SURAT PERNYATAAN

PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAHJl. RM. Nur Atmadibrata No. 1 Telanaipura, Jambi

Telp. 62507, 63494 Fax. 65598, 62122 http://www.bappeda.jambprov.go.idJ A M B I

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLN TINGKAT SEDANG/BERATNomor : 800/1503/Bappeda.2.1/X/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:Imron Rosyadi, S.Sos, M.Si

NIP:19710510 199703 1 008

Pangkat/golongan ruang:Pembina (IV/a)

Jabatan:Sekretaris Bappeda Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil.

Nama:Asni

NIP:19581223 198201 2 003

Pangkat/golongan ruang:Penata Muda Tk. I (III/b)

Jabatan:Staf Pelaksana

Instansi:Bappeda Provinsi Jambi

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.Jambi, 22 Mei 2013

An. KEPALA BAPPEDASEKRETARIS

Imron Rosyadi, S.Sos, M.Si

NIP. 19710510 199703 1 008

Tembusan Kepada :

1. Yth. Kepala Bappeda Provinsi Jambi

Jambi, Juni 2013

Nomor:S- /Bappeda.2.1/X/2013Kepada

Sifat:DinasYth,Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Lampiran:2 (dua) berkasProvinsi Jambi

Perihal:Permohonan Pensiundi

J a m b i

Sehubungan akan berakhirnya masa tugas Saudara Asni NIP. 19581223 198201 2 003 Gol III/b. Pada tanggal 1 Desember 2013, masa memasuki pensiun, sebagai bahan pertimbangan terlampir.Untuk itu kami mohon kepada yang bersangkutan dapat diberikan Masa Persiapan Pensiun (MPP) terhitung pada tanggal 1 Desember 2013.

Demikian Surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan terima kasih.An. KEPALA BAPPEDA PROVINSI JAMBISEKRETARIS

Imron Rosyadi, S.Sos, M.Si

NIP. 19710510 199703 1 008

Tembusan Kepada :

1. Yth. Kepala Bappeda Provinsi Jambi

Jambi, Juni 2013

Nomor:S- / /Sekt./Bappeda/1.1/X/2013Kepada

Lampiran:2 (dua) berkasYth,Bapak GUBERNUR JAMBI

Perihal:Penyampaian berkas usulancq. Kepala BKD Jambi

Pensiun an. Asnidi

J a m b i

Sehubungan dengan telah sampainya batas usia pengakhiran masa bhakti sebagai Pegawai Negeri Sipil (berhentian dengan hak pensiun) terhadap salah seorang pegawai pada Kantor Bappeda Provinsi Jambi, yaitu :Nama:Asni

Tempat, tgl. lahir:Bajubang, 23 Desember 1958

NIP:19581223 198201 2 003

Pangkat/golongan:Penata Muda Tk. I (III/b)

Jabatan:Pelaksana

Keterangan:Pensiun TMT 1 Desember 2012

Bersama ini kami sampaikan berkas usulan berhenti dengan hormat dengan Hak Pensiun (sebagaimana terlampir) dan kiranya dapat diproses sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.Demikian untuk Bapak menjadi maklum dan atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

An. KEPALA BAPPEDA

SEKRETARIS

Imron Rosyadi, S.Sos, M.Si

NIP. 19710510 199703 1 008

Tembusan Kepada :

1. Yth. Kepala Bappeda Provinsi Jambi

Jambi,

Kepada Yth.

