Surat Persetujuan Rawat Gabung

Surabaya, tgl . pk:

Kebijakan Rawat Gabung Ibu dan Bayi 1. Setelah melahirkan, bayi akan diberi perawatan awal, kemudian akan diantarkan oleh perawat yang bertugas ke kamar inap ibu. 2. Bayi yang dirawat gabung, mempunyai resiko untuk tertular penyakit yang berasal dari luar baik dari keluarga pasien maupun orang lain yg berada disekitar tempat inap pasien. 3. Perawat tidak bertugas mengambil bayi dari kamar inap pasien. Jika ada keperluan untuk memindahkan bayi ke ruang perawatan,maka ibu atau keluarga pasien yang bersangkutan yang membawa bayi ke ruang perawatan bayi, hal ini kami tujukan untuk menghindari resiko kehilangan bayi yang berada diluar pengawasan pihak RSIA NUN. 4. Bayi yang dipindahkan ke ruang perawatan dengan alasan apapun,akan kami rawat di ruang perawatan bayi sakit, dan tidak bercampur dengan bayi sehat yang baru lahir. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : No.KTP : . Menyatakan setuju untuk bertanggung jawab sepenuhnya terhadap segala kemungkinan dan resiko yang terjadi sebagai akibat melakukan perawatan gabung ibu dan bayi. Demikian surat pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Yang membuat pernyataan Yang bersangkutan/saksi Mengetahui,dokter

paramedis

_____________________

_____________________

__________________

_________________