Yogyakarta,.....................20......

Yang menyatakan,

MateraiRp. 6.000,-

____________

MenyetujuiOrang Tua/Wali

.........................................FU 02-01-01-07

SURAT PERNYATAAN

Nama

No. Tes masuk UPN

Nomor Pokok Mahasiswa

Program Studi

Fakultas

Jenis Kelamin

Nama Orang Tua

Alamat Orang Tua

:

:

:

:

:

:

:

:

Laki-laki Perempuan

Kab./Kota Propinsi

Kode Pos Telp.

(Sesuai Dg Ijazah)

(Diisi Petugas)

(Sesuai dg Surat Tanda Lulus Seleksi)

(Sesuai dg Surat Tanda Lulus Seleksi)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

-

1. Bahwa saya akan mematuhi dan tunduk terhadap segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di UPN “Veteran” Yogyakarta dan

bersedia menanggung segala resiko maupun sanksi yang timbul sebagai akibat dari pelanggaran yang saya perbuat.

2. Bahwa saya akan mematuhi ketentuan Batasan Masa Studi sesuai Keputusan Rektor UPN “Veteran” Yogyakarta dan sanggup

dinyatakan “drop out” atau putus studi apabila :

a. Program Sarjana:

1) Dalam 4 (empat) semester pertama tidak mencapai IPK minimal 2,0 (dua koma nol) dari sekurang–kurangnya 40 (empat

puluh) SKS.

2) Dalam 6 (enam) semester pertama tidak mencapai IPK minimal 2,0 (dua koma nol) dari sekurang–kurangnya 60 (enam

puluh) SKS.

3) Dalam 8 (delapan) semester pertama tidak mencapai indeks prestasi kumulatif minimal 2,0 (dua koma nol) dari

sekurang–kurangnya 80 (delapan puluh) SKS.

4) Dalam 10 (sepuluh) semester pertama tidak mencapai indeks prestasi kumulatif minimal 2,0 (dua koma nol) dari

sekurang–kurangnya 100 (seratus) SKS.

5) Dalam 12 (dua belas) semester pertama tidak mencapai indeks prestasi kumulatif minimal 2,0 (dua koma nol) dari

sekurang–kurangnya 120 (seratus dua puluh) SKS.

6) Dalam akhir masa studi tidak mencapai indeks prestasi kumulatif minimal 2,0 (dua koma nol) dari beban studi yang

dipersyaratkan dengan nilai terendah D sebanyak–banyaknya 25%

7) Masa studi maksimal adalah 14 (empat belas) semester.

b. Program Diploma Tiga (D3):

1) Dalam 2 (dua) semester pertama tidak mencapai indeks prestasi kumulatif minimal 2,0 (dua koma nol) dari 18 (delapan

belas) SKS.

2) Dalam 4 (empat) semester pertama tidak mencapai indeks prestasi kumulatif minimal 2,0 (dua koma nol) dari 36 (tiga

puluh enam) SKS.

3) Dalam akhir masa studi tidak mencapai indeks prestasi kumulatif minimal 2,0 (dua koma nol) dari beban studi

dipersyaratkan dengan nilai terendah D sebanyak–banyaknya 25%.

4) Masa studi maksimal adalah 10 (sepuluh) semester.

3. Bahwa saya bersedia untuk dicabut status kemahasiswaan saya dari UPN “Veteran” Yogyakarta apabila saya:

a. Terbukti sebagai untuk pengguna dan/atau pengedar obat-obatan terlarang beserta zat adiktif lainnya (NAPZA).

b. Terbukti melakukan tindak pidana kriminal dan/atau melanggar norma atau hukum yang berlaku.

4. Bahwa saya sanggup untuk mengikuti perkuliahan atau kegiatan akademik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

5. Bahwa saya tidak akan menggunakan kampus dan/atau mengatasnamakan UPN “Veteran” Yogyakarta dalam melaksanakan

kegiatan politik praktis.

6. Bahwa saya akan senantiasa menjaga dan menjunjung tinggi nama baik UPN “Veteran” Yogyakarta serta menjaga ketertiban

kampus di manapun berada.

7. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar–benarnya tanpa paksaan dari pihak lain, sebagaimana sebagaimana

dari ditandatanganinya surat pernyataan ini oleh saya dengan persetujuan orang tua/wali.

Dengan ini menyatakan,