lain.

Syok Anafilatik

a) Antibiotik : Penisilin, sofalosporin, kloramfenikol, polimixin, ampoterisin B2

b) B i o l o g i s Serum, antitoksin, peptide, toksoidtetanus, dan gamma

c) Makanan : Telur, susu, dan udang/kepiting

d) Lain-lain : Gigitan binatang, anestesi lokal

Syok Neurogenik

a) D i s f u n g s i s a r a f s i m p a t i s , d i s e b a b k a n oleh trauma tulang

belakang dan spinal syok (trauma medulla spinalis dengan quadriflegia atau para flegia)

b) R a n g s a n g a n h e b a t y a n g t i d a k   menyenangkan, misal nyeri hebat

c) Rangsangan pada medu l l a sp ina l i s , misalnya penggunaan obat anestesi

d) Rangsangan pa ra s impa t i s pada j an tung yang menyebabkan bradikardi jantung

mendadak. Hal ini terjadi pada orang yang pingsan mendadak akiba tgangguan emosional

Syok Kardiogenik

(kegagalan kerja jantungnya sendiri):

a) Penyakit jantung iskemik, seperti infark;

b) Obat-obat yang mendepresi jantung

c) Gangguan irama jantung.

D. Tanda Dan Gejala Syok

1) Sistem Kardiovaskuler

Gangguan sirkulasi perifer - pucat, ekstremitas dingin. Kurangnya pengisian vena perifer

lebih bermakna dibandingkan penurunan tekanan darah.

Nadi cepat dan halus.

Tekanan darah rendah. Hal ini kurang bisa menjadi pegangan, karena adanya mekanisme

kompensasi sampai terjadi kehilangan 1/3 dari volume sirkulasi darah.

Vena perifer kolaps. Vena leher merupakan penilaian yang paling baik.

CVP rendah.

2) Sistem Respirasi

Pernapasan cepat dan dangkal

3) Sistem saraf pusat

Perubahan mental pasien syok sangat bervariasi. Bila tekanan darah rendah sampai

menyebabkan hipoksia otak, pasien menjadi gelisah sampai tidak sadar. Obat sedatif dan

analgetika jangan diberikan sampai yakin bahwa gelisahnya pasien memang karena

kesakitan.

4) Sistem Saluran Cerna

Bisa terjadi mual dan muntah

5) Sistem Saluran Kencing

Produksi urin berkurang. Normal rata-rata produksi urin pasien dewasa adalah 60 ml/jam

(1/5--1 ml/kg/jam).

E. Fase Syok

Perempuan hamil normal mempunyai toleransi terhadapa perdarahan 500-1000 ml pada

waktu persalinan tanpa bahaya oleh karena daya adaptasi fisiologik kardiovaskular dan

hematologik selama kehamilan. jika perdarahan terus berlanjut, akan timbul fase-fase syok

sebagai berikut.

1. Fase Kompensasi

a. Rangsangan/reflex simpatis: Respon pertama terhadap kehilangan darah adalah

vasokontriksi pembuluh darah perifer untuk mempertahankan pasokan darah ke organ

vital

b. gejala klinik: pucat, takikardia, takipnea.

2. Fase Dekompensasi

a. Perdarahan lebih dari 1000 ml pada pasien normal atau kurang karena factor-faktor yang

ada

b. Gejala klinik: sesuai gejala klinik syok diatas

c. Terapi yang adekuat pada fase ini adalah memperbaiki keadaan dengan cepat tanpa

meninggalkan efek samping

3. Fase Kerusakan Jaringan dan Bahaya Kematian

Penanganan perdarahan yang tidak adekuat menyebabkan hipoksia jaringan yang lama

dan kenatian jaringan dengan akibat berikut:

a. Asidosis metabolik: disebabkan metabolisme anaerob yang terjadi karena kekurangan

oksigen

b. Dilatasi arteriol: akibat penumpukan hasil metabolisme selanjutnya menyebabkan

