I. DATA DIRI

1. NAMA LENGKAP MAHASISWA : Nomor Tes :

2. JENIS KELAMIN : 1. Laki-Laki; 2. Perempuan

3. AGAMA : 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu;

4. KAB/KOTA LAHIR :

5. TANGGAL LAHIR : Tanggal-Bulan-Tahun

6. ALAMAT RUMAH :

7. TELEPON RUMAH :

8. ALAMAT EMAIL @ @

II. KELUARGA

1. NAMA AYAH/WALI :

2. PEKERJAAN AYAH/WALI :

3. NAMA IBU/WALI :

4. PEKERJAAN IBU/WALI :

Rp.Wartawan Kantor Gol/Jab Penghasilan/Bulan

Rp.

Pegawai Swasta Perusahaan Gol/Jab Penghasilan/Bulan Rp.

Pensiunan Kantor Gol/Jab Penghasilan/Bulan

Rp.

TNI/Polri Kantor Gol/Jab Penghasilan/Bulan Rp.

PNS Kantor Gol/Jab Penghasilan/Bulan

Rp.

Lainnya Jenis Pekerjaan Gol/Jab Penghasilan/Bulan Rp.

Buruh Bidang Gol/Jab Penghasilan/Bulan

Rp.

Nelayan Jenis Usaha Gol/Jab Penghasilan/Bulan Rp.

Petani Komoditi Gol/Jab Penghasilan/Bulan

Rp.

Wirausaha Jenis Usaha Gol/Jab Penghasilan/Bulan Rp.

Wartawan Nama Kantor Gol/Jab Penghasilan/Bulan

Rp.

Pegawai Swasta Nama Perusahaan Gol/Jab Penghasilan/Bulan Rp.

Pensiunan Nama Kantor Gol/Jab Penghasilan/Bulan

Rp.

TNI/Polri Nama Kantor Gol/Jab Penghasilan/Bulan Rp.

FORMULIR REGISTRASI MAHASISWAUNIVERSITAS LAMPUNG TAHUN 2014(formulir diisi dengan huruf kapital)

PNS Nama Kantor Gol/Jab Penghasilan/Bulan

HP

Halaman 1

5. JUMLAH SAUDARA KANDUNG : Orang

Ket : Status (Menikah/Belum Menikah); Jenis Kelamin (Laki-laki-Perempuan)

6. PENGHASILAN KELUARGA LAINNYA : Rp. /Tahun (Berasal dari Perkebunan, Peternakan, Toko, dan Usaha lainnya)

7. JUMLAH TANGGUNGAN : Orang

8. NOMOR TELP ORANG TUA/WALI :

9. STATUS ORANG TUA/WALI : Ayah Ibu 1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya

10. PENDIDIKAN ORANG TUA/WALI : Ayah Ibu 1. Tidak sekolah; 2. SD/MI; 3. SMP/MTS; 4. SMA/MA; 5. DI; 6. D2/D3; 7. S1/D4; 8. S2/S3

11. KONDISI ORANG TUA/WALI : Ayah Ibu 1. Masih Hidup; 2. Sudah Wafat; 3. Lainnya

III. RUMAH TINGGAL KELUARGA ORANGTUA/WALI

1. KEPEMILIKAN : (1. Sendiri; 2. Rumah Dinas/Perusahaan; 3. Sewa Tahunan; 3. Sewa Bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki;)

2. TAHUN PEROLEHAN :

3. SUMBER LISTRIK : (1. PLN; 2. Listrik Perusahaan 3. Genset/Mandiri; 4. Tenaga Surya; 5. PLN&Genset; 6. Tidak Ada)

4. LUAS TANAH : (1. >300 m2; 2. 200-300m2; 3. 100-200m2; 4. 50-99m2; 5. 300 m2; 2. 200-300m2; 3. 100-200m2; 4. 50-99m2; 5.

8. SUMBER AIR : Kemasan PDAM Sumur Gali Sumur BOR Fasilitas Umum Sungai/Mata air/Gunung

9. JARAK DARI PUSAT KAB/KOTA : Km

10. JUMLAH ORANG TINGGAL DI RUMAH : Orang

11. NAMA TETANGGA SAMPING KIRI :

12. NAMA TETANGGA SAMPING KANAN :

VI. CATATAN KHUSUS

KONDISI KESEHATAN :

(Sakit kronis, ketunaan, dlsb)

RENCANA TINGGAL SAAT KULIAH :

Ket : Rumah Orang Tua, Rumah Saudara, Rumah Orang Lain, Kost, Yayasan, Lainnya

V. DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN1. FOTO KOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) AYAH/WALI

2. FOTO KOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) IBU/WALI

3. FOTO KOPI KARTU KELUARGA (KK/C1)

4. STRUK PEMBAYARAN REKENING LISTRIK (Bulan Terakhir)

5. STRUK PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB) (Tahun Terakhir)

6. DAFTAR GAJI/SURAT KETERANGAN PENGHASILAN AYAH (Disahkan Lurah/Kades bagi Non Pegawai atau Bendaharawan Gaji bagi Pegawai)

7. DAFTAR GAJI/SURAT KETERANGAN PENGHASILAN IBU (Disahkan Lurah/Kades bagi Non Pegawai atau Bendaharawan Gaji bagi Pegawai)

8. FOTO RUMAH TAMPAK DEPAN DAN SAMPING KANAN-KIRI (Dengan Dikenakan Gambar Rumah Tetangga Kiri dan Kanan)

9. FOTO RUANG BELAJAR DI DALAM RUMAH

10. FOTO RUANG KELUARGA DI DALAM RUMAH

11. SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM) YANG DISAHKAN LURAH/KADES (Jika Berasal dari Keluarga Miskin)

12. KARTU JAMKESMAS/KARTU KELUARGA MISKIN (GAKIN)/SEJENISNYA YANG DIKELUARKAN PEMERINTAH (Jika Berasal dari Keluarga Miskin)

.....Tgl. .........................

() ()Nama Orang Tua Nama Mahasiswa

NOMOR TLP/HP

NOMOR TLP/HP

Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus pada Universitas Lampung, menjunjung tinggi kehormatan pribadi,

keluarga, almamater dan sekolah asal dengan mengisi segala informasi sebenar-benarnya. Saya dan anak saya sanggup diberikan sanksi apabila melanggar ketentuan atau memberikan

informasi yang tidak benar.

Halaman 3