SURAT PERNYATAANSaya yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Lucky kartika sariJabatan : Direktur PT.Dianra kartika nasir Alamat Kantor : Jl. Jendral sudirman no.134 Gang puyuh mas

pekanbaruSelaku penanggung jawab atas rencana kegiatan Pengembangan

Rumah Sakit Nama Perusahaan : Rumah Sakit syafiraLokasi Kegiatan : Jl. Jendral sudirman no.134 Gang puyuh mas

pekanbaru.Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Dokumen UKL dan UPL dari rencana kegiatan tersebut diatas telah

disusun dengan memperhatikan saran dan masukan dari tim teknis penilai dokumen lingkungan Badan Lingkungan Hidup Kota Pekanbaru.

2. Kami sanggup dan bersedia melaksanakan program pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup yang tercantum dalam dokumen UKL & UPL ini, serta bersedia dipantau dampaknya oleh instansi / pihak yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku.

3. Apabila kami tidak melaksanakan program UKL dan UPL ini sesuai dengan arahan dalam Dokumen dimaksud, kami bersedia menerima tindakan dari instansi yang berwewenang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

4. Kami bersedia memperbaharui Dokumen UKL dan UPL ini apabila diperlukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, April 2015Rumah Sakit Syafira

Materai 6000 & Stempel

Lucky kartika sariDirektur

G UKL-UPL Kegiatan Pengembangan Rumah sakit syafira