No. Penggunaan Bangunan Persyaratan

1 Rumah Tinggal, Rumah Kopel, Rumah Deret -

2 Rumah dinas / Rumah Diplomat Asing --     Melampirkan FC KTP / Surat Keterangan Pemohon Berdomisili dilokasi tersebut diketahui RT, RW, dan Lurah (bermaterai) atau SuratPernyataan dari Pemohon akan tinggal di lokasi dimaksud (khususuntuk lahan yang masih kosong).

-     Melampirkan denah rumah kos atau rencana denah rumah kosdan jumlah kamar.-  Melampirkan Lay Out/denah kos-kosan dan jumlah kamar

-   Melampirkan Surat Pernyataan tidak keberatan tetangga sekitar(bermaterai).-  Melampirkan denah rumah atau rencana denah rumah usaha.

-   Melampirkan FC KTP / Surat Keterangan Pemohon Berdomisili dilokasi tersebut diketahui RT, RW, dan Lurah (bermaterai) atau SuratPernyataan dari Pemohon akan tinggal di lokasi dimaksud (khususuntuk lahan yang masih kosong).

-   Melampirkan Surat Pernyataan tidak keberatan tetangga sekitar(bermaterai).- Melampirkan denah home industri atau rencana denah homeindustri;- Melampirkan FC KTP / Surat Keterangan Pemohon Berdomisili dilokasi tersebut diketahui RT, RW, dan Lurah (bermaterai) atau SuratPernyataan dari Pemohon akan tinggal di lokasi dimaksud (khususuntuk lahan yang masih kosong).- Surat Pernyataan Jumlah Pekerja maksimal 10 (sepuluh) orang.

- Melampirkan TDP/SIUP atau Surat Pernyataan yang menunjukkanbesar investasi maksimal Rp 200 juta (dua ratus juta rupiah);

- Surat pernyataan sanggup mengelola dan menangani dampaklingkungan yang mungkin ditimbulkan dari kegiatan yang dimohon(bermaterai).

- Surat Pernyataan bahwa kegiatan tersebut bukan penyimpanan danpengisian barang LPG (Liquid Petroleum Gas) bermaterai.

- Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Tetangga sekitar.

- Lay out rencana apabila sudah ada.- Surat Pernyataan Bersedia Menyerahkan PSU (bermaterai).

9. Toko10 Ruko/Rukan

11 Kantor Swasta pengacara, notaris, akuntan,konsultan, kontraktor, travel agen -

12Kantor swasta pelayanan umum antara lainBank Cabang Pembantu, asuransi, leasing,money changer, bursa saham, dll

-

- Untuk permohonan yang sudah ada bangunan harus melengkapi :

1. Lay out / denah2. Surat Pernyataan Sanggup Merubah Desain bangunan agarStandar Parkir Terpenuhi (bermaterai).

14 Kantor Jasa Pengiriman Ekspedisi -- Surat pernyataan sanggup mengelola dan menangani dampaklingkungan yang mungkin ditimbulkan dari kegiatan yang dimohon(bermaterai).

- Untuk permohonan yang sudah ada bangunan harus melengkapi :

1. Lay out / denah2. Surat Pernyataan Sanggup Merubah Desain bangunan agarStandar Parkir Terpenuhi (bermaterai).

16 Dealer, showroom, penjualan suku cadang

17 Tempat spa, sauna, panti pijat, salonkecantikan, klinik kecantikan

18 Bengkel kendaraan bermotor/ bengkel bubut/bengkel las / Workshop

19 Tempat Usaha Katering

3 Rumah Kos

4 Kos-kosan

5 Rumah Usaha

6 Home Industri

7 Rumah Susun Sewa-      Rusunawa milik pemerintah mendapat rekomendasi dari instansiterkait.

8 Flat/Rusunami/Apartemen/ Kondominium

Surat pernyataan bukan toko modern (bermaterai).