SURAT PERMOHONAN B U PBAPAK GUBERNUR JAMBI

Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Provinsi Jambi

Di

J a m b i

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :a.N a m a:Asni

b.Tempat dan tanggal lahir:Bajubang, 23 Desember 1958

c.N I P:19581223 198201 2 003

d.Nomor Seri Karpeg:C 0538507

e.Pangkat:Penata Muda Tk. I

f.Golongan Ruang:III/b

g.Unit Kerja:Bappeda Provinsi Jambi

h.Alamat rumah sekarang:Jl. H. Juanda Lrg. Tegal Sari No. 34 Jambi

i.Alamar rumah sesudah Pensiun:Jl. H. Juanda Lrg. Tegal Sari No. 34 Jambi

j.Telp./HP:

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan mendapat hak pensiun terhitung akhir bulan Desember, karena telah memenuhi syarat usia dan masa kerja.2. Sebagai bahan Administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)b. Daftar susunan keluarga disahkan oleh kecamatan

c. Daftar Riwayat Pekerjaand. Photo copy sah SK CPNS

e. Photo copy sah SK PNS

f. Photo copy sah gaji berkala terakhir

g. Photo copy sah Karpeg

h. Photo copy sah Karsi/Karsu

i. Photo copy surat nikah dilegalisir oleh KUA setempat

j. Photo copy sah Akte Kelahiran Anak yang masih tertanggung dilegalisir di Catatan Sipil

k. Surat Keterangan Kuliah bagi anak yang masih mengikuti pendidikan di Perguruan Tinggil. DP-3 dua tahun terakhir

m. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

n. Pas photo hitam putih ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 lembar (tidak berkaca mata dan tutup kepala)

Demikianlah Surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PNS Yang Bersangkutan

Asni

19581223 198201 2 003DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN1. Nama : Asni

2. NIP : 19581223 198201 2 0033. Tempat dan Tanggal Lahir : Jambi, 23-12-1958

4. Pangkat : Penata Muda Tk. I5. Golongan Ruang Gaji : (III/b)

6. Jabatan : Pelaksana7. Pendidikan : SLTA

8. Agama : Islam

9. Alamat : Jl. H. Juanda Lrg. Tegal Sari No. 34 Rt. 030

10. Uraian Riwayat Pekerjaan :

NoUraian Perubahan-perubahan Pangkat Jabatan DsbMulai Tanggal dan sampai TanggalGol Ruang GajiSurat Keputusan/Bukti Pengalaman

PejabatNomorTanggal

1Diangkat sebagai Capeg1-1-1982II/aMenteri Penerangan RI2286/SK/PN/19825-3-1982

2Kenaikan Pangkat1-1-1983II/aMenteri Penerangan RI18/SK/PN/ 19831-2-1983

3Diangkat sebagai PNS1-4-1985II/bMenteri Penerangan RI118/SK/KP/ 198910-10-1985

4Kenaikan Pangkat1-4-1989II/cBAKN101/SK/PN/ 19891-11-1989

5Kenaikan Pangkat1-4-1997II/dBAKN05-05/00012/ KEP/IV/19935-6-1993

6Kenaikan Pangkat1-4-2001III/aBAKN003/KEP/43.1/500/IV/2000 /0531-3-2000

7Kenaikan Pangkat1-10-2005III/bGubernur JambiSK/823.3/138/UP11-1-2002

Mengetahui,

An. KEPALA BAPPEDAPNS Yang Bersangkutan

SEKRETARIS

Imron Rosyadi, S.Sos, M.SiAsni

NIP. 19710510 199703 1 00819581223 198201 2 003

DAFTAR USUL MUTASI, PROMOSI DAN LAIN SEBAGAINYANomor : 823./ /Bappeda/2013/tanggal, 2013

1. TEMPAT PEKERJAAN1.1.Departemen :DEPARTEMEN DALAM NEGERI

1.2.Direktorat :SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAMBI

1.3.Direktorat/Biro:BIRO PEMERINTAHAN BAPPEDA PROVINSI JAMBI

1.4.Tempat Kedudukan:JL. JEND. A. YANI No. 1 JAMBI

2. NAMA DAN USIA

2.1.Nama:PADLI SALEH, S.STP, M.Si

2.2.NIP:19801031 199912 1 003

2.3.Usia/Tempat, tanggal lahir:Jambi, 31 Oktober 1980

3. PANGKAT

3.1.Pangkat Lama:Penata (III/c)

