Suratpernyataan Abu
2
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SRIWIJAYA F A K U L T A S T E K N I K Jl. Raya Prabumulih KM. 32 Indralaya (30662) Telp. (0711) 580739- 580741 Fax. (0711) 580062 email : [email protected] SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Yulianto Tempat / Tgl Lahir : Palembang, 9 Juli 1994 NIM : 03121403025 Fakultas : Teknik Program Studi : S1 IPK Terakhir : 3,25 Anak Ke : 1 dari 4 bersaudara Alamat Tempat Tinggal Sekarang : Jalan Batang Hari Raya no.8 Rt.42 Rw.11 Kecamatan Sematang Borang Kelurahan Lebung Gajah Perumnas Sako Palembang Orang Tua : Wiraswasta Penghasilan Orang Tua/Bulan : Rp 1.500.000 Status Tempat Tinggal : Ikut orang tua Nomor Telepon/HP yang mudah dihubungi : 081273679780 No. Rek. BNI a.n. Mahasiswa ybs : 028-6899985 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses pengusulan beasiswa dari sumber lain, serta menyatakan bahwa saya bukan perokok. Demikian surat penyataan ini dibuat dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian beasiswa dari sponsor manapun di masa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan. Dibuat : Indralaya Pada tanggal : 4 Februari 2015 Yang membuat pernyataan,
description
gfyytty6t
Transcript of Suratpernyataan Abu
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SRIWIJAYAF A K U L T A S T E K N I K
Jl. Raya Prabumulih KM. 32 Indralaya (30662) Telp. (0711) 580739-580741 Fax. (0711) 580062email : [email protected]
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YuliantoTempat / Tgl Lahir : Palembang, 9 Juli 1994NIM : 03121403025Fakultas : TeknikProgram Studi : S1IPK Terakhir : 3,25Anak Ke : 1 dari 4 bersaudara Alamat Tempat Tinggal Sekarang : Jalan Batang Hari Raya no.8 Rt.42 Rw.11
Kecamatan Sematang Borang Kelurahan Lebung Gajah Perumnas Sako Palembang
Orang Tua : WiraswastaPenghasilan Orang Tua/Bulan : Rp 1.500.000Status Tempat Tinggal : Ikut orang tuaNomor Telepon/HP yang mudah dihubungi : 081273679780No. Rek. BNI a.n. Mahasiswa ybs : 028-6899985
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses pengusulan beasiswa dari sumber lain, serta menyatakan bahwa saya bukan perokok.
Demikian surat penyataan ini dibuat dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian beasiswa dari sponsor manapun di masa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.
Dibuat : IndralayaPada tanggal : 4 Februari 2015Yang membuat pernyataan,
Yulianto NIM 03121403025
Mengetahui :Pembantu Dekan IIIFakultas Teknik
Ir. H. Hairul Alwani HA, MT.