13 Bimbingan Belajar, Kursus

15 Restoran, Rumah Makan

- Surat pernyataan sanggup mengelola dan menangani dampaklingkungan yang mungkin ditimbulkan dari kegiatan yang dimohon(bermaterai).

PERSYARATAN SKRK

No. Penggunaan Bangunan Persyaratan

20 Laboratorium Komersial21 Tempat Usaha Daur Ulang

22 Klinik hewan/ rumah sakit hewan/ penitipanhewan

23 Distributor , PBF (Pedagang Besar Farmasi)

24 Usaha tempat parkir / gedung parkir, persewaankendaraan

25 Pool Taxi, Pool Bus / Truck

26Home stay / Guest house/ pondok wisata / villa/bungalow/ penginapan remaja (backpackerhotel) / losmen / hotel

27 TPI (Tempat Pelelangan Ikan)/ PPI (PusatPelelangan Ikan)

28 Kafe, pub, bar, club malam, karaoke dewasa,rumah musik, diskotik

- Surat pernyataan sanggup mengelola dan menangani dampaklingkungan serta dampak sosial yang mungkin ditimbulkan darikegiatan yang dimohon

29 Minimarket (Toko Modern)

Kajian ekonomi sosial oleh Tim Kajian Sosial Ekonomi dilampirkanpada saat pengajuan SKRK apabila lokasi berada peruntukanperumahan atau berada pada peruntukan perdagangan dan jasa /fasilitas umum yang berada di jalan lokal atau lingkungan

1.     Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Tetangga Sekitar SPBUdan Berita Acara Sosialisasi Lingkungan sekitar diketahui oleh RT,RW, Lurah;2.    Rekomendasi dari perusahaan penyuplai bahan bakar

31 Pasar Tradisional32 Sentra PKL / Pusat jajanan / food court33 Komplek ruko34 Komplek rukan35 Gedung Perkantoran Swasta

36 Gedung Kantor (misalkan Gedung Bank pusat)

37 Gedung bioskop,

38 Gedung Pertemuan / convention hall / exhibiton,gedung pertunjukan

39 Gedung Pusat Olah Raga / Sport Club40 Apartemen dan bisnis center, Kondotel41 Hotel / cottage

42 Supermarket / department store / hypermarket - kajian ekonomi sosial oleh Tim Kajian Sosial Ekonomi

43 Pasar Induk / Pasar grosir (Berdasarkan perpres 112 / 2007)44 Mall / Plaza45 Central Bisnis/Superblok46 Playgroup/ TK

47 kantor yayasan/ kantor organisasi sosial politik

48 Kantor pemerintah

49 Laboratorium Penelitian/ LaboratoriumPraktikum

50 Praktek dokter bersama51 Fasilitas Olah Raga52 Sanggar (tari, lukis)

53 Balai RW/ balai pertemuan warga/ pos kamling

54 Museum55 Pos Polisi, Halte56 Pos PMK (Pemadam Kebakaran)

- Berita Acara Sosialisasi warga sekitar

- Surat pernyataan sanggup mengelola dan menangani dampaklingkungan yang mungkin ditimbulkan dari kegiatan yang dimohon

58 Fasilitas Pengendali Banjir59 Balai LELANG

60 Fasilitas Pendidikan Setingkat SD (SekolahDasar)

61 Fasilitas Pendidikan Setingkat SMP (SekolahMenengah Pertama)

62 Fasilitas Pendidikan Setingkat SMA (SekolahMenengah Atas)

63 Rumah Sakit Bersalin; Rumah Sakit Ibu danAnak Kajian / Feasibility Study Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan.

-

57 LPS (Lokasi Pembuangan Sementara)

- Surat pernyataan sanggup mengelola dan menangani dampaklingkungan yang mungkin ditimbulkan dari kegiatan yang dimohon(bermaterai).