Sejak Tanggal:1 Oktober 2009

3.3.Pangkat yang diusulkan:Penata Tk. I (III/d)

Mulai tanggal:1 Oktober 2013

4. URAIAN TUGAS DAN PEKERJAAN/JABATAN

4.1.Tugas Pekerjaan dalam jabatan/ pangkat lama:Kassubbid Sosial Budaya

4.2.Tugas Pekerjaan dalam jabatan/pangkat yang diusulkan:

4.3.Dalam Menjalankan Pekerjaan dalam jabatan baru pegawai ybs bertanggung jawab/melapor kepadaJabatanPangkat

Kepala Bappeda

Provinsi JambiPembina Utama Muda (IV/c)

5. KETERANGAN TENTANG FORMASI PEGAWAI YBS

5.1Formasi Anggaran 2013:Gol/Ruang yang akan di isi dan di atasnyaIII/c III/d

5.2Keadaan (Bazeting):Gol/Ruang yang akan di isi dan di atasnyaIII/c III/d

5.3Lowongan:Gol/Ruang yang akan di isi dan di atasnyaIII/c III/d

6. URAIAN TENTANG ALASAN-ALASAN UNTUK USUL MUTASI, PROMOSI DAN LAIN SEBAGAINYA

6.1.Yang bertanggung dalam menjalankan tugas pekerjaan sehari-hari telah menunjukkan kesetian, prestasi kerja dan tanggung jawab, ketaatan, dan kerjasama yang baik untuk diusulkan kenaikan pangkat pilihannya.

6.2.DP3 Tahun 2011 dan 2012.

6.3.Pada tanggal 01 Oktober 2012 yang akan datang yang bersangkutan telah memiliki masa kerja dalam pangkat yang terakhir Penata (III/c).

6.4.Dalam pekerjaan tugas sehari-hari telah memperlihatkan kerajinan, kemampuan, dan prestasi kerja yang baik.

7. KETERANGAN-KETERANGAN LAIN (TENTANG PENDIDIKAN DSB)

7.1.SD Tahun 19937.3.SMA Tahun 19997.5.S.2 tahun 2007

7.2.SMP Tahun 19967.4.S.1 Tahun 2003

8. PERTIMBANGAN MENTERI DALAM NEGERI/KEPALA KANTOR URUSAN PEGAWAI

8.1.

8.2.

KEPALA BAPPEDA

Ir. H. AHMAD FAUZI, MTP

Pembina Utama Muda

NIP. 19660239 199102 1 002

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN1.N a m a:PADLI SALEH, S.STP, M.Si

2.N I P:19801031 199912 1 003

3.Tempat Tanggal Lahir:Jambi, 31 Oktober 1980

4.Pangkat Golongan:Penata Muda Tk. I (III/b)

5.Pendidikan:a.SD Tahun 1993d.S 1 Tahun 2003

b.SMP Tahun 1996e.S 2 Tahun 2007

c.SMA Tahun 1999

6.A g a m a:I s l a m

7.Alamat Kantor:Jln. Jend. A. Yani No. 1 Jambi

8.Riwayat Pekerjaan:Sebagai berikut di bawah ini

No.UraianTMT Tgl.Gol.Keputusan

P e j a b a tT a n g g a lN o m o r

1234567

1.Diangkat menjadi Capeg. Negeri Sipil01-12-1999III/aMendagri01-12-1999811.132-4744

2.Diangkat menjadi PNS01-10-2003III/aMendagri18-07-2003811.33-1930

3.Kenaikan Pangkat01-10-2007III/bGubernur Jambi10-10-2007823/2250/UP

4.Kenaikan Pangkat01-10-2009III/cGubernur Jambi12-10-2009823/676/BKD

Mengetahui :Jambi, Juni 2013

KEPALA BAPPEDAYang Bersangkutan

Ir. H. AHMAD FAUZI, MTPPADLI SALEH, S.STP, M.Si

Pembina Utama MudaNIP. 19801031 199912 1 003

NIP. 19660239 199102 1 001