Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa (Teah)

2
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA N a m a : Teah Suta Jaya Tempat/Tgl Lahir : Samarinda, 29 Mei 1993 NIM : 1201202 Univ./Akademi/Sek.Tinggi : Sekolah Tinggi Teknologi Minyak dan Gas Institut Jurusan /Prog. Studi : Teknik Geologi Semester : 6 (Enam) Status : Mahasiswa Alamat Asal : Jln. Ketinjau 2 No.29 Alamat Sekarang : Jln. Ketinjau 2 No.29 No Hp : 082350922148 Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa pada tahun Akademik 2015 Baik dari Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri. Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar- benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Balikpapan, 5 JUNI 2015 Mengetahui, Pemohon WAKIL KETUA III BIDANG KEMAHASISWAAN Materai Rp.6000

description

bb

Transcript of Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa (Teah)

SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWAN a m a

: Teah Suta JayaTempat/Tgl Lahir

: Samarinda, 29 Mei 1993NIM

: 1201202Univ./Akademi/Sek.Tinggi: Sekolah Tinggi Teknologi Minyak dan GasInstitut

Jurusan /Prog. Studi

: Teknik GeologiSemester

: 6 (Enam)Status

: MahasiswaAlamat Asal: Jln. Ketinjau 2 No.29Alamat Sekarang

: Jln. Ketinjau 2 No.29No Hp

: 082350922148

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa pada tahun Akademik 2015 Baik dari Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri.

Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, 5 JUNI 2015Mengetahui,

Pemohon

WAKIL KETUA IIIBIDANG KEMAHASISWAANDr. H. Sutoyo, S.E .,M.Si

TEAH SUTA JAYANIDN. 1107125301

NIM. 12.01.202

Materai

Rp.6000