penumpukan dan stagnasi darah di kapilar dan keluarnya cairan ke dalam jaringan

ekstravaskular

c. Koagulasi intravaskular yang luas disebabkan lepasnya tromboplastin dari jaringan yang

rusak

d.   Kegagalan jantung akibat berkurangnya aliran darah koroner

e. Dalam fase ini kematian mengancam. Transfusi darah saja tidak cukup adekuat lagi dan

jika penyembuhan dari fase akut terjadi, sisa-sisa penyembuhan akibat nekrosis ginjal

dan/atau hipofise akan timbul

F. Penanganan Syok

Penanggulangan syok dimulai dengan tindakan umum yang bertujuan untuk memperbaiki

perfusi jaringan; memperbaiki oksigenasi tubuh; dan mempertahankan suhu tubuh. Tindakan ini

tidak bergantung pada penyebab syok. Diagnosis harus segera ditegakkan sehingga dapat

diberikan pengobatan kausal.

Segera berikan pertolongan pertama sesuai dengan prinsip resusitasi ABC. Jalan nafas (A =

air way) harus bebas kalau perlu dengan pemasangan pipa endotrakeal. Pernafasan (B =

breathing) harus terjamin, kalau perlu dengan memberikan ventilasi buatan dan pemberian

oksigen 100%. Defisit volume peredaran darah (C = circulation) pada syok hipovolemik sejati

atau hipovolemia relatif (syok septik, syok neurogenik, dan syok anafilaktik) harus diatasi

dengan pemberian cairan intravena dan bila perlu pemberian obat-obatan inotropik untuk

mempertahankan fungsi jantung atau obat vasokonstriktor untuk mengatasi vasodilatasi perifer.

Segera menghentikan perdarahan yang terlihat dan mengatasi nyeri yang hebat, yang juga bisa

merupakan penyebab syok. Pada syok septik, sumber sepsis harus dicari dan ditanggulangi.

Langkah-langkah yang perlu dilakukan sebagai pertolongan pertama dalam menghadapi syok:

Posisi Tubuh

1. Posisi tubuh penderita diletakkan berdasarkan letak luka. Secara umum posisi penderita

dibaringkan telentang dengan tujuan meningkatkan aliran darah ke organ-organ vital.

2. Apabila terdapat trauma pada leher dan tulang belakang, penderita jangan digerakkan

sampai persiapan transportasi selesai, kecuali untuk menghindari terjadinya luka yang

lebih parah atau untuk memberikan pertolongan pertama seperti pertolongan untuk

membebaskan jalan napas.

3. Penderita yang mengalami luka parah pada bagian bawah muka, atau penderita tidak

sadar, harus dibaringkan pada salah satu sisi tubuh (berbaring miring) untuk

memudahkan cairan keluar dari rongga mulut dan untuk menghindari sumbatan jalan

nafas oleh muntah atau darah. Penanganan yang sangat penting adalah meyakinkan

bahwa saluran nafas tetap terbuka untuk menghindari terjadinya asfiksia.

4. Penderita dengan luka pada kepala dapat dibaringkan telentang datar atau kepala agak

ditinggikan. Tidak dibenarkan posisi kepala lebih rendah dari bagian tubuh lainnya.

5. Kalau masih ragu tentang posisi luka penderita, sebaiknya penderita dibaringkan dengan

posisi telentang datar.

6. Pada penderita-penderita syok hipovolemik, baringkan penderita telentang dengan kaki

ditinggikan 30 cm sehingga aliran darah balik ke jantung lebih besar dan tekanan darah

menjadi meningkat. Tetapi bila penderita menjadi lebih sukar bernafas atau penderita

menjadi kesakitan segera turunkan kakinya kembali.

Pertahankan Respirasi

1. Bebaskan jalan napas. Lakukan penghisapan, bila ada sekresi atau muntah.

2. Tengadah kepala-topang dagu, kalau perlu pasang alat bantu jalan nafas

(Gudel/oropharingeal airway).

