DALAM WAKTU BERSAMAAN (BEASISWA GANDA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir : Kota, Tanggal Lahir

NIM :

Fakultas : Fakultas Ilmu Komputer

Program Studi :

Alamat : Alamat asli sesuai KTP

Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya sebagai Calon penerima Beasiswa tidak sedang menerima Beasiswa lain,

dalam waktu bersamaan (Beasiswa Ganda). Jika ternyata dikemudian hari kedapatan saya menerima 2 (Dua)

Beasiswa seperti apa yang dinyatakan tersebut diatas, maka saya bersedia dikenakan sanksi (Hukuman) Akademis

dari Pimpinan Fakultas Ilmu Komputer.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Malang, 2020Wakil Dekan III Bagian Kemahasiswaan Saya yang Menyatakan,

Drs. Muh. Arif Rahman, M.Kom Nama mahasiswaNIP 196604231991111001 Nim

NB : Di isi data sesuai Sesuai KTP dan NIM : Di Print 3 Kali : Meminta Paraf Kemahasiswaan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS ILMU KOMPUTERGedung F FILKOM Lt. VI, JL. Veteran No.8, Malang, 65145, Indonesia

Telp. : +62-341-577911; Fax : +62-341-577911http:// filkom .ub.ac.id E-mail : filkom @ub.ac.id