RUMAH SAKITMutiara HatiJl. Raya Kemantren Wetan 49 Terusan, Gedeg MojokertoTlp (0321) 7223400, 363442

SURVEY KEPUASAN PASIEN RAWAT INAPTerima kasih kami sampaikan atas partisipasi yang Anda berikan untuk mengisi kuesioner. Tanggal wawancara :..a. b. Nama:c. Jenis kelamin: L / Pd. Kunjungan ke:kali (3 tahun terakhir)e. Anda mengetahui RS Mutiara Hati dari :1) Teman/keluarga2) Brosur3) Radio/ tv4) Internet/ website5) Koran6) Rujukan7) Lain-lainf. Umur:tahung. Ruang perawatan:

Petunjuk pengisian kuesioner:Untuk semua pernyataan, silahkan beri tanda centang () di kolom jawaban yang tersediaSP: sangat puasP: puasTP: tidak puasSTP : sangat tidak puasRAWAT INAP

NOPERNYATAANSPPTPSTP

1Sikap perawat (senyum, sapa, salam)

2Kecepatan dan ketanggapan perawat dalam memberikan pelayanan

3Penyampaian informasi oleh perawat

4Penampilan perawat

5Sikap dokter (senyum, sapa, salam)

6Ketepatan waktu visite dokter

7Ketanggapan/ respon dokter terhadap pasien

8Penyampaian informasi oleh dokter

9Penampilan dokter

KAMAR OPERASI

1Sikap perawat (senyum, sapa, salam)

2Kecepatan dan ketanggapan perawat dalam memberikan pelayanan

3Penyampaian informasi oleh perawat

4Sikap dokter (senyum,sapa, salam)

5Kecepatan dan ketanggapan dokter dalam memberikan pelayanan

6Penyampaian informasi oleh dokter

UMUM

1Sikap petugas pendaftaran (senyum, sapa salam)

2Kecepatan dan ketanggapan petugas pendaftaran dalam melakukan pelayanan

3Penyampaian informasi oleh petugas pendaftaran meliputi penjadwalan operasi

4Penampilan petugas pendaftaran

5Sikap petugas kasir (senyum, sapa, salam)

6Kecepatan dan ketanggapan petugas kasir dalam melakukan pelayanan

7Penyampaian informasi oleh petugas kasir meliputi rincian biaya pengobatan

8Penampilan petugas kasir

9Kebersihan kamar mandi

10Kelengkapan dan kenyamanan fasilitas ruang perawatan

11Pelayanan parkir

Komentar dan saran:

Nama petugas:Paraf pasien:

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASINYA