SURAT RUJUKAN

Yth. Dokter Gigi          :.............................................Di RSU                        :.............................................

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita, Nama Pasien              :...................................................Jenis Kelamin             :....................................................Umur                           :....................................................No. Telpon                  :....................................................Alamat Rumah            :....................................................

Anamnesaa.   

Keluhan : ........................................................................................................................................................................................................................................................

Diagnosa sementara  : ................................................................................................. ................................................................................................. Kasus                          :...................................................................................................                                    ....................................................................................................

Terapi/Obat yang telah diberikan : ..........................................................................................                                                        ..........................................................................................

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.  

     Hormat Kami

(..............................)No. SIP:..................

Lembar 1 : Untuk Dokter Gigi ditujuLembar 2 : Arsip Pengirim

JAWABAN RUJUKAN

Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien :No. Registrasi             :....................................................Nama Pasien              :....................................................Jenis Kelamin             :....................................................Umur                           :....................................................No. Telpon                  :....................................................Alamat Rumah            :....................................................

Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan :       Konsul selesai       Perlu kontrol kembali (sebutkan)............................................       Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan).......................................       Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan).............................

Hasil pemeriksaan :..............................................................................................................................................................................................................................................................................Diagnosa :Perawatan yang sudah dilakukan :..............................................................................................................................................................................................................................................................................          Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimaksih.

      ..........Tgl. .........

                                                                                      Hormat Kami,

(.....................)NO.SIP : No. SIP: P1277665509

   

            

SURAT RUJUKAN

Yth. Dokter Gigi          : Drg. M Iqbal RosadaDi RSU                        : Rs Fatmawati

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita, Nama Pasien              : Prasmanan SutomoJenis Kelamin             : Laki-lakiUmur                           : 45 tahunNo. Telpon                  : 08576243512Alamat Rumah            : Meruyung kec. Limo rt 02/ rw 07

Anamnesa :a.    Keluhan : Gigi terasa sakit bila digunakan untuk makan-makanan yang dingin     dan

panas

Diagno diagnosa sementara  : Gigi 3.8  berposisi miring dan perlu dilakukan perawatan serta     pencabutan.

Kasus                         : Impaksi gigi 3.8                                   

Terapi/Obat yang telah diberikan : Pemberian obat analgetik untuk meredakan rasa sakit

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.  

          Hormat Kami,

     (Drg. M Iqbal Rosada)   No. SIP: P1277665509

Lembar 1 : Untuk Dokter Gigi ditujuLembar 2 : Arsip Pengirim

JAWABAN RUJUKAN

Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien :No. Registrasi             : 133-44-35Nama Pasien              : Prasmanan SutomoJenis Kelamin             : Laki-lakiUmur                           : 45 tahunNo. Telpon                  : 08576243512Alamat Rumah            : Meruyung kec. Limo rt 02/ rw 07

Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan : 

  Konsul selesai      √     Perlu kontrol kembali (1 minggu kemudian kembali lagi untuk melakukan operasi gigi 3.8.)  Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan).......................................             Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan).............................

Hasil pemeriksaan :Terdepat gigi impaksi pada gigi 3.8 dan perlu dilakukan perawatan dan operasi untuk pencabutan gigi 3.8.Diagnosa : Impaksi gigi 3.8Perawatan yang sudah dilakukan : Pemberian obat analgetik untuk meredakan rasa sakit pada gigi.

            Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimaksih.

   Jakarta, 19 November 2011

Hormat Kami, 

(Drg. Widya Anggraini,sp.Bm)    No. SIP: P17110012544