-

30 SPBU (Stasiun Pengisian Bahan Bakar Umum)

-

- Lay out rencana apabila ada

No. Penggunaan Bangunan Persyaratan

64 Puskesmas/ Klinik/ poliklinik/ Balai Kesehatan /BKIA (Balai Kesehatan Ibu dan Anak)

Surat pernyataan sanggup mengelola dan menangani dampaklingkungan yang mungkin ditimbulkan dari kegiatan yang dimohon-      Rekomendasi FKUB-      Rekomendasi Departemen Agama-      Persetujuan tetangga (minimal 60 warga masyarakat) dan 90orang pengguna/ jamaah, diketahui RT, RW, Lurah, serta Camatsetempat

(berdasarkan Perwali 58/ 2007 ttg tata cara pendirian rumahibadat dan pemanfaatan bangunan gedung untuk rumah ibadat)

66 Pondok Pesantren67 Sekolah Luar Biasa

68Fasilitas tuna wisma, panti jompo/ panti asuhan/penampungan/ panti perawatan/ rehabilitasi/rumah social

69 Krematorium, jasa penitipan, dan pemakamanjenazah 1. Berita acara sosialisasi terhadap warga;

71 Lembaga Pemasyarakatan 2.  Surat pernyataan sanggup mengelola dan menangani dampaklingkungan yang mungkin ditimbulkan dari kegiatan yang dimohon

72 LPA (Lokasi Pembuangan Akhir)/ TPA (TempatPemrosesan Akhir)

73 IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah)/ IPLT(Instalasi Pengolahan Limbah Tinja)

74 Sub Terminal, Sub Stasiun1.     Berita acara sosialisasi terhadap warga;

2.     Surat pernyataan sanggup mengelola dan menangani dampaklingkungan yang mungkin ditimbulkan dari kegiatan yang dimohon

3.     Surat Pernyataan bahwa incinerator tersebut bukan untuk limbahB3

75 Perguruan Tinggi -76 Stadion Berita Acara sosialisasi warga77 Rumah Sakit Kajian / Feasibility Study Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan.

79 Stasiun-          Surat pernyataan sanggup mengelola dan menangani dampaklingkungan yang mungkin ditimbulkan dari kegiatan yang dimohon.-          Apabila pada peruntukan selain gudang/industri, melampirkanSurat Pernyataan bahwa yang dimohon bukan gudang penyimpananLPG (Liquid Petroleum Gas) serta tidak melakukan proses pengisianLPG.

81 Komplek/ Kawasan Pergudangan Lay out rencana/ konsep siteplan pergudangan

82Aneka industri pengolahan pangan, sandang,bahan bangunan, kimia serat dan industripercetakan dengan skala industri kecil

-          Surat pernyataan sanggup mengelola dan menangani dampaklingkungan yang mungkin ditimbulkan dari kegiatan yang dimohon;

83Industri Mesin dan Logam dasar, SPPBE(Stasiun Pengangkutan dan Pengisian BulkElpiji)

-          Melampirkan TDP atau Surat Pernyataan Klasifikasi atau JenisIndustri sebagai bahan pertimbangan analisa teknis.

84 Industri Kimia Dasar85 Kompleks / Kawasan Industri Konsep siteplan komplek/ kawasan industri;

86 Hutan KotaApabila pada peruntukan perumahan atau perdagangan dan jasakomersial atau fasilitas umum, maka melampirkan Berita AcaraSosialisasi Warga

87 Taman88 Jalur Hijau/ Median Jalan89 Sempadan Sungai, sempadan Danau

90 MakamApabila pada peruntukan perumahan atau perdagangan dan jasakomersial atau fasilitas umum, maka melampirkan Berita AcaraSosialisasi Warga

91 Konservasi

92Lapangan Olah Raga Terbuka Perkerasan,Kolam Renang terbuka, Lapangan parkirterbuka, kolam ikan perkerasan, tambak dll

-

65 Tempat Ibadah

-

DEPO/INCENERATOR bukan untuk limbah B3

78 Terminal Berita Acara sosialisasi warga

80 Gudang