3. Berikan oksigen 6 liter/menit

4. Bila pernapasan/ventilasi tidak adekuat, berikan oksigen dengan pompa sungkup (Ambu

bag) atau ETT.

Pertahankan Sirkulasi

Segera pasang infus intravena. Bisa lebih dari satu infus. Pantau nadi, tekanan darah, warna kulit,

isi vena, produksi urin, dan (CVP).

G. Penatalaksanaan

a. Syok Hipovalemi

Penatalaksanaan

Pasang satu atau lebih jalur infus intravena no. 18/16. Infus dengan cepat larutan kristaloid

atau kombinasi larutan kristaloid dan koloid sampai vena (v. jugularis) yang kolaps terisi.

Sementara, bila diduga syok karena perdarahan, ambil contoh darah dan mintakan darah. Bila

telah jelas ada peningkatan isi nadi dan tekanan darah, infus harus dilambatkan. Bahaya infus

yang cepat adalah udem paru, terutama pasien tua. Perhatian harus ditujukan agar jangan sampai

terjadi kelebihan cairan.

Pemantauan yang perlu dilakukan dalam menentukan kecepatan infus:

Nadi: nadi yang cepat menunjukkan adanya hipovolemia. Tekanan darah: bila tekanan darah <

90 mmHg pada pasien normotensi atau tekanan darah turun > 40 mmHg pada pasien hipertensi,

menunjukkan masih perlunya transfusi cairan.

Produksi urin. Pemasangan kateter urin diperlukan untuk mengukur produksi urin. Produksi urin

harus dipertahankan minimal 1/2 ml/kg/jam. Bila kurang, menunjukkan adanya hipovolemia.

Cairan diberikan sampai vena jelas terisi dan nadi jelas teraba. Bila volume intra vaskuler cukup,

tekanan darah baik, produksi urin < 1/2 ml/kg/jam, bisa diberikan Lasix 20-40 mg untuk

mempertahankan produksi urine. Dopamin 2--5 µg/kg/menit bisa juga digunakan pengukuran

tekanan vena sentral (normal 8--12 cmH2O), dan bila masih terdapat gejala umum pasien seperti

gelisah, rasa haus, sesak, pucat, dan ekstremitas dingin, menunjukkan masih perlu transfusi

cairan.

b. Syok Neurogenik

Penatalaksanaan

Pasien-pasien yang diketahui/diduga mengalami syok neurogenik harus diterapi sebagai

hipovolemia. Pemasangan kateter untuk mengukur tekanan vena sentral akan sangat membantu

pada kasus-kasus syok yang meragukan.

c. Syok Kardiogenik

Penatalaksanaan

Bila mungkin pasang CVP.

Dopamin 10--20 µg/kg/menit, meningkatkan kekuatan, dan kecepatan kontraksi jantung

serta meningkatkan aliran darah ginjal.

d. Syok Anafilaktik

Penatalaksanaan

Penanggulangan syok anafilaktik memerlukan tindakan cepat sebab penderita berada pada

keadaan gawat. Sebenarnya, pengobatan syok anafilaktik tidaklah sulit, asal tersedia obat-obat

emerjensi dan alat bantu resusitasi gawat darurat serta dilakukan secepat mungkin. Hal ini

diperlukan karena kita berpacu dengan waktu yang singkat agar tidak terjadi kematian atau cacat

organ tubuh menetap.

Kalau terjadi komplikasi syok anafilaktik setelah kemasukan obat atau zat kimia, baik peroral

maupun parenteral, maka tindakan yang perlu dilakukan, adalah:

1. Segera baringkan penderita pada alas yang keras. Kaki diangkat lebih tinggi dari kepala

untuk meningkatkan aliran darah balik vena, dalam usaha memperbaiki curah jantung dan

menaikkan tekanan darah.

2. Penilaian A, B, C dari tahapan resusitasi jantung paru, yaitu:

A. Airway 'penilaian jalan napas'. Jalan napas harus dijaga tetap bebas, tidak ada

sumbatan sama sekali. Untuk penderita yang tidak sadar, posisi kepala dan leher

diatur agar lidah tidak jatuh ke belakang menutupi jalan napas, yaitu dengan

melakukan ekstensi kepala, tarik mandibula ke depan, dan buka mulut.

