surt pernyataan masih kul.docx
2
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS MULAWARMAN FAKULTAS EKONOMI Alamat : Jl. Tanah Grogot, Kampus Gunung Kelua Telp. 0541 – 748915 Fax. 0541 – 743916 Samarinda 75119 SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH Nomor : /UN17.1/KM/2015 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Dr. Hadi Wijaya, M.Si NIP : 19600606 198803 1 001 Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda/ IVc Jabatan : Pembantu Dekan III Instansi :Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman Samarinda Dengan ini Menayatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama : Achmad Mirza NIM : 0901035384 Tempat/Tgl Lahir : Samarinda, 15 Mei 1991 Jurusan : Akuntansi Program Studi : S1 – Akuntansi Semester : XII ( Dua Belas) / Genap Alamat : Jl.Juanda 4 Gg.Rantau No. 92 Rt.01 Samarinda Telp / HP. 0541 207108 / 085246844413 Adalah benar mahasiswa terdaftar sebagai mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman Nama orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah : Nama : Sumarni M,.A.Md.Kep NIP : 19590218 198207 2 001 Pangkat/Golongan : Penata TKI III/d TMT 01 Oktober 2005 Instansi : RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik
Transcript of surt pernyataan masih kul.docx
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS EKONOMIAlamat : Jl. Tanah Grogot, Kampus Gunung Kelua Telp. 0541 – 748915 Fax. 0541 – 743916 Samarinda 75119
SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAHNomor : /UN17.1/KM/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Dr. Hadi Wijaya, M.SiNIP : 19600606 198803 1 001Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda/ IVcJabatan : Pembantu Dekan IIIInstansi :Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman Samarinda
Dengan ini Menayatakan dengan sesungguhnya bahwa :Nama : Achmad MirzaNIM : 0901035384Tempat/Tgl Lahir : Samarinda, 15 Mei 1991Jurusan : AkuntansiProgram Studi : S1 – AkuntansiSemester : XII ( Dua Belas) / GenapAlamat : Jl.Juanda 4 Gg.Rantau No. 92 Rt.01 Samarinda
Telp / HP. 0541 207108 / 085246844413Adalah benar mahasiswa terdaftar sebagai mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas MulawarmanNama orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah :
Nama : Sumarni M,.A.Md.KepNIP : 19590218 198207 2 001Pangkat/Golongan : Penata TKI III/d TMT 01 Oktober 2005Instansi : RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka yang bersangkutan bersedia menganggung kerugian tersebut.
Samarinda, 29 Januari 2015 An. Dekan Pembantu Dekan III
Dr. H. Adi Wijaya, M.Si.NIP. 19600606 198803 1 001