B. Breathing support, segera memberikan bantuan napas buatan bila tidak ada tanda-

tanda bernapas, baik melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung. Pada syok

anafilaktik yang disertai udem laring, dapat mengakibatkan terjadinya obstruksi

jalan napas total atau parsial. Penderita yang mengalami sumbatan jalan napas

parsial, selain ditolong dengan obat-obatan, juga harus diberikan bantuan napas

dan oksigen. Penderita dengan sumbatan jalan napas total, harus segera ditolong

dengan lebih aktif, melalui intubasi endotrakea, krikotirotomi, atau trakeotomi.

C. Circulation support, yaitu bila tidak teraba nadi pada arteri besar (a. karotis, atau

a. femoralis), segera lakukan kompresi jantung luar.

Penilaian A, B, C ini merupakan penilaian terhadap kebutuhan bantuan hidup dasar yang

penatalaksanaannya sesuai dengan protokol resusitasi jantung paru.

3. Segera berikan adrenalin 0.3--0.5 mg larutan 1 : 1000 untuk penderita dewasa atau 0.01

mk/kg untuk penderita anak-anak, intramuskular. Pemberian ini dapat diulang tiap 15

menit sampai keadaan membaik. Beberapa penulis menganjurkan pemberian infus

kontinyu adrenalin 2--4 ug/menit.

4. Dalam hal terjadi spasme bronkus di mana pemberian adrenalin kurang memberi respons,

dapat ditambahkan aminofilin 5--6 mg/kgBB intravena dosis awal yang diteruskan 0.4--

0.9 mg/kgBB/menit dalam cairan infus.

5. Dapat diberikan kortikosteroid, misalnya hidrokortison 100 mg atau deksametason 5--10

mg intravena sebagai terapi penunjang untuk mengatasi efek lanjut dari syok anafilaktik

atau syok yang membandel.

6. Bila tekanan darah tetap rendah, diperlukan pemasangan jalur intravena untuk koreksi

hipovolemia akibat kehilangan cairan ke ruang ekstravaskular sebagai tujuan utama

dalam mengatasi syok anafilaktik. Pemberian cairan akan meningkatkan tekanan darah

dan curah jantung serta mengatasi asidosis laktat. Pemilihan jenis cairan antara larutan

kristaloid dan koloid tetap merupakan perdebatan didasarkan atas keuntungan dan

kerugian mengingat terjadinya peningkatan permeabilitas atau kebocoran kapiler. Pada

dasarnya, bila memberikan larutan kristaloid, maka diperlukan jumlah 3--4 kali dari

perkiraan kekurangan volume plasma. Biasanya, pada syok anafilaktik berat diperkirakan

terdapat kehilangan cairan 20--40% dari volume plasma. Sedangkan bila diberikan

larutan koloid, dapat diberikan dengan jumlah yang sama dengan perkiraan kehilangan

volume plasma. Tetapi, perlu dipikirkan juga bahwa larutan koloid plasma protein atau

dextran juga bisa melepaskan histamin.

7. Dalam keadaan gawat, sangat tidak bijaksana bila penderita syok anafilaktik dikirim ke

rumah sakit, karena dapat meninggal dalam perjalanan. Kalau terpaksa dilakukan, maka

penanganan penderita di tempat kejadian sudah harus semaksimal mungkin sesuai dengan

fasilitas yang tersedia dan transportasi penderita harus dikawal oleh dokter. Posisi waktu

dibawa harus tetap dalam posisi telentang dengan kaki lebih tinggi dari jantung.

8. Kalau syok sudah teratasi, penderita jangan cepat-cepat dipulangkan, tetapi harus

diawasi/diobservasi dulu selama kurang lebih 4 jam. Sedangkan penderita yang telah

mendapat terapi adrenalin lebih dari 2--3 kali suntikan, harus dirawat di rumah sakit

semalam untuk observasi.

H. Pencegahan Syok

Pencegahan syok merupakan langkah terpenting, tetapi ternyata tidaklah mudah untuk

dilaksanakan. Ada beberapa hal yang dapat kita lakukan, antara lain:

1. Pemberian obat harus benar-benar atas indikasi yang kuat dan tepat.

2. Individu yang mempunyai riwayat penyakit asma dan orang yang mempunyai riwayat

alergi terhadap banyak obat, mempunyai risiko lebih tinggi terhadap kemungkinan

terjadinya syok anafilaktik.

3. Penting menyadari bahwa tes kulit negatif, pada umumnya penderita dapat mentoleransi

pemberian obat-obat tersebut, tetapi tidak berarti pasti penderita tidak akan mengalami

reaksi anafilaktik. Orang dengan tes kulit negatif dan mempunyai riwayat alergi positif

mempunyai kemungkinan reaksi sebesar 1--3% dibandingkan dengan kemungkinan

terjadinya reaksi 60%, bila tes kulit positif.

4. Yang paling utama adalah harus selalu tersedia obat penawar untuk mengantisipasi

kemungkinan terjadinya reaksi anafilaktik atau anafilaktoid serta adanya alat-alat bantu

resusitasi kegawatan.

Mempertahankan Suhu Tubuh

Suhu tubuh dipertahankan dengan memakaikan selimut pada penderita untuk mencegah

kedinginan dan mencegah kehilangan panas. Jangan sekali-kali memanaskan tubuh penderita

karena akan sangat berbahaya.

Pemberian Cairan

1. Jangan memberikan minum kepada penderita yang tidak sadar, mual-mual, muntah, atau

kejang karena bahaya terjadinya aspirasi cairan ke dalam paru.

2. Jangan memberi minum kepada penderita yang akan dioperasi atau dibius dan yang

mendapat trauma pada perut serta kepala (otak).

3. Penderita hanya boleh minum bila penderita sadar betul dan tidak ada indikasi kontra.

Pemberian minum harus dihentikan bila penderita menjadi mual atau muntah.

4. Cairan intravena seperti larutan isotonik kristaloid merupakan pilihan pertama dalam

melakukan resusitasi cairan untuk mengembalikan volume intravaskuler, volume

interstitial, dan intra sel. Cairan plasma atau pengganti plasma berguna untuk

meningkatkan tekanan onkotik intravaskuler.

5. Pada syok hipovolemik, jumlah cairan yang diberikan harus seimbang dengan jumlah

cairan yang hilang. Sedapat mungkin diberikan jenis cairan yang sama dengan cairan

yang hilang, darah pada perdarahan, plasma pada luka bakar. Kehilangan air harus

diganti dengan larutan hipotonik. Kehilangan cairan berupa air dan elektrolit harus

diganti dengan larutan isotonik. Penggantian volume intra vaskuler dengan cairan

kristaloid memerlukan volume 3--4 kali volume perdarahan yang hilang, sedang bila

menggunakan larutan koloid memerlukan jumlah yang sama dengan jumlah perdarahan

yang hilang. Telah diketahui bahwa transfusi eritrosit konsentrat yang dikombinasi

dengan larutan ringer laktat sama efektifnya dengan darah lengkap.

6. Pemantauan tekanan vena sentral penting untuk mencegah pemberian cairan yang

berlebihan.

7. Pada penanggulangan syok kardiogenik harus dicegah pemberian cairan berlebihan yang

akan membebani jantung. Harus diperhatikan oksigenasi darah dan tindakan untuk

menghilangkan nyeri.

8. Pemberian cairan pada syok septik harus dalam pemantauan ketat, mengingat pada syok

septik biasanya terdapat gangguan organ majemuk (Multiple Organ Disfunction).

Diperlukan pemantauan alat canggih berupa pemasangan CVP, "Swan Ganz" kateter, dan

pemeriksaan analisa gas darah.